Cátedra de Periodoncia -...

Cátedra de PeriodonciaCátedra de Periodoncia

IIHema-ANM. Buenos Aires. Argentina.

BISFOSFONATOSBISFOSFONATOS

Una nueva alerta en la Una nueva alerta en la odontologíaodontología

Osteonecrosis: definiciónOsteonecrosis: definición

Necrosis ósea como resultado de la Necrosis ósea como resultado de la disminución del flujo sanguíneo en el disminución del flujo sanguíneo en el disminución del flujo sanguíneo en el disminución del flujo sanguíneo en el

área afectada. área afectada.

BON BON bisphosphonatebisphosphonate--associatedassociated osteonecrosisosteonecrosis

OsteonecrosisOsteonecrosis

�� InfrecuenteInfrecuente antes del 2001.antes del 2001.�� 2003 2003 -- Marx 36 pacientes.Marx 36 pacientes.�� 2004 2004 -- Ruggiero 63 pacientes Ruggiero 63 pacientes �� 2004 2004 -- Ruggiero 63 pacientes Ruggiero 63 pacientes

diagnosticados entre el 2001 diagnosticados entre el 2001 -- 2003.2003.�� Posteriormente, gPosteriormente, grupos rupos de de eexpertoxpertos en s en

mmieloma reportaron un aumento eieloma reportaron un aumento enn susuincidincidenciaencia..

Durie. 2004

Susceptibilidad de la mandíbula a Susceptibilidad de la mandíbula a la osteonecrosisla osteonecrosis

•• La mandíbula está separadaLa mandíbula está separada,, por una por una delgada mucosa y periostiodelgada mucosa y periostio, , de un de un ambiente sometido a microtraumatismos y ambiente sometido a microtraumatismos y microbiológicamente diversomicrobiológicamente diverso.. LLaas s piezas piezas microbiológicamente diversomicrobiológicamente diverso.. LLaas s piezas piezas dentarias dentarias son son muy susceptibles a muy susceptibles a procesos infecciosos procesos infecciosos y están separados y están separados del hueso por escaso tejido periodontal.del hueso por escaso tejido periodontal.

Mandíbula: 65% Maxilar: 26% Ambos: 9%

Woo S. 2006

BifosfonatosBifosfonatos

•• Potentes inhibidores de la actividad Potentes inhibidores de la actividad osteoclásticaosteoclástica..

•• Análogos de pirofosfato inorgánico.Análogos de pirofosfato inorgánico.•• Análogos de pirofosfato inorgánico.Análogos de pirofosfato inorgánico.•• Alta afinidad por cristales de Alta afinidad por cristales de

hidroxiapatitahidroxiapatita..•• Vida media prolongada (años).Vida media prolongada (años).

Fleisch H. 1998Fleisch H. 1998

Bifosfonatos: mecanismos de acciónBifosfonatos: mecanismos de acción

•• Inducción de apoptosis celular.Inducción de apoptosis celular.•• Inhibición de la función osteoclástica.Inhibición de la función osteoclástica.•• Reducción del reclutamiento Reducción del reclutamiento •• Reducción del reclutamiento Reducción del reclutamiento

osteoclástico.osteoclástico.

El uso prolongado suprime el recambio óseo produciendo persistencia y El uso prolongado suprime el recambio óseo produciendo persistencia y acumulación del microdaño fisiológicoacumulación del microdaño fisiológico,, lo que lleva al hueso a un estado de lo que lleva al hueso a un estado de hipodinamia.hipodinamia.

Vitté C. 1996Vitté C. 1996

Efectos AntitumoralesEfectos Antitumorales

•• Apoptosis de células tumorales.Apoptosis de células tumorales.•• Inhibición de la adhesión de las células Inhibición de la adhesión de las células

tumorales a la matriz extracelular.tumorales a la matriz extracelular.tumorales a la matriz extracelular.tumorales a la matriz extracelular.•• Inhibición de la invasión tumoral.Inhibición de la invasión tumoral.•• Propiedades antiangiogénicas.Propiedades antiangiogénicas.

