IV Reunión Nacional IV Reunión Nacional SICALIDADSICALIDAD

Reducción de Muerte Reducción de Muerte Materna: Prioridad Materna: Prioridad NacionalNacional

Definición según la OMS

Mortalidad materna

La muerte de una mujer mientras está embarazada, o

dentro de los cuarenta y dos días siguientes a la

terminación del embarazo, independientemente de la

duración y el sitio del mismo, debido a cualquier causa

relacionada con o agravada por el embarazo mismo o

su atención, pero no por causas accidentales o

incidentales.

LECCIONES APRENDIDAS

Las mujeres que no desean embarazarse deben tener acceso a métodos de planificación familiar

La atención prenatal y abordaje de riesgo ha tenido muy poco impacto en la reducción de la mortalidad y morbilidad materna

Se requiere invertir más en la atención de calidad del parto, emergencias obstétricas y del puerperio inmediato

Predomina la baja capacidad resolutiva de los servicios de salud para la atención obstétrica de emergencia:

Plantillas incompletas Servicios de transfusión deficientes

Deficiencia de terapias intensivas para adultos y neonatales Mala calidad de la atención Actitud del personal de salud

Lecciones aprendidas en los últimos años

LECCIONES APRENDIDAS

La capacitación de parteras tradicionales no impacta directamente en la reducción de la mortalidad materna, sin embargo, es una acción que favorece la vinculación comunitaria y la salud perinatal

En las zonas marginadas se requiere personal capacitado alternativo con mayor arraigo como parteras “profesionales” o enfermeras obstetras

Los esfuerzos por mejorar la medición de las muertes maternas deben ser complementados con información sobre otros indicadores de salud

Poner más énfasis en el monitoreo de “la atención de casos” que en la cifra de muerte materna, porque las ocultan y ya con eso “se ven bien”. En cambio si tienen que registrar “atendidas” en relación con las tienen que atender

Lecciones aprendidas en los últimos años

Contrario al falso supuesto del enfoque de riesgo, ahora sabemos que el 80% de las mujeres que se complican no se pueden anticipar ni prevenir,

Pero se pueden tratar, se parecen más a un traumatismo accidental que a una enfermedad controlable.

¿Qué antecede a una muerte materna?

Sin embargo, a diferencia de los accidentes en la mayoría de las emergencias obstétricas la paciente o sus familiares no saben a donde acudir

La muerte materna es consecuencia de una complicación obstétrica.

Magnitud del Problema en México y en Oaxaca.Magnitud del Problema en México y en Oaxaca.

Magnitud en México

• Se presentan 2.1 millones de embarazos cada año

– Cerca de 250 mil tienen complicaciones

• 30 mil mujeres quedan con secuelas obstétricas que las

convierten en discapacitadas

• Fallecen, anualmente en promedio 1,100 mujeres. La meta es

llegar a 417

– Es decir, cada 7 horas, una mujer fallece por causas asociadas al

embarazo, parto o puerperio

• 80% de las defunciones maternas son prevenibles

– Provoca una secuela social de 3,000 huérfanos cada año

Disminución de la mortalidad materna en los últimos 8 años e inversión en salud

61.861.0

55.6

58.6

89.0 87.0 86.485.4 84.3 83.2 83.1 82.0 81.6

81.0

72.670.8

60.062.7

30

40

50

60

70

80

90

100

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

-31.35%Velocidad en 8 años

3.9% anual

-8.98%Velocidad en 9 años

0.9% anual

Disminución porcentual acumulada de Razón de Mortalidad 1990 al 2007= 37.5%

* RMM por 100 mil NVE

Fuente: 1990 a 2007, INEGI-SSA/DGIS, SS

La tasa corregida 2002-2007 se calculó con nacimientos estimados CONAPO(2005-2050)

Reunión Objetivos del MilenioDisminuir en 75% de 1990 al 2015

Sin embargo, se perdió una década para la Meta del Milenio

Inversión en miles de millones de pesos

En 2007 se alcanzó la tendencia necesaria para alcanzar la Meta del Milenio

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

RMM / Histórica-hasta el 2002

Corrección del subregistro en 2002

Milenio

Meta sexenal

RMM POR 100,000 nvFuente: DGIS/ INEGI y CONAPO NV 2005- 2050

Análisis CNEGySR

Cierre definitivo 2007RMM 55.6

RMM 63.9Histórico

RMM 60.0Corrección de subregistro

34.8

44.5 Meta PROSESA

2012

22.3Meta delMilenio

Para 2015

55.6

Aún así, se debe acelerar el paso en

los próximos 8 años

Para alcanzar META del MILENIO: Disminución sostenida de 5 % de RMM por año ( 37.5% en 8 años)

