Impacto de las intervenciones intraoperatoria de protección pulmonar en

pacientessometidos a cirugía por cáncer de pulmón

UBALDO QUINTERO SAKERRESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA

UNIVERSIDAD DEL VALLE

TUTORIA: DR LUIS TAFURDOCENTE DPTO ANESTESIOLOGÍA UNIVERSIDAD DEL VALLE

Toracotomía 1% de mortalidad

12 % para neumonectomía

Introducción

Introducción

Población

Centro Participante

Hôpitaux Universitaires deGenève)

Centre Valaisan dePneumologie in Sion

Recolección de los datos

Estudio de Cohorte retrospectivo

Pacientes Ca pulmonar sometidos Cx resección pulmonar VÍA TORACOTOMÍA

Cohorte histórica control 1997-2003 Cohorte intervención 2003-2008

Validez Interna

Importancia de los resultados

Validez externa

Lectura Critica

Determinantes de la validez interna1. Determinantes de la validez interna

Definición de objetivos

Similar factor pronóstico

Similitud en la detección del

desenlace

Seguimiento completo

A. Objetivo• Población:

– Pacientes Ca pulmonar sometidos Cx resección pulmonar

• Factor de exposición del grupo expuesto:

Medidas de protección pulmonar• Método de evaluación de desenlace: Criterios de injuria pulmonar aguda según American– European Consensus Conference on the acute respiratory distress

syndrome have been widely adopted to escribe this form of acute lung injury (ALI)

• Desenlace:– APARICIÓN DE ALI

ObjetivoSimilares factores

pronósticosSimilitud en la detección

del desenlaceSeguimiento

completo

Medidas de protección pulmonarmanejo intraoperatorio

• Bajo Vc < 8ml/kg (HOMBRES: PESO IDEAL = talla en m2 X

23 ,MUJERES: Peso Ideal = talla en m2 X 21.5 )• Limitar presión inspiratoria meseta a 35 cm

H20• PEEP 4-10cm H20• Maniobra de capacidad vital forzada Pinsp de

35 cm H2O por 7-10 seg cada 30 minutos

DETERMINANTES DE LA VALIDEZ INTERNA

Definición de

Objetivos

Similar Factor

Pronostico

Similitud en la detección

del desenlace

Seguimiento

completo

B. Similitud factores pronósticos

ObjetivoSimilares factores

pronósticosSimilitud en la detección

del desenlaceSeguimiento

completo

¿Tenían los pacientes factores pronósticos conocidos asociados al factor desenlace?

B. Similitud factores pronósticos

ObjetivoSimilares factores

pronósticosSimilitud en la detección

del desenlaceSeguimiento

completo

B. Similitud factores pronósticos

DETERMINANTES DE LA VALIDEZ INTERNA

Definición de

Objetivos

Similar Factor

Pronostico

Similitud en la detección

del desenlace

Seguimiento

completo

Fueron las circunstancias y los métodos para la detección de los resultados

similares?

Similitud en la detección del desenlace

• Aparición súbita de disnea• Infiltrados difusos en Rx tórax compatibles

con edema pulmonar• PaO2/FIO2< 300• Ausencia de falla cardíaca o sobrecarga

hídrica• Primeras 48 horas posterior a cirugía

Cómo se determinó quien presentó ALI ?

ObjetivoSimilares factores

pronósticosSimilitud en la detección

del desenlaceSeguimiento

completo

Seguimiento y pérdidas

• Período de 10 años• 1091 PACIENTES LLEVADOS A RESECCIÓN PULMONAR POR

MALIGNIDAD• Cohorte histórica control: 1 marzo de 1997-28 febrero de 2003• Cohorte intervención PLV:1marzo de 2003-28febrero de 2008

ObjetivoSimilares factores

pronósticosSimilitud en la detección

del desenlaceSeguimiento

completo

Encontraremos pérdidas de pacientes en este tipo de diseño??

DETERMINANTES DE LA VALIDEZ INTERNA

Definición de

Objetivos

Similar Factor

Pronostico

Similitud en la detección

del desenlace

Seguimiento

completo

LECTURA CRITICA

Validez Interna

Relevancia de los Resultados

Validez Externa

Relevancia de los resultados

Magnitud de la asociación

RR, OR

Medias, medianas

Precisión de los resultados

Intervalos de confianza

Magnitud y relevancia

Intervención PLV fue asociada a disminución de riesgo de aparición de ALI Odd ratio ajustado=0.34 con IC 95%=0.23-0.75; p=0.02

Factores de riesgo independientesCohorte histórica Cohorte PLV p

Alcohol 13 14 0,686

Neumonectomía 21 17 0,126

Incremento de LEV 1ml/kg/h

3.6 3,5 0,597

RELEVANCIA DE LOS RESULTADOS

LECTURA CRITICA

Validez Interna

Relevancia de los Resultados

Validez Externa

VALIDEZ EXTERNA

Son los pacientes del estudio similares a los de

mi practica clínica?Fue el seguimiento

suficientemente largo?

Es la exposición similar a la que le puede ocurrir a mi

paciente?Cual es la magnitud del

riesgo?

Hay cualquier beneficio asociado a la exposicion?

¿Son similares los pacientes a los de mi practica clínica?

SE EVALUÓ APARICIÓN DE ALI POP 48 HORAS

¿Fue el seguimiento suficientemente largo?

¿Es la exposición similar a la que le puede ocurrir a mi paciente?

• SE SOMETEN PACIENTES DE CX PULMONAR A ESTRATEGIAS DE PROTECCIÓN PULMONAR

Vc < 8ml/Kg, ventilación controlada por presión, Pr plateau máxima de 35cmH2O, PEEP 4 -10cm H2o

Intervención PLV fue asociada a disminución de riesgo de aparición de ALI Odd ratio ajustado=0.34 con IC 95%=0.23-0.75; p=0.02

¿Cuál es la magnitud del riesgo?

¿Hay cualquier beneficio asociado a la exposición?

• ESTE ESTUDIO MUESTRA QUE UTILIZAR ESTRATEGIAS EN PACIENTES CON CA PULMONAR SOMETIDOS A RESECCIÓN PULMONAR BAJO TORACOTOMÍA ES UN FACTOR PROTECTOR PARA EVITAR APARICIÓN DE ALI

CONCLUSIONES

• ESTE ESTUDIO DE COHORTE MUESTRA LA EFICACIA DE COMBINAR BAJOS Vc, PEEP Y MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO

• USO INTRAOPERATORIO DE ESTAS MEDIDAS REDUCE INCIDENCIA DE ALI