Trastornos del control de impulsos

Dr. J. TomasProf. Titular de Psiquiatría.

PaidopsiquiatríaUAB

A. RafaelFAMILIANOVA SCHOLA

¿De qué trastornos hablamos?

Trastorno explosivo intermitente

Piromanía

Cleptomanía

Tricotilomanía (tirado del cabello compulsivo)

Ludopatía (Juego compulsivo)

Los trastornos relacionados con abuso de drogas o alcohol,

alimentación y conductas sexuales no se clasifican en este grupo

¿Qué características tienen en común?

Se agrupan porque todas son trastornos de conducta que tienen como resultado la imposibilidad de resistirse a un impulso subjetivo que lleva a hacer dichas conductas

Los impulsos irresistibles pueden ser de distinta naturaleza y conductas diferentes

NO SE CONOCEN

Características comunes…

Algunos clínicos los llaman trastornos de regulación de la tensiónSe dan sentimientos de excitación, tensión y aumento del arousal previos a la realización de la conductaDurante la misma se experimenta placer, euforia, o alivioDespués de realizarla se experimenta disforia y culpa en mayor o menor intensidadTienden a actuar sin pensar y muchos de ellos son alexitímicos

¿Biológicamente son iguales?

El sustrato biológico no se ha dilucidadoLas evidencias muestran anormalidades en el metabolismo de la serotonina

Particularmente niveles bajos de producción 5-HT con disminución 5-HIAA (receptores serotoninérgicos) en el líquido cefalorraquídeo

El trastorno explosivo intermitente está claramente asociado a estos cambiosLa cleptomania, piromanía y tricotilomanía se están estudiando

El rol de los subtipos de receptores serotoninérgicos es importante

En varios tipos de conducta agresiva los agonistas del receptor 5-HT1A y antagonistas del 5-HT2 reducen los síntomas

No está claro por qué algunos de estos trastornos muestran una base neurobiológica similar

¿Biológicamente…?

¿Qué es un impulso?

Un impulso es un sentimiento conectado a la realización de una acción

Existe una urgencia para realizarla

Este último punto es muy confusoAlgunos de estos trastornos no conllevan una acción urgente

En la piromanía el pirómano planea minuciosamente la acción, y el alivio de la tensión se inicia con el acto interno de planear el fuego

¿Cómo hacen para resistir o no al impulso?

Según la psiquiatría tradicional, los impulsos no se convierten en acción mediante unas defensas adecuadas

Las defensas son funciones del ego y pueden ser más o menos saludables

Pueden ser eficaces previniendo la expresión de impulsos no deseados

Son mecanismos inconscientes que reducen la tensión interna

Resistencia…

Personas con buenos mecanismos de defensa no cometen conductas no deseadas y a la inversa

El trastorno en el control de impulsos, por definición, contiene estados internos de tensión que coexisten con estructuras psicológicas defensivas muy simples y que no ayudan a las conductas

Muchos de estos diagnósticos sólo se pueden hacer en ausencia de otro trastorno primario del eje I o II

El cual pueda sugerir que existe una deficiencia en las defensas

Los ttos basados en crear unas estructuras defensivas saludables tienen un pobre resultado en estos trastornos

Al igual que en los abusos de sustancias o trastornos sexuales

El cómo se difiere un impulso depende del efecto que los esquemas de pensamiento tienen sobre la conducta

Cómo usan el conocimiento de que un acto puede ser ilegal, peligroso, o inaceptable

Resistencia…

Otros esquemas podrían incluir el recordar una mala experiencia anterior, el distraerse a sí mismo con otros pensamientos o acciones, o llamar a un amigo para recibir apoyo

El ver hasta que punto el paciente intenta usar tales métodos ayudará al profesional a entender si la persona desea controlar el impulso

Resistencia…

¿Qué rol ejercen las actitudes del clínico en estos trastornos?