OAXACA Mortalidad Materna 2003-2009

7

70

7054706450 10.3

65.4

87.799.2

77.8

102.0 103.2

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

DE

FU

NC

ION

ES

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

RA

ZO

N*

DEFUNCIONES

RAZON*

* Razón por Recién Nacidos Vivos Estimados, CONAPO, Versión Conteo

Fuente: Sistema de vigilancia Epidemiológica de la mortalidad materna hasta la semana 9

Defunción materna y calidad de la Defunción materna y calidad de la atenciónatención

Complicaciones venosas en el embarazo, parto y

puerperio0.8%

Enf. Hipertensiva del embarazo

25.3%

Hemorragia del embarazo, parto y

puerperio24.3%

Causas Obstétricas indirectas

22.1%

Otras complicaciones principalmente del embarazo y parto

13.0%

Aborto7.4%

Otras complicaciones principalmente puerperales

4.5%

Sepsis y otras infecciones puerperales

2.6%N: 1,097

Fuentes: base de datos defunciones maternas DGIS/INEGI, 2007

Proporción de Muerte Maternas, según causas. Estados Unidos Mexicanos 2007*

Distribución porcentual de todos los eslabones críticos detectados por los Grupos AI-DeM en las defunciones maternas analizadas, 2008

0

3.9

38

5.7

16.7

20.9

14.8

0 5 10 15 20 25 30 35 40

ProgramasPreventivos

Atención Prenatal

Referencia

Atención2do nivel

Parto y Atención deemergencias

Puerperio

RN

Inicia

Fin

Pro

ceso d

e a

ten

ció

n

Fuente: Visita AI-DeM 2008

2.9

3.3

3.6

4.0

4.1

4.6

5.5

6.8

10.6

13.4

21.9

0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0

Ausencia del Censo de embarazadas

Referencia a 2do nivel deficiente*

Fallas en puerperio inmediato

Mala técnica quirúrgica

Ref. iniportortuna de la urgencia pararesol. de evento obst*

Sin referencia a 2do nivel

Manoj incorrect en 2do nivel

Dilación para atención del parto

Relacionado con planificación familiar

Identificación de factores riesgo encontrol prenat

Manejo incorrecto de complicaciones enat'n del parto

Distribución porcentual de los componentes identificados durante el análisis de los Grupos AI-DeM 2008

Fuente: Visita AI-DeM 2008

Del 100%, de los subcomponentes de los eslabones críticos, el 82 % tienen un componente relativo a calidad de la atención.

Deficiente calidad de la atención.

No tiene relación directa con la calidad.

Distribución de defunciones maternas de acuerdo a la calidad de la atención. 2008

DEFICIENTE82%

SE DESCONOCE

1%

SIN IDENTIFICAR

RIESGO2% BUENA

15%

Fuente: Visitas AI-DeM Base de datos de muerte materna / Grupo AI-DeM APV/2008

Fuente: Visitas AI-DeM Base de datos de muerte materna / Grupo AI-DeM APV/2008

9%

18%

14%

29%

6%

21%

1% 2%

0 1 2 3 4 5 6 7 a 20

Distribución de defunciones maternas y número de consultas prenatales. 2008

216 defunciones

Mediana = 5 consultasModa = 5 consultasRango = 0 a 20

Fuente: Visitas AI-DeM Base de datos de muerte materna / Grupo AI-DeM APV

Distribución de defunciones maternas de acuerdo al personal que atendió el evento obstétrico. 2008

Se ignora1%

Personal no capacitado

6%Parteras

tradicionales7%

Médico86%

18

Origen de los riesgos condicionantes de eventos adversos en la Atención Médica

Fuente: CONAMED

ESTRUCTURA PROCESO

25% 75%

ATENCIÓN MÉDICA

CONTROL

REGULACION

SE

GU

RID

AD

19

¿Qué estamos haciendo?¿Qué estamos haciendo?

