TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDADAspectos conceptuales y diagnósticos

Dr Pedro Sánchez * Dr J. I. Quemada *

* Servicio de Daño Cerebral, Hospital Aita Menni, Guipúzcoa, España.

 

Desde la perspectiva de la nosología psiquiátrica la afección más prevalente en las personas que han sufrido una lesión cerebral son los cambios en la personalidad. Los familiares son los primeros en reflejarlo: "mi hija ya no es la misma", "mi marido ahora se comporta como si fuera un niño", etc. Aparecen rasgos de personalidad nuevos u otros que sí estaban presentes pero se exageran hasta la caricatura. No está clara la neurobiología de estos trastornos pero sus efectos son con frecuencia devastadores: cambios de rol social y conflictos en su entorno familiar y laboral.

En los últimos años se ha impuesto el diagnóstico de Trastorno orgánico de la personalidad para describir todos estos cambios. En nuestra práctica clínica desde un Servicio de Daño Cerebral, esta categoría diagnóstica nos ha terminado resultando excesivamente laxa, acomodaticia y de contornos conceptuales borrosos. Nos hemos embarcado en el análisis de los conceptos de personalidad y de Trastornos de la personalidad (orgánicos y no orgánicos) para tratar de comprender mejor la esencia de esta categoría diagnóstica.

La personalidad es una entidad que los clínicos manejamos de manera intuitiva. Curiosamente, es uno de los escasos términos que es usado tanto en ámbitos profesionales y en el habla común sin que su significado varíe un ápice. Esta excepción es sospechosa y señala el hecho de que es un término confuso y por el que los psiquiatras pasamos de puntillas y sin hacer ruido, no sea que alguien nos obligue algún día a acotar su significado (excusaremos al lector a pasar por tan embarazosa situación en la que muchos nos encontramos).

Y paradójicamente se trata de una palabra que aparece en nuestro vocabulario con extraordinaria frecuencia. En la práctica clínica lidiamos con mayor o menor éxito con un gran número de nuestros pacientes categorizados como trastornos de la personalidad. La psiquiatría actual vuelve a entender la esquizofrenia desde el punto de vista

kraepeliniano como una entidad que termina en el defecto esquizofrénico, defecto que, se sobreentiende, afecta a la personalidad. En la entrevista clínica dedicamos una buena parte de ella a indagar sobre la personalidad premórbida del paciente, y nunca de nos olvidamos de los rasgos de personalidad de éste a la hora de entender cómo aquéllos han podido contribuir a la génesis del trastorno actual y al mantenimiento o resolución del mismo.

Nos encontramos con un concepto clave en nuestra disciplina y para el que carecemos de una definición satisfactoria. En los manuales diagnósticos (véase DSM IV) se pasa por encima de este problema dándose por sobreentendido su significado, o en el mejor de los casos se acude a tautologías. Así, en el apartado para el equivalente del Trastorno orgánico de personalidad en el DSM IV -Tabla 1- (Cambio de personalidad debido a enfermedad médica) éste es definido como alteración permanente de la personalidad que se considera un efecto fisiológico directo de la enfermedad médica. O en el capítulo de los trastornos de personalidad evita el engorroso problema de definir la personalidad acudiendo al, en principio, más cómodo concepto de rasgos de personalidad.

Éste es el primer obstáculo que hemos debido de afrontar a la hora de trabajar en el contenido clínico de esta entidad diagnóstica, pues en función de lo que consideremospersonalidad, entenderemos qué aspectos estarán afectados por el agente lesional y delimitará los criterios diagnósticos de este trastorno. El segundo obstáculo es la relación del trastorno orgánico de la personalidad (o su equivalente en el DSM IV: Cambio de personalidad debido a enfermedad médica) con el grupo de los llamados Trastornos de la personalidad que la clasificación americana engloba en el eje II. Por ello vamos a dedicar una escueta revisión histórica sobre el concepto de personalidad que a modo de "vista de pájaro" nos ayude a situar en su contexto el trastorno orgánico de la personalidad.

Tabla 1.

Criterios diagnósticos del DSM IV para el Cambio de personalidad debido a enfermedad médica.

A.- Alteración persistente de la personalidad que representa un cambio del patrón característico de personalidad previo del individuo. (En los niños, la alteración comprende una marcada desviación en los patrones habituales de

conducta del niño con una duración mínima de un año).

B.- Existen evidencias a partir de la historia, el examen físico o los hallazgos de laboratorio de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.

