Trastorno de La Personalidad

Gua de prctica clnica sobre trastorno lmite de la personalidad

GPC01/2011

Versin completa

La Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS) es una empresa pblica, sin nimo de lucro, del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya y adscrita al CatSalut, que fue creada en junio de 2010. Su misin es generar conocimiento relevante para contribuir a la mejora de la calidad, seguridad y sostenibilidad del sistema de salud, facilitando la toma de decisiones a los ciudadanos, profesionales, gestores y planificadores, a travs de los mbitos de actuacin y organizacin de la integracin de los sistemas y tecnologas de la informacin y las comunicaciones, y la evaluacin de las tecnologas, la investigacin y la calidad en el mbito de la salud. La AIAQS es centro colaborador de la Organizacin Mundial de la Salud en evaluacin de tecnologas sanitarias, miembro fundador de la International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA), miembro corporativo de la Health Technology Assessment International (HTAi), miembro de la Guidelines International Network (G-I-N), miembro del CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP) y grupo de Investigacin en Evaluacin de Servicios y Resultados de Salud reconocido por la Generalitat de Catalunya.

Se recomienda que esta gua sea citada de la siguiente manera: Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre trastorno lmite de la personalidad. Frum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. Gua de prctica clnica sobre trastorno lmite de la personalidad. Barcelona: Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut. Servei Catal de la Salut. Pla Director de Salut Mental i Addiccions. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011. Las personas interesadas en este documento pueden dirigirse a: Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut. Roc Boronat, 81-95 (segona planta). 08005 Barcelona Tel.: 93 551 3888 | Fax: 93 551 7510 | [email protected] | www.aatrm.net

Edita: Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut. 1 edicin, junio 2011, Barcelona Correccin: Vctor Igual Diseo: Isabel Parada (AIAQS) Depsito legal: B. 27331-2011 Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut La Agencia tiene la propiedad intelectual de este documento, que podr ser reproducido, distribuido y comunicado pblicamente, total o parcialmente, por cualquier medio, siempre que no se realice un uso comercial y se cite explcitamente su autora y procedencia.

Esta gua de prctica clnica (GPC) es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye el juicio clnico del personal sanitario

Autora y colaboraciones

Grupo de trabajo de la GPC sobre trastorno lmite de la personalidad

Irene lvarez Toms, psicloga. Centro de Salud Mental de Adultos,

Sarri-Sant Gervasi. Centre Higiene Mental (CHM) Les Corts (Barcelona).

Coordinadora subgrupo de trabajo sobre rea Psicosocial.

scar Andin Prez, psiclogo. Departamento Psiquiatra.

Hospital Universitario Vall dHebron (Barcelona).

Carmen Barral Picado, psiquiatra. Departamento Psiquiatra.

Hospital Universitario Vall dHebron (Barcelona). Coordinadora subgrupo de

trabajo sobre rea biolgica.

Natalia Calvo Piero, psicloga. Departamento Psiquiatra. Hospital

Universitario Vall dHebron (Barcelona).

M Carmen Casadella Ventura, psiquiatra. Centro de Salud Mental de Adultos,

Sarri-Sant Gervasi. CHM Les Corts (Barcelona).

Roco Casaas Snchez, psicloga y enfermera. Departamento de

Formacin, Docencia, Investigacin y Publicaciones. CHM Les Corts

(Barcelona).

Maria-Dolors Estrada Sabadell, medicina preventiva y salud pblica.

Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS) (Barcelona).

Marc Ferrer Vinardell, psiquiatra. Departamento Psiquiatra. Hospital

Universitario Vall dHebron (Barcelona). Coordinador subgrupo de trabajo sobre

rea biolgica.

Beatriz Gancedo Villegas, psicloga. Departamento Psiquiatra.

Hospital Universitario Vall dHebron. (Barcelona).

Fernando Gutirrez Ponce de Len, psiclogo. Hospital Clnic (Barcelona).

Coordinador rea Psicosocial.

Llus Lalucat Jo, psiquiatra. CHM Les Corts. Frum de Salut Mental

(Barcelona).

Yolanda Lozano Echevarra, trabajadora social. Centro de Salud Mental de

Adultos. CHM Les Corts (Barcelona).

Ana Martn Blanco, psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

(Barcelona).

Mara Martnez de Cheshire, psiquiatra. Centro de Salud Mental Infantil y

Juvenil. CHM Les Corts (Barcelona).

Laia Mas Expsito, psicloga. Departamento de Formacin, Docencia,

Investigacin y Publicaciones. CHM Les Corts (Barcelona).

Josep M Otin Grasa, psiquiatra. Parc Sanitari Sant Joan de Du (PSSJD)

(Barcelona). Coordinador subgrupo de trabajo sobre rea programas

asistenciales y dispositivos.

Juan Carlos Pascual Mateos, psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

(Barcelona). Coordinador subgrupo de trabajao sobre rea biolgica.

Nria Puigdellvol Morta, psicloga. Servicios de Rehabilitacin Comunitaria.

CHM Les Corts (Barcelona).

ngels Pujol Pujol, psicloga. Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil.

CHM Les Corts (Barcelona).

M Jess Rufat Sabio, psicloga. Hospital de Da, Centro Psicoterapia

Barcelona (CPB) (Barcelona). Coordinadora subgrupo de trabajo sobre rea

programas asistenciales y dispositivos.

Elena Snchez Gmez, psicloga. Centro de Salud Mental de Adultos,

Les Corts. CHM Les Corts (Barcelona).

Merc Teixid Casas, psiquiatra y psicloga. Centro de Salud Mental de

Adultos, Sarri-Sant Gervasi. CHM Les Corts (Barcelona).

Ester Verdaguer Rosas, psicloga. Hospital de Da, Centro Psicoterapia

Barcelona (CPB) (Barcelona).

Coordinacin

Llus Lalucat Jo, psiquiatra (coordinador clnico). CHM Les Corts. Frum de Salut

Mental (Barcelona).

Roco Casaas Snchez, psicloga y enfermera (coordinadora tcnica).

Departamento de Formacin, Docencia, Investigacin y Publicaciones. CHM Les

Corts (Barcelona).

Maria-Dolors Estrada Sabadell, medicina preventiva y salud pblica (asesora

metodolgica). AIAQS (Barcelona).

Laia Mas Expsito, psicloga (coordinadora tcnica). Departamento de

Formacin, Docencia, Investigacin y Publicaciones. CHM Les Corts (Barcelona).

Merc Teixid Casas, psiquiatra y psicloga (coordinadora tcnica). Centro de

Salud Mental de Adultos, Sarri-Sant Gervasi. CHM Les Corts (Barcelona).

Colaboracin

Marta Millaret Senpau, tcnica de apoyo a la documentacin, AIAQS (Barcelona).

Antoni Parada Martnez, documentalista, AIAQS (Barcelona).

Revisin externa

Julio Bobes Garca, psiquiatra. Catedrtico de Psiquiatra de la Universidad de

Oviedo (Oviedo).

Jos Luis Carrasco Perera, psiquiatra. Hospital Clnico San Carlos (Madrid).

Jordi Cid Colom, psiclogo. Institut Assistncia Sanitria (Girona).

Enrique Garca Bernardo, psiquiatra. Hospital Gregorio Maran (Madrid).

Carlos Mirapeix Costas, psiquiatra. Fundacin para la Investigacin en

Psicoterapia y Personalidad (Santander).

Dolores Mosquera Barral, psicloga. Logpsic Psicologa y Logopedia

(A Corua).

Vctor Prez Sol, psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona).

Vicente Rubio Larrosa, psiquiatra. Hospital Provincial (Zaragoza).

Carmen Snchez Gil, psicloga. Parc de Salut Mar. Centres Dr. Emili Mira

(Barcelona).

Enric Vicens Pons, psiquiatra. Parc Sanitari Sant Joan de Du (PSSJD)

(Barcelona).

Entidades colaboradoras

Esta GPC ha sido revisada externamente por las siguientes entidades:

Carmen Bayon Prez, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN).

