Translante Hepático en niños.pdf

TRASPLANTE HEPATICOTRASPLANTE HEPATICO

DRA IDALIA ARACELY CURA ESQUIVELDRA IDALIA ARACELY CURA ESQUIVEL

HOSPITAL UNIVERSITARIOHOSPITAL UNIVERSITARIO

DR JOSE E GONZALEZ DR JOSE E GONZALEZ U.A.N.LU.A.N.L

TRASPLANTE DE HIGADOTRASPLANTE DE HIGADOTRASPLANTE DE HIGADOHistoria:

♠1955; Welch CS. Albany, New York.Primer trasplante de higado en un perro

♠1956; Cannon JA. Universidad de California. Primer trasplante de higado ortotopico en un perro

♠1958-60; Moore, Starzl. Boston y Universidad de Chicago. Programas de investigación formales en trasplante de higado experimental

♠1961; Starzl TE. Importancia del flujo esplacnicoy las soluciones de preservación

Historia:Historia:♠♠1955; 1955; WelchWelch CS. CS. AlbanyAlbany, , NewNew YorkYork..

Primer trasplante de Primer trasplante de higadohigado en un perroen un perro

♠♠1956; 1956; CannonCannon JA. Universidad de California. JA. Universidad de California. Primer trasplante de Primer trasplante de higadohigado ortotopicoortotopico en un en un perro perro

♠♠19581958--60; 60; MooreMoore, , StarzlStarzl. Boston y Universidad . Boston y Universidad de Chicago. Programas de investigación formales de Chicago. Programas de investigación formales en trasplante de en trasplante de higadohigado experimentalexperimental

♠♠1961; 1961; StarzlStarzl TE. Importancia del flujo TE. Importancia del flujo esplacnicoesplacnicoy las soluciones de preservacióny las soluciones de preservación

TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIA

TRASPLANTE DE HIGADO EN TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIAPEDIATRIA

Historia:♠ 1963; Starzl TE. Primer trasplante de higado

humano (azatioprina, prednisona)

♠ 1966; Starzl TE. Introducción de globulina antilinfocito

♠ 1967; Starzl TE. Primer trasplante de higadohumano con larga sobrevida

♠ 1977; Benichow J. Wall WJ. Soluciones de preservación para el higado humano

♠ 1979; Calne RY. Introducción de la ciclosporina

Historia:Historia:♠♠ 1963; 1963; StarzlStarzl TE. Primer trasplante de TE. Primer trasplante de higadohigado

humano (humano (azatioprinaazatioprina, , prednisonaprednisona))

♠♠ 1966; 1966; StarzlStarzl TE. Introducción de globulina TE. Introducción de globulina antilinfocitoantilinfocito

♠♠ 1967; 1967; StarzlStarzl TE. Primer trasplante de TE. Primer trasplante de higadohigadohumano con larga humano con larga sobrevidasobrevida

♠♠ 1977; 1977; BenichowBenichow J. J. WallWall WJ. Soluciones de WJ. Soluciones de preservación para el preservación para el higadohigado humano humano

♠♠ 1979; 1979; CalneCalne RY. Introducción de la RY. Introducción de la ciclosporinaciclosporina



Historia:♠ 1983; Denmark SW. Bypass veno-venoso

♠ 1984; Bismuth H, Pichlmayr R. Injerto de tamaño reducido e injerto “split”

♠ 1987; Jamieson NV. Solución de preservación de wisconsin

♠ 1988; Raia S. Primer trasplante de higado de donante vivo relacionado

♠ 1989; Starzl TE. Introduccion del FK506

Historia:Historia:♠♠ 1983; 1983; DenmarkDenmark SW. SW. BypassBypass venoveno--venosovenoso

♠♠ 1984; 1984; BismuthBismuth H, H, PichlmayrPichlmayr R. Injerto de R. Injerto de tamaño reducido e injerto “split”tamaño reducido e injerto “split”

♠♠ 1987; 1987; JamiesonJamieson NV. Solución de preservación NV. Solución de preservación de de wisconsinwisconsin