C.- La alteración no se explica mejor a partir de otro trastorno mental (incluyendo otro trastorno mental debido a enfermedad médica).

D.- La alteración no ocurre exclusivamente durante el transcurso de un delirium y no cumple criterios de demencia.

E.- La alteración es causa de malestar clínico significativo o deterioro social, ocupacional o en otras importantes áreas de funcionamiento.

Especificar tipo:

Tipo lábil: Si la característica predominante es la labilidad afectiva.Tipo desinhibido: Si la característica predominante es un pobre control de impulsos como por ejemplo, indiscreciones sexuales, etc.Tipo agresivo: Si la característica predominante es la conducta agresiva.Tipo apático: Si la característica predominante es una marcada apatía e indiferencia.Tipo paranoide: Si la característica predominante es la suspicacia o la ideación paranoide.Otro Tipo: Si la característica predominante no es ninguna de las citadas, por ejemplo: cambio de personalidad asociada a epilepsia.Tipo combinado: Si predominan más de una de las características en el cuadro clínico.Tipo sin especificar.

 

La personalidad: ¿otro gato de Cheshire?

Históricamente, los autores que se han acercado a este problema se han situado en una de las dos posiciones tradicionales. La primera es la perspectiva nomotética. Este modelo concibe a la personalidad como un constructo abstracto, no individual. La intención de los que investigan desde la perspectiva nomotética es aislar unidades fundamentales de la personalidad. Conociendo éstas, será posible determinar cada personalidad particular sin tener que recurrir a la persona en su totalidad. Desde este modelo, la variación individual no explicada se debería a la

ignorancia de variables independientes (unidades fundamentales) que no han sido contempladas en el modelo explicativo.

La otra perspectiva es la ideográfica que trata de resaltar la individualidad. Para los autores que se sitúan en este modelo, esta individualidad sería el resultado de la interrelación dinámica entre el temperamento y el ambiente dando lugar a un individuo original e irrepetible. En definitiva, mientras el primer modelo trata de resaltar lo que hay de común entre las personas, la ideográfica lo hace en lo que hay de único y singular.

Como es sabido, dentro del concepto de personalidad se han manejado dos conceptos: temperamento y carácter. Temperamento se refiere a aquellas tendencias o aspectos de la personalidad que vienen determinadas por la herencia o por factores biológicos. Frente a ello se halla el concepto de carácter que se refiere a la personalidad o rasgos de ella que están determinados por el ambiente, es decir, de la interacción entre el individuo y su perimundo. No obstante, existe una segunda concepción de carácter que se utiliza en el mundo anglosajón y que se refiere a aspectos morales, es decir, de cómo el individuo ha asimilado las leyes morales y preceptos de la sociedad en la que vive.

El primer modelo de personalidad (ver Tabla 3 para un resumen de los distintos modelos históricos), fue propuesto hace 25 siglos por los griegos. Hipócrates, basado en la teoría de los cuatro elementos de Empédocles, caracterizó los cuatro temperamentos básicos: colérico, melancólico, sanguíneo y flemático que correspondería a un exceso de bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema respectivamente. Galeno, siglos después modificó y divulgó esta primera aproximación a la personología científica.

Tabla 3.

Modelos de personalidad a lo largo de la historia.

1.- Doctrina humoral: Hipócrates-Galeno.

2.- Psiquiatría descriptiva:

- Kraepelin: personalidades mórbidas.- Jaspers: perspectiva fenomenológica ideográfica.- K. Schneider: primera clasificación de Trastornos de la personalidad.

3.- Constitucionalistas:

- Kretschmer: pícnicos, atléticos, asténicos y displásicos.- Sheldon: endomórficos, ectomórficos y mesomórficos.

4.- Psicoanálisis:

-Modelos clásicos:

+Freud-Abraham: fundamentos teóricos.+Reich: carácter entendido como conjunto de mecanismos de defensa.+Jung, Adler: aspectos sociales de la personalidad.+Psicología interpersonal: Fromm, Horney, Sullivan.

-Modelos actuales:

+Psicología del yo.+Escuela de relaciones objetales.+Propuestas de Kernberg y Kohut.

5.- Escuelas cognitivo-conductuales:

-Pavlov.-Beck: personalidad entendida como conjunto de esquemas cognitivos.

6.- Construcciones estadísticas:

-Eysenck: tres dimensiones de personalidad.-Costa, McGrae y Widiger: modelo de los cinco grandes factores.