Mercedes Rueda Lizana, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN).

Jos Juan Uriarte Uriarte, Federacin Espaola de Asociaciones de

Rehabilitacin Psicosocial (FEARP).

Agradecimientos

El grupo de trabajo agradece su participacin en la gua a las siguientes personas:

Alejandro Allepuz Palau, Dolors Bentez Sols, Silvina Berra, Anna Folch Espada,

Margarita Garca Romo, Eva Leno Macarrilla, Isabel Parada Martnez, Berta

Sunyer Carreras-Candi, M Graciela Rodrguez Garavano, Cristian Teb Cordom

y Laura Viv Vivancos.

Declaracin de intereses: Todos los miembros del grupo de trabajo as como las personas que han participado en la colaboracin y en la revisin externa de la gua (a ttulo individual o como representantes de entidades), han realizado la declaracin de intereses cumplimentando un formulario estndar elaborado por la AIAQS especficamente para este fin (ver Anexo 1). Esta gua es editorialmente independiente de la entidad financiadora.

ndice

Presentacin ........................................................................................................................................ 11

Preguntas para responder .................................................................................................................. 12

Niveles de evidencia y grados de recomendacin .......................................................................... 17

Recomendaciones de la GPC ............................................................................................................. 18

1. Introduccin ..................................................................................................................................... 32

2. Alcance y objetivos ......................................................................................................................... 33

3. Metodologa ..................................................................................................................................... 36

4. Consideraciones Generales acerca del trastorno lmite de la personalidad (TLP) .................. 42

4.1. Definicin y evolucin del concepto ........................................................................................... 42

4.2. Epidemiologa, curso clnico y pronstico .................................................................................. 43

4.3. Etiologa ...................................................................................................................................... 44

4.3.1. Vulnerabilidad gentica ....................................................................................................... 45

4.3.2. Alteracin de los neurotransmisores .................................................................................. 45

4.3.3. Disfuncin neurobiolgica ................................................................................................... 45

4.3.4. Factores psicosociales ........................................................................................................ 45

4.3.5. Proceso de apego ............................................................................................................... 46

4.4. Diagnstico e instrumentos de evaluacin ................................................................................. 46

4.4.1. Instrumentos de evaluacin para el diagnstico de TLP o para valorar cambios en sus manifestaciones clnicas ......................................................................................................... 48

4.4.2. Diagnstico diferencial y comorbilidad ................................................................................ 56

4.5. Lneas generales y manejo del TLP ........................................................................................... 59

4.5.1. Aspectos generales del manejo y sus componentes .......................................................... 59

4.5.2. Valoracin del paciente ....................................................................................................... 61

4.5.3. Plan de tratamiento para el paciente con TLP .................................................................... 63

4.6. Consideraciones acerca de la prevencin del TLP .................................................................... 64

4.6.1. Introduccin ......................................................................................................................... 64

4.6.2. Intervenciones psicosociales preventivas ........................................................................... 65

5. Intervenciones psicolgicas y psicosociales en el tratamiento del TLP .................................. 69

5.1. Introduccin ................................................................................................................................ 69

5.1.1. Consideraciones generales sobre las intervenciones psicolgicas .................................... 74

5.1.2. Dificultades en la administracin de las intervenciones ...................................................... 74

5.2. Intervenciones psicolgicas y psicoeducativas breves .............................................................. 75

5.2.1. Terapia cognitiva asistida por manual (TCAM) (Manual-assisted cognitive therapy - MACT) ........................................................................................................................................... 76

5.2.2. Psicoeducacin ................................................................................................................... 78

5.3. Terapias psicolgicas individuales y grupales ........................................................................... 80

5.3.1. Terapia cognitivo-conductual .............................................................................................. 83

5.3.2. Systems training for emotional predictability and problem solving (STEPPS) .................... 85

5.3.3. Terapia cognitiva centrada en esquemas ........................................................................... 87

5.3.4. Terapia cognitivo-analtica .................................................................................................. 91

5.3.5. Terapia grupal interpersonal ............................................................................................... 94

5.3.6. Terapia centrada en el cliente ............................................................................................. 95

5.3.7. Psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT) .............................................................. 96

5.4. Programas de terapias psicolgicas ........................................................................................ 100

5.4.1. Terapia dialctico-conductual ............................................................................................ 104

5.4.2. Terapia basada en la mentalizacin.................................................................................. 123

5.4.3. Intervencin grupal de regulacin emocional basada en la aceptacin ........................... 127

5.4.4. Terapia icnica .................................................................................................................. 128

5.5. Intervenciones familiares .......................................................................................................... 130

5.5.1. Introduccin ....................................................................................................................... 130

5.5.2. Psicoeducacin ................................................................................................................. 131

5.5.3. Terapia dialctico-conductual (TDC) adaptada para adolescentes suicidas .................... 131

5.5.4. Terapia familiar integrativa para adolescentes con TLP (Integrative borderline adolescent family therapy (I-BAFT)) ............................................................................................ 133

5.6. Terapias combinadas ............................................................................................................... 134

5.6.1. Terapia interpersonal y terapia cognitiva combinada con fluoxetina ................................ 134

5.7. Rehabilitacin funcional e integracin laboral .......................................................................... 137

5.7.1. Rehabilitacin funcional .................................................................................................... 137

5.7.2. Integracin laboral ............................................................................................................. 139

5.8. Recomendaciones generales de prctica clnica ..................................................................... 141

6. Tratamiento farmacolgico .......................................................................................................... 143

6.1. Introduccin .............................................................................................................................. 143

6.2. Anticonvulsivantes .................................................................................................................... 147

6.2.1. Introduccin ....................................................................................................................... 147

6.2.2. Comentario general sobre los estudios de anticonvulsivantes ......................................... 158

6.2.3. Eficacia de los anticonvulsivantes segn variables de resultado ..................................... 158

6.3. Antidepresivos .......................................................................................................................... 167

6.3.1. Introduccin ....................................................................................................................... 167

6.3.2. Comentario general sobre los frmacos antidepresivos ................................................... 173

6.3.3. Eficacia de los antidepresivos segn variables de resultado ............................................ 173

6.4. Antipsicticos ............................................................................................................................ 182

6.4.1. Introduccin ....................................................................................................................... 182

6.4.2. Comentario general sobre los frmacos antipsicticos..................................................... 196

6.4.3. Eficacia de los antipsicticos segn variables de resultado ............................................. 196

6.5. Otros ......................................................................................................................................... 208

6.5.1. Ansiolticos ........................................................................................................................ 208

6.5.2. cidos grasos .................................................................................................................... 208

6.5.3. Naloxona ........................................................................................................................... 213

6.6. Recomendaciones generales de prctica clnica ..................................................................... 215

7. Gestin de la crisis ........................................................................................................................ 218

7.1. Introduccin .............................................................................................................................. 218

7.1.1. La fase de crisis en personas con TLP ............................................................................. 218

7.1.2. Prevalencia de la conducta suicida en personas con TLP ............................................... 218

7.2. Revisin de la evidencia cientfica .......................................................................................... 219

7.2.1. Revisin de la evidencia cientfica en las situaciones de crisis ........................................ 219

7.2.2. Revisin de la evidencia cientfica en las situaciones de suicidio .................................... 220

7.3. Manejo general ......................................................................................................................... 222

7.3.1. Manejo farmacolgico ....................................................................................................... 223

7.3.2. Manejo psicolgico ............................................................................................................ 225

7.3.3. Manejo familiar .................................................................................................................. 226

7.3.4. Decisin de hospitalizacin ............................................................................................... 226

7.3.5. Plan asistencial general despus de una situacin de crisis ............................................ 227

8. Organizacin de servicios y programas ..................................................................................... 228

8.1. Introduccin .............................................................................................................................. 228

8.2. Dispositivos, mbitos de intervencin e itinerario asistencial .................................................. 231

8.2.1. Servicios de atencin primaria .......................................................................................... 232

8.2.2. Servicios de atencin secundaria: atencin ambulatoria especializada: CSMA/CSMIJ .............................................................................................................................. 234