Santini D. 2003

IndicacionesIndicaciones

Abarca un espectro amplio de pacientes ya que Abarca un espectro amplio de pacientes ya que es una terapia de elección en la osteoporosis. es una terapia de elección en la osteoporosis. Otras patologíasOtras patologías como ser Enfermedad de como ser Enfermedad de Paget, hipercalcemia asociada a ciertas Paget, hipercalcemia asociada a ciertas enfermedades malignas como ser: mieloma enfermedades malignas como ser: mieloma múltiple y metástasis óseas de cáncer de mama múltiple y metástasis óseas de cáncer de mama y próstata requieren de su prescripción para y próstata requieren de su prescripción para reducir el dolor óseo y riesgo de fracturas. reducir el dolor óseo y riesgo de fracturas.

El uso de bifosfonatos en pacientes con El uso de bifosfonatos en pacientes con mmieloma ieloma mmúltiple es bien tolerado, últiple es bien tolerado, disminuye las complicaciones disminuye las complicaciones esqueléticas, la necesidad de radioterapia, esqueléticas, la necesidad de radioterapia, la incidencia de fracturas patológicas, el la incidencia de fracturas patológicas, el dolor y el uso de analgésicos y en dolor y el uso de analgésicos y en pacientes recaídos demostró prolongar la pacientes recaídos demostró prolongar la sobrevida.sobrevida.

Berenson. 1996

SubclaseSubclase de de

bisfosfonatosbisfosfonatosNbre. genéticoNbre. genético Nbre. comercialNbre. comercial Vía de adm.Vía de adm.

AminobisfosfoAminobisfosfo--nato nato ZolendronatoZolendronato ZometaZometa IVIV

AminobisfosfoAminobisfosfo--nato nato PamidronatoPamidronato ArediaAredia Oral e IVOral e IV

AminobisfosfoAminobisfosfo--natonato Alendronato Alendronato FosamaxFosamax oraloral

Aminobisfosfonato Aminobisfosfonato IbandronatoIbandronato Boniva Boniva Oral e IV Oral e IV

Aminobisfosfonato Aminobisfosfonato Risedronato Risedronato Actonel Actonel oraloral

NoNo--aminobisfosfonato aminobisfosfonato

Tiludronato Tiludronato Skelid Skelid oraloral


ClodronatoClodronato Bonefos,Ostac Bonefos,Ostac oraloral


Etidronato Etidronato Didromel Didromel oraloral


AminobifosfonatosAminobifosfonatos

AlendronatoAlendronato

PamidronatoPamidronato

Ácido ZoledrÁcido Zoledróóniconico

RisedronatoRisedronato

Ibandronatobandronato

Más potentesMás potentesContienen nitrógenoContienen nitrógenoVida media prolongadaVida media prolongada

Ibandronatobandronato

No aminobifosfonatosNo aminobifosfonatos

EtidronatoEtidronato

ClodronatoClodronato

TiludronatoTiludronato

Fleisch H. 1998

FisiopatogeniaFisiopatogenia


Supresión del metabolismo Supresión del metabolismo óseoóseo

Hueso hipodinámicoHueso hipodinámico

TraumaTrauma InfecciónInfección

Necrosis ósea localizadaNecrosis ósea localizada

CorticoidesCorticoides

Medicación antiangiogénicaMedicación antiangiogénica

Otros factoresOtros factoresccoo--mmóórbidosrbidos

Woo S. 2006Woo S. 2006

La incidencia de la La incidencia de la osteonecrosis maxilar es de osteonecrosis maxilar es de aproximadamente el 12 % de aproximadamente el 12 % de los pacientes que reciben los pacientes que reciben bisfosfonatosbisfosfonatosbisfosfonatosbisfosfonatos

Maico D. Melo, D.M.D.; George, D.D.S. (2005):Maico D. Melo, D.M.D.; George, D.D.S. (2005):Ashraf Badros, Olga Goloubeva, Dainna Weikel.( 2006): Ashraf Badros, Olga Goloubeva, Dainna Weikel.( 2006): Cesar A. Migliorati; Jeffrey Casiglia; Joel Epstein. (2005)Cesar A. Migliorati; Jeffrey Casiglia; Joel Epstein. (2005)

La mejor prevención y no la más segura, es realizar el tratamiento odontológico antes tratamiento odontológico antes de administrar bisfosfonatos.

