Tratamiento del Síndrome Metabólico, el Sobrepeso y la ... · Plan alimentario ... hábitos de...

6° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular

Tratamiento del Síndrome Metabólico, el Sobrepeso y la Obesidad

Dra. Cristina P. Grosso Médica Especialista en Nutrición

Especializada en Diabetes

Servicio de Endocrinología y Nutrición y Comité de Hipertensión del Hospital “Prof. Dr. Bernardo

A. Houssay”

Co-Directora médico-científica de FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el

Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica

Docente adscripta de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

Objetivos Conocer los objetivos terapéuticos del tratamiento del síndrome metabólico, el sobrepeso y

la obesidad Comprender las estrategias terapéuticas Valorar las indicaciones de dichas estrategias

Evaluar la oportunidad de tratamiento farmacológico

Contenidos

Introducción............................................................................................................ 2

Objetivos terapéuticos ............................................................................................... 3

Estrategias terapéuticas .............................................................................................. 4

Actividad física ..................................................................................................... 5

Plan alimentario .................................................................................................... 5

Indicaciones para la Modificación de los hábitos de Vida ........................................................ 6

Intervenciones en el estilo de vida para el sobrepeso y la obesidad ........................................ 6

Indicación Nutricional ........................................................................................ 6

Indicación para estimular la Actividad Física ............................................................. 11

Intervenciones en los hábitos de vida para la intolerancia a la glucosa y la Diabetes Tipo 2 ...... 11

Intervenciones en el estilo de vida para el tratamiento de la Dislipemia ............................ 13

Intervenciones en el estilo de vida para el tratamiento de la Hipertensión arterial ................ 13

Intervenciones en los hábitos de vida sobre la Hipercoagulabilidad y el Estado Proinflamatorio . 14

Tratamiento del Síndrome Metabólico, el Sobrepeso y la Obesidad ........................................... 15

Tratamiento Farmacológico ...................................................................................... 15

Drogas de acción central .................................................................................... 16

Anfetamina y agentes relacionados ....................................................................... 16

Sibutramina .................................................................................................. 17

Inhibidores de la absorción de nutrientes ................................................................ 18

Orlistat ........................................................................................................ 18

Tratamiento quirúrgico de la Obesidad ......................................................................... 18

Conclusiones .......................................................................................................... 19

Bibliografía ............................................................................................................ 22

6° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular Setiembre 2011-Setiembre 2012 - Tratamiento del Síndrome Metabólico, el Sobrepeso y la Obesidad

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Introducción El tratamiento del síndrome metabólico (SM), el sobrepeso y la obesidad tiene un pilar principal en el manejo de la ecuación de equilibrio energético, en un intento por conseguir un balance calórico negativo que lleve a la reducción de la masa grasa. Es por eso que la indicación de un plan alimentario adecuado al paciente así como también un incremento de la actividad física, combinados con estrategias educativas que favorezcan la adquisición de hábitos saludables, forman parte del tratamiento fundamental de estas patologías.

Tanto los profesionales de la salud como los pacientes deberían tener en cuenta que el

tratamiento del sobrepeso y de la obesidad debe mantenerse durante toda la vida, para lo cual es indispensable que el paciente se apropie de su tratamiento y lo considere como un estilo de vida y no como una dieta más. Es importante establecer objetivos realistas con cada paciente antes de iniciar el tratamiento, que pueden ser progresivos, teniendo en cuenta que incluso modestos descensos en el peso del paciente (entre el 5 y el 15% del peso inicial) reducen significativamente los riesgos para la salud relacionados con estas patologías. El tratamiento esencial incluye un plan alimentario adecuado, así como el desarrollo de actividad física y estrategias que contribuyan a modificar el estilo de vida. Mayores reducciones de peso pueden resultar convenientes para disminuir la carga sobre el aparato locomotor y de sostén.

Desde hace años se reconoce la necesidad de un abordaje integral para el tratamiento del SM, el sobrepeso y la obesidad; este abordaje es de particular importancia en nuestros días en que nos enfrentamos a una epidemia relacionada con estos cuadros que incluyen individuos de todas las edades y de ambos géneros. La consecuencia adversa más severa del SM es la enfermedad vascular aterosclerótica, para la cual algunos de los componentes del SM son factores de riesgo en sí mismos. Además uno de estos

componentes, la insulinorresistencia (IR), se asocia con el desarrollo de diabetes tipo 2 (DBT 2), dislipemia (DLP) e hipertensión (HTA). El ATP III ha identificado al SM como una condición que requiere una intensa intervención en los hábitos de vida, principalmente la alimentación y el ejercicio, así como un tratamiento farmacológico adecuado de los componentes específicos cuando éste sea necesario para lograr los objetivos terapéuticos propuestos. Tanto el aumento de la actividad física como la disminución del ingreso calórico a partir de una reducción en el tamaño de las porciones de alimentos mejoran los niveles anormales de los componentes del SM independientemente del descenso de peso. Hasta ahora no se han publicado estudios controlados cuyo objetivo primario sea la prevención del SM. Sin embargo existen estudios que incluyeron modificación de los hábitos de vida y medicación para prevenir la enfermedad coronaria y la DBT 2 como objetivos primarios. Ejemplos de estos estudios son Antihypertensive Lipid-Lowering treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), Diabetes Prevention Program (DPP), Diabetes Prevention Study (DPS), STOP Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM), Da Qing y XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS), entre otros.

Estos estudios demostraron que las intervenciones que mejoran la IR y reducen el estado proinflamatorio poseen efectos beneficiosos sobre los otros componentes del SM. La elección de las opciones terapéuticas debe permitir la corrección de los componentes del SM en su conjunto. Indudablemente, una nutrición adecuada, la reducción del peso, el incremento de la actividad física y la modificación saludable del entorno socioeconómico son elementos básicos en la prevención y tratamiento de muchos de los componentes del SM.


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La severidad con que se encarará el tratamiento de estos pacientes depende del riesgo global para enfermedad vascular aterosclerótica y DBT 2: los pacientes con riesgo más alto deberán ser tratados más agresivamente. En esta Unidad Temática se realizará una revisión de los resultados de las intervenciones no farmacológicas y farmacológicas sobre el SM.

Objetivos terapéuticos El objetivo primario del tratamiento del SM es la reducción del riesgo para enfermedad vascular aterosclerótica así como la prevención del desarrollo de DBT 2 si la misma aún no está presente. En el caso de aquellos pacientes que ya presentan DBT 2 se debería intensificar el manejo de los factores de riesgo para disminuir su ya elevada tasa de progresión de enfermedad vascular aterosclerótica. El manejo primario del SM debería estar dirigido a los factores de riesgo modificables como el sobrepeso, la obesidad, el sedentarismo y el plan alimentario, a través del cambio de los hábitos de vida. Este cambio, cuando es efectivo, modifica favorablemente todos los factores de riesgo. Cuando el riesgo absoluto es lo suficientemente elevado y persistente a pesar de la indicación de la modificación de los hábitos de vida, se debería considerar el uso de fármacos dirigidos a la modificación de los factores de riesgo.