8.2.3. Servicios de hospitalizacin total ...................................................................................... 237

8.2.4. Servicios de hospitalizacin parcial: hospitales de da ..................................................... 243

8.2.5. Servicios de rehabilitacin comunitaria y de reinsercin laboral ...................................... 246

8.2.6. Itinerario asistencial ........................................................................................................... 249

8.3. Programas especializados de continuidad de cuidados en la red ........................................... 254

8.4. Consideraciones sobre la formacin especializada de los profesionales sanitarios ............... 256

9. Difusin e implementacin ........................................................................................................... 260

10. Recomendaciones de investigacin ......................................................................................... 261

10.1. Cuestiones preliminares: limitaciones metodolgicas de los estudios revisados en la presente GPC .................................................................................................................................. 261

10.2. Consideraciones generales acerca del TLP y su prevencin ................................................ 262

10.3. Intervenciones psicolgicas y psicosociales en el tratamiento del TLP ................................. 262

10.3.1. Programas de terapia psicolgica para personas con TLP ............................................ 263

10.3.2. Intervenciones familiares ................................................................................................. 264

10.3.3. Intervenciones de rehabilitacin funcional e integracin laboral ..................................... 264

10.4. Tratamiento farmacolgico ..................................................................................................... 264

10.5. Gestin de la crisis ................................................................................................................. 265

10.6. Organizacin de servicios y programas ................................................................................. 265

Anexos ................................................................................................................................................ 267

Anexo 1. Declaracin de intereses .................................................................................................. 268

Anexo 2. Otros aspectos metodolgicos ......................................................................................... 269

Anexo 3. Diagnstico e instrumentos de evaluacin ...................................................................... 276

Glosario metodolgico ..................................................................................................................... 284

Abreviaciones .................................................................................................................................... 288

Bibliografa ......................................................................................................................................... 294

ndice de tablas

Tabla 1. Clasificacin y criterios en base a la CIE-10 (Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad) y el DSM-IV-TR (Trastorno Lmite de la Personalidad) ............................................. 47

Tabla 2. Estudios identificados por la GPC del NICE (2009) y el grupo de trabajo de la gua sobre terapias psicosociales preventivas .............................................................................................. 66

Tabla 3. ECA sobre terapias psicolgicas ............................................................................................. 72

Tabla 4. Descripcin de los estudios incluidos en las revisiones sistemticas ..................................... 73

Tabla 5. Caractersticas de los ECA de TCAM y Psicoeducacin ........................................................ 75

Tabla 6. Caractersticas de los ECA de terapias psicolgicas individuales .......................................... 81

Tabla 7. Caractersticas de los ECA de programas de terapias psicolgicas .................................... 101

Tabla 8. Dimensiones clnicas analizadas e instrumentos utilizados en el metanlisis ..................... 114

Tabla 9. Caractersticas de los estudios de las intervenciones familiares .......................................... 130

Tabla 10. Caractersticas de los ECA de terapia combinada .............................................................. 134

Tabla 11. ECA identificados por la GPC del NICE (2009) y el grupo de trabajo de la gua ............... 144

Tabla 12. Descripcin de los ECA incluidos en las revisiones sistemticas ....................................... 146

Tabla 13. Estudio de las caractersticas de los ECA sobre anticonvulsivantes .................................. 148

Tabla 14. Resumen de la evidencia cientfica sobre anticonvulsivantes segn estudio y variables de resultado analizadas ....................................................................................................... 159

Tabla 15. Caractersticas de los ECA sobre antidepresivos ............................................................... 168

Tabla 16. Resumen de la evidencia cientfica sobre antidepresivos segn estudio y variables de resultado analizadas ............................................................................................................................ 174

Tabla 17. Resumen de las caractersticas de los estudios sobre antipsicticos considerados en la elaboracin del apartado ................................................................................................................. 183

Tabla 18. Resumen de la evidencia cientfica sobre antipsicticos segn estudio y variables de resultado analizadas ............................................................................................................................ 197

Tabla 19. Caractersticas de los estudios controlados con placebo sobre la eficacia de los cidos grasos omega 3 ....................................................................................................................... 209

Tabla 20. Resumen de la evidencia cientfica sobre cidos grasos segn estudio y variables de resultado analizadas ............................................................................................................................ 210

Tabla 21. Caractersticas de los ECA sobre la naloxona .................................................................... 214

Tabla 22. Estudios identificados por la GPC del NICE (2009) (sobre factores de riesgo de suicidio en personas con TLP) ............................................................................................................ 221

Tabla 23. Artculos incluidos de Dispositivos, mbitos de intervencin e itinerario asistencial .......... 230

Tabla 24. Estudios incluidos en las revisiones .................................................................................... 231

Tabla 25. Itinerario asistencial ............................................................................................................. 250

Tabla 26. Recomendaciones de investigacin segn intervencin .................................................... 263

ndice de figuras

Figura 1. Estrategia de bsqueda y seleccin de GPC y RSEC........................................................... 38

Figura 2. Estrategia de bsqueda de ECA ............................................................................................ 39

Figura 3. Dimensin aceptabilidad: abandonos .................................................................................. 115

Figura 4. Dimensin ansiedad ............................................................................................................. 116

Figura 5. Dimensin depresin: Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) ..................................... 116

Figura 6. Dimensin depresin: Beck Depression Inventory (BDI) ..................................................... 117

Figura 7. Dimensin evaluacin psiquitrica ....................................................................................... 117

Figura 8. Dimensin ira ....................................................................................................................... 118

Figura 9. Dimensin actos autolesivos y actos suicidas ..................................................................... 118

Figura 10. Dimensin actos autolesivos (no suicidas) ........................................................................ 119

Figura 11. Dimensin suicidio y autolesin: Beck Suicidal Ideation Scale (BSIS).............................. 119

Figura 12. Dimensin intento de suicidio ............................................................................................ 119

Figura 13. Dimensin hospitalizacin .................................................................................................. 120

Figura 14. Dimensin estancia media en una unidad psiquitrica ...................................................... 120

Figura 15. Dimensin abandonos ....................................................................................................... 191

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD 11

Presentacin

La atencin a las personas con trastorno lmite de la personalidad (TLP) es una prioridad

para el Plan Director de Salud Mental y Adicciones, que es el instrumento de informacin,

estudio y propuesta a travs del cual el Departamento de Salud de la Generalitat de

Catalunya determina las lneas directrices para impulsar, planificar, coordinar y evaluar las

acciones en el mbito de la salud mental y las adicciones. Por este motivo, y con el fin de

mejorar la calidad de la atencin y disminuir la variabilidad de la prctica clnica se ha

elaborado la Gua de Prctica Clnica (GPC) sobre el TLP, financiada con fondos de la

Estrategia Nacional de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (SNS). La Agencia de

Informacin, Evaluacin y Calidad en Salud de Catalua, con la colaboracin del Frum de

Salud Mental, se encargaron de su realizacin, y cont con la participacin de profesionales

expertos de la red de salud mental y adicciones de Catalua. Para ello, se siguieron las

directrices del manual metodolgico Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el SNS

editado en 2007 por el Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Poltica

Social y el Instituto Aragons de Ciencias de la Salud.

El TLP consiste en un patrn persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales,

afecto y autoimagen con escaso control de impulsos. Constituye un sndrome heterogneo,

difcil de delimitar, con presentaciones clnicas y del comportamiento que varan entre

individuos y entre los distintos momentos de evolucin de un mismo paciente. La variabilidad

de las presentaciones clnicas del TLP conlleva que sea un trastorno infradiagnosticado y

que presente demora en su diagnstico.

Actualmente, hay respuestas asistenciales diferentes y no consensuadas que comportan

una gran variabilidad en la prctica clnica de los profesionales y servicios. Por esta razn,

tanto a nivel estatal como internacional, se han creado grupos para promover la

investigacin y la atencin al paciente con TLP de los que han surgido publicaciones,

protocolos y recomendaciones de prctica clnica.