7.- Modelos neurobiológicos o temperamentales: Clonninger.

Ya en nuestra época, los teóricos procedentes de la psiquiatría descriptiva se caracterizaron por intentar hallar personalidades mórbidas que pudieran conducir a la enfermedad psiquiátrica. Sus modelos de personalidad no llegan a ser sistemáticos en el sentido de intentar clasificar la totalidad de personalidades posibles en una serie discreta de categorías. Así Kraepelin describe la "disposición ciclotímica" que predispondría a la psicosis maníaco-depresiva y el "temperamento autista" que lo haría a la demencia precoz. Jaspers siguiendo un modelo más ideográfico entiende la personalidad como la totalidad de las conexiones comprensibles o relaciones de sentido existentes en la vida psíquica individual. Años más tarde, Kurt Schneider determina una serie

de personalidades patológicas en su "Psicopatología clínica". No las entiende como precursoras de enfermedad mental sino como entidades independientes, proponiendo de esta manera la base para la clasificación actual de los trastornos de la personalidad.

Otro de los modelos que en su momento alcanzó gran popularidad fue el constitucionalista. Kretschmer, el constitucionalista de mayor influencia en su época redujo la personalidad al biotipo y al temperamento, eliminado toda influencia que el ambiente pudiera ejercer sobre ésta. Propuso que las personas podían agruparse en cuatro tipos básicos: pícnico, atlético, asténico y displásico. A cada biotipo se asociaba una personalidad específica y añadió que algunos biotipos se asociaban especialmente a ciertas enfermedades psiquiátricas: así la personalidad pícnica estaba predispuesta a la psicosis maníaco-depresiva y la asténica a la esquizofrenia. Sheldon realizó una aproximación similar aunque basada en años de investigación. Según este autor existían tres tipos morfológicos: endomórficos, ectomórficos y mesomórficos que se asociaban con el predominio corporal de los tejidos procedentes de las hojas embrionarias respectivas. Cada biotipo se relacionaba con un temperamento característico que denominó: viscerotonía, cerebrotonía y somatotonía respectivamente.

Una de las aproximaciones teóricas que más influencia tuvo en el estudio contemporáneo de la personalidad y que aún disfruta es la que pertenece a los modelos psicodinámicos. Freud estableció los fundamentos de todo el armazón teórico del psicoanálisis y Abraham contribuyó a su teoría completando los estadios del desarrollo libidinal. No obstante, ninguno de los dos intentaron construir una sistemática de los tipos de personalidad. Wilhelm Reich, años más tarde, concibió la personalidad como la cristalización de un conjunto particular de mecanismos de defensa que se habían ido adquiriendo a lo largo del desarrollo libidinal mediante la resolución neurótica de los conflictos psicosexuales en edades tempranas de la vida. Así determinó una serie de tipos de personalidad que se agrupaban en los caracteres orales, anales y fálicos. Otros autores pertenecientes a la esfera del psicoanálisis aunque disidentes con el modelo inicial trataron de reconducir la personología hacia los aspectos más sociales del funcionamiento personal: Adler y Jung dieron los primeros pasos en este sentido abriendo el camino a los autores de la orientación interpersonal.

Entre las propuestas más recientes de la escuela psicoanalítica podemos citar a los pertenecientes a la Psicología del Yo que destacan el hecho

de que el carácter pueda determinarse a partir de energías instintivas que son independientes de los conflictos psicosexuales y de sus resoluciones. Otras aportaciones actuales proceden de las concepciones de Kernberg, psicoanalista procedente de la escuela de relaciones objetales, afincado en EEUU y con aportaciones originales y la psicología del self de Kohut, pero estos dos últimos se centran más en los trastornos de personalidad que en trazar una personología propia.

Otro grupo importante que trató de abordar el problema de la personalidad es el de los autores que se adscribieron al modelo cognitivo-intelectual. Pavlov, el primero de ellos, delimita tres rasgos que tipificarían el tipo de respuesta para un estímulo determinado. Correlacionó estos modos de reacción con tipos respectivos de sistemas nerviosos tendiendo así un puente entre cerebro y personalidad. Según este autor, los tres rasgos tipo serían: grado de excitación o inhibición que es capaz de soportar el organismo ante estímulos, equilibrio entre los procesos de excitación-inhibición y movilidad-rapidez para pasar de un proceso a otro. Aaron Beck, desde un punto de vista cognitivo, entiende la personalidad como un conjunto particular de "esquemas cognitivos" con el que el individuo selecciona y organiza la experiencia y que se plasman en una serie de estrategias emocionales y de conducta habituales que caracterizan cada personalidad particular.