En general no existen objetivos terapéuticos aceptados internacionalmente para el tratamiento de los componentes del SM en su conjunto, pero sí para cada componente en particular. Todos los criterios utilizados para diagnóstico de SM definen un grupo de pacientes que claramente presentan riesgo elevado. La presencia de enfermedad cardiovascular,

cerebrovascular y vascular periférica determinan incremento adicional del riesgo para eventos vasculares; cuando el SM se acompaña de enfermedad vascular aterosclerótica o DBT 2, el grupo de pacientes se encuentra expuesto a muy alto riesgo. En la actualidad la microalbuminuria y la hipertrofia ventricular izquierda son considerados marcadores de riesgo. Se encuentra aún en discusión considerar como parámetro adicional para establecer objetivos el nivel de Proteína C reactiva ultrasensible. El riesgo global de los pacientes portadores de SM debería ser utilizado como guía para establecer los objetivos terapéuticos, por lo que C. Byrne y col. sugieren utilizar los objetivos enunciados en la Tabla 1. Si bien debemos tener presente que estos puntos de corte son arbitrarios, los mismos representan la extrapolación de estudios epidemiológicos que han demostrado que el riesgo se incrementa mucho más en el SM respecto del riesgo que posee cada elemento constitutivo de este síndrome en forma aislada. El ATP III sugiere como guía del tratamiento del SM los objetivos que se observan en la Tabla 2.

En el caso de la obesidad, el objetivo terapéutico debería ser aquel correspondiente al peso ideal del paciente. Sin embargo frecuentemente éste no es un objetivo realista. Las intervenciones de los hábitos de vida realizadas en individuos con intolerancia a la glucosa (IGT) para prevenir DBT 2 han demostrado que la reducción del 5% del peso inicial sería un objetivo realista que contribuiría significativamente a la prevención de DBT y mejoraría los componentes asociados en el SM (Tablas 1 y 2).

Tabla 1 Objetivos para el Tratamiento del Síndrome Metabólico

Riesgo Alto Riesgo Muy Altoa

Presión arterial (mm Hg) Glucemia en ayunas (mg/dl) Glucemia 2 horas post carga (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) Colesterol HDL (mg/dl)

< 130/80 < 110 < 180 < 150

> 35 en hombres > 40 en mujeres

< 120/80 < 100 < 140 < 130

> 40 en hombres > 45 en mujeres

a Enfermedad Vascular Aterosclerótica confirmada. Modificado de C Byrne y col.


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Actividades

1. Para un paciente con riesgo alto, ¿cuál de los siguientes objetivos de tratamiento es más

correcto?

a) Nivel de colesterol HDL en hombres > 40 mg/dl, glucemia en ayunas < 110 mg/dl, nivel de

triglicéridos < 150 mg/dl b) Glucemia 2 horas post carga < 180 mg/dl, Presión arterial < 120/80 mm Hg, nivel de

triglicéridos < 130 mg/dl c) Presión arterial < 130/80 mm Hg, nivel de triglicéridos < 150 mg/dl, glucemia en ayunas <

100 mg/dl d) Presión arterial < 130/80 mm Hg, nivel de triglicéridos < 150 mg/dl, glucemia en ayunas <

110 mg/dl e) Glucemia 2 horas post carga < 140 mg/dl, nivel de triglicéridos < 150 mg/dl, nivel de

colesterol HDL en mujeres > 35 mg/dl

Estrategias terapéuticas La mayor parte de los pacientes portadores de SM, sobrepeso u obesidad deberían realizar un conjunto de cambios en sus hábitos de vida que incluyan el incremento de la actividad física y una alimentación saludable. Es importante tener en cuenta a cada paciente en forma particular, tratando de conseguir intervenciones duraderas en el largo plazo, individualizando los conceptos generales aplicables a todos los pacientes. La implementación de objetivos alcanzables en el corto plazo, aunque sean parciales o intermedios, resultan muy relevantes para incrementar la motivación del paciente. Los pacientes se gratifican cuando logran esos objetivos aunque los mismos sean modestos, permitiendo así conseguir posteriormente objetivos mayores, los cuales deben ser reevaluados regularmente. Para lograr los objetivos existen tres áreas originarias de los problemas que deberían ser resueltas:

Tabla 2 Guía de tratamiento para pacientes con Síndrome Metabólico según ATP III

Anormalidad a tratar Objetivo

Nivel de colesterol LDL como 1er objetivo

Enfermedad cardiovascular o equivalente (riesgo a 10 años > 20%)

2 factores de riesgo + riesgo a 10 años

≤ 20%

Indicar control del peso

Iniciar actividad física

LDL < 100 mg/dl

LDL < 130 mg/dl

Descenso del 10% del peso inicial

30 a 40 minutos diarios, 3 a 5 días por semana

Hipertensión arterial < 130/80 mm Hg

Hipertrigliceridemia y bajos niveles de colesterol HDL Objetivo de colesterol NO HDL para pacientes

con nivel de triglicéridos ≥ 200 mg/dl y < 499 mg/dl

Riesgo para enfermedad cardiovascular:

Alto < 130 mg/dl

Intermedio: < 160 mg/dl

Bajo para: < 190 mg/dl

ATP III. Adult treatment panel. Modificado de Am Heart J 2001; 142: 1108-1116


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1. Del Paciente: derribar barreras internas y externas que impidan una correcta adhesión a los cambios de los hábitos de vida

2. Del Equipo de Salud: determinar el nivel de motivación del paciente para prescribir un plan terapéutico adecuado

3. Del Sistema: permitir extrapolar las indicaciones médicas mediante la adquisición por parte del paciente de conocimientos apropiados necesarios para el cambio

Varios estudios han demostrado que un tratamiento agresivo de los componentes del SM podría prevenir o retrasar el desarrollo de DBT 2, HTA y enfermedad vascular aterosclerótica.

Actividad física El músculo esquelético es el tejido que en conjunto aporta más a la insulinosensibilidad del organismo y, por lo tanto, la actividad muscular representa la mejor manera para disminuir la IR. Se ha demostrado que el incremento de la actividad física disminuye los niveles de lípidos así como la IR independientemente del IMC. El impacto del ejercicio sobre la insulinosensibilidad es evidente por 24 a 48 horas y desaparece en 4 a 5 días. Es por eso que la actividad física regular debe ser una parte del tratamiento para reducir la IR.

Dado que el mayor beneficio sobre la salud se produce cuando un individuo sedentario incorpora ejercicio de intensidad moderada a su vida habitual, se debe recomendar a todos los pacientes portadores de SM el desarrollo de actividad física regular y programada. Incluso el ejercicio de baja intensidad puede producir un impacto significativo. La combinación de ejercicios de tipo aeróbico y de resistencia es la mejor opción, sin embargo cualquier tipo de actividad es mejor que ninguna y aquellos pacientes que han sido sedentarios necesitan iniciar caminatas cortas cuya intensidad y duración deben incrementarse gradualmente. El uso de pesos pequeños, incluso bolsitas conteniendo arena, puede ser de utilidad para el ejercicio de resistencia. La caminata diaria de 1 hora de duración puede disminuir significativamente el tejido adiposo abdominal independientemente de la restricción calórica.

