TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS

Bartolomé Pérez Gálvez Unidad de Alcohología

Hospital Universitario de San Juan

Impulsividad

• Definiciones:

• Tendencia a responder rápidamente y sin reflexión previa, con dificultad para restringir el propio comportamiento.

• Sentimientos de furia y agresividad expresados como comportamientos homicidas, suicidas, agresiones, en relación con la dificultad de mantener la atención.

• Acto sin la reflexión adecuada, aceptando riesgos e intentando conseguir los objetivos rápidamente.

Impulsividad

• Algunas conductas o procesos inferidos se usan comúnmente para definir este concepto. Éstos incluyen: • Tendencia a ejecutar acciones demasiado rápidamente o de forma

irreflexiva o irracional.

• Dificultad en detener o inhibir acciones una vez que han comenzado.

• Tendencia a la búsqueda de gratificación inmediata a expensas de metas a largo plazo.

Conductas impulsivas

• Génesis multifactorial, con diferentes factores:

• Ambientales.

• De predisposición hereditaria.

• Neurobiológicos (reducción del funcionalismo serotoninérgico, junto a hiperactividad de los sistemas centrales de neurotransmisión noradrenérgica y dopaminérgica).

• Hormonales: algunas hormonas, en especial la testosterona, se han visto implicadas en la conducta violenta y agresiva.

Pérdida del control de los impulsos

• Adicciones • Trastornos de personalidad

• Trastorno impulsivo • Trastorno límite

• Trastorno del control de los impulsos • Trastorno explosivo intermitente • Cleptomanía • Piromanía • Juego patológico • Tricotilomanía

• Trastornos de la conducta alimentaria • Bulimia

• Trastornos sexuales • Comportamiento autolítico

Características comunes a los TCIs

1. Dificultad recurrente para controlar un impulso, deseo o tentación de llevar a cabo algún acto que es dañino o perjudicial para el propio individuo o los demás.

2. El sujeto puede o no resistir conscientemente el impulso, y puede o no planear la acción.

3. Sensación de tensión creciente en forma de malestar emocional, inmediatamente antes de ejecutar la acción.

4. Bienestar, gratificación o liberación en el momento de realizar la conducta.

5. Existencia o no de sentimientos negativos, como remordimientos, autorreproches, culpa y vergüenza, posteriores al acto cuando se consideran sus consecuencias.

Clasificación de los TCIs

• Se consolidan como categoría diagnóstica en el DSM-III (1980), incluyendo inicialmente la cleptomanía, piromanía, juego patológico y trastorno explosivo intermitente.

• En 1987 (DSM-III R) se añade la tricotilomanía.

• DSM-IV (1994):

• Ludopatía (Juego Patológico).

• Cleptomanía.

• Piromanía.

• Tricotilomanía.

• Trastorno Explosivo Intermitente.

• Trastorno del control de impulsos no especificado.

Cleptomanía

Definición:

• Trastorno caracterizado por los fracasos reiterados del sujeto en resistir a los impulsos de robar objetos que no se utilizan para un uso personal o fines lucrativos.

• El objetivo es cometer el robo y no la posesión del objeto en si.

Epidemiología:

• Escasos datos fiables por carencia de estudios epidemiológicos y baja prevalencia.

• Menos del 5% de los ladrones de tiendas son cleptómanos (APA, 1994).

• Más frecuente en mujeres: ¾ de los casos.

• Aparición a los 35 años de edad con 10-20 de duración media.

Cleptomanía

Etiología:

• Teoría psicoanalítica:

• Resultado de un conflicto sexual no resuelto -> el acto de robar supondría una excitación que lo reemplazaría.

• Resultado de acontecimientos traumáticos o estresantes -> expresión de agresividad interna.

Cleptomanía

• Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (afectivos y ansiedad):

• Comorbilidad superior al 40%.

• Más de la mitad presenta sintomatología afectiva y un 30-40% puede cumplir criterios de Trastorno Depresivo Mayor o Trastorno Bipolar.