Uno de los abordajes más influyentes en la actualidad es el de las construcciones estadísticas. El desarrollo de técnicas estadísticas de gran potencia tales como el análisis factorial permitió la aparición de estos modelos. Los autores pertenecientes a este modelo intentan identificar las dimensiones básicas de la personalidad mediante análisis matemáticos. De esta manera, ciertos rasgos, comportamientos o síntomas previamente definidos se correlacionarían en patrones o agrupaciones de primer orden. Estas agrupaciones, a su vez, se agruparían en cada caso de manera específica en agrupaciones de segundo orden que tendrían un significado psicológicamente comprensible y que se acercarían al concepto de personalidad. Aunque ha habido varios investigadores de esta línea, el más influyente ha sido Eysenck que determinó las famosas tres dimensiones de personalidad que se manifiestan matemáticamente de manera ortogonal: neuroticismo-estabilidad emocional, introversión-extroversión y psicoticismo-normalidad. Cada una de estas dimensiones sería un continuum sobre el que se situaría cada individuo en particular. Eysenck, al igual que Pavlov va más allá y correlaciona cada dimensión con un área funcional cerebral intentando dar un fundamento biológico a su modelo de personalidad. Así

el modelo de neuroticismo se relacionaría con el sistema límbico, la introversión con el sistema reticular activador ascendente y el psicoticismo con la función endocrina androgénica.

Otro famoso modelo estadístico y dimensional de la personalidad es el de los "cinco factores" o "big-five" propuesto por Costa, McGrae y Widiger. Según este modelo, la personalidad se situaría en torno a cinco ejes o dimensiones: neuroticismo, extroversión, apertura a la experiencia, amabilidad y responsabilidad. Este modelo se basa en el análisis estadístico de palabras del lenguaje popular que describen los rasgos de personalidad. Estos modelos estadísticos resultan insatisfactorios para resolver el problema de la personalidad y categorizar el conjunto de los trastornos de la misma, sin embargo se trata del abordaje con mayor rigor metodológico, abriendo nuevos caminos para la investigación.

Los modelos neurobiológicos o temperamentales son otra de las respuestas modernas al estudio de la personalidad. Estos modelos comparten la idea de que las disposiciones temperamentales y mecanismos biológicos son fundamentales para comprender la personalidad. Entre los diversos autores destaca Clonninger quien comparte los postulados de este grupo con el de la investigación estadística. Así, elabora un modelo en el que se establecen tres disposiciones de rasgos que tendrían una base genética: la búsqueda de la novedad, la evitación del daño y la dependencia de la recompensa. Las distintas combinaciones que se darían entre estas tres disposiciones fundamentales configurarían cada patrón de conducta y estilos de personalidad particular. Pero además, este autor proporciona una base neurofisiológica para cada disposición: el sistema dopaminérgico estaría bajo las conductas de búsqueda de novedad, el serotoninérgico en el de la evitación del daño y el adrenérgico en el de la dependencia de recompensa.

Como el lector puede observar, las soluciones propuestas para solucionar el "problema de la personalidad" son incontables. Es imposible encontrar una definición que resuelva todos las cuestiones que plantea este término y sea aceptada por todos los sectores científicos. La personalidad, término que es utilizado con familiaridad por profesionales y legos nos resulta un concepto útil y cómodo en el lenguaje común. Sin embargo, cuando centramos nuestra atención en él sus límites van haciéndose cada vez más borrosos. Al igual que se ha dicho con otros conceptos psicológicos conflictivos (por ej.: conciencia), la personalidad se comporta como el gato de Cheshire: cuanto más nos fijamos en ella,

más se difumina llegando un momento en que solo nos queda de ella su sonrisa burlona. Como ha señalado Eysenck, la personalidad es el término psicológico más amplio y menos definible.

Después de este frustrante viaje por la historia del concepto de la personalidad, permanece la necesidad de definir la personalidad. A pesar de conocer la limitación de cualquier definición, ésta sigue siendo necesaria, especialmente para propósitos heurísticos. Nosotros hemos optado por la definición que propone T. Millon entendida como un patrón complejo de características psicológicas profundamente arraigadas, que son en su mayor parte inconscientes y difíciles de cambiar, y se expresan automáticamente en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrínsecos y generales surgen de una complicada matriz de determinantes biológicos y aprendizajes, y en última instancia comprenden el patrón idiosincrático de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo.

