OSTEOPOROSIS Y RECOMENDACIONES ACTUALES DE LOS BIFOSFONATOS. Dra Arenas.

DEFINICION

NHI definió la osteoporosis como una enfermedad esquéletica caracterizada por una resistencia ósea disminuida, que predispone al aumento del riesgo de fractura. La resistencia ósea: densidad ósea (g/ cm²) y calidad ósea. A la vez la densidad ósea esa determinada por el valor máximo de la masa ósea y la magnitud de pérdida, mientras que la calidad depende de la arquitectura, el recambio óseo , el ácumulo de microlesiones y la mineralización.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGÍA

Fractura vertebral: -La más frecuente. ( según la unión europea

1/8 ciudadanos europeos >50 años ).

-En España: 1/5 mujeres >50 a.

-Menos grave que la de cadera pero ↓ calidad de vida.

-Aumento de riesgo de sufrir otras fracturas.

EPIDEMIOLOGÍA

Fractura de cadera -Más grave en términos de morbimortalidad.

-Según la unión europeo 1/3 mujeres y 1/ 8 hombres >80 a.

-Mortalidad en fase aguda 5-8 % y al año del 30%.

-España: incidencia anual en mujeres >50 a es 3 por mil. El riesgo de sufrir una fractura para el resto de su vida en mujeres >50 a es entre 12-16%.

-La incidencia de fractura de cadera esta disminuyendo en los países desarrollados.

-Pocas pacientes con fractura de cadera tratados. INFRADIAGNOSTICO.

EPIDEMIOLOGIA.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA Los FR clínicos relacionados con disminución

de DMO y el riesgo de fractura que han demostrado asociación son:

CRITERIORS MAYORES( FR elevado): que se han considerado que tienen un RR asociado a fractura ≥ 2 al de la población sin FR (nivel evidencia B) FRACTURA PREVIA POR FRAGILIDAD. ANTEC FAMILIAR DE FRACTURA DE CADERA

( PADRES O HERMANOS). 65 AÑOS O MAS. IMC< 20 TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES

FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA

FALLO OVÁRICO PREMATURO SIN TRATAR . CAIDAS EN EL ÚLTIMO AÑO. HIPERPARATIROIDISMO TRANSTORNO DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA ( anorexia, bulimia, etc) MALNUTRICIÓN CRONICA Y MALABSORCIÓN

FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA

CRITERIOS MENORES (FR moderado): aquellos que se han considerado que tiene un RR asociado a fractura entre una y dos veces menor ( 1>RR< 2) al de la población sin FR ( nivel evidencia B).

Consumo > 3 unidades de alcohol/ día Fumador actual DM 1 ( insulinodependiente) Artritis reumatoide Hipertiroidismo Sexo femenino Menopausia temprana ( 40- 45 años ).

DIAGNÓSTICO La combinación de factores de riesgo clínicos por

fragilidad , junto con la medida de la DMO (DXA central ) es el método mas eficaz para valorar riesgo de fractura. ( grado de recomendación A)

FRAX .Guía europea de osteoporosis. -Es una herramienta de valoración del riesgo de fractura para

hombres y mujeres 40- 90 años desarrollado por el centro colaborador de la OMS en el área de enfermedades metabólicas óseas de la Universidad de Sheffield ( reino unido).

-Programa informático calcular el riesgo de fractura por fragilidad a 10 años.

-14 versiones del modelo para 14 paises.

F

¿CUÁNDO TRATAR?

Cualquier paciente con baja masa osea + fractura por fragilidad si se ha descartado otras patologías no osteoporóticas.

Cualquier paciente >65 años con t-score por densitometría ≤ -2,5 y presenta factores de riesgo de fractura.

Los pacientes <65 años tratarlos si DMO<-3 ( sino presentan factores de riesgo principales ) o <-2,5 más otros factores de riesgo principal.

FRAX. Riesgo absoluto de fractura en 10 años. Hombres y mujeres de 40-90 años Con y sin DMO Calculadora http://www.sef.ac.uk/FRAX/ Tablas para diferentes países. Nos da un % para fractura de cadera y % fractura

mayor ( vertebral, antebrazo, húmero, cadera) Nos da puntos de corte de intervención. Cada país debe establecer su punto de intervención

en función de estudios de efectividad En España no esta definido, y datos reciente sugieren

que la tabla de FRAX da valores que son la mitad del riesgo de fractura real y que el valor se habría multiplicar por 2 ( tablas inglesas )

INTERPRETACIÓN DEL FRAX.

