Toracotomía de resucitación

TORACOTOMÍA DE RESUCITACIÓN

ANA SANTOS ARRIETA

ESTUDIANTE I NIVEL, CIRUGÍA GENERAL

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

Historia

Toracotomía de Resucitación

• Inicia el concepto de

toracotomía como medida de

resucitación -masaje cardíaco

abierto

1874 Promulgacion

de Schift:

• Sugirió por primera vez la

posible aplicación de esta técnica

para las heridas penetrantes de

tórax y laceraciones del corazón

1882 Block:

• Primera reparación cardiaca

exitosa por herida en VD

1896 Rehn:

• Describió el éxito de la

reanimación abierta en un

paciente en paro cardíaco

durante un procedimiento

quirúrgico mediante toracotomía

abierta emergente

1901 Igelsrund:

American Journal of Surgery, 1988. 156(6); 430–436.Arch Surg 13:205, 1926.

Ann Thorac Surg 39:492, 1985

Historia


Inicialmente, colapso

cardiovascular por causas

médicas fue la razón más

común para la toracotomía

en el año 1900

1960 La eficacia de

compresiones torácicas

cerradas – 1965 Introducción

de desfibrilación externa:

eliminaron la reanimación

abierta en paro cardiaco

medico

Las indicaciones para la

emergente toracotomía

después de un trauma

también se hicieron más

limitadas

1943 Blalock y Ravitch:

Uso de la pericardiocentesis

en lugar de toracotomía

como el tratamiento

preferido para taponamiento

cardiaca después de una

lesión

JAMA 173:1064, 1960.NEJM 254:541, 1956.Surgery 14:157, 1943.

Historia


Finales 1960, Mejoras en técnicas quirúrgicas cardiotorácicas: Restablecimiento de la

toracotomía inmediata para heridas en tórax que amenazaran la vida de los pacientes

El uso de la oclusión temporal de la aorta torácica en pacientes con hemorragia

abdominal exsanguinante amplió las indicaciones

En la última década , los análisis de los resultados críticos del paciente de trauma pos

EDT ha atemperado el entusiasmo desenfrenado para esta técnica

J Surg , 1966; 112:686.J Trauma 1976; 16:610.J Trauma 1984; 24:387

JACS 2004;199: 211



Toracotomía en el Servicio de Urgencias (“EDT”)

Parte Integral del manejo inicial del paciente in extremis –Maniobra salvadora

Toracotomía Pre-hospitalaria◦ Londres◦ Hampshire◦ España◦ Brasil◦ Australia◦ USA

Cohn, S. Acute Care Surgery and Trauma. 1 Ed. UK: Informa; 2009

Signos de Vida


Respuesta

Pupilar

Ventilación

espontanea

Presencia de

pulso

carotideo

TA medible o

palpable

Movimiento

de extremidad

Actividad

cardiaca

eléctrica

J Am Coll Surg. 2001;193:303-309.World J of Emer Sur 2006, 1: 1-13

Indicaciones: • Trauma penetrante <15 m RCP• Trauma Cerrado < 5 min RCP• HipoTA persistente Postrauma

(<60mmHg)Contraindicaciones: • Trauma penetrante >15 m RCP

+ No SdeV• Trauma Cerrado > 5 min RCP +

No SdV o Asistolia

Objetivos


Control de la

Hemorragia

Liberar el

Taponamiento

Cardiaco

Facilitar el masaje

cardiaco

interno/abierto

Prevenir el

embolismo aéreo

Exponer la aorta

torácica

descendente para

su pinzamiento

Reparar lesiones

cardiacas,

pulmonares o

grandes vasos

Can J Surg. 2008; 51 (1): 57-69

Complicaciones


Top Emerg Med 2000;22(3):55–6

Otras

Sangrado Intercostal o mamaria interna Pericarditis o sind pericardiotomiaDefectos del septo, daño valvular, alteración

conducción eléctrica, isquemia miocardica

Hipoxia

Cerebral Renal Medula espinal

Infecciosas

Iatrogénicas

Lesión mamaria Laceración del pulmón Lesión del N frénico Ruptura cardiaca Lesión esofágica

Cuando parar?