Cadena causal de las intervenciones para reducir mortalidad materna

Demora en decidir buscar atención

Demora en llegar al servicio de salud

Demora en recibir tratamiento en el Servicio de salud

donde fallece

Factores individualesculturales y de la comunidad

Factores que determinan

accesibilidad

Calidad de la atención

Prevención del embarazo

Abatir el embarazoNo programado

(Intervención en SaludPública)

Demora en decidirbuscar atención

(Perspectiva socio-Cultural)

Demora en llegaral servicio de salud

(Acceso a medios deTransporte eficaces)

Demora en recibir atenciónObstétrica de urgencia

(Organización de serviciosde salud)

Mortalidad Materna

Puntos de intervención

Principales acciones que se están realizando

Deficienteacceso para la atención

obstétrica

92007

8.12008

10.12006

PorcentajeAño

Porcentaje de defunciones asociadas con dificultad para el

acceso

Estrategias para combatir el problema•Embarazo saludable•Posadas de Atención a Mujeres Embarazadas•Transporte Seguro •Enfoque intercultural•Personal alternativo calificado•Mejorar información, educación y autonomía de mujeres

Acciones en Municipios con bajo IDH

Principales acciones que se están realizando

Mala calidad en la atención

832007

842008

662006

PorcentajeAño

Porcentaje de defunciones asociadas con mala calidad

Estrategias para combatir el problema:

•Capacitación y sensibilización•Conformación de redes: Centro de Salud-Hospital comunitario-Hospital resolutivo

•Planeación local de acuerdo a cobertura•Promoción de procesos autogestivos de mejora de la calidad en unidades médicas

•Fortalecimiento de la política de planificación familiar•Monitoreo de unidades de salud con indicadores de calidad

•Norma Emergente para la atención de Urgencias Obstétricas

Principales acciones que se están realizando

Mejorar el monitoreo y evaluación

de los avances

Estrategias para combatir el problema•Análisis permanente de casos•Evaluación del desempeño de las entidades federativas•Elaboración de programas estatales•Visitas a unidades con reporte de muertes maternas•Reporte a CONAMED de casos con posible responsabilidad

•Inclusión de muerte materna en parámetros de evaluación del Seguro Popular

•Incluir en el Sistema de Información en Salud indicadores de calidad

•Observatorio ciudadano

Dirección de las demoras y de los programas *

#1Demora para

decidir buscar atención

#2Demora en Acceso a

Servicios de AEO

#3Demora en recibir

la AEO

Complicación Recuperación o Muerte

PROGRAMA

Resolución Demoras

* Déborah Maine modif CNEGySR

Casa de Salud

MUJER/TIEMPO

Pasos y niveles en Salud Materna según el Modelo de Atención

¿Dónde intervenir?

28

6 intervenciones para garantizar la 6 intervenciones para garantizar la atención de las emergencias atención de las emergencias

obstétricas obstétricas

21 3 4 56 Organismo

externo

VerificaciónSEIS intervenciones:

¿QUÉ HACER?

1. Mapear “Zonas” sin servicios de atención de parto y emergencia obstétrica a más de dos horas de distancia

2. Cubrir esos “ hoyos” con servicios básicos de estabilización

3. Identificar la necesidad de atención de parto y emergencia obstétrica NO satisfecha

4. Fortalecer la capacidad resolutiva de las unidades existentes y las redes prioritarias

5. Monitoreo del desempeño y calidad de la atención

Para acelerar el paso se ha propuesto focalizar la atención de emergencias obstétricas

Apoyo de herramientas como el mapeo estratégico para identificar los “hoyos” en las redes de atención

Zonas con demanda no atendida

Afluencia a hospitales

Hospital Comunitario

Centro de Salud

Unidad móvil

Hospital resolutivo EO

Plantillas completasTerapia intensiva, UCI neonatal, Laboratorio, imagenologia, servicio de trasfusión)

Certificación con criterios de calidad de la atención obstétrica. ECIC

Control sanitario en establecimientos médicos.