Actividades

2. ¿Cuál de las siguientes opciones no constituye un beneficio de la actividad física?

a) Previene la pérdida de masa magra b) Produce sensación de bienestar por disminución de la liberación de endorfinas c) Mejora la actividad cardiorrespiratoria d) Disminuye los factores de riesgo cardiometabólicos

Plan alimentario No existe un plan alimentario simple, único y específico para el tratamiento de estas alteraciones; por lo tanto debemos focalizar las estrategias dependiendo de las características que presente el paciente:

• el género • la edad • el grado de sobrepeso u obesidad • el riesgo individual de cada paciente • las características psicológicas y metabólicas • los resultados de tratamientos realizados previamente

Existe un debate acerca de cuál es la proporción de macronutrientes (proteínas, grasas e hidratos de carbono) más indicada en estos pacientes, por ejemplo:

• plan alimentario hipograso • plan alimentario hipohidrocarbonado • dieta Mediterránea, que incluye grandes cantidades de frutas y verduras, aceite de oliva y

canola, una pequeña proporción de nueces, pescado de mar y vino tinto con moderación


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Se ha observado que si el paciente disminuye el consumo calórico, logrando un descenso del peso corporal, la distribución de macronutrientes del plan alimentario probablemente sea secundaria, dado que el descenso de peso mejora los componentes del SM. El principal objetivo de los cambios en el plan alimentario es reducir el riesgo para desarrollar enfermedad vascular aterosclerótica y DBT 2, así como controlar la presión arterial y los lípidos. Un plan alimentario bajo en sodio ayuda a mantener menores niveles de presión arterial; los

planes alimentarios hipograsos han demostrado disminuir la tasa de eventos cardiovasculares.

Indicaciones para la Modificación de los hábitos de Vida Teniendo en cuenta que los cambios de los hábitos de vida son una parte esencial y efectiva en la prevención y tratamiento del SM, y que la corrección del sobrepeso y la obesidad puede mejorar todos los componentes del mismo, estos cambios siempre deberían constituir la primera línea de

tratamiento.

La modificación de los hábitos de vida debería centrarse entonces en dos conceptos:

• Asesoramiento para implementar una nutrición que prevenga el aumento del peso o que lo disminuya si éste está incrementado

• Asesoramiento para aumentar la actividad física diaria Revisaremos las indicaciones para los cambios en los hábitos de vida en obesidad, intolerancia a los hidratos de carbono, DBT 2, DLP, HTA, estados proinflamatorio y procoagulante.

Intervenciones en el estilo de vida para el sobrepeso y la obesidad

Indicación Nutricional Existe un incremento muy severo en la prevalencia y la incidencia del sobrepeso y la obesidad en el mundo. Varios estudios han demostrado que el aumento de 10 Kg de peso en la edad adulta incrementa la mortalidad general. Varios grupos de expertos han recomendado un descenso de peso de aproximadamente el 10% del peso inicial durante los primeros 6 meses de tratamiento. En lo que respecta al plan alimentario, existen gran variedad de dietas que han sido publicadas en diferentes medios científicos y de difusión masiva (Tabla 3).


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Tabla 3 Características de algunos planes y programas de pérdida de peso

Tipo de Dieta Teoría Programa

Alta en Carbohidratos Baja en Grasas

Ricas en fibra, de tipo vegetariano, implica menor cantidad de alimentos para alcanzar a lograr saciedad

Ornish Pritkin Dieta Hawai Programa Vivir sin Grasa Programa McDougall (con 12 días de internación)

Baja en Carbohidratos

Permite el consumo energético a partir de los

depósitos de grasas del organismo

Atkins Scarsdale Energía Proteínica toda la Vida

Sugar Busters (Cazadores de azúcar) Zone Diet (Dieta Zona) Life Without Bread (Vida sin pan)

Control del tamaño de las porciones

El consumo de porciones pequeñas permitiría el descenso de peso

Picture Perfect (Figura perfecta) Control Volumétrico de peso Plan de pérdida de peso 90/10 Plan alimentario uno por uno

Índice glucémico

El peso y la insulinemia pueden controlarse limitando el consumo de carbohidratos simples

Revolución de la Glucosa Método Montignac Resistencia a la Insulina

Combinación de Alimentos

Los alimentos se digieren de manera diferente por lo que deben ser ingeridos por separado para favorecer la disminución del peso

Hay Somersizing Nueva Beverly Hills Fit For Life (Ejercitarse para vivir)

Determinación del tipo metabólico

Considera que los diferentes grupos sanguíneos se asocian con los procesos digestivos

Coma según su grupo sanguíneo Body Code (Código corporal) Tipos Metabólicos

Pérdida rápida de peso Se basan en una restricción calórica estricta

De la sopa de repollo De los 5 días Del pomelo De rotación Campamento de belleza

Pocas calorías y reemplazos líquidos

Proporciona 100% de los requerimientos de vitaminas y minerales con restricción calórica

Herbalife Slimfast

Desintoxicación

Tienen como objetivo eliminar toxinas, ya que el hígado quemaría más eficientemente las grasas, con disminución del peso

Purga grasa Ayuno de jugos Depurativa de belleza Desintoxicante

Disminución de grasas saturadas y aumento de monoinsaturadas

Modifican el tipo de grasas de la dieta aumentando las monoinsaturadas

Mediterránea


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En la Tabla 4 se observan las ventajas y desventajas de algunos de estos planes de alimentación.

Tabla 4. Ventajas y desventajas de los planes de alimentación

Dieta Características Ventajas Desventajas

Ornish

Gran cantidad de carbohidratos y pocas

grasas, sin limitación del consumo calórico

Grasas < 10% VCT Rica en fibras

Consumo moderado de sal, azúcar y bebidas alcohólicas

Escaso aporte de

ácidos grasos esenciales

Atkins

Limitación rigurosa del consumo de carbohidratos que genera pérdida de líquido secundaria a

la metabolización de glucógeno

La disminución del consumo de carbohidratos produce efecto anorexígeno y disminución de peso

(ventaja) porque genera cetosis (riesgo)

Escaso aporte de fibra, vitaminas y minerales. Gran parte de las calorías provienen de la grasa saturada. Es

rica en colesterol y purinas. Se produce sobrecarga renal

Scarsdale

Limitación del consumo de carbohidratos, alta ingesta de proteínas

Restringe francamente el VCT (unas 1000 calorías en los primeros 14 días del programa)

Escaso aporte de fibra, vitaminas y minerales. Se produce sobrecarga de la función renal

Picture Perfect

Combinación de alimentos con bajo contenido calórico que permite porciones más grandes

Restringe el VCT aumentando la saciedad Flexibiliza el plan alimentario

Para algunos pacientes se dificulta visualizar las comparaciones entre calorías y porciones

Resistencia a la insulina

Limita los alimentos con índice glucémico elevado

Ayuda a controlar la glucemia y la concentración de insulina

Se desconoce si es efectiva para descender el peso

Hay

Elimina los alimentos refinados y evita la combinación de proteínas y almidones en la misma comida

Promueve la pérdida de peso pero a expensas de disminuir la ingesta de calorías; aumenta el consumo de fibras

Limita el consumo de lácteos por lo que podría ser insuficiente en el aporte de calcio

Sopa de Repollo Limita francamente el VCT

Permite la rápida disminución de peso

La mayor parte del peso perdido está representado por

agua, genera cetonemia y es deficitaria en hierro y ácidos grasos esenciales

Herbalife Limita el VCT a aproximadamente

1000 calorías diarias

Permite la rápida

disminución de peso

Requiere batidos con contenido de fructosa y productos

especiales que reemplazan alimentos naturales

Mediterránea

Aumento de consumo de grasas mono-insaturadas (30 al 40% de las calorías)

Bajo consumo de colesterol y alto en fibra y magnesio

Las grasas monoinsaturadas pueden promover el aumento de peso si no se limita el VCT


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Los planes que cuentan con estudios controlados son los hipohidrocarbonados, los muy hipograsos y los moderadamente reducidos en grasas. Se han comparado dietas hipohidrocarbonadas, hiperproteicas e hipergrasas con dietas convencionales (reducidas en calorías, hiperhidrocarbonadas, hipograsas): la tasa de descenso de peso no mostró diferencias significativas y ambos tipos de dietas presentaron una mejoría en la reducción de la presión arterial sistólica y en la tolerancia a la glucosa. Sin embargo remarcamos que las dietas hiperproteicas e hipergrasas son potencialmente riesgosas para el deterioro de la función renal y, además, el aumento del consumo de grasas, especialmente cuando son de origen animal, incrementa el riesgo para enfermedad vascular aterosclerótica.