Esta GPC, resultado del trabajo de un grupo de profesionales vinculados a la atencin de los

pacientes con TLP y de expertos en metodologa de elaboracin de GPC, pretende dar a la

poblacin y a los profesionales sanitarios una herramienta til que aporte recomendaciones

basadas en la evidencia cientfica y en el mayor consenso posible sobre la atencin a las

personas afectadas de TLP: consideraciones generales (diagnstico, manejo general y

prevencin), intervenciones psicosociales, tratamiento farmacolgico, gestin de la crisis y

organizacin de servicios y programas. Asimismo, pretende disminuir la incertidumbre y la

variabilidad en la prctica clnica y facilitar unos criterios comunes que hagan posible una

actuacin coordinada entre profesionales de distintos mbitos clnicos y niveles asistenciales

de la red sanitaria. Con seguridad, que la aplicacin adecuada de la GPC sobre TLP,

contribuir a mejorar la calidad y la efectividad de la atencin que se presta a estos

pacientes desde los servicios de salud.

Joaquim Esperalba Iglesias

Director

Direccin General de Regulacin, Planificacin y Recursos Sanitarios

Departamento de Salud

Generalitat de Catalunya


Preguntas para responder

Consideraciones generales

En qu condiciones debe ser utilizado el diagnstico de TLP?

Existen instrumentos de evaluacin que permitan confirmar el diagnstico de TLP o

valorar cambios en sus manifestaciones clnicas?

Existen pruebas diagnsticas especficas validadas en Espaa para el diagnstico del

TLP y sus manifestaciones clnicas?

Qu pruebas diagnsticas tienen mejor sensibilidad al cambio en la sintomatologa para

poblacin diagnosticada de TLP?

Debe realizarse un diagnstico diferencial y valorar la comorbilidad en TLP?

Cules deben ser los aspectos generales del manejo del paciente con TLP?

Qu elementos se deben considerar en la valoracin del paciente con TLP?

Qu elementos debe incluir el plan de tratamiento del paciente con TLP?

Existen intervenciones psicosociales preventivas eficaces para poblacin con riesgo de

TLP o TLP incipiente?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia cognitiva analtica (TCA) en poblacin

con riesgo de TLP o TLP incipiente?

Intervenciones psicolgicas y psicosociales

Qu tipo de intervencin psicosocial muestra una mayor eficacia y efectividad en

poblacin con manifestaciones o diagnstico de TLP?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia cognitiva asistida por manual

(TCAM)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la psicoeducacin?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia cognitivo-conductual (TCC)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la systems training for emotional predictability

and problem solving (STEPPS)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia cognitiva centrada en esquemas

(TCE)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia cognitiva analtica (TCA)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia grupal interpersonal (TGI)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia centrada en el cliente?


Cul es la eficacia y la efectividad de la psicoterapia psicodinmica/psicoanaltica:

psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia dialctico-conductual (TDC)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia basada en la mentalizacin (TBM)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la intervencin grupal de regulacin emocional

basada en la aceptacin?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia icnica?

Cul es la eficacia y la efectividad de la intervencin familiar psicoeducativa en

familiares de poblacin con manifestaciones o diagnstico de TLP?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia dialctico-conductual adaptada para

adolescentes suicidas?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia familiar integrativa para adolescentes

con TLP?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia interpersonal (TI) y la terapia cognitiva

(TC) combinada con fluoxetina en poblacin con manifestaciones o diagnstico de TLP?

Cul es la eficacia y la efectividad de la rehabilitacin funcional en poblacin con

manifestaciones o diagnstico de TLP?

Cul es la eficacia y la efectividad de la integracin laboral en poblacin con

manifestaciones o diagnstico de TLP?

Tratamiento farmacolgico

Qu tipo de intervencin farmacolgica muestra una mayor eficacia y efectividad en

poblacin con manifestaciones o diagnstico de TLP?

Anticonvulsivantes

Cul es la eficacia de los anticonvulsivantes en el tratamiento de los sntomas de

inestabilidad emocional?


impulsividad?


inestabilidad en las relaciones interpersonales?

Cul es la eficacia de los anticonvulsivantes en el tratamiento de las conductas

autolticas?

Cul es la eficacia de los anticonvulsivantes en el control de los sntomas cognitivo

perceptuales?

Cul es la eficacia de los anticonvulsivantes en el funcionamiento global?

Cul es la seguridad de los anticonvulsivantes en el tratamiento de las personas que

sufren TLP?


Antidepresivos

Cul es la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de la inestabilidad

emocional?

Cul es la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de los sntomas de

impulsividad/agresividad?


inestabilidad de las relaciones interpersonales?


conductas autolticas y autolesivas?

Cul es la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de los sntomas cognitivo

perceptuales?

Cul es la eficacia de los antidepresivos en el funcionamiento global?

Cul es la seguridad de los antidepresivos en el tratamiento de las personas que

sufren TLP?

Antipsicticos

Cul es la eficacia de los antipsicticos en el tratamiento de los sntomas de






Cul es la eficacia de los antipsicticos en el control de las conductas autolticas y

autolesivas?

Cul es la eficacia de los antipsicticos en el tratamiento de los sntomas cognitivo

perceptuales?

Cul es la eficacia de los antipsicticos en el funcionamiento global?

Cul es la seguridad de los antipsicticos en el tratamiento de las personas que

sufren TLP?

Ansiolticos

Cul es la eficacia de los ansiolticos en el tratamiento de los sntomas de




Cul es la eficacia de los ansiolticos en el control de las conductas autolticas y

autolesivas?




Cul es la eficacia de los ansiolticos en el tratamiento de los sntomas cognitivo

perceptuales?

Cul es la seguridad de los ansiolticos en el tratamiento de las personas que sufren

TLP?

cidos grasos (AG) omega 3

Cul es la eficacia de los AG omega 3 en el tratamiento de los sntomas de




Cul es la eficacia de los AG omega 3 en el control de las conductas autolticas y

autolesivas?



Cul es la eficacia de los AG omega 3 en el tratamiento de los sntomas cognitivo

perceptuales?

Cul es la seguridad de los AG omega 3 en el tratamiento de las personas que sufren

TLP?

Gestin de la crisis

Cul es el manejo general adecuado en situacin de crisis?

Cul es el manejo general farmacolgico adecuado?

Cul es el manejo general psicolgico adecuado?

Cul es el manejo general familiar adecuado?

Cul es el momento adecuado de hospitalizacin?

Cul es el plan de asistencia general despus de una situacin de crisis?

Organizacin de servicios y programas

Cules son los dispositivos, mbitos de intervencin e itinerarios asistenciales ms

adecuados para optimizar el seguimiento y la continuidad de cuidados?

Cul es la eficacia y la efectividad de los centros de atencin primaria a la hora de

optimizar el seguimiento y la continuidad de cuidados?

Cul es la eficacia y la efectividad de los centros de atencin secundaria (atencin

ambulatoria especializada) a la hora de optimizar el seguimiento y la continuidad de

cuidados?


Cul es la eficacia y la efectividad de los servicios de hospitalizacin total y parcial en

el seguimiento y la continuidad de cuidados?

Cul es la forma ms efectiva de acceder a los servicios de rehabilitacin comunitaria

y de reinsercin laboral?

Cul es el itinerario asistencial ms eficaz para los pacientes con TLP?

Cules son los programas de seguimiento y apoyo adecuados para su tratamiento en la

red?

Cul es la formacin especializada necesaria para trabajar con pacientes con TLP?


Niveles de evidencia y grados de

recomendacin

Elaboracin de las recomendaciones con el sistema modificado de SIGN (Scottish

Intercollegiate Guidelines Network)a.

Niveles de evidencia cientfica y grados de recomendacin de SIGN

Niveles de evidencia cientfica

1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo

1+ Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgos

1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgos

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal

2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos

4 Opinin de expertos

Grados de recomendacin

A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos

B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+

C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2++

D Evidencia cientfica de nivel 3 o 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+

Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto potencial de sesgo.