Abasto de cajas

rosa y guinda

Contratación de enfermeras obstétricas y/o parteras

profesionales

Cuatro funciones básicas : Soluciones IV, antibióticos, oxitócicos, anticonvulsivos

más 3 intervenciones :Parto asistidoRemoción de placenta y productos retenidosTraslado de pacientes

Garantizar que se cubran las funciones en la red Transfusión sanguínea

Cesárea programada y de urgencia

Histerectomía. Lig Art. Hipogástrica

UCI Pre-Eclampsia

UCI Neonatal

Todas las unidades médicas, pasantes, médicos, líderes comunitarios, vocales de salud, parteras, organizaciones civiles DEBEN de conocer el directorio de las unidades resolutivas

En la atención prenatal el médico DEBE propiciar que la embarazada y su familia hagan un plan de contingencia para saber qué hacer y a donde ir en caso de emergencia

Directorio de unidades resolutivas

Esto Implica que el médico deba conocer el directorio de unidades médicas con capacidad resolutiva de partos, emergencias obstétricas no severas y severas ( requieren cuidados intensivos)

Plan de acción 9-3-3-9 para la disminución de la muerte materna

en las redes de atención 2006

Acciones EspecíficasAcciones Específicas

RedRed GeneralesGenerales

1er. Contacto1er. Contacto

HospitalesHospitales

1 Seguimiento de metas por estado

2 Redistribución de Residentes 4

3 Plantilla de recursos humanos

1 Monitores Comunitarios

2 Tutores de pacientes

3 Coordinación Operativa de redes (COR)

4 Sistema de comunicación en la RED

5 Sistema de traslado

6 Lineamientos de manejo

7 Capacitación

8 Certificación de competencias

9 Suministro de insumos y medicamentos

1 Estandarización de procesos

2 Triage obstétrico

3 Partograma de admisión

4 Capacidad resolutiva de atención de emergencias obstetrica sy neonatles

5 Unidad de cuidados intensivos

6 Acceso a quirófano

7 Supervisión de adscrito

8 Disponibilidad de sangre

9 Contención de cesárea incesarea

1 Referencia a módulo Mater

2 Prevención y Detección

3 Disponibilidad de expansores de plasma

MONITOREO DE AVANCES

COBERTURA DE LA NECESIDAD DE ATENCIÓN

1. Estabilización de la paciente con emergencia

Casos tratados/casos esperados por unidad medica

2. Cobertura de atención de partos

Partos atendidos/Nacimientos esperados

3. Cobertura de emergencias obstétricas

Emergencias obstétricas atendidas/total de casos esperados

4. Cobertura de Planificación Familiar

Porcentaje de anticoncepción post evento obstétrico

Cobertura de Planificación Familiar

5 Monitoreo de la Red de Servicios

MONITOREO DE AVANCES

CALIDAD DE LA ATENCIÓN

a. Letalidad obstétrica• Defunciones por eclampsia/total de

eclampsia atendidas• Defunciones por hemorragia/ total de

complicaciones por hemorragia atendidas

b. Monitoreo de exceso de cesárea% de cesáreasJustificación de operación cesárea con el

parámetro del diagnóstico que la sustenta

Monitoreo de la Red de Servicios

CALIDAD DE LA ATENCIÓN

c. Cumplimiento de lineamientos y técnicas de alta eficacia

• % de mujeres con preeclampsia severa manejadas con sulfato de magnesio

• % de mujeres con pérdida de más de 1000 ml. de sangre que recibieron hemoderivados

• % de trombosis/total de complicaciones obstétricas atendidas

• % de mujeres en las que se utilizó el manejo activo de la tercera fase del trabajo de parto

• % de mujeres con control puerperal

Monitoreo de la Red de Servicios

Históricamente la estructura de la SSA deviene en dos áreas:

Salud pública Atención médicaLos programas de salud materna-infantil partieron de acciones comunitarias: IRAS, EDAS, Rehidratación oral, vacunaciónPlanificación familiar, parteras, parto….. “Prevenir muertes maternas” …..el balón cayó en el lado de salud pública, por inercia; ¿qué hacemos? Lo que ahí sabemos hacerAcciones comunitarias, barridos censales, promoción de uso de servicios

En varios estados la atención médica, los directores de hospitales no están directamente “responsabilizados” en el cumplimiento de la meta

La muerte materna y la calidad de la atención médica

URGE QUE LAS AREAS DE ATENCION MEDICA, REGULACION Y CALIDAD DEFINAN RESPONSABILIDADES ESPECIFICAS EN EL CUMPLIMIENTO DE LAS METAS DE MORTALIDAD MATERNA E

INDICADORES DE COBERTURA DE NECESIDAD Y DE CALIDAD DE ATENCION EMERGENCIAS OBSTETRICAS