Las dietas hipohidrocarbonadas han demostrado disminuir los niveles de triglicéridos, aumentar los niveles de colesterol HDL y reducir el peso corporal. Una alternativa para disminuir los carbohidratos de la dieta es optimizar la utilización de los mismos a partir de la combinación con fibra dietética, que al reducir el índice glucémico del almidón, mejora los niveles postprandiales de glucemia e insulinemia. Las dietas muy hipograsas, que contienen menos del 10% de grasas totales, basadas en alimentos vegetales casi con exclusividad, favorecen un descenso de 10 Kg en 1 año, con mejoría de los parámetros angiográficos en pacientes con coronariopatía. Estas dietas, que en general son hiperhidrocarbonadas, han sido criticadas debido a que podrían aumentar los triglicéridos y disminuir el colesterol HDL. Sin embargo, si esto sucede, el consumo de hidratos de carbono se podría reemplazar por alimentos con alto contenido de ácidos grasos monoinsaturados o carbohidratos de bajo índice glucémico. Estos cambios crean una dieta similar a la Mediterránea que ha demostrado disminuir la mortalidad por enfermedad vascular aterosclerótica.

Las dietas con modificación de las grasas (27% del valor calórico total con 8 % de grasas saturadas) se asociaron con disminución del colesterol LDL y mejoría de los parámetros angiográficos.

Otra estrategia terapéutica es la indicación de dietas muy bajas en calorías, las cuales aportan entre 1000 y 600 calorías por día. Este tipo de planes debería administrarse solamente a pacientes que requieran una rápida pérdida de peso por motivos estrictamente médicos, y por períodos de tiempo muy cortos. Se encuentran contraindicadas en aquellos pacientes con daño renal y hepático. Además promueven una movilización exagerada de lípidos, acompañada por un aumento de los ácidos grasos libres, asociada a una disminución de aminoácidos esenciales. Son deficitarias en potasio y magnesio, por lo que podrían producir arritmias. Debemos tener en cuenta que la obesidad se acompaña en general con un intervalo QT prolongado que puede por sí mismo inducir arritmias. La rápida pérdida de peso inducida por estos planes lleva a un aumento de la excreción biliar de colesterol potenciándose la producción de litiasis biliar. La cetonemia y la cetonuria disminuyen la eliminación urinaria de ácido úrico, con la consiguiente hiperuricemia y posibilidad de precipitar una crisis gotosa. En la Tabla 5 se observa una comparación entre las dietas hipohidrocarbonadas, las hipograsas y

las hipograsas con grasas modificadas. Como se observa en estos estudios, cualquiera de los

La mayoría de estos programas no modifican la conducta alimentaria, en especial aquellos que promueven una rápida pérdida de peso por el escaso consumo calórico. Además, al no constituir planes equilibrados y personalizados, pueden resultar carentes en macro y micronutrientes, y no tienen en cuenta características propias de cada paciente. Sólo algunas

dietas de las enunciadas se acompañan con un programa de actividad física y muchas de ellas requieren productos especiales e incluso internación, dificultando el cumplimiento a largo plazo.


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Indicación para estimular la Actividad Física

La actividad física debería ser una parte integral en el tratamiento del sobrepeso y la

obesidad, debiéndose tener en cuenta: • Grado de sobrepeso u obesidad • Edad

• Presencia de comorbilidades • Sobrecarga músculo-esquelética y articular

La actividad física no solamente contribuye al aumento del gasto energético y a la disminución del tejido adiposo, sino que también:

• previene la pérdida de masa magra y eventualmente la incrementa • mejora la actividad cardiorrespiratoria • reduce los factores de riesgo cardiometabólicos • produce sensación de bienestar por la inducción de la liberación de endorfinas

La actividad aeróbica mejora la transferencia de oxígeno muscular, promoviendo la utilización de los depósitos de lípidos en lugar del glucógeno. La actividad física de intensidad moderada llevada a cabo 30 minutos por día durante 5 días a la semana representa un gasto energético que puede contribuir a una pérdida de 500 g de peso por mes. El estudio STRRIDE constató que existe una relación dosis-respuesta entre la cantidad de ejercicio físico, la masa adiposa y el peso perdido. Los autores de este estudio recomiendan caminatas de

30 minutos diarios o ejercicios más vigorosos durante 20 minutos diarios.

Intervenciones en los hábitos de vida para la intolerancia a la glucosa y la Diabetes Tipo 2 La glucemia alterada en ayunas y la intolerancia a la glucosa presentan elevado poder predictivo para el desarrollo de DBT 2 comparadas con otros factores de riesgo, sugiriéndose que la intensificación de los cambios de los hábitos de vida podría retrasar la presentación de DBT en este tipo de pacientes.

Tres estudios han evidenciado los beneficios de las intervenciones sobre los hábitos de vida en la prevención de la DBT 2 en pacientes con intolerancia a la glucosa (IGT).

• El DPP incluyó cambios de los hábitos de vida con un descenso del 7% del peso y desarrollo de 150 minutos semanales de actividad física, constatando una reducción del 58% del riesgo para DBT 2.

• El DPS mostró resultados similares incluyendo consejo individual para la reducción de peso de 5 a 10 Kg con disminución del consumo total de grasas saturadas, aumento del consumo de fibra y aumento de la actividad física.

• El Da Qing demostró una disminución del 28 al 47% en la progresión de DBT 2. La dieta y el ejercicio fueron efectivos incluso en individuos delgados.

Los estudios TRIPOD, STOP-NIDDM y XENDOS compararon el uso de acarbosa, troglitazona (la cual fue retirada del mercado por toxicidad) y orlistat con placebo respectivamente, pero estas

Los principales objetivos terapéuticos para los pacientes con alteraciones del

metabolismo hidrocarbonato pueden resumirse de la siguiente manera: • Mantener la glucemia dentro de los valores considerados con menor riesgo o lo más

cercano posible a ellos • Optimizar la concentración de lípidos plasmáticos • Lograr un descenso de peso adecuado • Prevenir y tratar las complicaciones que puedan producir las alteraciones del

metabolismo de los hidratos de carbono


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drogas no demostraron mayor prevención del desarrollo de DBT 2 comparando con los cambios de los hábitos de vida. (Ver Tabla 6).

Tabla 6 Prevención del desarrollo de Diabetes tipo 2

Estudio N Características Intervención Duración Disminución del Riesgo de

DBT 2

Da Qing1 597 Intolerantes Ejercicio Ejercicio + dieta Grupo control

6 47% 38% 13%

DPS2 522 Intolerantes Cambios de hábitos Control

3,2 58% 10%

DPP3 3234

Glucemia alterada en ayunas

Intolerantes

Descenso de peso + ejercicio Metformina

Placebo

2,8

58%

31%

11%

TRIPOD4 133 DBT gestacional

Troglitazona Placebo

2,5 50%

STOP- NIDDM5 1429

Intolerantes Acarbosa Placebo

3,9 25% 12%

XENDOS6 3305 Intolerantes Obesos

Orlistat Placebo

4 37%

1 Diabetes Care. 1997;20:537-544. 2 Diabetes Care 2003;26:3230-3236. 3 N Engl J Med 2002;346:393-403. 4 Diabetes. 2002;51:2796-2803. 5 Lancet. 2002;359:2072-2077. 6 Diabetes Care. 2004;27:155-161.