USA (NOF) .Intervención cuando haya fractura previa o riesgo para fractura mayor >20 %y el riesgo de fractura de fémur >3 % .

( t score cuello femoral <-2,5: tratar)

La guia europea para el diagnostico y tratamiento de la mujer postmenopausica :los puntos de corte varían con la edad. Se basan en estudio realizados en el reino unido y pueden requerir adaptación para otros países europeos.

FRAX. VENTAJAS

Uso en la consulta de Atención Primaria ( rápida y de sencillo uso )

Herramienta de predicción de fracturas. Desmitifica el uso de la DXA en el cálculo de riesgo de fractura y puede ayudarnos a decidir a quien solicitamos DXA

FRAX. DESVENTAJAS.

No esta validado en nuestro país. No considera otros factores de riesgo

importante como el riesgo de caídas. Variables dicotómicas. No diferencia entra las diferentes fracturas.

IMPORTANCIA DE JUICIO CLÍNICO.

BIFOSFANATOS.

Inhibe la actividad osteoclástica , evitando la reabsorción ósea.

La absorción por vía oral es baja (<10%) y disminuye con los alimentos.

Contraindicaciones: Estenosis o acalasia esofágica, hipocalcemia, Insuficiencia renal ( Cl c reatinina <30ml/min), o no puedan estar en posición erecta al menos 30 minutos.

Formas comercializadas: Alendronato, Etidronato, Risedronato, I bandronato, Zolendrónico

SON TODOS LOS BIFOSFONATOS IGUALES ?

Mujeres post-menopaúsicas:- Alendronato oral, risedronato, zoledronato

(ev) de uso hospitalario disminuyen la fractura de cualquier localización (A)

- Ibandronato oral ,ibandronato ev, etidronato oral disminyen fractura vertebral ( A).

- Ibandronato oral, ibandronato ev disminuyen el riesgo de fractura no vertebral en subgrupos de alto riesgo ( t Score > 3). No hay evidencia en fractura de cadera ( B)

SON TODOS LOS BIFOSFONATOS IGUALES ?

Osteoporosis inducida por GC: -El risedronato oral (C), alendronato oral (A),

etidronato oral ( B) , zoledronato ev (A) reducen riesgo de fractura vertebral.

Osteoporosis en hombres:

risendronato oral, alendroanto oral, y zoledronato ev reducen el riesgo de fractura vertebral. (A)

ALARMAS SANITARIAS

Fracturas atípicas. ONM Dolor óseo, articular y muscular

generalizado Fibrilación auricular. Diversos estudios

observacionales muestran resultados diferentes.

Solo demostrado un mayor riesgo con zolendronato. ( ensayo clínico Horizon,

2007) Efectos adversos inflamatorios oculares:

conjuntivitis, iritis, uveitis, escleritis y epiescleritis.

BIFOSFONATOS. FRACTURA ATÍPICA

BIFOSFONATOS. FRACTURA ATÍPICA

Frecuencia es baja: por cada 100 fracturas femorales que previenen el tto con bifosfonatos se producirá 1 fractura atípica de fémur.

No se han establecido fc de riesgo específico para este tipo de fracturas, aunque se ha propuesto como principal fc el tto prolongado de bifosfonatos. Otros fc incluyen tto concominantes: glucocorticoides, inhibidores de la bomba de protones. Conmorbilidad: DM o artritis reumatoides y posibles factores géneticos.

BIFOSFONATOS . ONM

DEFINICION. Un paciente tiene una ONM asociado a

bifosfonatos si tiene las siguientes características:

- Hueso expuesto o necrótico en la región maxilofacial que ha persitido durante 8 semanas.

-Ausencia de historia de irradiación en la región maxilar.

-Tratamiento actual o previo con un bifosfonato.

BIFOSFONATOS ONM.

Epidemiologia: -La incidencia acumulada en pacientes

oncológicos , en los que se utilizan bf ev, es del 0.8-12%.

-La incidencia en pacientes que utilizan bifosfonatos ( orales o parentales ) en indicación de osteoporosis es de 1 caso por 1000 pac en tto. Puesto que el riesgo de ONM está en relación con la dosis acumulada la incidencia podría aumentar en el futuro.

BIFOSFONATOS. ONM

Factores de riesgo : -Mayor potencia del bifosfonato: zoledronato

seguido del pamidronato ambos por vía ev. -Vía de administración : ev que es la utilizada en

los pacientes oncólogicos . - Dosis acumulada de bifosfonastos . Los BF se

acumulan en el hueso y permanecen en él durante un tiempo prolongado.