• Antecedentes familiares de primer grado: 21% trastorno afectivo, 20% trastorno por uso de sustancias, 13% trastorno de ansiedad (7% TOC).

• Comorbilidad con otros trastornos relacionados con la impulsividad:

• 60% presentan Trastornos de la Conducta Alimentaria.

• 40% TUS.

Cleptomanía

• Síntoma de distintos trastornos mentales orgánicos:

• Inicio de una demencia senil o multi-infarto.

• Hidrocefalia normotensiva.

• Tumor en región frontolímibica derecha.

• Déficit serotoninérgico:

• Deducción empírica: eficacia de los ISRS

• Relación con otros trastornos de impulsos, afectivos y de ansiedad.

Cleptomanía

Diagnóstico diferencial:

• Robos recurrentes, de carácter deliberado, en los que el objetivo de la conducta es el objeto robado.

• Robos secundarios a otro trastorno mental, como los producidos en el contexto de un trastorno antisocial de la personalidad, de un trastorno mental orgánico, de un trastorno afectivo o como forma secundario a delirios o alucinaciones.

Piromanía

Definición:

• Provocación deliberada de incendios, planeada y sin motivo aparente, en más de una ocasión. El incendio no se provoca por motivos económicos, ideológicos, venganza, como parte de actividad criminal, beneficio propio o como resultado de delirios o alucinaciones.

• Se acompaña de tensión emocional antes de cometer el acto, fascinación y atracción por el fuego –y/o por los equipos de extinción- y de sensación de bienestar cuando se inicia el fuego o se observan sus consecuencias.

Epidemiología:

• 25-35% de los sujetos incendiarios padecen este trastorno.

• Más frecuente en varones, iniciándose indistintamente en infancia, adolescencia o edad adulta, con evolución episódica y tendencia a la recidiva.

Piromanía

• Etiología:

• Teoría psicoanalítica: conflicto sexual no resuelto.

• Trastornos afectivos, disforia.

• Comorbilidad con otros trastornos de la impulsividad: niveles disminuidos de 5-HIIA en LCR.

• Antecedentes personales de enuresis nocturna.

• Infancia inestable, conflictividad socio-familiar.

Piromanía

• Diagnóstico diferencial:

• Incendios que responden a motivación específica.

• Atracción no patológica hacia el fuego, con incendio fortuito.

• Incendios provocados en el contexto de otros trastornos de conducta, generalmente asociados a un trastorno antisocial de la personalidad.

• Incendios asociados a otros trastornos psiquiátricos, como el secundario a cuadros psicóticos, episodios maníacos o retraso mental.

Tricotilomanía

• Definición:

• Arranque del propio pelo de forma recurrente, que da lugar a una pérdida perceptible de éste.

• Está precedida de tensión y seguida de bienestar y gratificación después de producir el acto.

• Epidemiología:

• Prevalencia: 0.6% en población general.

• Más frecuente en población infantil: 1-2%.

• Edad de inicio más temprana que en el resto de los trastornos del control de los impulsos: 10 años. También puede iniciarse en la adolescencia.

• Mayor presencia entre mujeres (2:1), en edad adulta (no diferencias en infancia y adolescencia).

Tricotilomanía

• Etiología:

• Sustrato biológico: disminución tono serotoninérgico.

• Neuroimagen: similitud con Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) -> córtex orbitofrontal.

• Hipostesia -> arrancamiento capilar sin dolor.

• Antecedentes familiares: elevada prevalencia de trastornos afectivos, TOC y tricotilomanía.

• Respuesta ante el stress ambiental que se consolida como hábito posterior.

• En niños: respuesta ante stress y adaptación escolar.

Tricotilomanía

• Diagnóstico diferencial:

• Causas dermatológicas de alopecia.

• Arrancamiento de pelo en el contexto de otras enfermedades psiquiátricas.

• Conductas infantiles transitorias y autodelimitadas.