Una de las dificultades de trabajar con estos pacientes es controlar los sentimientos negativos que sus conductas inspiran en el clínicoAdemás, suelen repetirse las conductas y son difíciles de tratar

Provocando sentimientos de ineficacia y poca ayuda en el profesional

En estas condiciones es probable que juzguemos al paciente y simplifiquemos su problema

Actitudes del clínico…

Para solucionar este problema podemos optar por diferentes vías:

Generar el interés intelectual

Conceptuar el problema de forma diferente

Esto nos ayudará en el esfuerzo a acercarnos a estos trastornos y sus pacientes

¿Qué comorbilidad o problemas asociados tienen?

Estos trastornos son los menos estudiados de la psiquiatría

Por ello su dificultad diagnóstica es elevada

Las primeras versiones del DSM enfatizan las alteraciones neurológicas del trastorno explosivo intermitente (TEI)

Al realizar el diagnóstico, si existe una condición médica general que provoque los arranques explosivos se diagnostica “Cambios de personalidad debidos a condición médica general”

Comorbilidad…

Los signos neurológicos leves y alteraciones en el EEG no constituyen un diagnóstico médico y no excluyen el de TEI

Estos pacientes muestran anormalidades en la frecuencia del EEG comparados con controles

Estos diagnósticos no se realizan si la conducta se explica mejor por otro trastorno

Raramente se ven en ausencia de otro trastorno más severo

La historia clínica es lo más relevante cuando están presentes dos trastornos

¿Cómo diferenciamos el TEI de un mal temperamento ?

Un mal temperamento no es una enfermedad, no tiene una conducta explosivaEn el TEI existen episodios severos de agresión

Que tienen como resultado una destrucción seria o ataque que no se explican mejor por otra condición psiquiátrica

Algunas personas que creen tener mal temperamento pueden sufrir un TEI

¿Cuál es la diferencia entre la cleptomanía y otras formas de robo?

La característica definitoria de la cleptomanía es que la persona roba en ausencia de necesidad por el objeto robado o su valor monetario

Tienden a experimentar el impulso de robar como ajeno y no deseado (egodistónico)

Ellos roban en el momento instigados por la presión constante y urgencia para robar

Pueden robar cualquier cosa, y el artículo puede ser guardado, acumulado, tirado o devuelto

Cleptomanía…

La persona puede estar preocupada sobre si la cogen o no pero no planea la acción pensando en esta consecuenciaNo suelen ser antisocialesRoban solos, sin cómplicesSuele haber más mujeres que hombres con este trastornoLas demás conductas de robo tienen otras formasLos ladrones buscan el artículo determinado, incluso si es de bajo valor

El robo suele ser planeado y se han pensado cuidadosamente los peligros y consecuencias de la posible detención

Estas motivaciones y pensamientos no son típicos de la cleptomanía y si lo están deben hacernos plantear el diagnóstico

Como una posible conducta del comportamiento antisocial

Cleptomanía…

Cleptomanía…

El ciclo de tensión que se da antes del robo, placer o alivio durante su comisión, y la depresión o culpa después normalmente no está presente en el hurto delictivo

La búsqueda de sensaciones puede ser un factor del hurto delictivo La existencia de cómplices es más común en este

¿Cómo diferenciamos la tricotilomanía de otras pérdidas de cabello?

La tricotilomanía consiste en arrancarse el cabello, llegando a una notable pérdida del mismo

Cumplen el mismo ciclo de tensión previa al acto, gratificación durante el mismo y disforia posterior al acto

A menudo se avergüenzan del problema y esconden la verdad de la pérdida de peloPueden arrancarse el pelo de cualquier parte del cuerpo

A menudo de la cabeza (cejas, pestañas, cuero cabelludo) y también de la axila, pubis…

Tricotilomanía…

También se produce alopecia, calvicie similar a la del varón, lupus eritematoso crónico, calvicie folicular, peusopelada

Normalmente no hay inflamación superficial

La biopsia muestra cabello corto y roto, con folículos normales y dañados en la misma área

Los folículos a menudo están dañados

Se observa pelo en fase de crecimiento

Se ha de observar si también hay onicofagia y conductas de rascado

A menudo presentan síntomas gastrointestinales debido a una tricofagia (comerse el pelo)

Tricotilomanía…

¿Qué tratamientos farmacológicos se dan en estos trastornos?