♠♠ 1988; 1988; RaiaRaia S. Primer trasplante de S. Primer trasplante de higadohigado de de donante vivo relacionado donante vivo relacionado

♠♠ 1989; 1989; StarzlStarzl TE. TE. IntroduccionIntroduccion del FK506del FK506

TRASPLANTE HEPATICOTRASPLANTE HEPATICOSupervivencia actualSupervivencia actuala un año del 85% a un año del 85% -- 95%95%

♠♠ Calidad de vidaCalidad de vida♠♠ Complicaciones a largo Complicaciones a largo

plazo.plazo.♠♠ Tratamiento Tratamiento

inmunosupresorinmunosupresor

TRASPLANTE HEPATICO TRASPLANTE HEPATICO ORTOTOPICOORTOTOPICO

SPLITSPLIT

DONADOR DONADOR VIVOVIVO

XENOTRASPLANTEXENOTRASPLANTETRASPLANTE TRASPLANTE DE DE HEPATOCITOSHEPATOCITOS

HIGADO HIGADO ARTIFICIALARTIFICIAL

HIGADO HIGADO ENTEROENTERO

TRASPLANTE HEPATICOTRASPLANTE HEPATICOTiposTipos♠♠ Donante cadavéricoDonante cadavérico♠♠ Donante vivoDonante vivo

♠♠ Hepático completoHepático completo♠♠ Hepático reducidoHepático reducido♠♠ Hepático Hepático

segmentario

Segmentos hepáticos de Couinaud

segmentario

TRASPLANTE HEPATICOTRASPLANTE HEPATICO

♠♠ Las técnicas quirúrgicas de reducción Las técnicas quirúrgicas de reducción del injerto.del injerto.

♠♠ Mejora continua de las pautas de Mejora continua de las pautas de inmunosupresión. inmunosupresión.

♠♠ Los avances tecnológicos que permiten Los avances tecnológicos que permiten el control y tratamiento de las el control y tratamiento de las complicaciones postrasplante. complicaciones postrasplante.

♠♠ Apropiado tratamiento y cuidados tanto Apropiado tratamiento y cuidados tanto pretrasplante como en el postrasplante.pretrasplante como en el postrasplante.

TRASPLANTE HEPATICOTRASPLANTE HEPATICO♠♠ La La indicacionindicacion de realizar trasplante de realizar trasplante

hepaticohepatico supone la presencia de supone la presencia de dos condiciones dos condiciones basicasbasicas::

-- Una enfermedad Una enfermedad hepaticahepatica severasevera

--PresuncionPresuncion de de mejoriamejoria en la en la supervivencia y calidad de vida supervivencia y calidad de vida con un con un organoorgano trasplantadotrasplantado

INDICACIONESINDICACIONES

ESTIMACION DEL MOMENTO ESTIMACION DEL MOMENTO ADECUADOADECUADO

♠♠ El trasplante El trasplante hepaticohepatico en en fase terminal tiene una fase terminal tiene una supervivencia menor que supervivencia menor que cuando se realiza a cuando se realiza a pacientes con mejor pacientes con mejor situacionsituacion clinicaclinica..

♠♠ Se indica en estadios de la Se indica en estadios de la enfermedad con signos de enfermedad con signos de declive funcional o declive funcional o clinico,peroclinico,pero con aceptable con aceptable estado nutricional y estado nutricional y hepatopatiahepatopatia compensadacompensada



♠ Indicaciones de TH por patología:

– I Colestasis– II Enfermedades metabólicas – III Cirrosis– IV Fallo hepático fulminante– V otras

♠♠ Indicaciones de TH por patología:Indicaciones de TH por patología:

–– I I ColestasisColestasis–– II Enfermedades metabólicas II Enfermedades metabólicas –– III CirrosisIII Cirrosis–– IV Fallo hepático fulminanteIV Fallo hepático fulminante–– V otras V otras

AVBAVB BylerByler AlagilleAlagille

Otras Otras ColestColest alfa 1 ATTalfa 1 ATT TirosinTirosin

Otras Otras MetabolMetabol AutoinmAutoinm CriptogenCriptogen

FHAFHA TumoresTumores OtrasOtras

COLESTATICASCOLESTATICASCOLESTATICAS 151 (60%)151 (60%)151 (60%)