Buena prctica clnica

* Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor

* En ocasiones el grupo de trabajo se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer nfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo sustente. En general estos casos estn relacionados con algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

a http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/apartado07/formulacion.html


Recomendaciones de la GPC

Resumen tipos de recomendacin SIGNb

Grado de recomendacin: A, B, C o D, segn sea muy buena, buena, regular o baja la

calidad de la evidencia.

Buena prctica clnica: recomendacin por consenso del grupo de trabajo.

En la ausencia de evidencia no se formula recomendacin y el recuadro de grado de

recomendacin aparece sin sombrear.

Consideraciones generales

Diagnstico e instrumentos de evaluacin

Se recomienda utilizar el diagnstico de TLP con prudencia, hacer un uso restrictivo en menores, y usarlo preferentemente a partir de los 16 aos, siempre y cuando el trastorno se haya manifestado a lo largo de 1 ao.

Instrumentos de evaluacin

Se recomienda utilizar instrumentos de medida para conseguir el diagnstico fiable de los trastornos de la personalidad, ya que se dispone de entrevistas y cuestionarios con buenas propiedades psicomtricas y utilidad clnica.

Se recomienda utilizar entrevistas semiestructuradas, basadas en la taxonoma psiquitrica del DSM, para realizar el diagnstico de los trastornos de la personalidad ya que, actualmente, son el estndar de referencia. No parece haber ventajas apreciables de unas entrevistas sobre otras en cuanto a su calidad.

Se recomienda, para agilizar el tiempo destinado a la exploracin diagnstica, la utilizacin, en primer lugar, de un inventario autoadministrado para identificar qu aspectos deben ser explorados ms exhaustivamente en la entrevista.

Diagnstico diferencial y comorbilidad

Se recomienda realizar un correcto diagnstico diferencial con otros trastornos tanto del eje I, como con otros trastornos de la personalidad y con trastornos por consumo de sustancias y patologas mdicas.

Se recomienda valorar la presencia de trastornos psicopatolgicos comrbidos, el uso de sustancias o la existencia de enfermedades mdicas.

Lneas generales y manejo

Aspectos generales del manejo y sus componentes

Se recomienda establecer una alianza teraputica con el paciente, para obtener informacin, crear un vnculo y facilitar su colaboracin e implicacin en el tratamiento.

Se recomienda favorecer la autonoma y participacin del paciente en la eleccin de las opciones asistenciales y en la resolucin de sus problemas.

b http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/apartado07/formulacion.html


Se recomienda evaluar peridicamente el estado psicopatolgico as como los factores desestabilizadores o de riesgo de precipitar las crisis.

Se recomienda promover la participacin activa de la familia y los cuidadores, previo consentimiento explcito del paciente.

Se recomienda proveer al paciente y a su familia de psicoeducacin respecto al trastorno y su tratamiento, de forma continuada a lo largo del proceso, y as facilitar que el paciente y la familia intervengan activamente en el tratamiento.

Se recomienda facilitar la comprensin y la adaptacin del paciente a los efectos psicosociales del trastorno: relaciones interpersonales, condiciones del trabajo y vida, y otras necesidades mdicas relacionadas con la salud.

Se recomienda apoyar al paciente en el ejercicio de sus funciones parentales.

Se recomienda identificar los factores que precipitan o exacerban las crisis y promover intervenciones precoces para prevenir recadas.

Se recomienda proporcionar ayuda al paciente para acceder a los servicios necesarios y coordinacin de los recursos en los diversos sistemas de salud mental, salud general y otros servicios implicados en la atencin.

Valoracin del paciente

Se recomienda informar al paciente del alcance y finalidad del proceso de valoracin en trminos comprensibles y clarificar sus dudas.

Se recomienda realizar una valoracin inicial completa que incluya la historia psiquitrica y mdica general, tanto a nivel personal como familiar; la historia psicosocial, exploracin de abusos, posibles maltratos o negligencias; exploracin psicopatolgica; neuropsicolgica, si se requiere, y valoracin de factores de riesgo, as como las exploraciones complementarias pertinentes.

Se recomienda examinar especficamente la presencia de comorbilidad con otros trastornos del eje I, muy frecuente en los pacientes con TLP, y que puede confundirse con los rasgos estables de personalidad.

Se recomienda evaluar de forma sistemtica en estos pacientes factores de riesgo como el consumo de txicos, el riesgo de agresiones y/o autolesiones.

Se recomienda valorar el riesgo de suicidio y atender a la comorbilidad de trastornos afectivos, abusos de sustancias y a la presencia de intentos previos de suicidios.

Se recomienda informar al paciente de los resultados de la valoracin y ofrecerle apoyo para su aceptacin o para la elaboracin de contenidos dificultosos o traumticos aparecidos.

Plan de tratamiento para el paciente con TLP

Se recomienda elaborar un plan de tratamiento integral, coordinado y consensuado con el paciente y su familia, que incluya como objetivos la mejora del estado del paciente, la reduccin de la frecuencia, la gravedad y las consecuencias psicosociales de los episodios de desestabilizacin y posibilite la optimizacin del funcionamiento psicosocial

Se recomienda reevaluar peridicamente el plan de tratamiento en funcin de la evolucin clnica del paciente y, como mnimo, una vez al ao.

Se recomienda elaborar un plan especfico de manejo de los factores de riesgo y las crisis.


Consideraciones acerca de la prevencin del TLP

Terapia cognitiva analtica (TCA)

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de TCA como intervencin psicosocial preventiva para la poblacin con riesgo de TLP o TLP incipiente.

Recomendaciones generales sobre las intervenciones psicosociales preventivas para la poblacin con riesgo de TLP o TLP incipiente

Se recomiendan intervenciones preventivas que incluyan a jvenes y adolescentes con riesgo de TLP, dirigidas a reducir los sntomas presentes y no limitarse a las manifestaciones del TLP ya consolidado.

Se recomiendan intervenciones especficas de atencin temprana para mejorar la sintomatologa subsindrmica del TLP y prevenir un declive en el funcionamiento global del paciente.

Se recomienda la educacin sanitaria dirigida a los profesionales de la salud, a los profesionales en contacto con la poblacin de riesgo y la poblacin general, para ayudar al reconocimiento de sntomas prodrmicos en la poblacin, especialmente en jvenes.

Se recomienda realizar una aproximacin cuidadosa a la sintomatologa y sufrimiento presente, tanto con el paciente como con la familia, con una actitud emptica y esperanzadora.

Intervenciones psicolgicas y psicosociales en el tratamiento del TLP

Intervenciones psicolgicas y psicoeducativas breves

Terapia cognitiva asistida por manual (TCAM) (Manual-assisted cognitive therapy MACT)

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TCAM en pacientes con TLP.

Psicoeducacin

Se recomienda la psicoeducacin como una intervencin inicial para mejorar la informacin de los pacientes acerca de su trastorno.

Terapias psicolgicas individuales y grupales

Terapia cognitivo-conductual (TCC)

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TCC en pacientes con TLP.

Systems training for emotional predictability and problem solving (STEPPS)

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la terapia STEPPS en pacientes con TLP.

Terapia cognitiva centrada en esquemas (TCE)

C Se recomienda la TCE para mejorar la sintomatologa del TLP as como la recuperacin clnica y la calidad de vida.


Terapia cognitiva analtica (TCA)

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TCA en pacientes con TLP.

Terapia grupal interpersonal (TGI)

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TGI en pacientes con TLP.

Terapia centrada en el cliente

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la terapia centrada en el cliente en pacientes con TLP.

Psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT)

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la PFT en pacientes con TLP.

Programas de terapias psicolgicas

Terapia dialctico-conductual (TDC)

B

Se recomienda la TDC en pacientes con diagnstico de TLP para reducir la frecuencia de intentos de suicidio, ideas suicidas y nivel de depresin, y disminuir la probabilidad de abandono de la terapia y de ingreso psiquitrico.

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TDC-EH en pacientes con TLP.

Terapia basada en la mentalizacin (TBM)

C

Se recomienda la TBM ambulatoria en hospital de da para conseguir mayor adherencia al tratamiento, mejora del curso clnico, disminucin de intentos autolticos y autolesivos, reduccin de las hospitalizaciones y mejora de la funcin social, laboral e interpersonal.

