TRABAJO INTERDICIPLINARIO FRENTE A LA OBESIDAD INFANTIL

Dra. Laura Delgado

Gastroenteróloga Pediátrica

Coordinadora Programa de Obesidad del Hospital Pereira Rossell

Es endémica

Afecta a todas las etnias, edades, países y condición social (20-30%)

Es mas prevalente en la pobreza y coexiste con la desnutrición

Datos y cifras (Obesidad y sobrepeso OMS Nota descriptiva N°311Marzo de 2011)

•Desde 1980, la obesidad se ha más que duplicado en todo el mundo

•En 2010, alrededor de 43 millones en el mundo de niños menores de

cinco años tienen sobrepeso.

La obesidad:

ENSO I (2000) 9 y 12 años sobrepeso de 17% vs. 22% NHANES III

obesidad 9% vs. 11% NHANES III

UNICEF, MSP y PNUD: (2006) prevalencia obesidad 8,9% (n=4254)

(2004 a 2006) sobrepeso de 13,5 % a 20,6%

IMPLICANCIAS DEL NIÑO CON OBESIDAD

En la edad adulta:

Probabilidad de ser obeso (IMC >30) a los 35 años:

entre 3 y 5 años 20 a 39,9%

entre 6 y 11 años 40 a 59,9 %

entre 12 y 20 años > 60 a 80%

HTA 8,5 veces

Dislipemias: Colesterol 2,3 veces

LDL alta 3 veces

HDL baja 8 veces

Durante la niñez

Aumento de trastornos psicológicos y psiquiátricos

Aumento de factores de riesgo CV, Dislipemias, Diabetes Tipo 2

Aumento de Esteatosis hepática (NAFLD) y Esteatohepatitis NASH (20% en adolescentes)

Aumento de incidencia de apnea del sueño

J of Pediatr Gastro Nutri 40:533, Mayo 2005Pediatrics Vol 120, suppl 4, Diciembre 2007Tratado de Obesidad. J. Braguinsky 2007

Niños con sobrepeso tiene bajas probabilidades de ser obeso en edad adulta

METABÓLICO

Dislipemia

HiperuricemiaPIEL

Acné

Hirsutismo

Acantosis NigricansEstrías

Inflamación, Irritación

ORTOPÉDICAS

Dolores de MMII

Luxación cadera

Tibia en sable

NEUROLÓGICO

Pseudotumor

cereblral

GASTROINTESTINAL

EHNA/EH

Litiasis vesicular

RGE

CV

HTA

RESPIRATORIO

Asma

TRASTORNOS

EMOCIONALESDepresión

Ansiedad

Baja autoestima

Aislamiento

Apnea del sueño

ENDOCRINOLOGICO

DM tipo IIHipotiroidismo

Poliquistosis ovárica

Pubertad precoz

OBESIDAD

Diagnóstico

Síndrome Metabólico

Etiología

Abordaje Terapéutico

ADULTOS VS. NIÑO

Diagnóstico

Sindrome Metabólico

Etiología

Abordaje Terapéutico

P97

P99Obesidad Severa

Obesidad

Sobrepeso P 85

Diagnóstico

Diferencias en SM

Etiología

Abordaje Terapéutico

Diagnóstico Diferencial en la Obesidad Infantil

Endocrinas

Síndrome de Cushing

Hipotiroidismo

Hiperinsulinismo primario

Insulinoma

Síndrome de Beckwith

Genéticas

Síndrome de Prader.Willi

Síndrome de Alstrom

Síndrome de Laurence-Moon.Biedl

Síndrome de Carpenter

Síndrome de Cohen

Lesiones Hipotalámicas

Vasculares

Tumorales, Craneofaringiomas

Irradiación

Traumáticas

Infecciosas

A. O’Donell “Obesidad en la niñez y adolescencia” 2005

Características de la Obesidad Infantil según etiología

Características Endocrinas/Genéticas Obesidad Exógena

Obesidad familiar Muy poco frecuente Frecuente

Estatura Baja Normal o alta

Intelecto Frecuentemente bajo Normal

Edad ósea Retrasada Normal o acelerada

Examen físico Dismorfias Normal

O’Donell “Obesidad en la niñez y adolescencia” 2005

Diagnóstico

Sindrome Metabólico ≠ con el adulto

Etiología

Abordaje Terapéutico

SINDROME METABÓLICO

Pediatrics. 2005 Mar;115(3):e290-6 (Circulation. 2005;111:1999-2012.)

ATP III 2001

(Adult Treatment Panel III)

al menos 3 de los 5 criterios

• TG aumentados

• HDL colesterol bajo

• obesidad abdominal (aumento Circ.Abd.)

