NOTAS CLÍNICAS

Toracotomía bilateral transesternal en el tratamientodel neumotorax bilateral complicado

W. Torre, J.J. Rivas de Andrés, J. Torres y F. Sobrido

Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Juan Canalejo. La Coruña.

La toracotomía bilateral transesternal (incisión clamshell}

es una vía de abordaje que permite una amplia exposiciónde ambos hemitórax.

Su utilización data de los tiempos iniciales de la cirugíacardíaca, si bien terminó cayendo en desuso ante las venta-jas de la esternotomía media.

Con motivo de la cirugía de trasplante pulmonar se haproducido una revitalización en su empleo. Aportamos acontinuación 2 casos de neumotorax bilateral abordadosquirúrgicamente por esta vía.

Palabras clave: Incisión clamshell. Neumotorax bilateral. Tora-cotomía bilateral transesternal.

Arch Bronconeumol 1996; 32: 366-368

Transsternal bilateral thoracotomyfor complicated bilateral pneumothorax

Transsternal bilateral thoracotomy ("clam shell" inci-sión) is an approach that allows wide access to both sides ofthe thorax. Its use dates from the earliest period of cardiacsurgery, and it fell into disuse in the face of the advantagesof a mid-level sternal approach. The "clam shell" incisiónwas revived, however, with the introduction of lung trans-plantation. We describe 2 cases of bilateral pneumothoraxtreated by this surgical route.

Key words: Incisión, "clam s l i e l l " . Bilateral pneumothorax.Transsternal bilateral thoracufoinv.

Introducción

La toracotomía bilateral transesternal es una incisiónclásica en cirugía torácica. La utilizaron, fundamental-mente, los cirujanos cardíacos, rivalizando con la ester-notomía media. Posteriormente cayó en desuso. Actual-mente se ha redescubierto como un buen abordaje parael trasplante pulmonar bilateral'.

Presentamos a continuación a 2 pacientes con neu-motorax bilateral tabicado complejo en los que se plan-teó su utilización a la vista de las dificultades tanto des-de el punto de vista hemodinámico como respiratoriodel enfermo.

Casos clínicos

Caso 1

Paciente de 31 años, trasladado desde otro hospital tras su-frir accidente de tráfico, con diagnóstico de trauma craneoen-cefálico, fractura vertebral D4-D5, fractura de clavícula iz-

Corrcspondencia: Dr. W. Torre.Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Juan Canalejo. La Coruña.

Recibido: 23-1-95; aceptado para su publicación: 30-1-96-

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quierda y de primera costilla izquierda. Se objetiva un síndro-me medular tipo Brown-Séquard en D4 e ingresa en la unidadde lesionados medulares.

A las 24 horas inicia un cuadro de agitación y desorienta-ción, así como insuficiencia respiratoria a pesar del oxígeno,por lo que ingresa en la UCI donde permanece por espacio de2 meses. Durante su estancia en UCI presenta edema cerebral,atelectasias pulmonares de repetición, neumonía bilateral,neumotorax bilateral por barotrauma del respirador (tratadosmediante drenajes torácicos), síndrome de distrés respiratorio,bacteriemia por Staphylococciis epidermidis y úlcera occipitalpor decúbito.

El enfermo mejora, pero se objetiva un cuadro que cursa enepisodios aparentemente agudos de taquicardia y disnea. Per-siste una fuga aérea por los drenajes torácicos colocados enambos hemitórax, lo que impide su retirada (si bien las radio-grafías realizadas en decúbito parecen mostrar reexpansiónpulmonar). Gasométricamente se comprueba hipoxia modera-da (p0,: 56 mmHg, pCO¡: 46 mmHg, pH: 7,37, EB: Onmol/1).Una TAC efectuada de control muestra la existencia de neu-motorax en ambos hemitórax, a pesar de los drenajes toráci-cos (fig. 1).

