Rafael J Ruiz SalmerónUnidad EndovascularHospital Virgen Macarena. Sevilla

Todos los pacientes con SCACEST de menos de 12h deben ser sometidos de forma inmediata a reperfusión.

Angioplastia Primaria es el método recomendado de reperfusión cuando puede realizarse en tiempo razonable y por operadores experimentados

En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolitica deberia ser administrada a pacientes con SCACEST cuando se prevea que tiempo de ICP excede 120 min, preferible enrégimen prehospitalario y con tiempo de síntomas < 120 min.

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

Clase I. Evidencia A+ Keeley EC et al. Lancet 2003; 361: 13-20+ Andersen HR et al. DANAMI-2. Am Heart J 2003; 146: 234-41+ Dalby et al. Circulation 2003. 108: 1809-14

Clase I. Evidencia A+ FTT. Lancet 1994; 343: 311-22+ Nallamothu BK et al. Am J Cardio 2003; 92: 824-6+ Pinto DS et al. Circulation 2006; 114: 2019-25

Lo que las guías de actuación recomiendan...

Clase I. Evidencia A+ FTT. Lancet 1994; 343: 311-22+ Keeley EC et al. Lancet 2003; 361: 13-20

Tsonga: Saque-Volea

Nadal: Juego Completo

Debemos definir qué espacio dejamos para laFibrinolisis en el SCACEST

Espacio Marginal

Reflejo ST Elevado - Llamada ICPprimariaModelo simple aunque indiscriminado

Espacio Complementario a ICPprimaria

Antítesis del Comportamiento Reflejo:Reperfusión Individualizada según el Infarto

Perseguir la mejor reperfusión implicahuír de la ICPprimaria como estrategia “refleja”

1.- No toda la evidencia está a favor…

2.- El impacto del “Retraso por Primaria” en su eficacia …

3.- ¿Podemos comprometernos a mantener los estándares de tiempo?...

4.- ¿Podemos soportar en nuestras Unidades el Programa sin interferiren nuestra asistencia?...

5.- Existen otros modelos de reperfusion en el SCACEST con similar eficacia y mayor sostenibilidad…

30 days OutcomePrimary Endpoint (Death, MI, Stroke) 18,9% 25,4% p= 0,21Death 13,6% 17,2% p= 0,43Reinfarction 5,3% 8,2% p= 0,35Disabling Stroke 0,8% 3,0% p= 0,18

1 year OutcomePrimary Endpoint (Death, MI, Stroke) 27,3% 32,1% p= 0,39Death 21,2% 23,1% p= 0,71Reinfarction 8,3% 10,4% p= 0,56Disabling Stroke 0,8% 3,8% p= 0,37

Primary PCI(n= 134)

Fibrinolysis –TNK-(n= 132)

Bueno H. European Heart Journal 2011; 32: 51

1.- No toda la evidencia está a favor de ICPprimariacomo UNICA estrategia recomendada…

Outcome Studies, n Patients, nOR (95%

CrI)RCTs Short-term mortality 23 8140 0.66 (0.51–0.82) Long-term mortality 11 4320 0.76 (0.58–0.95)

Observational studies Short-term mortality 29 180 877 0.77 (0.62–0.95) Long-term mortality 12 54 571 0.88 (0.60–1.18)

Huynh T. Circulation 2009; 119: 3101

“La actividad en registros muestra unos tiempos de demora claramente superiores alos obtenidos en los ensayos clínicos y que basan las recomendaciones de las guías”

Nallamothu BK et al. Circulation 2005; 111: 761

… y además los resultados de la ICPp en los ensayosclínicos no son reproducibles en la vida real

2.- El impacto del “Retraso por ICPprimaria” en su eficacia como método reperfusión

Retraso por ICP Primaria = Door-to-Ballooon – Door-to-Needle

“Peaje en tiempo que el paciente paga por una estrategia de Reperfusión más complejay que tiene influencia en pronóstico: A mayor Retraso por Primaria, mayor Mortalidad“

Nallamothu, Bates AJC 2003Betriu A, Masotti M. AJC 2005Pinto D et al. Circulation 2006;114:2019-2025

NRMI 2, 3, 4192.590 ptes645 hospitales

** (Betriu, Masotti AJC 2005)

* (Nallamothu, Bates AJC 2003)

…y según las características del infarto, el paciente paga un mayor peaje del “Retraso por ICP Primaria ”

Necesidad de un Manejo Individualizado de la Reperfusión

MENOR tolerancia con el Retraso por Primaria

MAYOR tolerancia con el Retraso por Primaria

Comentarios

Edad < 65 añosEquipoise 71´

≥65 añosEquipoise 155´

Los pts jóvenes toleran mejor Fx

Duración Síntomas

≤120´Equipoise 94´

>120´Equipoise 190´

A mayor duración del cuadro, menor eficacia del FX

Localización AnteriorEquipoise 115´

No AnteriorEquipoise 112´

Mayor eficacia de Fx en infarto anterior

Riesgo Mortalidad (TIMI sc)

