Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

TDA-H Universidad Intercontinental

Área de la Salud Facultad de Psicología

ATENCIÓN Y FUNCIONES EJECUTIVAS

DEFINICIÓN DE ATENCIÓN

La atención focaliza selectivamente nuestra conciencia para filtrar el constante fluir de la información sensorial, resolver la competencia entre los estímulos para su procesamiento, y reclutar y activar las zonas cerebrales para las respuestas apropiadas.

La atención: una compleja función cerebral. A. Estévez- González , C. García- Sánchez , C. Junqué Rev Neurol 1997; 25 (148): 1989-1997

TIPOS DE ATENCIÓN

• Arousal/Alerta

• Atención sostenida

• Atención selectiva

• Atención alternante

• Atención dividida

Existen diferentes clasificaciones que varían de acuerdo al autor o corriente teórica.

Redes atencionales de Posner • Se ilustran las áreas

cerebrales involucradas en las tres redes neurales de la atención. La red de alerta (cuadrados) incluyen al tálamo y sitios corticales relacionados con el sistema de norepinefrina. La red de orientación (círculos) está centrada en la región parietal y la red ejecutiva (triángulos) incluye el cíngulo anterior y otras áreas frontales.

FUNCIONES EJECUTIVAS

• Planificación • Monitoreo • Anticipación • Inhibición • Flexibilidad cognitiva • Memoria de trabajo

Las funciones ejecutivas son habilidades de alto nivel que están asociadas principalmente a la corteza prefrontal del lóbulo frontal. Por secuencia de desarrollo son las últimas en manifestarse siendo la adolescencia su etapa final.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON Y SIN HIPERACTIVIDAD TDA-H

Definición (i)

• El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una alteración del desarrollo, de origen en la infancia. Es un trastorno, que afecta a alrededor del 3-7% de los niños de edad escolar y frecuentemente se mantiene en la adolescencia y en la edad adulta.

• Se caracteriza por un patrón persistente de desatención e hiperactividad/ impulsividad que se presenta con una gravedad mayor de la esperable por el nivel de desarrollo y que interfieren seriamente con el funcionamiento.

Definición (ii)

• El diagnóstico requiere que los síntomas se manifiesten por lo menos en dos lugares distintos (generalmente en el hogar y en la escuela), con un comienzo antes de la edad de 12 años y una duración mínima de seis meses.

• Según predominen los síntomas de hiperactividad/ impulsividad o desatención o ambos el Manual diagnóstico estadístico de trastornos mentales (DSM-5) reconoce tres subtipos de TDAH: predominantemente inatento (TDAH-I), predominantemente hiperactivo- impulsivo (TDAH-HI) o de tipo combinado (TDAH-C).

¿Cuáles son las características del TDA-H?

Inatención • Dificultad para

prestar atención y concentrarse en una actividad durante un periodo de tiempo prolongado

Impulsividad • Dificultad para

controlar conductas, pensamientos y emociones.

Hiperactividad • Manifestación de

un nivel superior e inadecuado de actividad dada la edad del sujeto.

Síntomas

Inatención • Pierden objetos • Dejan tareas o trabajos

sin terminar • Tienen olvidos

frecuentes • Tardan mucho tiempo

en cada tarea

Impulsividad • No pueden planificar

una actividad. • Se precipitan. • No leen las

instrucciones o no esperan a que se las den.

Hiperactividad • Exceso de

movimiento. • El movimiento es

desorganizado. • El movimiento no

responde a la tarea en curso

Prevalencia • Cifras: 3-7% en la población escolar. Depende de los

criterios, instrumentos, el punto de corte, variables socioculturales

• El 50-80% persiste en la adolescencia y 30-50% en la edad adulta. Los síntomas de hiperactividad pueden disminuir debido al desarrollo del autocontrol y maduración cerebral de la última etapa de la adolescencia. Los síntomas de inatención permanecen constantes y en el adulto predominan trastornos de conducta, desajuste afectivo, laboral y social

• Género: varones-niñas 4:1 /3:1 depende de la

modalidad. Cifras actuales: 2: 1

Etiología • El TDAH es un trastorno de origen neurobiológico en el que se demuestran anormalidades estructurales y funcionales en

áreas específicas del cerebro.