• glucosa en ayunas alterada

• HTA

IMC vs Circunferencia Abdominal

Cambio en las distintas edades, rebote adiposo (6-9 años y prepuber)

Glicemia vs Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG)

Weiss et al. 2004 N Eng J Medn=439 adapta APT III (usa IMC + CTOG alterada)Obesidad = SM 38,7% Obesidad Severa = SM 49,7% Seguimiento a 20m de metabolismo H de CAlteración CTOG = 33 pacientes: 45% normalizaron

24% desarrolló DMT230% permaneció incambiado

Insulinemia vs. edad

•Varia en las diferentes edades

•Adolescentes aumento transitorio fisiológico

Prediabetes = glicemia 100-126mg/dlCTOG >140 mg/dl

Según etnia8% a 50% nuevos casos/año DMT2

Punto de corte de lipidos vs edad y etnia

Pediatrics 2008

IMPLICANCIAS DEL NIÑO CON OBESIDAD

En la edad adulta:

Probabilidad de ser obeso (IMC >30) a los 35 años:

entre 3 y 5 años 20 a 39,9%

entre 6 y 11 años 40 a 59,9 %

entre 12 y 20 años > 60%

HTA 8,5 veces

Dislipemias: Colesterol 2,3 veces

LDL alta 3 veces

HDL baja 8 veces

Durante la niñez

Aumento de trastornos psicológicos y psiquiátricos

Aumento de factores de riesgo CV y Dislipemias (mayoría de obesos)

Aumento de Diabetes Tipo 2 (45%)

Aumento de incidencia de Asma

J of Pediatr Gastro Nutri 40:533, Mayo 2005

Pediatrics Vol 120, suppl 4, Diciembre 2007

Tratado de Obesidad. J. Braguinsky 2007

Importa el sindrome metabolico en niños?

O alcanza solo con un IMC > 2 DEde cómo factor de riesgo CV?

Programa de Atención Integral del Niño y

Adolescente Obeso del Centro

Hospitalario Pereira Rossell

Servicio de Gastroenterología

Policlínica de Referencia

Dra. Laura Delgado. Dra. Laura Pardo Dra. Rosario Chain

Lic. Nutrición: Fabiana Peregalli y Marita Armúa

Lic. Psicología: Miriam Tato y Beatriz Bermúdez

Policlínica de Pediatría general.

SITUACIÓN PREVIA AL INICIO DEL PROGRAMA

Centro Hospitalario Pereira Rossell

Asistencia

Policlínica de obesidad la cual funcionó aislada de los diferentes

Servicios del hospital desde el año 2000 al 2005 y de manera honoraria

4hs por semana

Servicio de Cardiología

Servicio de Endocrinología

Servicio de Gastroenterología

ENFOQUE PARCIAL DEL PROBLEMA

TRATAMIENTOS Y OBJETIVOS DIFERENTES

IMPOSIBILIDAD DE EVALUAR RESULTADOS

CONSECUENCIA

DEMANDA INSATISFECHA

Ventajas de contar con el Programa

Uniformizar la asistencia mediante protocolo Inicio rápido de la asistencia en todas las áreas

No derivación

Igual equipo de salud durante todo el tratamiento (mayor adhesión)

Eficiencia para la demanda

Contar con Información real sobre obesidad y comorbilidades

CENTRALIZAR LA ATENCIÓN DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE OBESO

Equipo integrado por diferentes disciplinas

Protocolo común, abarcando c/u de los aspectos a tratar

OBJETIVOS GENERALESPrograma del Centro Hospitalario Pereira Rossell

PREVENIR LA OBESIDAD

Evaluación y tratamiento del sobrepeso

Trabajo en conjunto con primer nivel de atención

Campañas nacionales de educación sobre hábitos alimentarios y

promoción del deporte

Abril 2007

1)Unificar criterios diagnósticos

OBJETIVOS ESPECÍFICOSPrograma del Centro Hospitalario Pereira Rossell

2) Conocer las características de la población (base de datos y centralización)

3) Determinar estrategias para diferentes sectores asistenciales

4) Guías para el pediatra de primer nivel de atención:

detección precoz de factores de riesgo: antecedentes familiares

malos hábitos alimentarios

sedentarismo

“ambiente obesogénico”

PROTOCOLO

Primer nivel de

atención

Equipo del Centro

Hospitalario Pereira

Rossell

Si Si

No

Manejo General de Niños con Sobrepeso y

Obesidad en menores de 5 años

IMC P 85-97

SOBREPESO

IMC > P 97 (>2DE)

OBESIDAD

IMC > P 99 (>3DE)