Teniendo en cuenta todos estos datos se puede concluir que un plan alimentario adecuado y el ejercicio físico son esenciales para prevenir la DBT 2.

Sin embargo, no es posible hallar en la bibliografía recomendaciones para los pacientes que no adhieren a estos programas de tratamiento, por cuanto deseamos enfatizar que la actitud debe ser constante y consecuente con la evidencia que refiere la primacía de las modificaciones de los hábitos de vida, las cuales deben mantenerse y motivarse aún cuando la decisión sea incorporar tratamiento farmacológico.

Actividades

4. Marcar el dato correcto: Según los estudios DPS, DPP, DaQing, STOP-NIDDM y XENDOS, la

prevención del desarrollo de DBT 2 fue:

30% 38% 40% 38 al 58%

Descenso de peso y Actividad física

Metformina

Acarbosa

Orlistat


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Intervenciones en el estilo de vida para el tratamiento de la Dislipemia

La dislipemia característica del SM es la presencia de hipertrigliceridemia, niveles de colesterol HDL bajos y elevados de partículas LDL pequeñas densas (LDLpd), aunque estas últimas no se miden en la práctica cotidiana. Esta es la llamada “Dislipemia aterogénica” por el ATP III, y representa el objetivo secundario del tratamiento de la DLP, una vez logrados los objetivos de los niveles de colesterol LDL. En los individuos con DLP aterogénica en quienes el nivel de TG está

entre 200 mg/dl y 499 mg/dl, el siguiente objetivo es lograr un descenso del nivel de colesterol no HDL, cuyo valor es en general 30 mg/dl mayor que el objetivo de colesterol LDL.

Cuando el nivel de TG es ≥ 500 mg/dl, se debería considerar la utilización de fibratos como drogas de primera elección para disminuir el riesgo para desarrollar pancreatitis aguda. El Framingham Offspring Study demostró que cuanto mayor es el Índice de Masa Corporal (IMC), mayor es el nivel de LDLpd, por lo que estos individuos requieren descenso de peso y desarrollo

de actividad física para corregir esta alteración. El ATP III recomienda adecuar el plan alimentario según el propósito buscado: el consumo de hidratos de carbono no debe ser mayor al 60% del valor calórico total con una disminución de hasta el 50% en aquellos con hipertrigliceridemia; la fuente de hidratos debe ser vegetal con ingesta de granos enteros; los lácteos deben tener bajo contenido en grasas. El desarrollo de ejercicio moderado produce reducción del nivel de triglicéridos con elevación del nivel de colesterol HDL.

Intervenciones en el estilo de vida para el tratamiento de la Hipertensión arterial

Los objetivos de presión arterial (PA) para pacientes portadores de SM aún sin enfermedad renal o diabetes se encuentran en valores < 130/80 mm Hg, por considerarse que son pacientes con alto riesgo. Los cambios de hábitos de vida merecen considerarse en todos los pacientes con SM, dado que el objetivo es reducir la PA a valores lo más bajos posibles, incluso en ausencia de HTA establecida cuando el efecto es logrado con modificación de los hábitos de vida. Las elevaciones leves de la PA muchas veces pueden ser controladas con descenso de peso, actividad física, consumo moderado de alcohol, restricción de sodio y aumento del consumo de vegetales. Existe evidencia que las poblaciones que consumen predominantemente alimentos de origen vegetal tienen niveles de PA más bajos y no suelen experimentar los aumentos relacionados con la edad, en tanto que aquellas poblaciones con dietas con alto contenido de sodio y proteínas

presentan cifras tensionales más altas.

Incluso las pequeñas reducciones de las cifras de PA pueden producir beneficios sobre los eventos cardiovasculares: la reducción de 3 mm Hg en la PA sistólica lleva a una reducción del 8% de la mortalidad por accidente cerebrovascular (ACV) y del 5% por coronariopatía. Muchos factores dietarios influyen en la regulación de la PA. Varios estudios han demostrado que la prevalencia de HTA aumenta con el aumento del IMC y que pequeñas disminuciones en la circunferencia de cintura (CC) favorecen el descenso de la PA. Se ha demostrado que por cada Kg de descenso de peso la PA sistólica y diastólica disminuyen en 1,6 mm Hg y 1,1 mm Hg respectivamente. Además el descenso de peso en los pacientes con HTA lleva a mejoría de la sensibilidad insulínica que también se asocia a disminución de la PA.


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El estudio DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension), diseñado por el NHLBI evaluó el impacto de 2 tipos de planes alimentarios sobre la PA:

• Grupo de pacientes con un plan alimentario similar a la dieta estadounidense habitual, pero con aumento del contenido de frutas y verduras

• Grupo de pacientes con un plan alimentario rico en potasio, calcio, magnesio y fibras, como resultado del alto contenido de frutas, vegetales, lácteos descremados, granos enteros, pescado y nueces, con disminución de las grasas totales (< 25% del VCT), la Dieta

DASH Ambos tipos de dietas fueron comparadas entre sí y con un grupo control conteniendo la misma cantidad de sodio de 3000 mg/día, 20% por debajo de la ingesta promedio de los adultos estadounidenses, aunque mayor que la ingesta recomendada de 2400 mg/día, permitiéndoles adicionar 500 mg/día. Ambas dietas disminuyeron las cifras de PA respecto al grupo control, pero la DASH disminuyó la PA sistólica casi 3 mm Hg y la diastólica casi 2 mm Hg más que la dieta sólo rica en frutas y vegetales. Su efectividad fue mayor en aquellos pacientes con cifras tensionales más elevadas e incluso en personas normotensas. El inconveniente de este estudio es que fue realizado por un período de tiempo corto y en condiciones altamente controladas, ya que los participantes recibían todos los alimentos y bebidas que debían consumir durante el estudio. El suplemento con altas dosis de ácidos grasos poliinsaturados (AGP) ω-3 (contenido en 3 g de aceite de pescado) disminuye la PA en los pacientes con HTA. El efecto de los ácidos grasos monoinsaturados (AGM) en la dieta Mediterránea sobre la PA es aún objeto de estudio, a pesar que este tipo de dieta disminuye el riesgo cardiovascular.

El ejercicio físico tiene efectos a corto plazo sobre la PA, con una disminución aproximadamente de 4 mm Hg en aquellos que realizan actividad física aeróbica.

Intervenciones en los hábitos de vida sobre la Hipercoagulabilidad y el Estado Proinflamatorio Existe amplia evidencia sobre la influencia del Estado Proinflamatorio y la Hipercoagulabilidad (HC) como factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad vascular aterosclerótica en pacientes portadores de SM. Diversos estudios han demostrado que el desarrollo de actividad física se correlaciona en forma inversa con el estado proinflamatorio y la HC.

Una dieta hipocalórica, en especial en individuos obesos, produce un descenso del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI 1); además el abandono del tabaquismo, la actividad física continua, el consumo moderado de alcohol, el consumo de pescado y el descenso de peso disminuyen en forma significativa la HC, la activación plaquetaria y promueven la fibrinolisis.