 

Los trastornos de personalidad y su relación con el trastorno orgánico de personalidad.

Si problemático resulta encontrar una definición satisfactoria y aceptada universalmente de personalidad, aún lo es más sobre sus trastornos en los que ni siquiera hay consenso sobre el término que los debe denominar. Siempre se habían citado casos de personas con conductas anómalas y que vulneraban las normas de conducta de la sociedad.

Fue Kurt Schneider el primero en sistematizar una clasificación de los trastornos de personalidad (Psicopatología clínica) y de proporcionar una base conceptual para su comprensión y clasificación. Para Schneider, las personalidades anormales son una desviación estadística de la normalidad. Por lo tanto, y en sus propias palabras "no son algo morboso". Separa así el conjunto de los trastornos de la personalidad del resto de los trastornos psiquiátricos ya que entre las personalidades psicopáticas y las normales solo hay una diferencia de grado a diferencia de con la enfermedad, en la que la diferencia es cualitativa. Como señala E. Baca citando a Huber y Gross "Es evidente la concomitancia de esta concepción de los trastornos de personalidad con las ideas psicoanalíticas y aún con las antipsiquiátricas de Szasz por una parte, y por otra, el férreo mantenimiento de la concepción científico-natural de la enfermedad".

Frente a la concepción estadística schneideriana, Millon15 se centra en el desajuste social y propone tres criterios para evaluar la severidad del trastorno: la primera es la poca estabilidad en situaciones de estrés, la segunda es la inflexibilidad adaptativa y la tercera es la tendencia a promover círculos viciosos o autodestructivos. Todos estos rasgos están presentes en cada individuo en grados diferentes y lo que diferenciaría a los trastornos de personalidad sería el grado de severidad de cada uno de los rasgos.

Otto Kernberg9 define los trastornos de personalidad como "constelaciones de rasgos de carácter anormales o patológicos de suficiente intensidad como para conducir a una alteración significativa en el funcionamiento intrapsíquico y/o interpersonal". Kernberg, acentúa de esta manera los factores intrapsíquicos en la definición de estos trastornos.

John Gunderson, siguiendo modelos psicoanalíticos organiza los trastornos de personalidad en un continuum. En una de sus extremos estaría la normalidad y en el extremo patológico estarían los trastornos de espectro que se relacionarían estrechamente con la patología psicótica del eje I (Trastornos esquizotípico, paranoide y depresivo).

Se puede decir, en consecuencia, que la tendencia de la psiquiatría contemporánea es a concebir los trastornos de personalidad de manera distinta al resto de los trastornos psiquiátricos. A diferencia de éstos, no son aprehendidos mediante el modelo médico de enfermedad. Derivada de esta concepción, los trastornos de personalidad se sitúan en un continuum en uno de cuyos extremos se halla la normalidad. No obstante, ni siquiera hay consenso en este punto. Algunos autores han insistido en disfunciones neurofisiológicas que se hallan bajo los trastornos de personalidad (Eysenck, Clonninger, Siever y Davis, etc...) e incluso grupos que tratan de aplicar el modelo médico (rescatar al dominio de la enfermedad en palabras de Baca), como Bernardo y Roca16 en nuestro país.

Sin embargo, los trastornos orgánicos de personalidad distan mucho de ser asimilables al grupo de los trastornos primarios de la personalidad y por varias razones. La primera es porque el trastorno orgánico de la personalidad irrumpe en la personalidad previa del paciente modificándola. No es por tanto una desviación estadística de la normalidad sino una transformación cualitativa. Deben ser entendidos, en

consecuencia, atendiendo al modelo médico (sin olvidar los hallazgos lesionales que frecuentemente les acompañan).

En segundo lugar, las personas que sufren una transformación de su personalidad por una causa médica, experimentan una constelación de rasgos de personalidad patológicos que se agrupan en una serie de síndromes que difieren en su contenido con respecto a los trastornos primarios de personalidad. Aunque algunos de los rasgos patológicos, tomados aisladamente puedan recordar a aquéllos, los grupos de síntomas en los que van englobados sí son distintos.

 

La definición actual de los Trastornos orgánicos de personalidad.

Como el lector habrá podido apreciar, el camino que nos habíamos propuesto en un principio ha resultado poco útil. Ni el concepto de personalidad, ni el de los trastornos primarios de la personalidad nos han resultado útiles a la hora de entender qué es lo que les pasa a nuestros pacientes y cómo afrontar esos cambios. Por esta razón estamos ahora otra vez en el punto de partida.