DiagnósticoDiagnóstico

�� Biopsia de la lesión?Biopsia de la lesión?Sólo estaría indicada en el caso de ser Sólo estaría indicada en el caso de ser necesario descartar enfermedad necesario descartar enfermedad metastásica.metastásica.metastásica.metastásica.De ser realizada siempre enviar material De ser realizada siempre enviar material para cultivo.para cultivo.

Ruggiero S. 2006Ruggiero S. 2006

DiagnósticoDiagnóstico

�� Hallazgos Radiográficos:Hallazgos Radiográficos:Normal en estadNormal en estadííos tempranos.os tempranos.Engrosamiento del ligamento periodontal.Engrosamiento del ligamento periodontal.Hueso con patrón moteado.Hueso con patrón moteado.Hueso con patrón moteado.Hueso con patrón moteado.Área radiolucida pobremente definida.Área radiolucida pobremente definida.Fracturas patológicaFracturas patológicass. .

�� TAC:TAC:Destrucción ósea corticalDestrucción ósea cortical

Woo S. 2006Woo S. 2006

ClínicaClínica

•• Dolor del sitio afectado.Dolor del sitio afectado.•• Áreas de hueso expuesto.Áreas de hueso expuesto.•• Formación de fFormación de fíístulas intra y extraorales.stulas intra y extraorales.

Presencia de material purulento.Presencia de material purulento.•• Presencia de material purulento.Presencia de material purulento.•• Área indolora con pérdida o Área indolora con pérdida o

desestabilización de una pieza dentaria.desestabilización de una pieza dentaria.

Woo S. 2006Woo S. 2006

Factores de RiesgoFactores de Riesgo�� Específicos:Específicos:

Tipo y dosis total de bifosfonato recibido.Tipo y dosis total de bifosfonato recibido.Historia de trauma Historia de trauma Cirugía dentalCirugía dentalInfección dental Infección dental Infección dental Infección dental

�� AdicionalesAdicionales::QuimioterapiaQuimioterapiaCorticoidesCorticoidesInsuficiencia vascular debida a trombosisInsuficiencia vascular debida a trombosis

Badros A. 2005Badros A. 2005

Factores de RiesgoFactores de RiesgoTipo y dosis de bifosfonato:Tipo y dosis de bifosfonato:

Toma de bisfosfonatos orales durante más de Toma de bisfosfonatos orales durante más de 3años 3años (rango de 3,3(rango de 3,3--10,2 años)10,2 años)

�� Mayor riesgo en pacientes que recibieron Mayor riesgo en pacientes que recibieron áácido cido �� Mayor riesgo en pacientes que recibieron Mayor riesgo en pacientes que recibieron áácido cido zoledrónico.zoledrónico.

�� Mediana de duración del tratamientoMediana de duración del tratamiento:: 22 a 39 22 a 39 meses.meses.

�� Riesgo acumulado:Riesgo acumulado:Ác. Zoledrónico: 1Ác. Zoledrónico: 1erer aañoño: 1% 3: 1% 3erer aañoño:: 21%21%Pamidronato: Pamidronato: 11erer aaño:ño: 0% 0% 33erer aañoño : : 4%4%

Bamias A. 2005Bamias A. 2005

Factores de RiesgoFactores de RiesgoHistoria de trauma oral, cirugía o infecciónHistoria de trauma oral, cirugía o infección dental:dental:

�� Los Los bisfosfonatosbisfosfonatos intravenoso , los antecedentes de cirugías intravenoso , los antecedentes de cirugías dentoalveolaresdentoalveolares y presencia de patología inflamatorias y presencia de patología inflamatorias (periodontal) multiplican por siete la posibilidad de (periodontal) multiplican por siete la posibilidad de osteonecrosisosteonecrosis..