Intervencin grupal de regulacin emocional basada en la aceptacin

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la Intervencin grupal de regulacin emocional basada en la aceptacin en pacientes con TLP.

Terapia icnica

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la terapia icnica en pacientes con TLP.

Intervenciones Familiares

Psicoeducacin

Se recomienda la psicoeducacin en familiares de pacientes con TLP para disminuir la carga familiar percibida y mejorar las habilidades de afrontamiento del entorno familiar frente al trastorno.

Terapia dialctico-conductual (TDC) adaptada para adolescentes suicidas

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TDC adaptada para adolescentes suicidas con TLP.

Terapia familiar integrativa para adolescentes con TLP (I-BAFT)

No existe evidencia para recomendar el uso de la terapia familiar integrativa para adolescentes con TLP (I-BAFT) en pacientes con TLP.


Terapias combinadas

Terapia interpersonal y terapia cognitiva combinada con fluoxetina

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de las terapias combinadas en pacientes con TLP.

Rehabilitacin funcional e integracin laboral

Rehabilitacin funcional

Se recomienda ofrecer programas de entrenamiento en habilidades de la vida diaria a aquellas personas con TLP que presentan deterioro funcional con objeto de mejorar su autonoma personal y su calidad de vida.

Se recomienda ofrecer programas de apoyo a la ocupacin del tiempo libre a las personas con diagnstico de TLP que lo requieran.

Se recomienda ofrecer intervenciones de rehabilitacin cognitiva a las personas con TLP y alteracin cognitiva, integradas en programas ms amplios de rehabilitacin psicosocial e incorporadas al plan de tratamiento.

Integracin laboral

Se recomienda ofrecer programas de insercin laboral a las personas con TLP carentes de actividad laboral con objeto de mejorar su autonoma personal y su calidad de vida.

Recomendaciones generales de prctica clnica

Se recomienda que, para introducir una intervencin psicolgica, se consideren la gravedad, objetivos, necesidades, actitudes, motivacin y capacidad de cada paciente.

Se recomienda considerar los objetivos teraputicos, vitales y las preferencias de cada paciente en relacin a las modalidades de intervencin psicolgica y psicosocial disponibles.

Se recomienda que, cuando se proporcione tratamiento psicolgico, el equipo de tratamiento y el terapeuta responsable apliquen un planteamiento terico explcito, que debern compartir con el paciente.

Se recomienda que la intervencin psicolgica o psicosocial se incorpore en el marco teraputico general, y se ofrezca como parte esencial de una asistencia integral y estructurada.

Se recomienda que las intervenciones psicolgicas cuenten con espacios de supervisin que garanticen la adecuacin de las tcnicas empleadas y el seguimiento de los procesos teraputicos.

Se recomienda monitorizar los efectos de la intervencin sobre los sntomas del TLP, sobre las variables de resultado comnmente aplicadas y sobre el funcionamiento global del paciente.


Tratamiento farmacolgico

Anticonvulsivantes

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de anticonvulsivantes en el tratamiento de los sntomas de la inestabilidad emocional del paciente con TLP.

No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de anticonvulsivantes en el tratamiento de la impulsividad del paciente con TLP.

No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de anticonvulsivantes en el tratamiento de los sntomas de inestabilidad en las relaciones interpersonales del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de anticonvulsivantes en el tratamiento de las conductas autolticas del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de anticonvulsivantes en el tratamiento de los sntomas cognitivos perceptuales del paciente con TLP.

No hay evidencia para recomendar el uso de anticonvulsivantes en el tratamiento del funcionamiento global del paciente con TLP.

En el caso de usar un frmaco anticonvulsivante en el tratamiento del TLP, se recomienda monitorizar el estado de salud general del paciente as como vigilar la aparicin de posibles efectos secundarios propios de cada frmaco.

Antidepresivos

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en el tratamiento de los sntomas de inestabilidad emocional del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en el tratamiento de los sntomas de impulsividad/agresividad del paciente con TLP.

No hay evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en el tratamiento de inestabilidad de las relaciones interpersonales del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en el tratamiento de los sntomas de conductas autolticas del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en el tratamiento de los sntomas cognitivos perceptuales del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en el tratamiento del funcionamiento global del paciente con TLP.

En el caso de usar un frmaco antidepresivo en el tratamiento del TLP, se recomienda monitorizar el estado de salud general del paciente as como vigilar la aparicin de posibles efectos secundarios propios de cada frmaco.

Se desaconseja el uso de amitriptilina en el tratamiento de pacientes con TLP por su toxicidad en caso de sobredosificacin.

Antipsicticos

No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicticos en el tratamiento de la inestabilidad emocional del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicticos en el tratamiento de la impulsividad y agresividad del paciente con TLP.


No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicticos en el tratamiento de inestabilidad en las relaciones interpersonales del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicticos en el tratamiento de las conductas autolticas del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicticos en el tratamiento de sntomas cognitivo perceptuales del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicticos en el tratamiento del funcionamiento global del paciente con TLP.

En el caso de usar un frmaco antipsictico en el tratamiento del TLP, se recomienda monitorizar el estado de salud general del paciente as como vigilar la aparicin de posibles efectos secundarios propios de cada frmaco, tanto extrapiramidales como especialmente el riesgo metablico y el aumento de peso.

Ansiolticos

Se recomienda evitar el uso de benzodiacepinas, en especial aquellas de vida media corta, como tratamiento de mantenimiento por el riesgo de abuso y dependencia.

cidos grasos

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de los cidos grasos en el tratamiento de la inestabilidad emocional del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de los cidos grasos en el tratamiento de la impulsividad del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de los cidos grasos en el tratamiento de las conductas autolticas del paciente con TLP.

No hay evidencia para recomendar el uso de los cidos grasos en el tratamiento de los sntomas de la inestabilidad de las relaciones interpersonales del paciente con TLP.

No hay evidencia para recomendar el uso de los cidos grasos en el tratamiento de los sntomas cognitivos perceptuales del paciente con TLP.

Recomendaciones generales de prctica clnica

Cuando se indique tratamiento farmacolgico a pacientes con TLP, dado que ningn frmaco posee dicha indicacin aprobada, ser de cumplimiento el RD 1015/2009 por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.

Cuando se indique tratamiento farmacolgico a pacientes con TLP se deber proceder segn la ley 41/2002 bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, lo que incluye proceder al consentimiento informado.

Cuando se indique tratamiento farmacolgico a pacientes con TLP se deber adecuar la prescripcin a la Gua de prescripcin teraputica en la que se expone la informacin de medicamentos autorizados en Espaa.

Se debe considerar el tratamiento farmacolgico de forma coadyuvante a una intervencin psicoteraputica o psicosocial para mejorar de forma global o alguno de sus sntomas caractersticos como la disregulacin emocional o la impulsividad.

El tratamiento farmacolgico siempre se debe considerar en aquellos casos de comorbilidad con otros trastornos que s tienen un tratamiento farmacolgico con evidencias de eficacia (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).


El tratamiento farmacolgico en pacientes con TLP debe ser sometido a una monitorizacin del estado de salud del paciente para detectar posibles efectos secundarios.

El tratamiento farmacolgico en pacientes con TLP se debe revisar peridicamente, dada la inestabilidad del trastorno, con el objetivo de retirar frmacos innecesarios o no efectivos as como para evitar la polimedicacin.

Gestin de la crisis

Revisin de la evidencia cientfica

No se dispone de estudios en relacin a la atencin a la crisis que permitan realizar recomendaciones basadas en la evidencia

Manejo general

Se recomienda atender la crisis en el dispositivo que asiste al paciente.

Se recomienda coordinar los diferentes dispositivos implicados en la atencin a la crisis para garantizar la continuidad asistencial del paciente y la coherencia del plan de tratamiento.

Se recomienda facilitar la derivacin a los centros de salud mental (CSM) a los pacientes atendidos en situacin de crisis en los servicios de urgencias que no estn vinculados a la red de salud mental.