Desgraciadamente faltan en los tratados de psiquiatría y neuropsiquiatría definiciones y conceptos que enmarquen este trastorno. Las dos únicas fuentes en la actualidad son las dos grandes clasificaciones internacionales (CIE-10 y DSM-IV). De su lectura enseguida se puede apreciar dos estilos marcadamente diferentes. La clasificación americana se limita a definir el trastorno orgánico de personalidad (cambio de personalidad según su terminología) como un cambio de los rasgos de personalidad previos que se supone debido a una causa orgánica. Sin más se sigue de una clasificación de los posibles subtipos del cambio de personalidad.

La clasificación de la OMS (Tabla 2), se compromete más en la definición entendiendo el trastorno orgánico de personalidad como una alteración significativa en los patrones habituales de conducta premórbidos y, a continuación, hace una descripción detallada de posibles alteraciones en la que se mezclan disfunciones de la esfera afectiva, del control de los impulsos, de la esfera instintiva, del lenguaje, problemas de índole cognoscitivo y neuropsicológico e, incluso, síntomas psicóticos.

Tabla 2.

Criterios diagnósticos de la CIE-10 para el Trastorno orgánico de personalidad

Este trastorno se caracteriza por una alteración significativa de las formas habituales de comportamiento premórbidos. Estas alteraciones afectan siempre en profundidad a la expresión de las emociones, de las necesidades y de los impulsos. Los procesos cognoscitivos pueden estar afectados exclusivamente en el área de la planificación de probables consecuencias sociales y personales, como en el llamado síndrome del lóbulo frontal. No obstante se sabe que este síndrome se presenta no solo en las lesiones del lóbulo frontal, sino también en lesiones de otras áreas circunscritas del cerebro.

Pautas para el diagnóstico

Un diagnóstico definitivo se basa, además de en los claros antecedentes u otra evidencia de enfermedad, lesión o disfunción cerebral, en la presencia de dos o más de los siguientes rasgos:a) capacidad persistentemente reducida para mantener una actividad orientada a un fin, concretamente las que requieran largos periodos de tiempo o gratificaciones mediatas;b) alteraciones emocionales, caracterizadas por labilidad emocional, simpatía superficial e injustificada (euforia, expresiones inadecuadas de júbilo) y cambios rápidos hacia la irritabilidad o hacia manifestaciones súbitas de ira y agresividad. En algunos casos el rasgo predominante puede ser la apatía;c) expresión de necesidades y de impulsos que tienden a presentarse sin tomar en consideración sus consecuencias o molestias sociales (el enfermo puede llevar a cabo actos antisociales tales como robar comportamientos sexuales inadecuado, comer vorazmente o no mostrar preocupación por su higiene y aseos personales);d) trastornos cognoscitivos, en forma de suspicacia o ideas paranoides o una preocupación excesiva por un tema único, por lo general abstracto (por ejemplo, la religión, el "bien y el mal"), o ambos a la vez;e) marcada alteración del ritmo y flujo del lenguaje, con rasgos tales como la circunstacialidad, "sobre-inclusividad", pegajosidad e hipergrafia, yf) alteración del comportamiento sexual (disminución de la sexualidad o cambio del objeto de preferencia sexual).

Es en este punto donde quienes suscriben este artículo encuentran el origen de su incomodidad con este diagnóstico. El trastorno orgánico de personalidad debe ser entendido, de acuerdo a las modernas clasificaciones, como un cambio en la personalidad (o los rasgos de personalidad) que se manifiesta en una serie de contenidos tales como

vienen descritos en los subtipos del DSM-IV o los rasgos definidos en la CIE-10.

El primer problema es la propia definición: Concebir el cambio de personalidad como "una alteración persistente de la personalidad" (DSM-IV) o "alteración significativa de las formas habituales de comportamiento premórbido" (CIE-10) es una afirmación difícil de rebatir pero aporta escasa información por tratarse de términos tautológicos.