• Los hallazgos más consistentes y significativos por neuroimagen incluyen: reducción específica del volumen en el lóbulo frontal derecho, en la corteza parietal derecha, en el núcleo caudado derecho, hemisferios cerebelares y vermis cerebeloso.

• El TDAH está asociado a hipofunción del circuito de catecolaminas, particularmente los que proyectan a la corteza prefrontal.

• Un mínimo de 18 genes han sido reportados como asociados al TDAH.

Etiología

Base genética del trastorno, aún por

determinar.

2 neurotransmisores

involucrados: dopamina y

noradrenalina.

Áreas cerebrales involucradas:

corteza prefrontal dorsolateral,

cíngulo anterior, caudado, globo

pálido, etc.

Circuitos fronto-estriado.

Factores ambientales.

Hipótesis frontoestriatal: disfunción ejecutiva

• La hipótesis que cuenta con más apoyo en la actualidad postula la existencia de una disfunción en los circuitos frontoestriados, por una alteración en la maduración normal de la corteza prefrontal.

• Se postula una disfunción de los sistemas neuroquímicos,

particularmente dopaminérgicos, lo que explicaría la respuesta a los estimulantes que aumentan su concentración extracelular.

• Esta hipótesis ha ido cobrando fuerza a partir de una serie de hallazgos, tanto anatómicos como funcionales, aportados por diferentes estudios de neuroimagen.

Hallazgos neuroanatómicos • En estudios de neuroimagen se ha observado ausencia o

inversión de la asimetría que en los hemisferios cerebrales normalmente se encuentra a favor del lado derecho.

• Se ha comprobado una disminución del tamaño de la cabeza del caudado derecho y del globo pálido bilateral, aunque en mayor medida en el derecho.

• También se ha observado disminución del volumen del vermis cerebeloso, especialmente en la porción posteroinferior. Varios estudios han demostrado que el cerebelo no solamente participa en la coordinación de los movimientos y la postura, sino que también modula funciones cognitivas.

Reconstrucción tridimensional de RM de una paciente con TDAH de 7 años de edad.

Se muestra el circuito cerebral responsable del control de la flexibilidad cognitiva, organización de la información, memoria, integración de la información y del desarrollo de secuencias motoras. Fibras excitatorias glutaminérgicas, Fibras inhibitorias gabaérgicas.

Misma paciente donde se muestra el circuito cerebral responsable del control del alertamiento y del control cognitivo del lóbulo frontal. Aferencias del locus coeruleus hacia la corteza frontal dorsolateral prefrontal (DLPC), corteza orbital y cíngulo anterior.

Hallazgos neurometabólicos

• Estudios funcionales realizados con tomografía por emisión de positrones (PET) muestran una disminución regional en el metabolismo cerebral de la glucosa en el lóbulo frontal en niños con TDAH.

• Estudios con tomografía computada por emisión de fotón único (SPECT) han demostrado una distribución anormal de flujo sanguíneo regional en niños con TDAH. Estos presentan, con respecto a grupo control, una hipoperfusión de las estructuras estriadas y frontales, mayor en el hemisferio derecho. También se ha demostrado la existencia de una relación inversa entre el flujo sanguíneo cerebral en regiones frontales del hemisferio derecho y la gravedad de los síntomas conductuales. Tras la administración de MFD, el flujo cerebral se normaliza.