�� Los efectos de los Los efectos de los bisfosfonatosbisfosfonatos intravenosos sobre el hueso pueden intravenosos sobre el hueso pueden persistir incluso 10 años después de suspendido el tratamiento.persistir incluso 10 años después de suspendido el tratamiento.persistir incluso 10 años después de suspendido el tratamiento.persistir incluso 10 años después de suspendido el tratamiento.

�� La utilización La utilización bisfosfonatosbisfosfonatos intravenosos para las indicaciones intravenosos para las indicaciones clásicas de los orales, tendrían el mismo comportamiento con clásicas de los orales, tendrían el mismo comportamiento con respecto a las respecto a las osteonecrosisosteonecrosis que el empleo de los que el empleo de los bisfosfonatosbisfosfonatosorales.orales.

L.M.Junquera,R Martin-Granizo 2008 (SECOM)

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Enfermedad de base:Enfermedad de base:

Los pacientes con Los pacientes con mmieloma ieloma mmúltiple últiple suelen presentar suelen presentar estadoestado protrombóticoprotrombóticosuelen presentar suelen presentar estadoestado protrombóticoprotrombóticoqueque,, asociado alasociado al tratamiento con tratamiento con corticoides, talidomida y bortezomibcorticoides, talidomida y bortezomib,,constituyen factores de riesgo adicionales constituyen factores de riesgo adicionales para osteonecrosis.para osteonecrosis.

TratamientoTratamiento

No hay trabajos aleatorizados que evalúen lasNo hay trabajos aleatorizados que evalúen lasdistintas estrategias de manejo.distintas estrategias de manejo.

Guías Prácticas:Guías Prácticas:•• Pacientes que inician tratamiento con Pacientes que inician tratamiento con •• Pacientes que inician tratamiento con Pacientes que inician tratamiento con

bisfosfonatos.bisfosfonatos.•• Pacientes que están recibiendo tratamiento con Pacientes que están recibiendo tratamiento con

bisfosfonatos. bisfosfonatos. •• Pacientes con osteonecrosis establecida.Pacientes con osteonecrosis establecida.


Pacientes que inician tratamientoPacientes que inician tratamiento con con bifosfonatos.bifosfonatos.

A)A) Antes y durante los primeros 3 meses de la Antes y durante los primeros 3 meses de la administración de aminobisfosfonatos por administración de aminobisfosfonatos por vía vía intravenosa.intravenosa.

B)B) Antes y durante los primeros 3 años de Antes y durante los primeros 3 años de tratamiento con aminobisfosfonatos tratamiento con aminobisfosfonatos via oralesvia orales o o intravenosos con solo una única dosis anual, en intravenosos con solo una única dosis anual, en pacientes sin factores de riesgo.pacientes sin factores de riesgo.

L.M.Junquera,R Martin-Granizo 2008 (SECOM)

Al inicio del tratamientoAl inicio del tratamiento•• Examen dental de rutina que incluya radiografía Examen dental de rutina que incluya radiografía

para detectar infección potencial.para detectar infección potencial.•• Evitar procedimientos que resulten en Evitar procedimientos que resulten en

exposición ósea que no pueda curar antes de exposición ósea que no pueda curar antes de comenzar la acción de los bifosfonatos sobre el comenzar la acción de los bifosfonatos sobre el tejido óseo.tejido óseo.tejido óseo.tejido óseo.

•• Control de caries y profilaxis de las mismas con Control de caries y profilaxis de las mismas con controles cada 4 meses.controles cada 4 meses.

•• Examen y cuidado de prótesis dental.Examen y cuidado de prótesis dental.•• LLa profilaxis con antibióticosa profilaxis con antibióticos nno está indicadao está indicada


Pacientes que están recibiendo Pacientes que están recibiendo tratamiento con bisfosfonatos. tratamiento con bisfosfonatos.

A)A) Durante la administración del trat.intravenoso.Durante la administración del trat.intravenoso.(pasado los 3 meses del Trat.)(pasado los 3 meses del Trat.)

B)B) Después de terminado el trat.Intravenoso. Después de terminado el trat.Intravenoso.

C)C)C)C) Durante los primeros 3 años de tratamiento con Durante los primeros 3 años de tratamiento con aminobisfosfonatos orales o intravenosos con solo aminobisfosfonatos orales o intravenosos con solo una única dosis anual, en pacientes con factores de una única dosis anual, en pacientes con factores de riesgo.riesgo.