Conclusión

Hasta aquí hemos tratado de justificar la importancia del cambio en los hábitos de vida

para el manejo no farmacológico del SM. La pérdida de peso y el ejercicio físico son de gran utilidad para mejorar la sensibilidad a la insulina así como otros componentes del SM. El equipo de salud debe remarcar la importancia de estos cambios para conseguir un estilo de vida más saludable que promueva el descenso de peso, la PA y los lípidos, siendo la HC y el estado proinflamatorio nuevos objetivos a incluir en la terapéutica global de este tipo de pacientes. La modificación de los hábitos de vida es la estrategia más efectiva y segura permitiendo beneficios a largo plazo en la reducción de los eventos cardiovasculares.


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Tratamiento del Síndrome Metabólico, el Sobrepeso y la Obesidad

Tratamiento Farmacológico El tratamiento eficaz para la pérdida de peso consiste en la combinación de un aumento del gasto calórico obtenido a través del ejercicio físico asociado a una disminución de la ingesta calórica. Sin embargo, debido a la reducción inadecuada obtenida por esta combinación, se han desarrollado tratamientos alternativos que facilitan que el gasto calórico sea superior a la ingesta

calórica. El tratamiento farmacológico se inicia inmediatamente en pacientes con sobrepeso y su indicación no sólo depende del IMC sino también del aumento del riesgo relacionado con la presencia de comorbilidades. Un descenso del peso entre 5 y 10% del peso inicial se asocia con una mejoría del 50% del riesgo para enfermedad cardiovascular y una disminución de la incidencia de DBT 2. Las drogas para el tratamiento de la obesidad han sido desarrolladas para favorecer la pérdida de peso en combinación con modificación de los hábitos de vida y para reducir el riesgo relacionado con la obesidad.

En aquellos pacientes cuyos factores de riesgo no son reducidos adecuadamente por los cambios de los hábitos de vida está indicado el tratamiento farmacológico, el cual no debe utilizarse nunca como único tratamiento en reemplazo de la modificación de los hábitos de vida, sino complementariamente.

Algunos fármacos como metformina, glitazonas y orlistat mejoran simultáneamente varios de los componentes del SM, sin embargo aún no pueden ser recomendados para el tratamiento del mismo en general, sino únicamente en aquellas indicaciones para las que han sido desarrollados y ensayados con éxito (diabetes, intolerancia a la glucosa, sobrepeso y obesidad). Los bloqueantes de los receptores canabinoides, como rimonabant, fue utilizado en el tratamiento de la obesidad y del sobrepeso asociado a factores de riesgo. Sin embargo no demostró beneficios en la progresión de la aterosclerosis (estudio STRADIVARIUS) aunque si incremento en la incidencia de depresión, por lo que fue retirado de la comercialización. El tratamiento farmacológico de la HTA, la DLP y la DBT 2 se desarrollará en las unidades temáticas correspondientes. En este apartado se describirá el tratamiento farmacológico del sobrepeso y la obesidad. El potencial del tratamiento farmacológico de la obesidad se encuentra muy limitado. La droga para el tratamiento de la obesidad actualmente disponible es el orlistat. Se debe tener extrema precaución en no indicar tratamiento farmacológico en pacientes con

sospecha de alteraciones de la conducta alimentaria, tales como anorexia y bulimia entre otras. El tratamiento farmacológico se encuentra indicado:

• En pacientes que requieran perder peso por motivos de salud y no por causas estéticas. • Como apoyo al tratamiento no farmacológico, pero nunca como único tratamiento. • En pacientes obesos en general, adultos menores de 65 años, con IMC > 30 Kg/m2, o en

aquellos pacientes con IMC > 27 Kg/m2, con factores de riesgo para enfermedad vascular, en los que haya fallado el tratamiento no farmacológico; recientemente la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el uso de orlistat en niños y adolescentes.

La indicación se realizará siempre bajo estricta indicación y supervisión médica.


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Actividades

5. ¿Cuándo se debe iniciar tratamiento farmacológico del sobrepeso y la obesidad?

a) Requerimiento de pérdida de peso por motivos estéticos b) En reemplazo de los cambios de los hábitos de vida c) En pacientes con IMC > 30 Kg/m2

o > 27 Kg/m2 asociado a factores de riesgo

d) Asociado a cambios de los hábitos de vida en pacientes con IMC > 25 Kg/m2 sin

comorbilidades e) En pacientes con trastornos de la conducta alimentaria

Drogas de acción central Existen diferentes drogas con efecto simpaticomimético que inducirían el descenso de peso por medio del aumento del gasto energético así como también a través de la disminución de la ingesta calórica por supresión del apetito. En este grupo se encuentran los derivados de las anfetaminas (noradrenérgicos) y la sibutramina (inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina). Estos agentes suelen presentar efectos adversos relacionados con su acción noradrenérgica. Estas drogas producen disminución del peso principalmente por medio de la disminución del apetito (efecto anorexígeno). Otras drogas con efecto similar son:

• Anfetamina y agentes relacionados – Metanfetamina – Dextroanfetamina

– Fenmetrazina – Metilfenidato – Dietilpropión – Fenfluoramina – Fenilpropanolamina – Mazindol – Fentermina – Benzfetamina

• Sibutramina (efecto adrenérgico y serotononérgico)

Anfetamina y agentes relacionados Las anfetaminas estimulan la liberación presináptica de dopamina de manera similar a la cocaína. Debido a sus efectos adversos relacionados con el sistema cardiovascular (cardiotoxicidad relacionada con fenfluoramina y dexfenfluoramina), su neurotoxicidad (degeneración y destrucción axonal irreversible de neuronas dopaminérgicas) y al efecto adictivo, su utilización se encuentra prohibida en varios países, incluyendo los Estados Unidos y la Argentina. Las drogas anfetamínicas han demostrado facilitar un descenso de peso mayor que el placebo (aproximadamente 500 g semanales). Los efectos adversos más frecuentes incluyen su capacidad adictiva, el aumento de las cifras de presión arterial, trastornos del sueño, palpitaciones, sequedad de boca.

En algunos países este tipo de drogas forma parte de preparados magistrales, asociadas a

diuréticos, laxantes, hormonas tiroideas y otros. El efecto sobre el descenso de peso es evidente solamente durante el uso de estos preparados pero los efectos adversos relacionados con estas combinaciones son importantes, motivo por el cual en Argentina, la Provincia de Buenos Aires reglamentó el Decreto Provincial Nº 1691/06 el cual prohibe: “La fabricación, manipulación, comercialización, prescripción y uso de medicamentos industrializados o preparados magistrales conteniendo sustancias ansiolíticas y anorexígenas asociadas con sustancias simpaticolíticas y parasimpaticolíticas” como así también con “sustancias diuréticas, hormonas, extractos hormonales, laxantes”. Esta norma convalida en la jurisdicción de la Provincia de Buenos Aires las Disposiciones ANMAT Nº 2311/02 y 2316/02, las que son la versión en Argentina de las Resoluciones del Grupo MERCOSUR GMC Nº 57/00 y GMC Nº 39/99, respectivamente.


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Hasta la actualidad, otras sustancias, como la cafeína y la efedrina, que poseen efecto termogénico, no tienen indicación establecida para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad.