Hallazgos neurofisiológicos (i) • La MEG es una técnica que permite registrar los campos

magnéticos generados por el flujo de corriente eléctrica intracelular a través de las dendritas de las neuronas piramidales

• La resonancia magnética RMf nos da el donde y la magnetoencefalografía (MEG) nos da el cuando, su combinación los convierte en la neuroimagen “ideal” en el estudio de la función cognitiva

• En una tarea de funciones ejecutivas, la respuesta en el lóbulo medial temporal en los niños controles es entre 200 y 300 ms., y luego aparece una respuesta en el córtex cingulado anterior, a los 400-500 ms.

Hallazgos neurofisiológicos

• En contraste con lo anterior, los niños con TDAH tienen una

rara respuesta temprana, en el lóbulo parietal inferior izquierdo, así como en el giro temporal posterosuperior, y casi no reaccionan en el córtex cingulado anterior.

• Eso implica que, aunque perciben el estímulo, e incluso demuestran una reacción más fuerte a él, no lo procesan como señal interactiva en el sector del córtex cingulado

Endofenotipos

Endofenotipos: índices cuantitativos que predicen el riesgo de padecer TDAH y que están directamente relacionados con la etiología. Se han propuesto cuatro candidatos a ser endofenotipos cognitivos del TDAH: 1. Déficit en la inhibición de respuesta: niños tienen tiempos de

reacción más largos a la tarea: “señal de alto”. Tienen menor velocidad de procesamiento en las tareas. Son TDAH tipo combinado

2. Déficit en la memoria de trabajo. CPF. Modulado por catecolaminas. TDAH tipo inatento déficit MT visoespacial.

3. Déficit el procesamiento temporal: caídas de atención, variabilidad momento a momento; déficit en la estimación del tiempo y en la producción por tiempo. CPF y cerebelo

4. Reducción del gradiente de demora: niños con gran actividad motriz. Recompensa se asocia al núcleo accumbens, caudado, parte posterior cíngulo y vermis cerebeloso

DIAGNOSTICO

Propuesta del DSM-5

Subtipos de TDA-H

Subtipo predominantemente

inatento.

Subtipo predominantemente

hiperactivo-impulsivo.

Subtipo combinado.

Diferencias entre los subtipos

TRATAMIENTO

Opciones terapéuticas que han mostrado eficacia.

Tratamiento farmacológico

Terapia cognitivo-

conductual

Modificaciones ambientales

(contexto familiar y escolar)

Fármacos mas utilizados

METILFENIDATO • El metilfenidato es el

medicamento de primera elección.

• Incrementa los niveles de dopamina a través de la inhibición de la recaptación de los respectivos transportadores de monoaminas.

• Respuesta inmediata. • Puede presentarse efecto

rebote.

ATOMOXETINA • La atomoxetina puede ser el

medicamento de primer elección cuando existen tics.

• Es un inhibidor selectivo de la recaptación de la noradrenalina.

• Respuesta diferida. • No tiene efecto rebote.

ADHD World Federation

Liga Latinoamericana para el estudio del TDAH

Asociación Mexicana por el Déficit de Atención, Hiperactividad y Trastornos Asociados

COMORBILIDAD

Trastornos del aprendizaje frecuentemente asociados

• Dislexia • Discalculia • Digrafía • Trastorno del aprendizaje no verbal

Trastornos de conducta frecuentemente asociados

• Trastorno oposicionista desafiante • Trastornos de ansiedad • Trastornos depresivos • Tics • Síndrome de Tourette

Trastorno Disruptivo del Comportamiento TDC (i)

Trastorno por Déficit

de Atención

Trastorno Negativista Desafiante

Trastorno Disocial

Trastorno Disruptivo del Comportamiento TDC (ii)

• El Trastorno por Déficit de Atención, el Trastorno Negativista Desafiante y el Trastorno Disocial formarían parte de una misma dimensión.

• La manifestación de síntomas de uno u otro trastorno dependería de factores genéticos que interactúan con la edad, el sexo y las condiciones socio culturales imperantes durante la crianza.