TRASTORNOS DEL CONTROL DEIMPULSOS

¿De qué trastornos hablamos?

• Trastorno explosivo intermitente

• Piromanía

• Cleptomanía

• Tricotilomanía (tirado del cabello compulsivo)

• Ludopatía (Juego compulsivo)

¿Qué características tienen en común?

•Se agrupan porque todas son trastornos de conducta que tienen como resultado la imposibilidad de resistirse a un impulso subjetivo que lleva a hacer dichas conductas.

• Los impulsos irresistibles pueden ser de distinta naturaleza y conductas diferentes

• Algunos clínicos los llaman trastornos de regulación de la tensión.

• Se dan sentimientos de excitación, tensión y aumento del arousal previos a la realización de la conducta.

• Durante la misma se experimenta placer, euforia, o alivio.

• Después de realizarla se experimenta disforia y culpa en mayor o menor intensidad

• Tienden a actuar sin pensar y muchos de ellos son alexitímicos.

¿Qué es un impulso?• Un impulso es un sentimiento conectado a la realización de una acción.

• Existe una urgencia para realizarla.

• Este último punto es muy confuso.

– Algunos de estos trastornos no conllevan una acción urgente.

– En la piromanía el pirómano planea minuciosamente la acción, y el alivio de la tensión, se inicia con el acto interno de planear el fuego.

¿Cómo hacen para resistir o no al impulso?

• Según la psiquiatría tradicional, los impulsos no se convierten en acción mediante unas defensas adecuadas.

• Las defensas son funciones del ego y pueden ser más o menos saludables.

• Pueden ser eficaces previniendo la expresión de impulsos no deseados.

• Son mecanismos inconscientes que reducen la tensión interna.

• El trastorno en el control de impulsos, por definición, contiene estados internos de tensión que coexisten con estructuras psicológicas defensivas muy simples y que no ayudan a las conductas.

• El cómo se difiere un impulso depende del efecto que los esquemas de pensamiento tienen sobre la conducta.

¿Qué rol ejercen las actitudes del clínico en estos trastornos?

• Una de las dificultades de trabajar con estos pacientes es controlar los sentimientos negativos que sus conductas inspiran en el clínico.

• Además, suelen repetirse las conductas y son difíciles de tratar provocando sentimientos de ineficacia y poca ayuda en el profesional.

• En estas condiciones es probable que juzguemos al paciente y simplifiquemos su problema.

• Para solucionar este problema podemos optar por diferentes vías:

– Generar el interés intelectual– Conceptuar el problema de forma diferente

• Esto nos ayudará en el esfuerzo a acercarnos a estos trastornos y sus pacientes.

¿Qué comorbilidad o problemas

asociados tienen?• Estos trastornos son los menos estudiados de la psiquiatría.

– Por ello su dificultad diagnóstica es elevada.

• Las primeras versiones del DSM enfatizan las alteraciones neurológicas del trastorno explosivo intermitente (TEI).

• Al realizar el diagnóstico, si existe una condición médica general que provoque los arranques explosivos se diagnostica “Cambios de personalidad debidos a condición médica general”.

• Los signos neurológicos leves y alteraciones en el EEG no constituyen un diagnóstico médico y no excluyen el de TEI

– Estos pacientes muestran anormalidades en la frecuencia del EEG comparados con controles

• Estos diagnósticos no se realizan si la conducta se explica mejor por otro trastorno

– Raramente se ven en ausencia de otro trastorno más severo

• La historia clínica es lo más relevante cuando están presentes dos trastornos

¿Cómo diferenciamos el TEI de un mal

temperamento ?• Un mal temperamento no es una enfermedad, no tiene una conducta explosiva

• En el TEI existen episodios severos de agresión

– Que tienen como resultado una destrucción seria o ataque que no se explican mejor por otra condición psiquiátrica

• Algunas personas que creen tener mal temperamento pueden sufrir un TEI

¿Cuál es la diferencia entre la cleptomanía y

otras formas de robo?• La característica definitoria de la cleptomanía es que la persona roba en ausencia de necesidad por el objeto robado o su valor monetario.

• Tienden a experimentar el impulso de robar como ajeno y no deseado (egodistónico).

• Ellos roban en el momento instigados por la presión constante y urgencia para robar.

• Pueden robar cualquier cosa, y el artículo puede ser guardado acumulado tirado o devuelto.

• La persona puede estar preocupada sobre si la atrapan o no pero no planea la acción pensando en esta consecuencia.

• No suelen ser antisociales.

• Roban solos, sin cómplices.

• Suele haber más mujeres que hombres con este trastorno.

• Las demás conductas de robo tienen otras formas.

• Los ladrones buscan el artículo determinado, incluso si es de bajo valor.

• El robo suele ser planeado y se han pensado cuidadosamente los peligros y consecuencias de la posible detención.