Actividad

6. Marque Verdadero (V) o Falso (F) según corresponda respecto a los efectos de las anfetaminas

a) Tienen efecto anorexígeno b) Poseen capacidad adictiva c) Estimulan la liberación postsináptica de dopamina de manera semejante a la cocaína d) Son cardio y neurotóxicas

e) Producen degeneración axonal reversible f) Tienen un efecto relevante en el aumento del gasto energético

Sibutramina Fue desarrollada originalmente como una droga antidepresiva. Es un inhibidor de la recaptación central de monoaminas y su principal efecto es incrementar la saciedad. Además estimula la termogénesis, aunque esta acción juega un papel menor en el descenso de peso. Posee metabolismo de primer paso importante relacionado con el citocromo P 450 hepático, produciendo metabolitos más activos que la droga madre. La mayor parte de la droga y sus metabolitos se eliminan por riñón. A principios de 2010 el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP por sus siglas en inglés) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA por sus siglas en inglés) finalizó una revisión de la efectividad y seguridad de sibutramina. Dicha revisión incluyó los datos obtenidos del estudio SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcome trial por sus siglas en inglés), determinando que el incremento del riesgo cardiovascular no compensaba los beneficios durante el tratamiento con sibutramina. El estudió SCOUT incluyó aproximadamente 10.000 pacientes con sobrepeso u obesidad, con enfermedad cardiovascular o DBT 2 quienes tenían al menos 1 factor de riesgo adicional para enfermedad cardiovascular. Entre los principales resultados obtenidos en el estudio se observó un incremento de riesgo para eventos cardiovasculares graves (infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) en los pacientes tratados con sibutramina.

La EMEA ha publicado 2 documentos recomendando: Los médicos deberían suspender la prescripción de medicamentos que contengan sibutramina.

Los farmacéuticos no deberían vender medicamentos que contengan sibutramina.

Los pacientes medicados con productos que contengan sibutramina deberían realizar una consulta al médico para evaluar alternativas para su tratamiento. Los pacientes que

deseen suspender éste fármaco antes de realizar la consulta médica, pueden hacerlo cuando lo deseen.

La Administración de Drogas y Alimentos de EEUU (FDA por sus siglas en inglés) solicitó a los fabricantes, y éstos aceptaron hacerlo, agregar en los prospectos que la sibutramina no debe ser utilizada en los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, incluyendo:

Enfermedad coronaria (infarto, angina de pecho)

Accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio

Arritmias

Insuficiencia cardiaca

Enfermedad vascular periférica

Hipertensión no controlada (> 145/90 mm Hg) La recomendación de FDA finaliza sugiriendo que los pacientes actualmente tratados con sibutramina deberían concurrir a una consulta para determiniar la si la continuidad del

tratamiento resulta apropiada y evaluar las dudas acerca del tratamiento.

La ANMAT ha suspendido la comercialización y uso de todas las especialidades medicinales que contengan en su formulación la droga sibutramina en octubre de 2010.


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Los documentos de ANMAT, EMEA y FDA están disponibles en: http://www.emea.europa.eu/pdfs/general/direct/pr/81787609en.pdf

http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/referral/sibutramine/Sibutramine_Q&A_80817909en.pdf

http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm198221.htm

http://www.anmat.gov.ar/Comunicados/Sibutramina_suspension_sector_regulado.pdf

Inhibidores de la absorción de nutrientes En este grupo la única medicación disponible hasta el momento es el orlistat (inhibidor de la lipasa intestinal).

Orlistat Es un inhibidor de las lipasas gástrica y pancreática que reduce la absorción del 30% de las grasas ingeridas. Posee absorción sistémica baja y metabolismo de primer paso, por lo cual su biodisponibilidad es menor del 1%. La mayor parte de la droga se excreta sin cambios por las heces y su efecto adverso más importante se relaciona con su acción cuando las dietas son ricas en grasas: flatulencia, urgencia e incontinencia fecal y esteatorrea. Se encuentra contraindicado en pacientes con colestasis, síndrome de mala absorción, mujeres embarazadas o durante el período de lactancia. El orlistat puede disminuir la absorción de amiodarona y ciclosporina, y potenciar el efecto de la warfarina.

El descenso de peso esperado se encuentra entre el 5 al 10% del peso inicial y además mejora el perfil lipídico, la PA y la glucemia en ayunas. Un amplio estudio controlado y una revisión sistemática mostraron que el orlistat es útil en la prevención de la diabetes. El estudio XENDOS (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects) que incluyó 3.305 enfermos con obesidad, mostró una disminución significativa de la incidencia de diabetes en pacientes con intolerancia a la glucosa al inicio de la investigación, constatándose un descenso de la incidencia de diabetes comparada con placebo. El estudio X-PERT, en el cual los cambios de hábitos fueron combinados con diferentes tipos de planes alimentarios y orlistat, demostró que los pacientes en tratamiento con orlistat presentaron descenso de peso y exhibieron efectos beneficiosos en los componentes del SM. Orlistat se indica en dosis de 120 mg 2 o 3 veces al día, administrado con los alimentos.

Actividades

7. Marque Verdadero (V) o Falso (F) según corresponda respecto a Orlistat

a) Inhibe las lipasas gástrica y pancreática b) Disminuye la absorción de las grasas ingeridas aproximadamente 30 g/día c) Posee una biodisponibilidad alta por su absorción y metabolismo de primer paso

d) La mayor parte de la droga se excreta por heces e) Puede indicarse en pacientes con colestasis f) Mejora el perfil lipídico, la presión arterial y la glucemia en ayunas

Tratamiento quirúrgico de la Obesidad La cirugía bariátrica constituye un arma terapéutica que requiere estrictos criterios de selección relacionados con la magnitud de la obesidad, las comorbilidades y el fracaso de tratamientos convencionales realizados previamente. Una de las primeras intervenciones de este tipo se realizó en EEUU en la década del ´50 con una cirugía de tipo “absortiva”. Posteriormente, en los ´60 comenzaron a realizarse cirugías de tipo “restrictivas” ensayándose desde entonces numerosas técnicas. Este tratamiento limita la cantidad de alimento que ingresa al aparato

digestivo o su absorción, con el consiguiente descenso de peso. El procedimiento quirúrgico puede ser de tipo:

Restrictivo: se disminuye quirúrgicamente el tamaño del estómago limitándose su capacidad

Malabsortivo: se crean anastomosis gastrointestinales que disminuyen la absorción de nutrientes

Combinado: combinación de los dos anteriores

http://www.emea.europa.eu/pdfs/general/direct/pr/81787609en.pdf

http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/referral/sibutramine/Sibutramine_Q&A_80817909en.pdf

http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm198221.htm


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Los riesgos y beneficios descriptos para este tratamiento se observan en la Tabla 8.

Tabla 8 Beneficios y Riesgos de la Cirugía Bariátrica

Beneficios Riesgos

La mayor parte de los pacientes disminuyen su peso entre los 18 y 24 meses posteriores a la cirugía; posteriormente la mayoría de los pacientes vuelve a

aumentar entre 5 y 10% del peso descendido en los siguientes 2 a 5 años, manteniendo en general una disminución del peso de unos 50 Kg

Mejoría de las comorbilidades relacionadas con la obesidad

10 al 20% de los pacientes intervenidos requieren nuevas intervenciones para el tratamiento de las complicaciones del procedimiento.