En el TEI se utilizan los siguientes psicofármacos:

Anticonvulsivantes (carbamazepina, valproato y fenitoina)Antidepresivos serotoninérgicosBuspironaBetabloqueantesLitioNeurolépticosBloqueadores de los canales de calcio

Ttos farmacológicos…

En la tricotilomanía se muestran eficaces los ISRS

La cleptomanía, piromanía y juego patológico responden a una variedad de medicaciones:

Antidepresivos

Buspirona

Estabilizadores del humor• Litio• Carbamazepina• Valproato

Si sospechamos de piromanía, ¿qué pasos damos para mantener la seguridad?

Cualquiera que juega con fuego es peligroso, aunque no cumpla criterios de piromaníaLa proporción de pirómanos con diagnóstico de trastorno mental es baja, pero todos representan una población de riesgoSe ha de evaluar sistemáticamente la conducta potencialmente peligrosa (suicidio, riesgo de homicidio)

Piromanía… pasos

Se debe preguntar sobre fuegos del pasado, incluido el alcance, daño, y lesiones asociadas o muertes.

Esta información no tiene el propósito de informar a las autoridades, sino medir el potencial de peligro

Hay que evaluar las fantasías o planes del pirómano, incluyendo sitios y personas implicadas Hemos de guiarnos por el compromiso civil Advertimos a la persona del peligro, e intentamos obtener su consentimiento para adoptar las medidas necesarias:

Avisar a las autoridadesPoner vigilancia…

¿El juego patológico es una adicción?

Esta una cuestión de gran controversia en psiquiatríaLos trastornos en el control del impulso son difíciles de distinguir de los trastornos adictivosClínicamente, el juego patológico tiene características similares a la conducta adictiva

También es denominado “proceso de adicción”

Esta similitud es más intensa que en otros trastornos del control de impulsos

¿El juego es una adicción?

Muchos problemas son etiquetados como adicciones, se ha trivializado el concepto en si

La adicción es un término reservado a actividades que implican el introducir una sustancia química en el cuerpo

No para cualquier conducta repetitiva

Existen muchos modelos conceptuales de juego patológico

Cada uno de ellos explica unos casos y otros no: trastorno de hábito, comorbilidad a otro trastorno…

¿El juego es una adicción?

La pérdida de control debido a una conducta compulsivamente repetida (con consecuencias adversas) es la base de la adicción. El juego patológico cumple este modelo

Los criterios diagnósticos para el juego patológico son similares a los criterios de los trastornos adictivos (ver tabla)

Algunos estudios sobre jugadores compulsivos afirman que al cesar el juego patológico se dan síntomas de abstinencia físicos similares a los síntomas similares de la abstinencia opiácea o de depresores del snc

Jugadores Anónimos, un programa de 12 pasos basado en Alcohólicos Anónimos, ayuda a muchos jugadores y es una de las intervenciones más eficaces

A menudo los jugadores reciben tratamiento junto a otros adictos

La medicina es ecléctica y empírica, cualquier tratamiento que ayuda, no supone un riesgo excesivo y es ético debe ser considerado

¿El juego es una adicción?

¿El juego es una adicción?

Criterios Diagnósticos DSM-IV-TR

Dependencia Sustancias Juego patológicoTolerancia: necesidad de más sustancia para conseguir el efecto deseado o disminución del efecto con la misma cantidad de sustancia

Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado

Abstinencia: síndrome característico para la sustancia o se toma la misma sustancia para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia

Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego

La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía

Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo

¿El juego es una adicción?

Dependencia Sustancias Juego patológico

Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia

Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego

Mucho tiempo en la obtención de la sustancia, en el consumo o en la recuperación de los efectos de la sustancia

Preocupación por el juego

Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia

Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego

Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación con el juego

¿El juego es una adicción?

Dependencia Sustancias Juego patológico

Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia

El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia

Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo, o abuso de confianza, para financiar el juego

Se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación financiera causada por el juego