OBESIDAD SEVERA

Motivación Familiar

Sin Comorbilidades Con Comorbilidades

*MANTENIMIENTO DE PESO *PLAN DE ALIMENTACIÓN *TRATAMIENTO 1er NIVEL DE ATENCIÓN

*DESCENSO DE PESO *TRATAMIENTO POR EQUIPO ESPECIALIZADO 2do o 3er NIVEL DE ATENCIÓN

Refuerzo de la motivación y concientización del

riesgo a la familia

*MANTENIMIENTO/DESCENSO DE PESO *TRATAMIENTO EN 1er NIVEL DE ATENCIÓN *REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA CON EQUIPO ESPECIALIZADO

Con o Sin Comorbilidades

Barlow S, Dietz., Obesity evaluation and tratment: Expert Comité Recommendations

O’ Donell A., Grippo B.: Obesidad en la niñez y adolescencia.

Si Si

No

Manejo General Niño mayor de 6 años y Adolescente con Sobrepeso y Obesidad

IMC P 85-97

SOBREPESO OBESIDAD IMC > P 97(>2DE) OBESIDAD SEVERA IMC>P 99(>3DE)

Está

Motivado

Sin Comorbilidades Con Comorbilidades Sin Comorbilidades Con Comorbilidades

*DESCENSO DE PESO *TRATAMIENTO POR EQUIPO ESPECIALIZADO 2do o 3er NIVEL DE ATENCIÓN

Refuerzo de la motivación y

concientización del

riesgo

*MANTENIMIENTO/DESCENSO DE PESO *TRATAMIENTO 1er NIVEL DE ATENCIÓN

*DESCENSO DE PESO *TRATAMIENTO EN 1er NIVEL DE ATENCIÓN *REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA CON EQUIPO ESPECIALIZADO

Barlow S, Dietz., Obesity evaluation and tratment: Expert Comité Recommendations

O’ Donell A., Grippo B.: Obesidad en la niñez y adolescencia.

“Lo planificado” para el equipo del CHPR:

Acceso fácil al equipo multidiciplinario

Días de asistencia por edad : 1) Sala de espera educativa (estrategias según edad)

2) tipo de actividad física adecuada al paciente

Medidas antropométricas y de PA (Enfermería)

Consulta con Pediatra y Lic. en Nutrición (paraclinica por comorbilidades)

Derivación a Lic. en Psicología o Psiquiatra según protocolo (visto el mismo día)

Ficha con datos relevantes de la patología que se adjuntan a HC del paciente

Estadístico para análisis de los datos

Deportólogo y Prof. Educación física integrado al equipo (derivación según protocolo)

Referencia y Contrareferencia con el Primer nivel de Atención

Reuniones mensuales del equipo para evaluación periódica del Programa y discusión de

casos clínicos

•Por qué es necesario que concurran al Programa

•No hacemos dieta, cambiamos hábitos

•Primer objetivo mantener peso = éxito terapéutico

•Retroceso en tratamiento está dentro de lo esperado

•Ejercicio con incremento paulatino. Concepto de sedentarismo

•Tiempo de logros: un año con evaluación de evolución cada 3 meses

•Cuidado de su salud es de por vida

“Tópicos” en la consulta (manejados por todos los integrantes del equipo)

OMS: Perseguir salud y no peso

•Agenda: obesidad incluida en funcionamiento global del Hospital

•Área física única que integra 2 servicios (Pediatría y Gastroenterología)

•Sala de espera 1 TV

•Sector de antropometría equipado con: balanza, podómetro, esfingomanómetro

cinta métrica y cáliper (2011)

•Consultorios

•Área de ejercicios (colchonetas)

RECURSOS MATERIALES

•Enfermería: 2

•Pediatras: 3

•Lic. en Nutrición 2

•Lic. en Psicología 2 en otra planta física (estrecho vínculo)

•Psiquiatra: rotatoria

•Administrativa que ingresa datos

•Estadística de Universidad Católica del Uruguay

•Profesores de Educación Física 2

RECURSOS HUMANOS

•Sala de espera sin poder brindar educación

•Registro en la HC y ficha electrónica insuficiente (Pediatra/administrativa)

•Las gúias para 1er nivel de atención aún no publicadas

•Educación en la comunidad donde el niño se desarrolla (escuelas, club, policlínicas de

asistencia, dirigido a los padres)

•Referencia-contrarreferencia con primer nivel de forma regular

•Pocas horas de actividad física dentro del hospital

•No hemos coordinado jornadas de actividad física

DIFICULTADES

•Centralizar asistencia de los pacientes con obesidad

•Contar con base de datos

•Conocemos de nuestra población

•Adquirimos nuestra propia experiencia en abordaje en equipo

•Eficiencia: suprimimos paraclínica (TSH, T4 e Insulinemia) y terapéutica

•Prof. de educación física (honorarios) Abril 2011

•Estadística desde abril 2011

•Participar de ésta reunión

LOGROS

Resultados: n=211

Características de la Población

Factores riesgo

Familiares n=192 n %

1 Fliar. Directo obeso 80 42

HTA 135 72

Diabetes 114 60

Dislipemia 83 43

Edad a la consulta Mediana=11 a

Rango 1 a 15 a

Edad de inicio

obesidad n=91

Mediana=5 a

Rango 6m-13a

Sexo Femenino = 67(58 %)