D)D) Después de los 3 años de trat. con y sin factores de Después de los 3 años de trat. con y sin factores de riesgoriesgo

Durante el tratamientoDurante el tratamiento

•• Evitar procedimientos invasivos.Evitar procedimientos invasivos.•• Limpieza de rutina evitando injuria de tejidos Limpieza de rutina evitando injuria de tejidos

blandos.blandos.blandos.blandos.•• Manejo no quirúrgico pero agresivo de las Manejo no quirúrgico pero agresivo de las

infecciones.infecciones.


Suspender bifosfonatos?Suspender bifosfonatos?�� No hay evidencia No hay evidencia clara sobre la clara sobre la discontinuación discontinuación

del tratamiento.del tratamiento.�� Los pacientes podrían beneficiarse con la Los pacientes podrían beneficiarse con la

suspensiónsuspensión, p, por lo or lo cualcual estestaríaaría indicada antes y indicada antes y después de una cirugía dentoalveolar.después de una cirugía dentoalveolar.después de una cirugía dentoalveolar.después de una cirugía dentoalveolar.

�� Hasta la aparición de nuevos trabajosHasta la aparición de nuevos trabajos,, la la duración de la suspensión debe ser evaluada en duración de la suspensión debe ser evaluada en cada caso particular.cada caso particular.

Woo S. 2006Woo S. 2006SECOM 2008SECOM 2008

El tratamiento en pacientes con El tratamiento en pacientes con mmieloma debe ser continuado ieloma debe ser continuado al al menos menos durantedurante 2 años2 años,, aunque actualmente se aunque actualmente se realicerealice indefinidamente.indefinidamente.

Durie. 2004 Durie. 2004

Osteonecrosis establecidaOsteonecrosis establecida

•• Consulta Consulta multidisciplinaria: multidisciplinaria: cirujano, cirujano, odontólogo y oncólogo tratante.odontólogo y oncólogo tratante.

•• Manejo no quirúrgicoManejo no quirúrgico•• Sólo debridamiento óseo mínimo para Sólo debridamiento óseo mínimo para •• Sólo debridamiento óseo mínimo para Sólo debridamiento óseo mínimo para

remover tejido necrótico y prevenir mayor remover tejido necrótico y prevenir mayor trauma de los tejidos adyacentes.trauma de los tejidos adyacentes.

•• Considerar terapia antibiótica Considerar terapia antibiótica de de acacueuerdrdooa los cultivos obtenidos. a los cultivos obtenidos.


Osteonecrosis establecidaOsteonecrosis establecida

•• Enjuague bucal con clorhexidina al 0.12%.Enjuague bucal con clorhexidina al 0.12%.•• Monitoreo cada 3 meses o más Monitoreo cada 3 meses o más

frecuentementefrecuentemente,, si los síntomas si los síntomas persisten persisten o o progresanprogresan. .


AntibióticosAntibióticos

�� Utilizar durante Utilizar durante la la cirugía dental y 10 días cirugía dental y 10 días después de después de la misma.la misma.

�� LLa droga de eleccióna droga de elección es la pes la penicilinaenicilina..�� LLa droga de eleccióna droga de elección es la pes la penicilinaenicilina..�� EEn pacientes con infección refractaria n pacientes con infección refractaria es es

útil la asociaciónútil la asociación con metronidazol.con metronidazol.�� Realizar el tratamiento Realizar el tratamiento de de acacueuerdrdoo a los a los

cultivos obtenidos.cultivos obtenidos.


Recomendaciones de la ADARecomendaciones de la ADA

�� Comunicar al paciente los índices de ONM Comunicar al paciente los índices de ONM .según la droga, dosis y vía de .según la droga, dosis y vía de administración.administración.

�� Discutir diferentes alternativas de Discutir diferentes alternativas de �� Discutir diferentes alternativas de Discutir diferentes alternativas de tratamiento con el paciente.tratamiento con el paciente.

�� Firmar consentimiento del paciente del Firmar consentimiento del paciente del tratamiento a realizar.tratamiento a realizar.