Con el diagnóstico de neumotorax bilateral tabicado y fugaaérea persistente, se interviene quirúrgicamente por toraco-esternotomía (incisión clamshell), efectuándose liberaciónpulmonar bilateral de múltiples adherencias y pleurodesis me-cánica mediante abrasión pleural.

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W. TORRE ET AL- TORACOTOMÍA BILATERAL TRANSESTERNAL EN EL TRATAMIENTODEL NEUMOTORAX BILATERAL COMPLICADO

Fig. 1. TAC torácica de control que muestra la existencia de neumotoraxtabicado bilateral, marcado engrosamiento de la pleura visceral y múlti-ples lesiones quísticas de distribución subpleural (el parénquima pulmo-nar está gravemente comprimido por los neumotorax).

Fig. 3. Posición del paciente sobre la mesa de operaciones en decúbito su-pino. Ambos brazos están levantados, flexionados y apoyados en un so-porte. Es aconsejable la utilización de 2 finochiettos pequeños.

Fig. 2. Radiografía de tórax con neumotorax bilateral importante. Se ob-servan sendos drenajes torácicos en ambos hemitórax.

El postoperatorio cursa de forma anodina, retirándose losdrenajes al sexto y séptimo días, respectivamente.

Caso 2

Paciente de 19 años, con antecedente de meduloblastoma15 años antes, sometido a tratamiento con quimioterapia in-tensiva durante 2 años y radioterapia craneal. Importante re-traso somático a pesar de haber sido tratado con hormona delcrecimiento. En tratamiento igualmente con hormona tiroidea.

Es remitido con el diagnóstico de neumotorax bilateral, tra-tado con drenaje en el hospital de origen, fuga aérea impor-tante y defecto de reexpansión bilateral (fig. 2). A su ingreso,destaca una disnea muy importante con notable hipoventila-ción en ambos hemitórax. Se objetiva importante fuga aéreapor los drenajes torácicos instaurados en ambos hemitórax. La

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exploración muestra además un tórax en quilla, taquicardiamoderada y signos evidentes de shock.

Ante la situación crítica se interviene quirúrgicamente.Desde el momento inicial se constata una dificultad notablepara ventilar adecuadamente al enfermo. Se efectúa toraco-tomía bilateral transesternal. Los pulmones son sumamente rí-gidos, con abundantes adherencias fibróticas pleurales. Seefectúa liberación pleural amplia y pleurodesis mecánica me-diante abrasión pleural con compresa seca. La biopsia pulmo-nar efectuada mostró neumonía intersticial crónica en fase ci-catricial, sugiriéndose como origen probable su tratamientoquimioterápico.

El postoperatorio se caracteriza por la gran dificultad paraventilar adecuadamente al paciente, motivada por su rigidezpulmonar. La radiología inmediata postoperatoria muestra re-expansión pulmonar en ambos hemitórax. Al quinto día delpostoperatorio se produce un episodio de broncospasmo muygrave, con insuficiencia respiratoria aguda y parada cardíacaen la unidad de reanimación. Las maniobras de resucitaciónson ineficaces y el paciente fallece. La familia no autorizó lanecropsia.

Discusión

El tratamiento del neumotorax bilateral utilizando elabordaje bilateral simultáneo no es nuevo. Ya en 1973se aconsejó la esternotomía media como vía de abordajeen dichos casos2. Otras posibilidades para su tratamien-to incluyen la toracotomía secuencial bilateral y la vídeo-toracoscopia bilateral3.

En años recientes se viene asistiendo a un relanza-miento de una antigua incisión, la toracotomía bilateraltransesternal o incisión clamshell, que ha demostrado suutilidad en el trasplante bilateral secuencial pulmonar',en la cirugía de las metástasis pulmonares4, resección de

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NÚM. 7, 1996

tumores mediastínicos5 e incluso en la implantaciónde desfibriladores6.