Masculino = 48 (42%)

Alteraciones peso al

nacimiento n=182

n=40 (22%)

BP= 6% Macrosomía 16%

Ausencia de lactancia

n=182106 (58%)

Evento

desencadenante

n=164

66 (40%)

Motivación (barreras)

n=111

No motivados 104 (93%)

Motivados 7 (7,3%)

Actividad Física

n=92

Algún grado A.F 18 (19%)

Sedentario 74 (80%)

Abril del 2007- abril 2009

Ingresos en 2010= 85

ANTROPOMETRÍA

n = 211

IMC P97 P.A + 2 DE

n = 49 (23%)

n = 1

n = 200

COMORBILIDADES

Clínica

PARACLÍNICA

Examen realizado Total

(exámenes

realizados)

Resultados

Perfil lipídico 97

Col=46(48%) rango 89-287

LDL=promedio 98 (rango 12-174)

HDL=31 (33%)

TG=48 (48%)(rango 38-461)

Glicemia >100mg/dl 78 5 (3,8%)

Curva de tolerancia a

la glucosa alterada

53 6 (11%)

Insulinemia 100 57 (57%)

TSH 75 26(34%)

Esteatohepatitis 77 4 (5%)

Esteatosis hepática

no alcohólica

83 7(8%)

n= 100

Sindrome Metabólico: n=30 (15%)

SM + Hiperinsulinemia n=15 (50%)

15

20

25

30

35

40

45

1er Control 2do control 3er control

IMC con Tratamiento

EVOLUCIÓN LUEGO DE INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINARIA

(Un año de tratamiento n=160)

n=51(32%)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

c1 c2 c3

Grupos EtariosControles en un año

<6 (4)

6a11(33)

≥12(14)

n = 51

IMC

R² = 0,9231

R² = 0,9643

R² = 0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

c1 c2 c3

Grupos EtariosControles en un año

<6 (4)

6a11(33)

≥12(14)

Lineal (<6 (4))

Lineal (6a11(33))

Lineal (≥12(14))

n = 51

NS

CONCLUSIONES

La derivación al programa fue correcta (un solo pte. con sobrepeso)

Ambiente obesógeno y factores de riesgo mas 50%.

La obesidad se inicia a edades tempranas, sin embargo la derivación es tardía (11a)

El grado de obesidad predominante fue severo (P99)

La mayoría presentaron comorbilidad (SM 15%)

El 80% son sedentarios y existen barreras altas para el tratamiento

La evolución del IMC a un año de ingresado al programa:

1)30% adhirieron al tratamiento y el IMC tendencia a disminuir 1 a 2 puntos

luego de intervención en los menores de 12 años, los adolescentes lo mantienen

PREVENCIÓN

PREVENCIÓN

Antecedentes Familiares: Obesidad

Diabetes tipo 2Cardiopatía isquémica prematura

Hipertensión arterialDislipemias

Estilo de vida de la familia:Alimentación

Actividad física/sedentarismo

No alcanza con conocer solo el IMC

Antecedentes Perinatales:Macrosomía/PEG

Aumento materno>20kgDiabetes gestacional

PERÍODOS DE RIESGO: Primer año de vida Rebote adiposo (6-8 años) Adolescencia

Prevención debe ser dirigida a diferentes niveles: nacional, regional y local

Ajustar la intervención según la población = mas efectivo

Soporte en el medio ambiente:

•Regular marketing de alimentos

•Identificar mediante etiquetas los alimentos nutricionalmente “vacíos”

•Subvencionar verduras y frutas y gravar snacks, golosinas, bebidas azucaradas

•Áreas seguras para realizar ejercicio; (Plazas públicas de deportes)

•Escuelas: crear atmósfera positiva para focalizar la salud mas que el peso

Equidad

Coordinación

•Sectores gubernamentales

•Acciones públicas-privadas

•Organismos no gubernamentales

Controlar e investigar para contextualizar según:

• factores culturales,

•socioeconómicos

•la distribución de la población obesa

Planificar estrategias según una adaptación local

Fijar prioridades y objetivos

Capacitación: para los profesionales de la salud y quienes

trabajan con los niños

Sustentable en el tiempo

Antropometría:aumento > 2 puntos de IMC/año

= RIESGO