Atresia BiliarAtresia BiliarAtresia Biliar 104104104

202020BylerBylerByler

AlagilleAlagilleAlagilleINDICACIONESINDICACIONESINDICACIONES 191919

OtrasOtrasOtras 888

METABOLICAS:METABOLICAS:METABOLICAS: 48 (19%)48 (19%)48 (19%)

43%43%43%ααα -1 antitripsina--1 1 antitripsinaantitripsina

TirosinemiaTirosinemiaTirosinemia

OtrasOtrasOtras

181818999

212121

CIRROSISCIRROSISCIRROSIS

AutoinmuneAutoinmuneAutoinmune17 (6,7%)17 (6,7%)17 (6,7%)

888

CriptogenéticaCriptogenéticaCriptogenética 999

MISCELANEAS:MISCELANEAS:MISCELANEAS: 36 (14.3%)36 (14.3%)36 (14.3%)

Fallo hepático agudoFallo hepático agudoFallo hepático agudo 161616

TumoresTumoresTumores 999

OtrasOtrasOtras 111111

INDICACIONESINDICACIONES♠ Daño histológico importante (Cirrosis) con signos de Daño histológico importante (Cirrosis) con signos de

insuficiencia insuficiencia hepatocelularhepatocelular

♠♠ Mala calidad de vida con prurito incontrolable.Mala calidad de vida con prurito incontrolable.

♠♠ Desnutrición grave o importante retraso de crecimiento.Desnutrición grave o importante retraso de crecimiento.

♠♠ Ascitis refractaria al manejo medicoAscitis refractaria al manejo medico

♠♠ ColangitisColangitis o peritonitis primaria de repeticióno peritonitis primaria de repetición

♠♠ Síndrome Síndrome hepatopulmonarhepatopulmonar

♠♠ Hemorragia recurrente por varices esofágicasHemorragia recurrente por varices esofágicas



♠ Tipos de trasplante de acuerdo al origen del implante- Autoinjerto- Isoinjerto- Aloinjerto- Xenoinjerto

♠ A la colocación en el receptor– Ortotopico– Heterotopico

♠♠ Tipos de trasplante Tipos de trasplante de acuerdo al origen de acuerdo al origen del implantedel implante-- AutoinjertoAutoinjerto-- IsoinjertoIsoinjerto-- AloinjertoAloinjerto-- Xenoinjerto

♠ Tipos de trasplante de acuerdo al higadoimplantado

– Entero – Reducido– Segmentario– Bipartición o “split”

♠♠ Tipos de trasplante de Tipos de trasplante de acuerdo al acuerdo al higadohigadoimplantadoimplantado

–– Entero Entero –– ReducidoReducido–– SegmentarioSegmentario–– Bipartición o “split”Bipartición o “split”

Xenoinjerto

♠♠ A la colocación en el A la colocación en el receptorreceptor–– OrtotopicoOrtotopico–– HeterotopicoHeterotopico

Evolución de lasEvolucitécnicas quirúrgicas

Evolucióónn de de laslasttéécnicascnicas quirquirúúrgicasrgicas

1º Periodo1º 1º PeriodoPeriodo 2º Periodo2º 2º PeriodoPeriodo 3º Periodo3º 3º PeriodoPeriodo

1986-19901986-1990 1991-19951991-1995 1996-1996-

Split o Vivo Reducido Entero



1

2

Donante cadavéricohigado reducidosegmentos II, III y IV

Donante cadavéricoDonante cadavéricohigadohigado reducidoreducidosegmentos II, III y IVsegmentos II, III y IV

3

IIIIIIV



Injerto “split” o Bipartición

– Útil para dos receptores

– Donador cadavérico con características especiales

– Requiere 3 equipos quirúrgicos y una buena infraestructura hospitalaria

Injerto “split” o BiparticiónInjerto “split” o Bipartición

–– Útil para dos Útil para dos receptoresreceptores

–– Donador cadavérico Donador cadavérico con características con características especialesespeciales