Con respecto a la esternotomía media plantea venta-jas e inconvenientes. La prolongación lateral de la inci-sión permite un acceso evidente a la región lateral ybasal del hemitórax, que la esternotomía media no con-sigue. A esta ventaja se añade la de la posición en decú-bito supino -muy deseable desde el punto de vista anes-tésico— y la apertura simultánea de ambas pleuras. Porel contrario, presenta el inconveniente que obliga a lasección de la arteria mamaria, y ello la imposibilita parasu utilización futura en caso de ser necesaria para unbypass coronario.

Desde el punto de vista técnico el paciente se colocaen decúbito supino. Se aconseja levantar ambos brazosverticalmente y apoyarlos en un soporte flexionados so-bre la cabeza (fig. 3). El mejor acceso se obtiene por elcuarto espacio intercostal, que además permite una ci-catriz más estética. Resulta claramente más cómodoemplear dos finochiettos pequeños (uno en cada hemi-tórax) que uno grande, lo que provoca casi de inmediatoun hundimiento en profundidad de uno de los bordes dela herida, haciendo tediosa la intervención. Es obligato-ria la sección de ambas mamarias internas.

El cierre se efectúa tras la colocación de drenajes to-rácicos en ambas cavidades. Se han descrito acabalga-mientos de la sutura esternal con el tiempo, pero ello sepreviene fácilmente colocando puntos de alambre en"K" intraestemales7.

Los 2 pacientes no plantearon problemas especialesderivados del empleo específico de esta vía de abordaje.El dolor postoperatorio se mitiga bien en la actualidadmediante catéter epidural, y la duración de los drenajestorácicos no parece diferente de cualquier otro abordajebilateral.

Como conclusión, aunque la experiencia actual esaún escasa, la incisión clamshell parece una buena alter-nativa a la esternotomía media en pacientes de alto ries-go con neumotorax bilateral tabicado.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Ramos G. Neumotorax espontáneo. Arch Bronconeumol 1994;30: 1-4.

4. Shimizu N, Ando A, Matsutami T et al. Transternal thoracotomyfor bilateral pulmonary metástasis. J Surg Oncol 1992; 50: 105-109.