Top Emerg Med 2000;22(3):55–6

Daño irreparable

Ausencia de S de V

después de 10 min de

reanimación

Ausencia de ritmo

cardiaco compatible

con la vida después de

15 min de reanimacion

Imposibilidad para

recuperar TAS >60

mmHg después de 30

min

La Controversia


Ultima oportunidad de supervivencia

Costos

Exposición de personal Medico

VS

J Trauma Acute Care Surg. 2015;79: 159-173

Encefalopatía Anoxia Severa

Ausencia de pulso - Presencia de Signos de Vida

Lesión Torácica Penetrante



Valoración de Calidad Conclusión de Hallazgos

Participantes Calidad de Evidencia

Tasas de eventos Efecto Absoluto anticipado

Sin EDT Con EDT RR Sin EDT Con EDT

Supervivencia

853 (32) Moderada 2.8% 21.3% 7.6 28/1000 185/1000

Neurológico

454 (16) Moderada 2.5% 11.7% 4.7 25/1000 92/1000

Tipo de Trauma




Inter CardioVasc and Thor Sur 200;. 7: 845–849

Ausencia de pulso - Ausencia de Signos de Vida








Supervivencia

920 (32) Moderada 0.2% 8.3% 4.3 2/1000 81/1000

Neurológico

641 (16) Moderada 0.18% 3.9% 19.5 2/1000 37/1000

Predictores Funcionales




Lesión ExtraTorácica Penetrante







Supervivencia

160 (11) Moderada 1.7% 15.6% 9.2 17/1000 139/1000

Neurológico

85 (6) Moderada 1,5% 16.5% 11 15/1000 150/1000


Lesión ExtraTorácica Penetrante







Supervivencia

139 (8) Bajo 0.1% 2.9% 28.8 1/1000 28/1000

Neurológico

60 (4) Bajo 0.09% 5% 55 1/1000 49/1000


Ann Emerg Med. 2015;65:297-307


Acute Care Surg. 2013;74: 1315-1320

• 21/1369 Desenlace neurológico favorable

• Todos reportaban SV en la escena o a su llegada a Urg

Buen pronostico pos EDT

• 2/500 (no SV o SdeV en escena o Urg) Sobrevivieron,

con pobre desenlace neurologico

Pobre Resultado pos EDT

• 5 Pacientes neurológicamente intactos.

• El mayor tiempo 11-15 min

Duración de RCP


Amer, Surg. 2013; 79:982


Amer, Surg. 2013; 79:982

87 Pacientes pos EDTEdad 30.89Hombres 86% Mujeres14%Cerrado 32% Penetrante (68%)PAF 23% Arma Blanca 45% Accidente Trans 29%ISS 46.9 (Cerrado = Penetrante)Mortalidad Cerrado 92% Penetrante 81%No sobrevivientes mueren Urg 64% y Qx 24%Complicaciones-Neumonia, re-intervención, hernias ventrales grandes, bacteremia-fungemia


Trauma Cerrado







Supervivencia

454 (22) Moderado 0.5% 4.6% 9.3 5/1000 41/1000

Neurológico

298 (10) Moderado 0.3% 2,4% 7.8 3/1000 21/1000


Trauma Cerrado







Supervivencia

995 (24) Bajo 0.001% 0.7% 704 0/1000 7/1000

Neurológico

825 (11) Bajo 0.0006% 0.1% 202 0/1000 1/1000

Recomendaciones



Infección por Patógenos de Transmisión Hemática


• HIV 3.7 (2.6-5,2%)

• VHB NA

• VHC 12,3 (10,4-14,5)

Trauma Cerrado

• HIV 1.9% (1,1-3-3%)

• VHB 0,6% (0,2-2,1)

• VHC 9,9 (8-12,2%)

