Trasplante Hepático

Alfonso Roche NP: 104421

Introducción

El primer trasplante hepático fue realizado en EE.UU. En 1963 por el Dr. Thomas Starzl.

Al principio el trasplante era algo experimental, hoy en día en ocasiones es la única solución.

España tiene una gran tasa de donantes por millón.

Se realizan en nuestro país más de 1.000 trasplantes hepáticos anuales.

Indicaciones del trasplante hepático

• Presenta una enfermedad hepática irreversible, con una expectativa de vida inferior a un año y sin contraindicaciones

• El problema es lograr predecir el futuro de un paciente portador de una enfermedad.

• La cirrosis hepática, con el 70-75% es la indicación mas frecuente de trasplante.

Momento de la indicación de trasplante

• Solo realizaremos el trasplante cuando todos los demás procedimientos hayan fracasado o este contraindicados para nuestro paciente.

• Debemos considerar la función hepática y las complicaciones mayores de la hepatopatía (Ascitis, Encefalopatía hepática)

Clasificación de Child-Pugh

o Tres parámetros de laboratorio:Estudio de coagulaciónBilirrubina Albúmina

o Dos descompensaciones clínicas :Ascitis Encefalopatía hepática

Child-Pugh

Los pacientes Child A tiene un 90% de posibilidades de seguir vivos a los 5 años.

Los Child B tienen un 80% de posibilidades de sobrevivir a los 5 años

Más del 30% de los pacientes Child C fallecerán antes de un año

La puntuación MELD

• Nació como herramienta para valorar la supervivencia a corto plazo (3 meses).

• Posteriormente como escala pronostica en pacientes con hepatopatías crónicas.

• Es la herramienta fundamental para clasificar la prioridad de los pacientes en listas de espera para trasplante hepático.

MELD

o Se obtiene a partir de tres parámetros:Actividad de protrombinaBilirrubina Creatinina sérica

La puntuación MELD es más objetiva y precisa.Permite ordenar a los pacientes hepatópatas según sus posibilidades de supervivencia a corto plazo.

Evaluación pretrasplanteEs fundamental descubrir la existencia de

contraindicaciones absolutas y factores de riesgo de mal pronóstico para el trasplante.

Debemos valorar: Las posibilidades de que el paciente sobreviva

a la intervención.Si será capaz de comprender el alcance y los

requerimientos de su situación.Descartar otras enfermedades concomitantes

que puedan malograr.

Evaluación pretrasplante• La evaluación pretrasplante deberá incluir el estudio de:

1. Coronariopatías o cardiopatías ocultas.2. Enfermedades pulmonares asociadas a la cirrosis.3. Obesidad.4. Hábito tabáquico.5. Edad de los pacientes.6. Insuficiencia renal. 7. Neoplasias extrahepáticas.8. Permeabilidad estructuras vasculares hepáticas.9. Estudio psicológico.

Enfermedades con indicación de trasplante

Cirrosis etílica Cirrosis por el virus de la hepatitis C Cirrosis por el virus de la hepatitis B Cirrosis colestásicas Fallo hepático agudo Carcinoma hepatocelular Pacientes cirróticos portadores del virus VIH

Enfermedades con indicación de trasplante

Manejo de la lista de espera

• La mortalidad de los pacientes en lista de espera en España oscila en torno al 8% de los enfermos inscritos

• Hace años no había ningún criterio para ordenar las listas de espera, se hacia por orden de inscripción.

• Desde que se instauró el sistema de puntuación MELD, la mortalidad de los pacientes en esta lista a disminuido.

Tipos de cirugía

Trasplante partido o split liver.

Trasplante “dominó”.

Trasplante con donante a corazón parado.

Trasplante con donante vivo.

Inmunosupresión

Lograr la supresión de la repuesta inmune del receptor ante el aloinjerto donado, que el sistema inmune reconoce como extraño. Su administración provoca, además de este efecto, una serie de efectos colaterales y efectos secundarios derivados de la toxicidad de estos fármacos.

Tipos de inmunosupresores:

o Corticoides:• Inhiben la producción por parte de los

linfocitos T (LT) de las citocinas necesarias para el desarrollo del sistema inmune, y retienen a los linfocitos en el tejido linfoide.