Riesgo muerte < 4,4%Equipoise 43´

Riesgo muerte 4,4-12,4%Equipoise 200´

A peor estado clínico, mayor necesidad ICP

CARACTERISTICAS CLINICAS con MAYOR/MENOR tolerancia al “Retraso por Primaria”

Pinto D et al. Circulation 2006;114:2019-2025Tarantini G et al. Eur Heart J 2010; 31: 676

< 65 años< 2hAnterior< Riesgo Muerte

3.- ¿Podemos comprometernos a cumplir losestándares de tiempo?...

Angioplastia PrimariaFMC-Device or D2B ≤ 90´

Angioplastia Primaria

24h ICP- Hospital

24h ICP- HospitalNo 24h ICP- Hospital

D-In to D-Out≤ 30´

FMC-Device or FirstD2B ≤ 120´2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

Magid DJ et al. JAMA. 2005;294:803-812

D-N= 33 minD-N= 34 min

D-B= 95 min

D-B= 116 min

Fibrinolisis (68.439p, 68% Off)

Hay variables que influyen unicamente en el retrasode la ICPprimaria y que no podemos controlar

Horas de Oficina /Horas de Localización

ICPprimaria (33.647p, 54% Off)

NRMI 3 y 4 (1999-2002)

Cómo afectan las “Horas de Localización” al rendimiento de la Angioplastia Primaria en España

Experiencia PROGALIAM. Area Norte

• 75% de la actividad en Horas de Localización• En pacientes Transfer: Multiplica por 1,5 el riesgo deretraso >120´ en el Tiempo Primera Puerta-Balón.

Barge-Caballero et al. Rev Esp Cardiol 2012; 65: 341

Experiencia Canarias. Tenerife

•Aumento de la mortalidad intrahospitariaria

Dominguez A et al. Int J Cardiol 2007; 119: 227

“ En nuestro centro, el inicio del PROGALIAM ha conllevado una duplicación del número de procedimientos, a expensas de una

mayor actividad en horario no laboral….será importante acordar los términos del programadurante la fase de planificación (objetivos, retribuciones, libranzas de guardia, etc.)”

Barge-Caballero et al. Rev Esp Cardiol 2012; 65: 341

“…durante nuestro programa hemos tenido numerosos cambios de hemodinamistas por traslados a otras salas, lo que ha podido condicionar una menor experiencia inicial de los hemodinamistas recién incorporados y el aumento de la mortalidad en esos casos”

Valdés Chavarri et al. Rev Esp Cardiol Supl 2011; 11: 28

“ una nueva sala de hemodinámica en el HUVA dedicada exclusivamente durante la jornada laboral (8.00-20.00) a las urgencias,

con lo que se evitaría que cada día haya que cambiar la programación electiva, con el consiguiente inconveniente para pacientes y familiares”

4.- ¿Podemos soportar en nuestras Unidades el Programa sin interferir en nuestra asistencia?...

¿Qué dicen los entusiastas…?

5.- Existen otros modelos de reperfusión en el SCACEST con similar eficacia y mayor sostenibilidad…

Nuestra Realidad (ARIAM 2012)Precisamos Mejorar en Ambas Estrategias Terapéuticas

Sev

illa

Retraso por ICP

85´

And

aluc

ía

Retraso por ICP

76´

Tiempo FMC-BalónTiempo FMC/Jeringa

Superemos el modelo antitético ICPprimaria vs Fibrinolisis:La Estrategia Farmacoinvasiva Precoz combina lo mejor

de ambas estrategias para anticipar la Reperfusión

6 Estudios Randomizados: 6434 pacientes

- Trombolisis Prehospitalaria:

- Trombolisis Hospitalaria:

104±7 minutos

162±1 minutos

P=0,007

Morrison LJ et al. JAMA 2000; 283: 2686-92

Trombolisis Pre-Hospitalaria + ICP disponible y precoz

Modalidades ICP post Fx:1.- Angiografia para ICP tras Fx éxito. Evidencia I

Tiempo óptimo angiografía 3-24h. Evidencia IIa

2.- ICP Rescate. Evidencia I

2012 ESC Guidelines. E Heart J 2012; 33: 2569

Fibrinolisis PreHospitalaria(n= 419)

Angioplastia Primaria(n=421)

Global 9,7% 12,6% NS

Ptes < 2 horas 5,8% 11,1% p=0,04

Ptes > 2 horas 14,5% 14,4% NS

Estrategia FarmacoinvasivaEstudio CAPTIM. Mortalidad a 5 años

Bonnefoy E et al. EHJ 2009; 30:1598

840 ptes: 70% ptes con fibrinolisisse sometieron a ICP, bien urgente/rescate o programada antes delalta