Trastorno Explosivo Intermitente

• Definición:

• Explosiones recurrentes de violencia, no debidas a otro trastorno mental, con agresiones desproporcionadas al factor estresante que desencadenó el episodio, acompañadas de remordimientos y autorreproches posteriores a la conducta.

• En los intervalos entre episodios no aparecen signos de agresividad.

• Epidemiología:

• Infrecuente: 2% de los sujetos con conductas violentas episódicas.

• Mayoritariamente en hombres.

• Exacerbación en fase premenstrual.

Trastorno Explosivo Intermitente

• Etiología:

• Sustrato biológico: disminución tono serotoninérgico.

• Alteraciones en exploraciones neurológicas (EEG, pruebas neuropsicológicas) en el 65% de los pacientes.

• Antecedentes de TDAH en el 45% y de trastornos del aprendizaje en un 38%.

• Elevada comorbilidad con trastornos afectivos.

• Relación con factores ambientales: maltrato infantil (abusos sexuales y/o negligencia en el cuidado).

Trastorno Explosivo Intermitente

• Diagnóstico diferencial:

• Trastorno Límite y Trastorno Antisocial de la Personalidad.

• Agresividad en el contexto de otras enfermedades psiquiátricas como intoxicación por sustancias, trastorno orgánico de la personalidad, psicosis, delirium o demencia.

Trastorno del control de los impulsos no especificado

Definición:

• TCIs que no cumplen criterios para ningún trastorno especificado:

• Compra compulsiva.

• Adicción a i-net, videojuegos, etc.

• Conducta sexual compulsiva.

Juego Patológico

• Definición:

• Conducta de juego desadaptativa, persistente y recurrente, caracterizada por la ausencia de provecho económico, reiteración a pesar de los efectos negativos en el ámbito económico, laboral, de relaciones personales y/o valores.

• El sujeto describe la existencia de un impulso interno que no puede controlar con su sola voluntad.

• Epidemiología:

• Prevalencia: 1-3% de la población general. • Razón hombre/mujer: 2:1 • Inicio en adolescencia o edad adulta temprana. • Curso crónico, con tendencia a la recidiva. • Antecedentes familiares en el 20% de los casos. • Comorbilidad con TUS: alcoholismo (73%); otras drogas (38%)

Juego Patológico

• Etiología:

• Hipótesis conductista: basada en la teoría del aprendizaje, la ganancia actuaría como refuerzo positivo para mantener la conducta patológica.

• Hipótesis cognitivas: creencias irracionales sobre la propia capacidad para controlar la suerte o respecto a la reparación del dinero perdido.

• Hipótesis adictivas: afectación de los mecanismos dopaminérgicos y opiodes que regulan el sistema de recompensa mesolímbico.

• Hipótesis neurofisológicas: déficit de activación cortical que provocaría la búsqueda de excitación ambiental y sensaciones encaminadas a incrementar la activación (arousal) del sujeto.

• Hipótesis neurobiológicas: alteraciones a nivel de neurotransmisores (DA, NA y 5-HT).

Juego Patológico

• Fases evolutivas:

• Ganancia -> Pérdida -> Apresamiento -> Desesperación

• Diagnóstico diferencial:

• Pacientes hipo/maníacos (criterio de exclusión).

• Trastorno Límite de la Personalidad, en el que se presentan conductas impulsivas múltiples.

• Juego socialmente aceptado, con control sobre ganancias y pérdidas.

• Juego profesional, en el que se mantiene el balance beneficio-pérdida.

Juego Patológico

• Tratamiento psicosocial:

• Abstinencia absoluta de juego.

• Evitar estímulos condicionados para el juego, así como la disponibilidad de dinero no controlado.

• Reestructuración cognitiva: “desmontar” ideas relacionadas con “golpes de buena suerte”.

• Identificar factores de riesgo (estados emocionales negativos, presión social, etc.) y aprender habilidades de afrontamiento.

• Reestructuración de necesidades económicas y manejo del dinero.

• Identificación de factores familiares de riesgo.

• Inclusión en grupos de autoayuda como elemento de mantenimiento terapéutico a largo plazo.