- Intervenciones dentales. Recomendaciones: antes de inciar tratamiento

y durante el tratamiento con bifosfonatos revisión bucodentales .

BIFOSFONATOS. ONM

¿SON EFICACES LOS BIFOSFONATOS?

Los ECA demuestran unadisminución de riesgo defractura .

QUE DICEN LOS ENSAYOS CLÍNICOS?

CONCLUSIONES.

Evaluar la eficacia del alendronato en la prevención primaria y secundaria de las fracturas osteoporóticas en las mujeres posmenopáusicas.

Se incluyeron en la revisión 11 ensayos (ECA) que involucraban a 12 068 mujeres.

Conclusiones. Se observaron reducciones clínica y estadísticamente significativas en las fracturas vertebrales, no vertebrales, de cadera y de muñeca para la prevención secundaria. No se encontraron resultados estadísticamente significativos para la prevención primaria, con la excepción de las fracturas vertebrales, para las que la reducción fue clínicamente importante

¿ y después de tres años de tratamento los bifosfonatos siguen siendo eficaces ?

NO TENEMOS EVIDENCIA

REVISIONES EXTENSIONES FLEX (ALE) I HORIZON (ZOL)

EVIDENCIA LIMITADA SOBRE EL RIESGO DE FRACTURA CON LA CONTINUACION DE LOS BIFOSFONATOS A LOS 3-5 AÑOS.

CONCLUSIONES: -Pac con t score cuello femur <-2,5 tienen un

alto riesgo de FV y por lo tanto se benefician de continuar.

-Pac con T score <-2+fv tambien continuar. -Pac con t score >-2 no se benefician de

continuar.

BUTLLETÍ DE LA COMISSIÓ FARMACOTERAPÈUTICA. OCTUBRE 2012

BUTTLETÍ DE LA COMISSIÓFARMACOTERAPEUTICA OCTUBRE 2012

Cal aturar el tratactament amb un bifosfonat en dones després de la menopausia ?

SI. EXCEPTE EN PACIENTS DE AL RISC, CAL

ATURAR EL TRACTAMENT QUE HAGI DURAT TRES ANYS O MES.

“A MÉS CAL CONSIDERAR LA POSSIBILITAT DE RETIRAR BIFOSFONATS EN TOTES LES DONES TRACTADES QUE NO SIGUIN D’ALT RISC, INDEPENDENT DE LA DURADA DEL TRACTAMENT. “

BUTLLETÍ DE LA COMISSIÓ FARMACOTERAPÈUTICA.

BUTLLETÍ DE LA COMISSIÓ FARMACOTERAPÈUTICA.

Los metanálisis de ensayos clínicos indican que en el mejor de los caso hace falta tratar 92 mujeres de riesgo elevado ( con antecedente de fractura) durante tres años con un bifosfonato para evitar una fractura clínicamente significativa .

Bueno…. ¿pero que hacemos?

IV UPDATE OSTEOPOROSIS PARA MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO BF 3-5 AÑOS

RIESGO DE FRACTURA ACTUAL

BAJO

SUSPENDER TTO Y

VALORAR AL AÑO

ALTO

MANTENER BIFOSFONAT

OS

DMO ACTUAL, NUEVOS FR, NUEVAS FRACTURAS , FRAX

EVIDENCIAS DEL TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

BIBLIOGRÁFICA

Guía de osteoporosis . Camfic 2007 Butlletí de la Comissió Farmacoterapéutica.

Cal aturar els tratactements amb bifasfonats ? Octubre 2012

IV Update en osteoporosis per a metges de familia. Camfic 2012.

Wells G, Granney A, Peterson J, Boucher M Alendronato para la prevención primaria y secundaria en las fracturas osteoporóticas en mujeres postmenopausias ( Revision Cochane traducida) Cochrane Database of Sistematic Rewieus 2011

BIBLIOGRÁFICA. Osteonecrosis de los maxilares. Documento

de consenso de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral. Rev Osteoporosis Metab Miner 2009;1:41-51.

Guía de Práctica Clínica sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad. Agència d’ Avaluació de Tecnologia i Recerca Médiques .2010.

Continuing Biphosphonate Treacyament for osteoporosis N Eng J. Med 366;22 NEJM.ORG May 31,2012

http://www.sef.ac.uk/FRAX/

MUCHAS GRACIAS PORVUESTRA ATENCIÓN