–– Requiere 3 equipos Requiere 3 equipos quirúrgicos y una quirúrgicos y una buena buena infraestructura infraestructura hospitalaria hospitalaria



1

2

Donante vivoSegmento lateralsegmentos II y III

Donante vivoSegmento lateralsegmentos II y III

4



♠ Manejo en UCIP– Hemodinámico– Respiratorio– Metabólico– Renal– Neurológico– Gastrointestinal– infeccioso– Nutricional– inmunosupresión

♠♠ Manejo en UCIPManejo en UCIP–– HemodinámicoHemodinámico–– RespiratorioRespiratorio–– MetabólicoMetabólico–– RenalRenal–– NeurológicoNeurológico–– GastrointestinalGastrointestinal–– infecciosoinfeccioso–– NutricionalNutricional–– inmunosupresióninmunosupresión

INMUNOSUPRESIONINMUNOSUPRESIONINMUNOSUPRESION1986-1989

CsA i.v.→ Sandimmun®+ esteroides

1986-1989CsA i.v.→ Sandimmun®

+ esteroides •OKT3

•Micofenolato

•Ac Anti IL-2R(Basiliximab)

•Rapamicina(Sirolimus)

•OKT3

•Micofenolato

•Ac Anti IL-2R(Basiliximab)

•Rapamicina(Sirolimus)

1990-1995CsA i.v.→ Sandimmun®+ Azatioprina 15 días

+ esteroides

1990-1995CsA i.v.→ Sandimmun®+ Azatioprina 15 días

+ esteroides

1995-1997Neoral®

+ Azatioprina 15 días+ esteroides

1995-1997Neoral®

+ Azatioprina 15 días+ esteroides

1998-Tacrolimus®+ esteroides

1998-Tacrolimus®+ esteroides

PAUTAS DE INDUCCIÓNPAUTAS DE INDUCCIÓN

HistóricasHistóricas

ClásicasClásicas•• Esteroides (ST) + Esteroides (ST) + azatioprinaazatioprina (AZA).(AZA).

♠♠ CiclosporinaCiclosporina A (A (CsACsA) ) monoterapiamonoterapia..♠♠ CsACsA + ST (+ ST (biterapiabiterapia).).♠♠ CsACsA + AZA + ST (+ AZA + ST (triple terapia clásicatriple terapia clásica).).♠♠ Sueros Sueros antilinfocitariosantilinfocitarios (SAL) (SAL) policlonalespoliclonales + + CsACsA + AZA + ST (+ AZA + ST (cuádruplecuádruple terapiaterapia).).

♠♠ OKT3 + OKT3 + CsACsA + AZA + ST (+ AZA + ST (cuádruplecuádruple terapiaterapia).).♠♠ SAL + SAL + CsACsA secuencialsecuencial + AZA + ST.+ AZA + ST.

TRASPLANTE HEPÁTICOTRASPLANTE HEPÁTICOPRODUCTOS INMUNOSUPRESORES

♠♠ Anticuerpos Anticuerpos antilinfocitariosantilinfocitarios: ALG, ATG, : ALG, ATG, OKT3.OKT3.

♠♠ Inhibidores de la Inhibidores de la calcineurinacalcineurina: : CiclosporinaCiclosporinay y tacrolimustacrolimus

♠♠ Anticuerpos Anticuerpos antianti--receptor de IL2: receptor de IL2: BasiliximabBasiliximab y y DaclizumabDaclizumab. .

♠♠ AntimetabolitosAntimetabolitos: : AzatioprinaAzatioprina, , MicofenolatoMicofenolatomofetilmofetil..

♠♠ CorticosteroidesCorticosteroides..


SPLITSPLIT





Trasplante de Trasplante de hepatocitoshepatocitos

Trasplante de hepatocitosTrasplante de hepatocitos

Demanda Demanda incrementada incrementada de órganosde órganos

Largo Largo tiempo de tiempo de esperaespera

Mortalidad Mortalidad de de receptoresreceptores

InmunosupresionInmunosupresion


♠♠ Alternativa menos invasiva al Alternativa menos invasiva al trasplante de hígadotrasplante de hígado

♠♠ Puente para el paciente que se Puente para el paciente que se encuentra en lista de espera.encuentra en lista de espera.