Updated recommendations for managing the care of patients receiving oral bisphosphonate therapy. An advisory statement from the American Dental Association Council on Scientific Affairs.

B.J. Edwards; J.W. Hellstein; P.L. Jacobsen; S Kaltman; A Mariotti; C.A. Migliorati. (2008) JADA139:1674-77.

Recomendaciones de la ADARecomendaciones de la ADATratamiento PeriodontalTratamiento Periodontal

�� Tratamiento periodontal no quirúrgico.Tratamiento periodontal no quirúrgico.

�� Si es necesario se recomiendan cirugías de Si es necesario se recomiendan cirugías de regeneración ósea “modestas”.regeneración ósea “modestas”.

�� Si la EP no se resuelve con la cirugía, tiene Si la EP no se resuelve con la cirugía, tiene como objeto ganar acceso a la superficie como objeto ganar acceso a la superficie radicular.radicular.

�� Evaluar juiciosamente la utilización de técnicas Evaluar juiciosamente la utilización de técnicas quirúrgicas.quirúrgicas.Updated recommendations for managing the care of patients receiving oral bisphosphonate

therapy. An advisory statement from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. B.J. Edwards; J.W. Hellstein; P.L. Jacobsen; S Kaltman; A Mariotti; C.A. Migliorati. (2008) JADA

139:1674-77.

�� Hasta el momento no hay evidencia que Hasta el momento no hay evidencia que cirugías de RTG o implantológicas cirugías de RTG o implantológicas incrementen o disminuyan el riesgo de incrementen o disminuyan el riesgo de ONM ni el éxito de tratamientos ONM ni el éxito de tratamientos

Recomendaciones de la ADARecomendaciones de la ADATratamiento PeriodontalTratamiento Periodontal

ONM ni el éxito de tratamientos ONM ni el éxito de tratamientos implantológicos.implantológicos.

�� Lograr cierre primario de los tejidos Lograr cierre primario de los tejidos blandos.blandos.



Recomendaciones de la ADARecomendaciones de la ADAExtraccionesExtracciones

�� Procedimiento conservador.Procedimiento conservador.�� Buches con clorhexidina.Buches con clorhexidina.�� No hay información respecto a beneficios o no No hay información respecto a beneficios o no

de la utilización de antibióticos.de la utilización de antibióticos.de la utilización de antibióticos.de la utilización de antibióticos.�� Descontinuar el tratamiento con BF podría no Descontinuar el tratamiento con BF podría no

eliminar algún riesgo de desarrollar ONM.eliminar algún riesgo de desarrollar ONM.“Discontinuing bisphosphonate therapy may not eliminate any risk “Discontinuing bisphosphonate therapy may not eliminate any risk

for developing BON.”for developing BON.”



IndicacionesIndicaciones

�� PrótesisPrótesis

�� EndodonciaEndodoncia�� EndodonciaEndodoncia

�� OrtodonciaOrtodoncia

ConclusionesConclusiones

�� La osteonecrosis es un problema emergente en La osteonecrosis es un problema emergente en los pacientes tratados con bisfosfonatos.los pacientes tratados con bisfosfonatos.

�� El uso de El uso de zzoledronato o oledronato o ppamidronato amidronato aumentan aumentan su incidencia, particularmente en aquellos con su incidencia, particularmente en aquellos con su incidencia, particularmente en aquellos con su incidencia, particularmente en aquellos con tratamientos prolongadostratamientos prolongados..

�� Debido a la ausencia de un tratamiento eficaz se Debido a la ausencia de un tratamiento eficaz se deben tomar medidas preventivas.deben tomar medidas preventivas.

ConclusionesConclusiones

�� Una vez establecida la osteonecrosis, elUna vez establecida la osteonecrosis, el manejo manejo debe ser conservador.debe ser conservador.

�� Si bien las consecuencias de las osteonecrosis Si bien las consecuencias de las osteonecrosis son significativasson significativas,, su incidencia es baja lo que su incidencia es baja lo que justifica continuar con el uso de bifosfonatos. justifica continuar con el uso de bifosfonatos.

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