Pero pasando por alto esta primera dificultad, los problemas reales aparecen cuando tratamos de desmenuzar los contenidos de lo que supone esa modificación de la personalidad premórbida. Empecemos por uno de los subtipos recogidos en la DSM-IV y en la CIE-10: el subtipo lábil caracterizado por la labilidad emocional. Se trata de un fenómeno que, aunque descrito ya desde comienzos de nuestro siglo, solo ha comenzado a ser tenido en cuenta a partir de los estudios de depresión en pacientes con ACV hace quince años. Fueron varios autores ingleses (House y Allman) quienes destacaron este trastorno al que denominaron emocionalismo. La definición de emocionalismo, según Allman20, es un incremento en la tendencia al llanto (o raramente a la risa), con episodios de llanto que aparecen de manera brusca y sin pródromos y están fuera del control voluntario normal. Estos episodios ocurren con mayor frecuencia, intensidad o en circunstancias que, antes, estarían fuera de lugar. Los pacientes menos graves solo realizaran las muecas de emoción pero sin llanto en situaciones apropiadas para esa respuesta ( y que pueden ser controladas socialmente) y los más graves llegarán a llorar ante mínimos estímulos (Andersen y cols).

Se ha observado una respuesta eficaz al tratamiento con distintos fármacos. En la actualidad se propone el tratamiento con ISRS (Andersen y cols). En la práctica clínica se observa que esta respuesta además de eficaz es extremadamente rápida ya que aparece cuando se alcanzan niveles plasmáticos estables del fármaco (Sánchez y Quemada). Esto ha hecho pensar a algunos autores que la fisiopatología de este trastorno se basa en una alteración de los circuitos serotoninérgicos que controlan la expresión emocional (Andersen y cols21).

En consecuencia nos hallamos, en el caso del subtipo lábil del trastorno de personalidad, frente a un trastorno con una psicopatología definida, con una hipótesis fisiopatológica robusta y con una respuesta al tratamiento eficaz y específica. No vemos en consecuencia razón para

incluirlo como uno de los tipos del trastorno orgánico de personalidad sino como una entidad aparte que debe ser reconocida y tratada de manera individualizada.

Si seguimos buceando en los subtipos de este cuadro, enseguida nos topamos con un conjunto de conductas cuya característica común se centra en una pérdida en la capacidad de controlar los impulsos que con anterioridad al daño cerebral disfrutaba el paciente. Se trata del subtipo desinhibido. Hablamos por ejemplo de la incapacidad de refrenar la expresión de ciertas conductas en sociedad; la satisfacción inmediata de necesidades personales; la disminución de la tolerancia a las molestias de la vida diaria que se manifiesta en el frecuente síntoma de la irritabilidad; o algunas conductas agresivas que pueden tener su origen en la pérdida de la capacidad previa para refrenarse. Son todas conductas que sugieren que la facultad de control de los propios impulsos del paciente se ha visto mermada. Todavía carecemos de una hipótesis que explique el conjunto de estos fenómenos. Las hipótesis fisiopatológicas propuestas se basan en disfunciones en las funciones ejecutivas ejercidas por el cortex prefrontal y un déficit de la función serotoninérgica.

Los abordajes terapéuticos de hallan aún en fase de experimentación, pero las estrategias de modificación de conducta, las técnicas de reestructuración cognitiva y los ensayos con fármacos serotoninérgicos están abriendo una alternativa eficaz para el manejo de este problema. En cualquier caso, parece conveniente desgajar a estos cuadros del trastorno de personalidad en aras a proseguir en su conocimiento e investigación y, en segundo lugar, para diseñar estrategias de tratamiento que sean útiles para nuestros pacientes.

Sigamos adelante y vamos a dar a parar al subtipo apático. Por apatía se ha entendido tradicionalmente la falta o disminución de las emociones. Por extensión se incluía la actitud de indiferencia frente al entorno. Cuando se comenzó a utilizar este término en el siglo pasado, hizo su aparición otro que designaba la parálisis de la voluntad. Se trataba de la abulia (ver Berrios) y con el se hacía referencia a los pacientes que se mostraban inactivos, sin iniciativa, con una disminución de la facultad volitiva. Sin embargo el concepto de voluntad desaparece en el siglo XX y con él se va difuminando el de la abulia. Con el paso del tiempo el término apatía ha sustituido a aquél a la hora de designar esta conducta caracterizada por la falta de actividad, de interés por las cosas, la ausencia de respuesta emocional. En los últimos años, se ha cobrado de

nuevo interés este trastorno y un autor americano, Marin ha intentado redefinir la apatía. Marin trata de definir la apatía como la disminución de la conducta dirigida hacia un fin de acuerdo al contexto cultural y la edad de cada uno. De esta manera se propone una definición operativa que delimita un signo observable y, en consecuencia, medible. El autor trata de aplicar esta definición a los campos habitualmente examinados por un psiquiatra: el emocional, el cognoscitivo y el del comportamiento. Así, la apatía sería definida como la disminución de los concomitantes cognoscitivos, emocionales y comportamentales de la conducta dirigida hacia un fin.