5. Patterson GA. Thymomas. Seminars Thorac Cardiovasc Surg1992:4: 39-44.

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tt ,<l8'BofIlu oldelteNlO|K¡;$.. ,„.,.-,....,.,,....,„,-.,,... ..,con»»»: flronuiü de lp^#eptó;paSl}'iW^QIücoa^^^Excipiente c.s. Indicaciones tratamiento de broncoespasmo asociadoa enfermedades pulmonares obstructivas crónicas. Posotogia: Salvoprescripción facultativa se recomienda la siguiente pauta de dosifica-ción: Para el tratamiento irtamitente o continuado: Adultos y niños enedad escolar. Aerosol: 2 inhalaciones 3-4 veces al día. Innafetas®;Inhalación del contenido de 1 cápsula, 3-4 vsces al ola. En amboscasos -aerosol e inhálelas®- cor lo general no debe rebasarse unadosis diaria total de 12 inhalaciones y 8 cápsulas respectivamentedurante el tratamiento de mantenimiento. Para el tratamiento de agudi-zaciones de carácter leve o moderado: Aerosol: 2-3 inhalaciones. Encaso de necesidad, 2 horas después de la inhalación puede preceder-se a una nueva aplicación. Inhálelas®: Inhalación del contenido de 1cápsula. Si es necesario puede inhalarse una segunda cápsula al cabode 5 minutos. La siguiente inhalación debe efectuarse al cabo de 2horas como mínimo. En ambos casos -aerosol e inhálelas- debe acon-sejarse a los pacientes que consulten inmediatamente a un médico o alhospital más cercano en caso de disnea aguda o rápido empeoramien-to de ésta, si con las inhalaciones adicionales no se obtiene una mejo-ría adecuada. En niños, para asegurar una utilización correcta, la admi-nistración deberia ser supervisada por un adulto. Al iniciar eltratamiento, el paciente deberá conocer que el comienzo del efecto decada administración es más tardío que el de los broncodilatadores sim-paticomiméticos por inhalación. Normas para la correcta utilizacióndel preparado; Inhálelas®: Para la correcta inhalación de las cápsulasy su total aprovechamiento deberá utilizarse exclusivamente el InhalatorIngelheim®, siguiendo cuidadosamente las instrucciones de empleoque se adjuntan en el envase correspondiente. Las cápsulas no debeningerirse y deben extraerse del envase inmediatamente antes del uso.En caso necesario, puede extraerse 1 cápsula 12 horas antes de laadministración, como máximo, y depositarla en el inhalador, evitandocondiciones extremas de humedad y temperatura. Contraindicacio-nes: Atrovent® Aerosol e Inhálelas® está contraindicado en pacientescon hipersensibilidad conocida a sustancias afines a la atropina o ingre-dientes inactivos del preparado. Precauciones: Aunque la absorción esmuy escasa, se aconseja emplearlo con precaución en pacientes conglaucoma de ángulo estrecho e hipertrofia prostática. Tanto durante eltratamiento agudo como en el de mantenimiento, se aconseja no reba-sar la dosis diaria recomendada. Si con el tratamiento no se consigueuna mejoría significativa o si el estado del paciente empeora, es preci-so consultar al médico a fin de determinar un nuevo programa terapéu-tico. Uso en embarazo y lactancia: A pesar de que en los estudios pre-clinicos no se han demostrado efectos teratógenos, no se haestablecido seguridad en el embarazo. Por ello, deben observarse lasprecauciones habituales en el uso de medicamentos en este período,especialmente durante los 3 primeros meses. No se ha establecido suinocuidad durante la lactancia. Advertencia: No está indicado para eltratamiento de episodios agudos de broncoespasmo en que se necesi-te una respuesta rápida. En contacto directo con la mucosa ocular, pormanejo inadecuado, puede producir ligeros trastornos de la acomoda-ción, totalmente reversibles. La forma Inhálelas contiene 4,96 mg deglucosa por cápsula, lo que deberá ser tenido en cuenta por los enfer-mos diabéticos. Interacciones: Los beta-adrenérgicos y derivados dela xantina pueden potenciar el efecto broncodilatador. Puede acentuarlos efectos anticolinérgicos de otros fármacos. Efectos secundarios;En casos aislados pueden producirse reacciones locales tales comosequedad de boca, irritación de la garganta o reacciones alérgicas,Como ocurre con otros broncodilatadores, en algunas ocasiones, sehan observado tos y en casos excepcionales, broncoconstriccionesparadójicas. En pacientes con glaucoma de ángulo estrecho puedeproducirse una elevación de la presión infraocular si la sustancia pene-tra en el ojo por aplicación inadecuada. En estos casos debe adminis-trarse un colirio miótico. Intoxicación y su tratamiento: A excepciónde trastornos reversibles de la acomodación, no se han descrito otrasmanifestaciones por sobredosificación, que por otra parte no son deesperar por via inhalatoria. En caso de producirse otros trastornos (pal-pitaciones, taquicardia), el tratamiento deberia ser sintomático. Presen-tación y P.V.R: Atrovent® Aerosol dosificador de 1 5 mi. (equivalente a300 aplicaciones) P.V.R (IVA) 931.- ptas. Coste tto.; 3,60 ptas. por pul.verización. Aeroscopic® (Cámara de inhalación) P.VP.(IVA) 1.158.-ptas.Importación al S.N.S.: Reducida). Atrovent® Inhálelas®, envase con 60cápsulas para inhalación. P.VP. (IVA) 1,438..ptas. Coste tto. por cápsu-la: 24,- ptas, Inhalator Ingelheim® RVR(IVA) 1.138.- ptas. aportación alS.N.S.: Reducida). Con receta Médica. Incluido en la Seguridad Social.

(1) Ferguson y Cherniack. The New England Journal of Medicine. Abril1993, Vol. 328, n° 14 p. 1 0 1 7 - 1 0 2 2 .

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