♠♠ Principal aplicación en Principal aplicación en enfermedades metabólicas.enfermedades metabólicas.

Trasplante de hepatocitosTrasplante de hepatocitos♠♠ Hace 15 años,Bumgardner,planteo el trasplante de Hace 15 años,Bumgardner,planteo el trasplante de

hepatocitos como una alternativa de tratamiento de hepatocitos como una alternativa de tratamiento de enfermedades en las cuales la integridad estructural del enfermedades en las cuales la integridad estructural del hígado esta intacta.hígado esta intacta.

♠♠ El primer reporte fue de Mito en 1992.El primer reporte fue de Mito en 1992.

♠♠ StromStrom reviso la experiencia en EU hasta 1999 y encontró 8 reviso la experiencia en EU hasta 1999 y encontró 8 casos.casos.

♠♠ La primera publicación acerca de enfermedad metabólica y La primera publicación acerca de enfermedad metabólica y trasplante de hepatocitos fue hecho en 1995 trasplante de hepatocitos fue hecho en 1995 enen 4 niños con 4 niños con hipercolesterolemia familiar.hipercolesterolemia familiar.

♠♠ Recientemente un paciente con deficiencia de factor VII y Recientemente un paciente con deficiencia de factor VII y otro con PFCI2 por el Dr. otro con PFCI2 por el Dr. AnilAnil DhawanDhawan del del KingKing’s College, ’s College, London, en Febrero del 2003.London, en Febrero del 2003.

Trasplante de hepatocitosTrasplante de hepatocitosVENTAJASVENTAJAS

♠♠ Han sido usados hepatocitos fetales y células madres Han sido usados hepatocitos fetales y células madres fetales.fetales.

♠♠ Los hepatocitos son mantenidos por Los hepatocitos son mantenidos por criopreservacioncriopreservacion..

♠♠ Como el hígado del receptor permanece intacto, el Como el hígado del receptor permanece intacto, el riesgo metabólico asociado a rechazo pudiera ser riesgo metabólico asociado a rechazo pudiera ser limitado y un trasplante ortotopico subsecuente seria limitado y un trasplante ortotopico subsecuente seria posible. posible.

♠♠ Es un proceso minimamente invasivo que puede Es un proceso minimamente invasivo que puede requerir una corta estancia hospitalaria y por lo requerir una corta estancia hospitalaria y por lo tanto reducir costos.tanto reducir costos.

Trasplante de hepatocitosTrasplante de hepatocitosDESVENTAJASDESVENTAJAS

♠♠ Solo el 1% a 3% de la masa de hepatocitos Solo el 1% a 3% de la masa de hepatocitos trasplantada sobrevive y mejora la función trasplantada sobrevive y mejora la función del hígado enfermo.del hígado enfermo.

♠♠ Cuando la arquitectura hepática esta muy Cuando la arquitectura hepática esta muy alterada (Cirrosis) puede resultar en el alterada (Cirrosis) puede resultar en el desarrollo de Hipertensión portal o desarrollo de Hipertensión portal o embolizacionembolizacion de células al pulmón.de células al pulmón.


♠♠ Las técnicas de cultivo de hepatocito aun Las técnicas de cultivo de hepatocito aun están en desarrollo.están en desarrollo.

♠♠ Limitaciones sociales y éticas.Limitaciones sociales y éticas.

♠♠ Recientemente el uso de células Recientemente el uso de células Multipotentes Multipotentes

Trasplante de hepatocitosTrasplante de hepatocitos♠♠ El trasplante de hepatocitos se puede realizar por El trasplante de hepatocitos se puede realizar por

distintas vias:Canulando vena porta ò en sitios distintas vias:Canulando vena porta ò en sitios ectopicos como la medula del bazo desde donde ectopicos como la medula del bazo desde donde migran hacia el hígado.migran hacia el hígado.