• Estas motivaciones y pensamientos no son típicos de la cleptomanía y si lo están deben hacernos plantear el diagnóstico.

– Como una posible conducta del comportamiento antisocial

• El ciclo de tensión que se da antes del robo, placer o alivio durante su comisión, y la depresión o culpa después normalmente no está presente en el hurto delictivo.

– La búsqueda de sensaciones puede ser un factor del hurto delictivo

– La existencia de cómplices es más común en este

¿Cómo diferenciamos la tricotilomanía de otraspérdidas de cabello?

• La tricotilomanía consiste en arrancarse el cabello, llegando a una notable pérdida del mismo.

– Cumplen el mismo ciclo de tensión previa al acto, gratificación durante el mismo y disforia posterior al acto.

• A menudo se avergüenzan del problema y esconden la verdad de la pérdida de pelo

• Pueden arrancarse el pelo de cualquier parte del cuerpo

– A menudo la cabeza (cejas, pestañas, cuero cabelludo) y también de la axila, pubis…

• También se produce alopecia, calvicie similar a la del varón, lupus eritematoso crónico, calvicie folicular, peusopelada.

• Normalmente no hay inflamación superficial.

• La biopsia muestra cabello corto y roto, con folículos normales y dañados en la misma área.

• Los folículos a menudo están dañados.

• Se observa pelo en fase de crecimiento.

• Se ha de observar si también hay onicofagia y conductas de rascado.

• A menudo presentan síntomas gastrointestinales debido a una tricofagia (comerse el pelo)

¿Qué tratamientos farmacológicos se dan en estos

trastornos?

• En el TEI se utilizan los siguientes psicofármacos:

– Anticonvulsivantes (carbamazepina, valproato y fenitoina)

– Antidepresivos serotoninérgicos

– Buspirona

– Betabloqueantes

– Litio

– Neuroléptico

– Bloqueadores de los canales de calcio

• En la tricotilomanía se muestran eficaces los ISRS

• La cleptomanía, piromanía y juego patológico responden a una variedad de medicaciones:

– Antidepresivos

– Buspirona

– Estabilizadores del humor:

• Litio

• Carbamazepina

• Valproato

Si sospechamos de piromanía, ¿qué pasos damos paramantener la seguridad?

• Cualquiera que juega con fuego es peligroso, aunque no cumpla criterios de piromanía.

• La proporción de pirómanos con diagnóstico de trastorno mental es baja, pero todos representan una población de riesgo.

• Se ha de evaluar sistemáticamente la conducta potencialmente peligrosa (suicidio, riesgo de homicidio).

• Se debe preguntar sobre fuegos del pasado, incluido el alcance, daño, y lesiones asociadas o muertes.

– Esta información no tiene el propósito de informar a las autoridades, sino medir el potencial de peligro.

• Hay que evaluar las fantasías o planes del pirómano, incluyendo sitios y personas implicadas.

• Hemos de guiarnos por el compromiso civil.

• Advertimos a la persona del peligro, e intentamos obtener su consentimiento para adoptar las medidas necesarias:

– Avisar a las autoridades

– Poner vigilancia…

¿El juego patológico es una adicción?

• Esta una cuestión de gran controversia en psiquiatría

• Los trastornos en el control del impulso son difíciles de distinguir de los trastornos adictivos.

• Clínicamente, el juego patológico tiene características similares a la conducta adictiva.

– También es denominado “proceso de adicción”

• Esta similitud es más intensa que en otros trastornos del control de impulsos

Argumentos en contra:• Muchos problemas son etiquetados como adicciones, se ha trivializado el concepto en si.

• La adicción es un término reservado a actividades que implican el introducir una sustancia química en el cuerpo.

– No para cualquier conducta repetitiva.

• Existen muchos modelos conceptuales de juego patológico.

– Cada uno de ellos explica unos casos y otros no: trastorno hábito trastorno de hábito, comorbilidad a otro trastorno.

Argumentos a favor:• La pérdida de control debido a una conducta compulsivamente repetida (con consecuencias adversas) es la base de la adicción. El juego patológico cumple este modelo.

• Los criterios diagnósticos para el juego patológico son similares a los criterios de los trastornos adictivos.

•Algunos estudios sobre jugadores compulsivos afirman que a cesar el juego patológico se dan síntomas de abstinencia físicos similares a los síntomas similares de la abstinencia opiácea o de depresores del snc.

• Jugadores Anónimos, un programa de 12 pasos basado en Alcohólicos Anónimos, ayuda a muchos jugadores y es una de las intervenciones más eficaces.

• A menudo los jugadores reciben tratamiento junto a otros adictos.

• La medicina es ecléctica y empírica, cualquier tratamiento que ayuda, no supone un riesgo excesivo y es ético debe ser considerado.