Angio y/o ICP (1-2 días)

ICP Primaria (194 ptes)

TIMI risk score 3,0 4,0

Muerte 1 año 5,1% 14,4%

Combinado 18,2% 20,1%

Viikila J et al. European Heart Journal 2013

Registro HUS- STEMI. Seguimiento 1 año

Area de Helsinki-Uusimaa. 1,5 mill habitantes.Guias locales de actuación: STEMI < 3h pueden recibir FL prehospitalaria o ICP primaria (< 90m retraso D2B).

Fibrinolisis PreHospitalaria(n= 176 ptes)

(muerte CV, stroke, reIAM, revasc)

Junio 2007-Junio 2008

Trombolisis (939ptes)+

Angio y/o ICP (6-24 h)

ICP Primaria (943 ptes)

End Point 12,4% 14,3%(muerte, ICC, reIAM 30d)

Muerte 30d 3,3% 3,4%

Armstrom PW. NEJM 2013; 368: 1379

Estudio STREAM

Estudio randomizado colaborativo europeo.Inclusión: STEMI < 3h con incapacidad de ICPp < 1h

SCHEDULED ANGIOGRAPHY <24 HSCHEDULED ANGIOGRAPHY <24 H

STEMI (N=170)STEMI (N=170)

PPCIPPCIN=108 (64%)N=108 (64%)

THROMBOLYSISTHROMBOLYSISN=62 (36%)N=62 (36%)

RESCUE PCIRESCUE PCI17 (27%)17 (27%)

REPERFUSIONREPERFUSION45 (73%)45 (73%)

COMPLETE COMPLETE REVASCULARIZATIONREVASCULARIZATION

CULPRIT VESSEL REVASCULARIZATIONCULPRIT VESSEL REVASCULARIZATION

CLINICAL FOLLOW-UP AT 6 AND 12 MONTHSCLINICAL FOLLOW-UP AT 6 AND 12 MONTHS

MVD: DEFERRED COMPLETE REVASCULARIZATION MVD: DEFERRED COMPLETE REVASCULARIZATION (ischaemia – guided)(ischaemia – guided)

3 LOST3 LOST 6 LOST6 LOST

1 DEATH1 DEATH

Group 1 = PPCI* Group 2 = TL + EA*

*Analysis by intention to treat

PPCI (N=108) TL + EA (N=62) P VALUE

AGE 65.6±12.8 60.4±11 0.008MALE 84 (77.8%) 51 (82.3%) NSHTN 58 (54.2%) 31 (50.8%) NSDYSLIPIDEMIA 40 (37.4%) 21 (34.4%) NSSMOKING 43 (40.2%) 36 (59.0%) 0.02DM 37 (34.6%) 9 (14.8%) 0.007RENAL FAILURE 5 (4.7%) 0 (0.0%) NSPREVIOUS MI 10 (9.3%) 5 (8.1%) NSPREVIOUS PCI 12 (11.1%) 4 (6.5%) NSPREVIOUS CABG 2 (1.9%) 1 (1.6%) NS

PPCI(N=108) TL + EA (N=62) P VALUE

AMI LOCATION 0.05ANTERIOR 54 (50.0%) 21 (33.9%) INFERIOR 45 (41.7%) 38 (61.3%)

POSTEROLATERAL 8 (7.4%) 3 (4.8%)

LBBB/PM 1 (0.9%) 0 (0.0%) KILLIP CLASS NS1 97 (89.8%) 52 (83.9%) 2 11 (10.2%) 10 (16.1%) LVEF 49.9±11.1 52.1±12.3 NS

Nuestra Experiencia en Hospital Virgen MacarenaConvivencia entre Estrategias de Reperfusión

Decisión Cardiólogo

Nuestra Experiencia en Hospital Virgen MacarenaConvivencia entre Estrategias de Reperfusión

Seguimiento a Medio Plazo (2 años)

MACE: Muerte, Reinfarto, Revascularización

Rodriguez-Leiras S, et al PCR 2010

Conclusiones

- Nuestro deber profesional como cardiólogos es garantizarla mejor estrategia de reperfusión a los pacientes con infarto

- La angioplastia primaria indiscriminada adolece de limitaciones, tanto en eficacia por el retraso en sus tiempos,como en sostenibilidad por nuestro sistema.

- La terapia farmacoinvasiva precoz, en donde la fibrinolisisprehospitalaria es el primer paso hacia la reperfusión, hademostrado ser al menos tan eficaz a la ICP primaria, ypermita la sostenibilidad de la atención emergente al infarto.

Muchas Gracias