Trauma Penetrante

• HIV 0,3%

• VHB 6-30%

• VHC 1,8%

Tasa de

Transmisión



Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 16 (2013) 509–516


Acute Care Surg. 2013;74: 1315-1320

Técnicas en Paro Cardiaco Traumático: Toracotomía, Soporte extracorpóreo e Hipotermia

Papel cada vez mayor de Circulación Extracorporea y la utilización de sistemas de heparina para evitar anticoagulación sistémica

El desarrollo de hipotermia se asocia a pobres resultados en trauma

Hipotensión leve (34°C) mejora la supervivencia en choque hemorrágico grave

Preservación de órganos el suficiente tiempo para realizar hemostasia quirúrgica seguida de reanimación con Bypass

Curr Opin Crit Care 2013 19(6):594-8


Incisiones


• Acceso rápido con instrumentos simples

• Posibilidad de realización en pacientes en posición supino

• Fácil extensión a Hemitorax derecho

• Cumplimiento de objetivos

• Pericardiotomia

• Masaje Cardiaco Abierto

• Pinzamiento Aorta Toracica

Toracotomía Anterolateral

• Heridas torácicas penetrantes derechas

Toracotomía Bilateral – Incisión de Clamshell

Feliciano, D. Mattox, K. Moore, E. Emergency Department Thoracotomy En Trauma. 6 Ed. McGraw-Hill, 2008Top Emerg Med 2000;22(3):55–6

Toracotomía Anterolateralizquierda


Bisturi Hoja #10Retractor torácico

FinochiettoPinzas dentadas

Tijeras curvasPinzas vasculares

SatinskyCuchillo de Lebsche

Palas desfibriladoras

internas

Suturas

•Prolene CT 2-0

•Seda 2-0

•Compresas de teflon


Taponamiento Pericárdico y Hemorragia Cardiaca


Incremento de presión pericárdica

Restricción ventricular

diastólica

GC: Taquicardia y RVS

Caída de Volumen

sistólico y perfusión

coronaria

Disminución GC

Presión Pericárdica =

Presión de Llenado

Ventricular

Hipoperfusión coronaria

La Tasa mas alta de supervivencia pos

EDT es en pacientes con

heridas cardiacas penetrantes,

especialmente si están asociadas a

Taponamiento pericárdico.


Hemorragia Intratoracica


Menos del 5% en lesiones penetrantes y porcentaje inferior en trauma cerrado

Heridas penetrantes al Hilio pulmonar y grandes vasos

Ruptura de Aorta torácica

Alta tasa de mortalidad en lesiones vasculares debido a la falta de contención de hemorragia en tórax◦ Taponamiento del tejido adyacente

◦ Espasmo de los vasos


Masaje Cardiaco Abierto


La única posibilidad

de salvar el paciente

lesionado en Paro

Cardiorrespiratorio

es una EDT

20-25% del

GC basal

10-20%

Perfusión

cerebral

normal


Pinzamiento Aorta Torácica


Incrementa el retorno a circulación espontanea posRCP

Reposición del volumen sanguíneo circulante Fin del pinzamiento

El pinzamiento aorta torácica o el cambio a la aorta infrarenal: 30 minutos

Aplicación cuidadosa:◦ Costo metabólico

◦ Riesgo de paraplejia

Redistribución de volumen sanguíneo a Miocardio y Cerebro

Reducción de perdida sanguínea subdiafragmatica


Embolismo Aereo



IOT y Ventilación con presión positiva

Hipotensión y Paro Cardiaco

Comunicación Alvelo-Venosa

Embolo Aéreo Isquemia Miocardica

EDT con pinzamiento de Hilio pulmonar


Julio 28

Testamento

En 1890, en carta a su hermano Theo, Vincent van Gogh escribió:

Que sean Mis cuadros los que diganSe mato al día siguiente.

Sus cuadros siguen diciendo.

Los Hijos de los Días, Eduardo Galeano


Acute Care Surg. 2013;74: 1315-1320

Toracotomía de resucitación

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