Se recomienda acompaar al paciente en el itinerario asistencial interservicios.

Se recomienda integrar las intervenciones en los servicios de urgencias en el plan general asistencial.

Manejo farmacolgico

Se recomienda asegurar que exista un consenso entre los prescriptores y los dems profesionales implicados sobre el frmaco que se debe administrar e identificar al prescriptor principal (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda determinar los posibles riesgos de la prescripcin (consumo de alcohol y drogas) (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda tener en cuenta la funcin psicolgica de la prescripcin (tanto para la persona afectada como para el prescriptor) y el impacto de la misma en la relacin teraputica y en el plan asistencial general, as como en las estrategias de tratamiento a largo plazo (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda asegurar que no se utilice un frmaco en sustitucin de otras intervenciones ms apropiadas en una situacin de crisis (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda administrar un nico frmaco, y evitar, siempre que sea posible, polimedicar al paciente (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).


Se recomienda acordar con el paciente la duracin del tratamiento farmacolgico instaurado durante la crisis, pero no debe ser un tiempo superior a una semana.

Se recomienda usar la dosis mnima efectiva que presente un perfil de efectos secundarios bajo, escasas propiedades adictivas, un potencial de abuso mnimo y una seguridad relativa en caso de sobredosis (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda prescribir tomas ms frecuentes, con menos pldoras por toma, si existe un riesgo significativo de sobredosis (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda consensuar con la persona los sntomas a tratar, el plan de monitorizacin y la duracin prevista del tratamiento (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda realizar y consensuar un plan de adherencia al tratamiento con la persona (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda dejar de administrar un tratamiento si los sntomas a tratar no mejoran despus de un perodo de prueba con el frmaco, y, si los sntomas a tratar no mejoran o no disminuye el nivel de riesgo, se deben plantear tratamientos alternativos (incluidos los psicolgicos) (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda concertar una visita para revisar el plan asistencial general, as como los tratamientos farmacolgicos y de otro tipo que ste pueda incluir para el tratamiento del TLP, una vez ha remitido la crisis (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda plantear, con precaucin, la administracin de ansiolticos a corto plazo dentro del marco del plan de tratamiento general a las personas con TLP que sufren una crisis (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Manejo psicolgico

Se recomienda mantener una actitud calmada y no amenazadora (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda tratar de entender la crisis desde el punto de vista de la persona afectada (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda analizar las razones de la angustia de la persona afectada (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda efectuar preguntas abiertas que expresen empata, realizar afirmaciones de validacin, identificar el inicio y la evolucin (pronstico) de los problemas actuales (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda tratar de estimular a la persona afectada para que reflexione sobre posibles soluciones (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda evitar minimizar los motivos por los que la persona afectada dice que ha sufrido la crisis (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda abstenerse de ofrecer soluciones antes de recibir una plena aclaracin de los problemas (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).


Se recomienda analizar otras opciones antes de plantear el ingreso o la hospitalizacin (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda ofrecer un seguimiento apropiado al cabo de un perodo consensuado con la persona afectada (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Manejo familiar

Se recomienda incorporar a los familiares en la intervencin de la crisis con el consentimiento del paciente, tanto en la recogida de informacin, valoracin de la crisis y sus causas como en la formulacin del plan de intervencin.

Decisin de hospitalizacin

Se recomienda realizar un ingreso, si se requiere segn el juicio clnico del profesional, despus de un intento de suicidio grave o cuando existe importante riesgo de suicidio, en pacientes con pocos recursos personales y escaso apoyo del entorno, y, en especial, cuando hay antecedentes recientes de intento de suicidio, consumo de txicos y comorbilidad con trastornos afectivos.

Se recomienda mantener el ingreso en funcin de la evolucin clnica del paciente y de la disminucin del riesgo.

Planes de crisis

Se recomienda realizar una revisin de la crisis y sus antecedentes, y considerar los factores ambientales, personales y relacionales que pudieran desencadenarla (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda realizar una revisin del tratamiento farmacolgico en la situacin de crisis, de sus efectos beneficiosos, efectos secundarios, posibles problemas de seguridad y de su funcin dentro de la estrategia general de tratamiento (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda reevaluar la necesidad de mantener el tratamiento farmacolgico instaurado durante la crisis una vez resuelta sta o en el plazo de una semana. La frecuencia de esta revisin se debe consensuar con la persona afectada y debe quedar registrada en el plan asistencial general (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda monitorizar con regularidad la efectividad, los efectos secundarios, el posible abuso y dependencia del frmaco en aquellas situaciones en que el tratamiento instaurado durante la crisis no se puede dejar de administrar (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda realizar una revisin de los tratamientos psicolgicos, as como de su funcin dentro de la estrategia general de tratamiento y del hecho de que puedan haber sido un factor que haya precipitado la crisis (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).


Organizacin de servicios y programas

Dispositivos, mbitos de intervencin e itinerario asistencial

Servicios de atencin primaria

Se recomienda derivar a los CSM para valoracin y tratamiento, si procede, a las personas atendidas en los centros de AP en las que se han detectado: autolesiones repetidas, conducta de riesgo persistente o una inestabilidad emocional pronunciada (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda derivar a los CSM de atencin a la poblacin infantojuvenil, a los menores de 18 aos en los que se sospecha la presencia de un TLP (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda contener sintomticamente la crisis de los pacientes con TLP que acuden a AP y derivarlos a los servicios de salud mental para una atencin especializada (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda coordinar la atencin entre los profesionales de salud mental y otros profesionales sanitarios para evitar problemas de divisin y confrontacin entre los mismos.

Se recomienda proporcionar una atencin integral al paciente que incorpore los problemas de salud a menudo presentes en estos pacientes, tanto por sus estilos de vida como por sus hbitos cotidianos.

Servicios de atencin secundaria: atencin ambulatoria especializada: CSMA/CSMIJ

Se recomienda que los ECSM sean los responsables de la evaluacin, el tratamiento y la continuidad asistencial de las personas con TLP (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda disponer en los CSM de un programa especfico para pacientes con TLP adaptado a las necesidades y caractersticas de esta poblacin.

Se recomienda evaluar a una persona con posible TLP considerando (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua): El funcionamiento psicosocial y sociolaboral, estrategias de afrontamiento, puntos fuertes y vulnerabilidades Los problemas sociales y trastornos mentales comrbidos Las necesidades de los familiares a su cargo, especialmente sus posibles hijos

dependientes

C Se recomienda ofrecer tratamiento en los CSM en cuanto podra disminuir las muertes por suicidio y los ingresos hospitalarios en las personas con enfermedades mentales graves (incluidas las personas con TLP).

C

Se recomienda tratar a las personas con enfermedades mentales graves (incluidas las personas con TLP) en un CSM dado que proporciona mayor aceptacin y satisfaccin del tratamiento en los pacientes del servicio en relacin a la atencin estndar.

Se recomienda desarrollar un plan asistencial integral, adaptado a las necesidades y evolucin del paciente, que incorpore la atencin a la comorbilidad fsica y psquica, la gestin de los riesgos, especialmente los referidos a autolesiones y tentativas de suicidio, y un plan de atencin a la crisis.

Se recomienda implicar y comprometer al paciente en su tratamiento formalizado en el establecimiento de un contrato que especifique el marco teraputico y las responsabilidades de los profesionales, paciente y familia, si procede.


Se recomienda aconsejar psicoterapia, si el paciente reconoce su implicacin en lo que le ocurre y manifiesta deseo de cambio. Hay que tener en cuenta su grado de deterioro y severidad, las posibilidades de mantenerse en el marco de la relacin teraputica, y la disponibilidad y posibilidades reales del equipo para ofrecer el tratamiento.

Se recomienda ofrecer una atencin coherente y consistente, y evitar cambios frecuentes de servicio o de los profesionales designados como referentes del paciente o la familia.

Se recomienda proporcionar apoyo, informacin y formacin a los equipos de AP del sector en relacin a su papel en la atencin a los pacientes con TLP.