• Múltiples efectos secundarios y favorece la recidiva viral y tumoral

Tipos de inmunosupresores:

o Anticalcineurínicos (ACN):• Inhiben la activación de la calcineurina

intracelular, una proteína necesaria para la activación del LT.

• Ciclosporina y el Tacrolimus: Son los más potentes y conforman la columna vertebral de la inmunosupresión del trasplante hepático.

Tipos de inmunosupresores:

o Mofetil micofenolato: bloquea la síntesis de novo de purinas, lo que afecta principalmente a la expansión clonal de los LT y linfocitos B.

o Inhibidores m-TOR (sirolimus y everolimus): Inhibe el efecto de multiplicación de los linfocitos estimulados.

o Anticuerpos antiCD-25 (daclizumab y basiliximab): son anticuerpos murinos modificados

Pautas de inmunosupresión

No existe una pauta única de inmunosupresión, ni evidencia suficiente a favor de una determinada combinación de fármacos.

Cada grupo de trasplante tiene su pauta particular

Complicaciones Postrasplante

• El paciente que sobrevive a la intervención del trasplante tiene por delante una nueva vida que no está exenta de posibles complicaciones.

• La mayor parte de ellas deriva de la necesidad de tomar el tratamiento inmunosupresor, por los múltiples efectos secundarios que tienen estos fármacos.

Complicaciones más relevantes:

• Causa más frecuente de morbimortalidad en los pacientes trasplantados.

• Mas del 66% presenta alguna infección en el primer año postrasplante.

• 1º mes postrasplante, predominan: Estafilococo,Pseudomonas y reactivación VHS (Virus herpes simple).

• Del 2º al 6º mes predominan infecciones por gérmenes oportunistas debido a la inmunosupresión.

• Del 6º mes en adelante: recidivas VHC y VHB

Infecciones:

Rechazo del injerto:

• El hígado es el órgano con menor posibilidad de rechazo de entre los trasplantes de órganos sólidos.

• El rechazo hiperagudo: devastador e infrecuente.• El rechazo agudo celular: leve y frecuente.• El rechazo crónico: progresivo e infrecuente.

Biliares

• Afectan al 10-15% de todos los trasplantes.

• Son aún más frecuentes y graves en los trasplantes con donante vivo, Split y con hígados reducidos.

• Estenosis y fugas de bilis en la vía biliar principal.

Renales

• El filtrado glomerular desciende un 60% en las primeras semanas postrasplante, estabilizándose posteriormente.

• Al año, la incidencia de insuficiencia renal en los trasplantados es del 8% y a los 5 años del 18%.

• Los ACN son los responsables de esta nefropatía.

• Hiperlipemia: Aparece en el 40-66% de los trasplantados. Efecto secundario de los ACN.• Diabetes mellitus:Aparece en el 10-30% de los pacientes trasplantados durante el primer año postrasplante.• Hipertensión arterial:Aparece al medio año en el 50% de los receptores. Disminuir corticoides y ACN. Emplear fármacos hipotensores.

Neoplasias de Novo

• La inmunosupresión favorece la aparición de tumores en el postrasplante. (7,2% )

• Cáncer de piel en el 30,4% ,linfoma en el 15% y pulmón, boca y lengua por debajo de un 10%.

• Recomendar a los pacientes que eviten la exposición solar y abandonen el tabaco y el alcohol

Neoplasias de Novo

Recidiva de la enfermedad primaria

• Por alcohol y las infecciones virales• Por hepatitis autoinmunes

Retrasplante hepático

• Representa el 10% de las indicaciones de trasplante.• Supervivencia: 53% al año para el

primer retrasplante, y sólo 43% para el segundo.

Supervivencia

• Se consideran trasplantes hepáticos de riesgo aquellos , es previsible que el resultado sea inferior al esperado.

• Pacientes de riesgo: VHC, retrasplantes, receptores de edad avanzada, insuficiencia renal, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), diabetes mellitus.

FINEspero que les haya gustado.

Gracias por su atención.