Desarrollo de litiasis vesicular 30% de los pacientes desarrollan deficiencias

nutricionales por malabsorción de macro y micronutrientes, del tipo de anemia, osteoporosis y neuropatía

El tratamiento quirúrgico de la obesidad se justifica cuando el riesgo de la misma y sus comorbilidades asociadas superan los riesgos de la cirugía misma. En 1991 el Instituto Nacional de Salud de los EEUU consideró a la cirugía como un procedimiento idóneo para el tratamiento de la obesidad mórbida. En Argentina la resolución 742/09 de la Ley 26396/08 (Prevención y control de los trastornos alimentarios) establece que podrán acceder al tratamiento quirúrgico los pacientes que cumplan los siguientes criterios:

1. Edad de 21 a 65 años 2. IMC >40 kg/m2 3. Más de 5 años de padecimiento de obesidad 4. Riesgo quirúrgico aceptable, es decir tener controlada las comorbilidades antes de la

cirugía 5. Haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad bajo

supervisión médica, por lo menos por 24 meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido

6. Aceptación y deseo del procedimiento, con compromiso de los requerimientos del mismo evaluado por el equipo multidisciplinario que valorará las expectativas que coloca el paciente en la intervención y evaluará el compromiso del paciente para sostener los cambios de estilo de vida asociados a la cirugía.

7. No adicción a drogas ni alcohol evaluado por equipo multidisciplinario. 8. Estabilidad psicológica. 9. Comprensión clara del tratamiento y visión positiva del mismo. 10. Disposición completa para seguir las instrucciones del grupo multidisciplinario tratante 11. Buena relación médico-paciente

La cirugía se encuentra contraindicada en los siguientes casos:

1. Adicción a drogas o alcoholismo Pacientes embarazadas, en lactancia

2. Insuficiencias de órganos o sistemas incompatible con el riesgo anestesiológicos

3. Depresión severa, patología psiquiátrica con comportamiento autodestructivo Obesidad secundaria a otra patología

4. Riesgo quirúrgico elevado No entender o no estar dispuesto a seguir correctamente el tratamiento

El beneficio potencial de la cirugía para pacientes con IMC < 40 Kg/m2 aún no está claro. En conclusión, este procedimiento parecería resultar en un descenso de peso sostenido con aceptable relación costo-beneficio; sin embargo se requieren más estudios para evaluar sus efectos a largo plazo.

Conclusiones El SM representa un grupo de componentes que implican un alto riesgo para desarrollar enfermedad vascular así como también DBT 2. El tratamiento se encuentra dirigido a corregir los


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factores de riesgo individuales que componen este síndrome, tales como sobrepeso, obesidad, HTA, DLP, alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono y DBT 2, cuando ésta está presente. La prevención primaria del SM se relaciona con un manejo enérgico de los diferentes factores de riesgo que se encuentran presentes, siendo de fundamental importancia tratar la IR presente en estos individuos; es por eso que se debe luchar contra el sobrepeso y el sedentarismo para

prevenir la aparición de este cuadro.

El concepto racional del SM requiere una aproximación integral para el tratamiento de este grupo de anormalidades y sus complicaciones. La IR y la obesidad abdominal son los principales componentes del SM, por lo que para su tratamiento se requieren intervenciones que modifiquen los hábitos de vida y que contribuyan a la corrección del exceso de peso, siendo un plan alimentario adecuado con restricción calórica y selección de alimentos, así como el desarrollo de actividad física los pilares fundamentales y la primera opción para el

tratamiento de los diferentes componentes del SM. Se estima que un 50% de las anormalidades que componen el SM pueden tratarse con cambios de hábitos de vida.

En consenso con el paciente se deberían alcanzar los siguientes objetivos: Incrementar o mantener la actividad física acompañada de un plan alimentario saludable

que permita controlar el sobrepeso y la obesidad Abandonar el tabaquismo

Mantener cifras tensionales en: ◦ < 140/90 mm Hg para la población general ◦ < 130/80 mm Hg para pacientes con riesgo elevado de SM, diabetes o en prevención

secundaria ◦ < 125/75 mm Hg para pacientes con proteinuria

Alcanzar niveles de lípidos de: ◦ Colesterol LDL < 130 mg/dl para la población general ◦ Colesterol LDL < 100 mg/dl en pacientes con diabetes o enfermedad vascular ◦ Colesterol HDL > 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres ◦ Triglicéridos < 150 mg/dl

En pacientes con diabetes la HbA1c debe ser inferior a 7% El tratamiento farmacológico del SM, el sobrepeso y la obesidad debe ser evaluado teniendo en cuenta los efectos pleiotrópicos de la IR, las adipoquinas y el estado proinflamatorio presentes en los componentes del SM y en la enfermedad vascular aterosclerótica. Para el tratamiento de la obesidad el orlistat tiene efectos beneficiosos sobre la disglucemia y la DLP.

En el caso de la prediabetes y la DBT 2, la metformina y la acarbosa poseen efectos favorables sobre el exceso de peso y la DLP, así como en la prevención de la enfermedad vascular aterosclerótica. Las glitazonas poseen un amplio espectro pleiotrópico sobre la DLP, el estado proinflamatorio y la hipertensión. Para el tratamiento farmacológico de la DLP, las estatinas, los fibratos y el ácido nicotínico han probado efectos beneficiosos sobre el estado proinflamatorio; asimismo, las estatinas y los fibratos pueden prevenir la DBT 2 en tanto que el ácido nicotínico puede deteriorar el metabolismo de la glucosa. Todas las drogas hipolipemiantes podrían prevenir las complicaciones vasculares. En el tratamiento de la HTA, los inhibidores de la enzima convertidora y los bloqueantes de los receptores de angiotensina (IECA y ARAII) han demostrado reducir la incidencia de nuevos casos de DBT 2. Los β bloqueantes y los diuréticos incrementan el riesgo de DBT 2 y pueden empeorar la DLP.


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Esto demuestra la imposibilidad de reducir la polifarmacia en este tipo de pacientes, aunque algunas combinaciones fijas de fármacos pueden ser de utilidad para disminuir la cantidad de comprimidos que ingieren los pacientes diariamente. También debemos tener en cuenta que los factores psicológicos influyen tanto en la pérdida de peso como en el mantenimiento a largo plazo; es por este motivo que para el control y tratamiento de estos pacientes pueden utilizarse técnicas de automonitoreo, de manejo del

stress, de reforzamiento, de resolución de problemas, apoyo social y entrenamiento en la prevención de las recaídas.

Podemos concluir entonces la necesidad de un tratamiento integral del SM, del sobrepeso y la obesidad, siendo los cambios de hábitos de vida la primera opción que debe reforzarse en cada consulta, y el apoyo farmacológico como auxiliar valioso para acelerar o complementar las modificaciones producidas por la dieta y la actividad física.

Actividades. Clave de respuestas

1. d 2. b 3.

Sí No 1) Deben indicarse en pacientes que requieren rápida pérdida de peso por motivos médicos x

2) Pueden ser utilizadas en pacientes con daño renal y hepático x

3) Movilizan escasamente los lípidos x

4) Aumentan los ácidos grasos libres x

5) Aumentan los aminoácidos esenciales x

6) Son deficitarias en potasio y magnesio x

7) Aumentan la excreción biliar de colesterol x

8) Producen cetonemia y cetonuria x

9) Disminuyen la eliminación renal de ácido úrico x

4.

30% 38% 40% 38 al 58%

Descenso de peso y Actividad física X

Metformina X

Acarbosa X

Orlistat X

5. c

6.

a) Verdadero b) Verdadero c) Verdadero d) Verdadero e) Falso f) Falso

7.

a) Falso b) Verdadero

c) Falso d) Verdadero e) Falso f) Verdadero


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