♠♠ Una vez transplantadas las células se unen a los Una vez transplantadas las células se unen a los lechos vasculares cubiertos por colágena o lechos vasculares cubiertos por colágena o encapsulándose lo que les permite una supervivencia encapsulándose lo que les permite una supervivencia prolongada en el sitio. prolongada en el sitio.

♠♠ La liberación de citoquinas,permiten la ruptura del La liberación de citoquinas,permiten la ruptura del endotelio vascular permitiendo la traslocacion de endotelio vascular permitiendo la traslocacion de hepatocitos dentro de las placas de hepatocitos.hepatocitos dentro de las placas de hepatocitos.

I.J. Fox, J. Roy-Chowdhury / Journal of Hepatology 40 (2004) 878–886 879


♠♠ Hepatocitos adultos.Hepatocitos adultos.♠♠ CoCo--transplante de hepatocitos con células transplante de hepatocitos con células

no parenquimatosasno parenquimatosas♠♠ XenoXeno--hepatocitoshepatocitos♠♠ Células fetales hepaticasCélulas fetales hepaticas♠♠ Células madre progenitoras hepáticasCélulas madre progenitoras hepáticas♠♠ Hepatocitos inmortalizadosHepatocitos inmortalizados♠♠ Hepatocitos autologos genéticamente Hepatocitos autologos genéticamente

modificados.modificados.


SPLITSPLIT





Terapia de Terapia de soporte hepáticosoporte hepático

Fallo hepático graveFallo hepático grave

Conservación delConservación delHígado insuficiente

Sustitución delSustitución delHígado insuficiente Hígado insuficienteHígado insuficiente

¡no hay hígados para ¡no hay hígados para todos!todos!

TrasplanteTrasplantehepáticohepático

SoporteSoportehepáticohepático

1990: Diseño de la primera maquina de soporte 1990: Diseño de la primera maquina de soporte hepático en la Universidad de hepático en la Universidad de RostockRostock por el Dr. por el Dr. JanJan StangeStange y Dr. y Dr. SteffenSteffen MitznerMitzner

1992:Primer uso clínico de la terapia de soporte 1992:Primer uso clínico de la terapia de soporte hepático con uso de albúmina sin recirculaciónhepático con uso de albúmina sin recirculación

1993: Primera publicación científica acerca del uso 1993: Primera publicación científica acerca del uso del MARS por del MARS por StangeStange y y MitznerMitzner

19951995--1998:Uso clínico de la primera generación de 1998:Uso clínico de la primera generación de

MARS ®MARS ®

M OLECULAR

A DSORBENT

R ECIRCULATING

S YSTEM

Sistema de Recirculación con Adsorbentes Moleculares

Indicaciones PediátricasIndicaciones Pediátricas

♠♠InsuficienciaInsuficiencia hepáticahepática agudaagudaViral,metabolica,toxica,tumoral,isquemicaViral,metabolica,toxica,tumoral,isquemica..

♠♠DisfunciónDisfunción del del injertoinjerto trastras trasplantetrasplantehepáticohepático

♠♠PruritoPrurito resistenteresistente asociadosasociados a:a:♠♠AtresiaAtresia BiliarBiliar♠♠ColestasisColestasis intrahepáticaintrahepática familiar familiar progresivaprogresiva♠♠SíndromeSíndrome de de AlagilleAlagille♠♠ColestasisColestasis intrahepáticaintrahepática recurrenterecurrente benignabenigna

ReemplazoReemplazo de la de la funciónfunción de de detoxificacióndetoxificación del del hígadohígado en en pacientespacientes con con fallofallo hepáticohepáticofulminantefulminante o o fallofallo agudoagudo sobresobre enfermedadenfermedadcrónicacrónica

ObjetivosObjetivos::♠♠RecuperaciónRecuperación de la de la funciónfunción hepáticahepática♠♠Puente al Puente al transplantetransplante hepáticohepático♠♠RecuperaciónRecuperación de la de la funcionfuncion hepatica residual. hepatica residual. ♠♠MejoriaMejoria de la de la funcionfuncion renal (renal (SdSd hepatorrenalhepatorrenal))♠♠MejoriaMejoria de de estadoestado cardiovascularcardiovascular

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