Según Marin25, la disminución de la conducta dirigida hacia un fin se debe a una disminución de la motivación y no a otras causas como pudieran ser problemas motores. Por lo tanto, se observa que el autor bebe en las fuentes de la psicología de la motivación. Motivación y apatía serían los extremos de una dimensión de la conducta o de la personalidad (tanto en lo referente a la definición, los mecanismos psicológicos y los fisiopatológicos que podrían subyacer a ambos extremos).

Para este autor, la apatía puede presentarse como signo en varios trastornos psiquiátricos y neuropsiquiátricos o bien como un síndrome cuando predomina en el cuadro. Incluso ha propuesto una serie de criterios para el diagnóstico del síndrome de apatía.

Se han propuesto además una serie de explicaciones fisiopatológicas acerca de este trastorno. Desde el punto de vista neuroquímico, se ha señalado déficit dopaminérgico en la génesis de apatía25. En relación a las áreas cerebrales implicadas, se ha implicado a cuatro localizaciones: a) lesiones unilaterales en la circunvolución del cíngulo y áreas motoras mesiales y suplementarias b) accidente cerebro-vascular hemisférico derecho c) lesiones bilaterales de la amígdala y de los lóbulos temporales anteriores y d) lesiones del lóbulo frontal (Marin y cols).

Parece que en este caso debemos aplicar el mismo principio que en los casos anteriores. La apatía se trata de un fenómeno bien delimitado y que incluso se ha propuesto su inclusión en los manuales diagnósticos cuando se trata del síntoma predominante en un paciente. Es por ello que nos parece conveniente desgajarlo del grupo del trastorno orgánico de personalidad para entenderlo como una entidad autónoma.

El subtipo agresivo del trastorno orgánico de personalidad, en nuestra opinión, no resiste el mínimo escrutinio. La agresividad es un síntoma

omnipresente en muchos de las enfermedades psiquiátricas y es la vía final común de varios trastornos de diversa índole. Hablar de un trastorno agresivo de la personalidad parece una humorada que pocos aceptarían. Lo mismo ocurre con el subtipo paranoide en el que se incluye un aumento de la suspicacia o ideas paranoides. En este último caso nos hallamos ante un trastorno psicótico de base orgánica para el que ya hay una categoría diagnóstica aparte.

No vamos a seguir más para no consumir la paciencia del lector. Empezamos este trayecto intentando comprender mejor el trastorno orgánico de personalidad y al final nos hemos quedado sin nada tangible. Sin embargo las quejas de nuestros pacientes y sus familias siguen ahí: "mi marido ha cambiado", "nuestro hijo ya no es el mismo que era antes"...

 

Conclusiones: y ahora, ¿qué?

Hemos intentado demostrar al lector las incongruencias conceptuales y prácticas que a nuestro parecer encierra el concepto del Trastorno orgánico de personalidad. Englobar dentro de una única categoría el conjunto de cambios que se producen en algunos pacientes tras sufrir un daño cerebral cualquiera que sea su origen es reducir hasta la caricatura todos estos cambios tan complejos. El trastorno orgánico de personalidad incluye una serie de alteraciones psicopatológicas y fisiopatológicas tan heterogénea que le hace perder su utilidad en la clínica cotidiana del daño cerebral.

Para comprender lo que pasa a estos pacientes es necesario acercarse a las quejas que nos presentan y los cambios que observamos con una serie de categorías diagnósticas que delimiten más certeramente la naturaleza de dichos cambios, en vez de concebirlos como "su personalidad ha sufrido una transformación".

Por otro lado, desterrar la categoría de Trastorno orgánico de personalidad es una condición sine qua non para diseñar estrategias de tratamiento que mejoren la situación de estas personas y de su entorno. De paso, evitaremos el doble nihilismo terapéutico que conlleva este diagnóstico: por ser orgánico y por ser trastorno de la personalidad.

En nuestra prácica clínica nos está resultando más útil, tanto conceptualmente como en el terreno práctico, considerar subsíndromes (apático, desinhibido, lábil,...) para los que diseñamos estrategias de tratamiento farmacológico y rehabilitaciones específicas.

 

BIBLIOGRAFÍA

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