Servicios de hospitalizacin total

Se recomienda el tratamiento en un entorno ambulatorio y, en caso de situacin de crisis, valorar un ingreso hospitalario (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda la hospitalizacin ya que puede resultar til para el manejo de las crisis, el control del riesgo suicida y el tratamiento de los sntomas clnicos, aunque no para tratar el TLP (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Servicios de hospitalizacin parcial: hospitales de da

C Se recomienda ofrecer programas de psicoterapia en hospital de da para reducir las hospitalizaciones e intentos de suicidio, mejorar la estabilizacin psicosocial y disminuir las quejas.

C Se recomienda el tratamiento en hospital de da para mejorar el estado de nimo, la desregulacin emocional, las conductas parasuicidas y la severidad sintomtica.

Se recomienda un tratamiento de duracin superior a 6 meses para conseguir cambios significativos en el funcionamiento global, en las relaciones interpersonales, en el funcionamiento vocacional y en la calidad de vida.

Servicios de rehabilitacin comunitaria y de reinsercin laboral

Se recomienda ofrecer intervenciones de rehabilitacin cognitiva a las personas con TLP y alteracin cognitiva, integradas en programas ms amplios de rehabilitacin psicosocial e incorporadas al plan de tratamiento.

Se recomienda que los equipos de rehabilitacin y reinsercin laboral tienen que ser flexibles y especficos, es decir, adaptados a las situaciones y necesidades de cada paciente con TLP.

Se recomienda a los pacientes con TLP y dficits cognitivos, su participacin en programas especficos de rehabilitacin neurocognitiva para mejorar los parmetros neuropsicolgicos disfuncionales y aumentar las habilidades en el manejo diario, tanto en las actividades cotidianas como en la relacin social y en el desempeo laboral.

Se recomienda que los equipos de rehabilitacin y reinsercin laboral deben contar con la figura del insertor laboral, especializado y formado en la problemtica del TLP, y en estrecha coordinacin con los equipos de los CSM que intervienen a nivel psicolgico, psiquitrico y social en la asistencia a esta patologa.

Se recomienda que la vinculacin a programas de reinsercin y formacin laboral sea incluida en el proyecto teraputico individualizado (PTI), del paciente, y debe estar consensuado con el paciente, los profesionales y los equipos que intervienen simultneamente en el caso.


Se recomienda que, en pacientes con dificultad de insercin en el mercado laboral ordinario, puede ser necesario evaluar su grado de discapacidad y facilitar la tramitacin del certificado de disminucin con el fin de acogerse a las prestaciones que ste ofrece.

Itinerario asistencial

Se recomienda indicar tratamiento en el mbito y dispositivo ms adecuado y efectivo, segn el estado del paciente.

C Se recomienda realizar tratamientos ms largos de 18 meses para conseguir cambios estables en la personalidad.

Se recomienda disponer de tiempo y recursos para responder adecuadamente a la demanda de los pacientes.

Se recomienda elaborar, consensuar e implementar protocolos que definan y diferencien claramente las funciones e indicaciones de cada dispositivo asistencial para garantizar la continuidad de cuidados entre dispositivos.

Se recomienda realizar un proyecto teraputico interservicios, reflejado en un documento escrito, en el que se establezca tambin el compromiso del paciente

Se recomienda evaluar los procesos asistenciales y los resultados teraputicos.

Se recomienda ofrecer programas de tratamiento ambulatorio especfico para los pacientes con TLP en perodos de cierta estabilizacin sintomtica de su trastorno. En nuestro contexto, debera estar disponible en los CSM del sector.

Se recomienda disponer de programas de atencin especfica para los pacientes con TLP, en los hospitales de da y las distintas unidades de hospitalizacin.

Se recomienda favorecer la incorporacin a dispositivos formativos, o de insercin laboral o prelaboral, de los pacientes con mejora sintomtica consistente que siguen tratamiento en el CSM y no pueden acceder a recursos normalizados.

Se recomienda derivar a tratamiento especfico en rgimen de hospitalizacin parcial (hospital de da), si se valora la existencia de sintomatologa que no mejora, hay altos niveles de estrs y ansiedad, los pacientes piden ayuda especializada, o existe alto grado de severidad que requiere mayor intensidad de intervencin que la que se ofrece en el CSM.

Se recomienda iniciar itinerario asistencial en el hospital de da, y posteriormente, si procede, en los CSM y en servicios de rehabilitacin comunitaria, con los pacientes que presenten una situacin clnica pre o postcrisis, y/o un alto grado de severidad a nivel psicosocial.

Se recomienda realizar internamientos breves, programados, preferentemente voluntarios y focalizados en situacin de crisis (unidad de agudos de sector), previa valoracin de otros diagnsticos comrbidos como diagnstico principal.

Se recomienda ingresar en unidades de rehabilitacin hospitalaria a pacientes con mayor grado de severidad, larga evolucin, mayor deterioro en el funcionamiento psicosocial, que sean resistentes a tratamientos previos, con escaso soporte sociofamiliar, y con discapacidad funcional para conseguir mejoras sostenidas que posibiliten posteriormente el tratamiento ambulatorio.

Programas especializados de continuidad de cuidados

Se recomienda incorporar a la red asistencial programas especializados de continuidad de cuidados (PGC/TAC), para proporcionar atencin a las personas con TLP de larga evolucin, funcionamiento desorganizado, poco apoyo en su entorno y dificultades de vinculacin a los servicios asistenciales.


Consideraciones sobre la formacin especializada de los profesionales sanitarios

D

Se recomienda la formacin clnica en TLP para mejorar las actitudes frente a los pacientes con este trastorno, tanto de los mdicos de urgencias como de los de salud mental, con el objetivo de mantener actitudes positivas y respuestas empticas.

D Se recomienda que el abordaje a largo plazo de las patologas graves, como el TLP, se realice con dedicacin y una slida formacin por parte del terapeuta y su grupo de apoyo.

Se recomienda disponer en cada dispositivo de profesionales expertos, con formacin especfica respecto al TLP: identificacin de sntomas y manejo de elementos diagnsticos, principales modelos de comprensin y principales modelos de intervencin (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda proporcionar espacios de supervisin llevados a cabo, preferentemente, por profesionales externos al equipo (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda conocer los lmites de la medicacin como modulador de la intensidad de los sntomas y la inefectividad y/o iatrogenia de los cambios de medicacin en funcin de la inestabilidad emocional y sintomtica del TLP (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda conocer las diferentes fases en la evolucin de los tratamientos y, en especial, el manejo cuidadoso de su finalizacin (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).


1. Introduccin

El TLP consiste en un patrn persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales,

afecto y autoimagen con escaso control de impulsos.

Es un sndrome heterogneo, difcil de delimitar, con presentaciones clnicas y del

comportamiento que varan entre individuos y entre los distintos momentos de evolucin de

un mismo paciente. La variabilidad de las presentaciones clnicas del TLP conlleva que sea

un trastorno infradiagnosticado con una demora en su diagnstico de 9,5 aos en mujeres y

de 6,5 aos en hombres1. En consecuencia, para los afectados suele ser difcil mantener

relaciones interpersonales y desenvolverse correctamente en los distintos mbitos sociales.

Las personas con TLP pueden experimentar dificultades como: significantes cambios de

humor, prdida de la confianza, conductas impulsivas y de autodestruccin, abuso de

sustancias, excesiva sensibilidad y temor al rechazo y a la crtica. Cabe sealar que el

suicidio es un riesgo particular del TLP, con un 8-10% de los intentos de suicidio

consumados2.

Teniendo en cuenta lo mencionado, no es de extraar que la poblacin con TLP haga un

gran consumo de recursos sanitarios. Concretamente, el paciente con TLP usa los servicios

de salud mental ms que los otros grupos de pacientes de salud mental, a excepcin de los

esquizofrnicos, y representa el 10% de las consultas en centros ambulatorios de salud

mental y en torno al 15-20% de los pacientes ingresados2.

Actualmente, hay respuestas asistenciales diferentes y no consensuadas que comportan

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