UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRESPOSTGRADO EN CIENCIAS DEL DESARROLLO

OBSERVATORIO DE MORTALIDAD MATERNA Y NEONATAL

LA MORTALIDAD MATERNA, UNA PROBLEMÁTICA DEIMPACTO SOCIAL Y VULNERACIÓN DE DERECHOS HUMANOS

La mortalidad materna es un indicador importante de salud de la mujer. Se de�ine como la defunción de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, debido a cualquier causa relacionada con patologías del embarazo. Esta de�inición incluye dos tipos de muertes maternas: las defunciones obstétricas directas y las indirectas. 1El nivel inaceptable de mortalidad materna prevenible sigue siendo un problema pendiente de resolver y uno de los desa�íos más cruciales en todo el mundo pese a los signi�icativos progresos realizados en el último decenio. Aunque las muertes mater-nas en todo el mundo han disminuido un 45% desde 1990, 800 mujeres siguen muriendo cada día por causas en gran medida prevenibles antes, durante y después del parto. Estas muertes se registran de forma desigual. El 99% de las defunciones maternas prevenibles ocurren en países de ingresos bajos y medianos. 2

Figura 1: Razón de mortalidad materna3 (por 100.000 nacidos vivos), 2015

En América Latina y el Caribe, la mortalidad materna se redujo en promedio un 40% entre 1990 y 2013 con una disminución de 133 a 77 por cada 100.000 nacidos vivos. Pese a los avances, en 2013 alrededor de 9.300 mujeres murieron por causas mater-nas. Ningún país de la región estuvo en condiciones de alcanzar el Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) de disminuir un 75% la MM para 2015.4La mortalidad materna es el resultado de la interacción de múltiples factores biológi-cos, sociales, económicos, políticos, culturales, psicológicos y ambientales. El contexto de la mortalidad materna no se comprende a cabalidad si no se consideran las deter-minantes sociales de la salud que han sido identi�icadas por la Organización Mundial

de la Salud (OMS): 1. La atención de salud, 2. La nutrición, el ingreso y la educación, 3. La legislación de la mujer (la igualdad de los derechos). Cada de uno de estos factores in�luyen en la razón de mortalidad materna y neonatal en diferentes etapas. Desde un enfoque de derechos, la mortalidad materna es la expresión extrema e irreversible, de una serie de vulneraciones de derechos, entre ellos los derechos sexuales y derechos reproductivos, que sufren algunos grupos de mujeres más que otros, y que se relacionan con:5

→ Necesidades de anticoncepción insatisfechas→ Menos conocimiento y mayores barreras de acceso a métodos anticonceptivos→ Barreras múltiples – externas e internas-de acceso a servicios de salud→ Mayores tasas de aborto en condiciones inseguras→ Violencia sexual y de género→ Bajos niveles de compromiso político con su erradicación→ Limitada producción de información sobre las diferencias

Numerosas conferencias internacionales, como la Cumbre del Milenio en el año 2000, declararon como objetivo prioritario reducir la razón de mortalidad materna. Sin embargo, pese a los esfuerzos realizados tanto en salud como educación, los resulta-dos obtenidos hasta el momento no demostraron una reducción signi�icativa. A eso se debe añadir factores que di�icultan el seguimiento y análisis de la mortalidad mater-na, como la carencia de los sistemas de informaciones sanitarias y de registro civil. Desde el Programa de Acción en pro de una Maternidad sin Riesgos (1997) hasta la actual agenda de los Objetivos de Desarrollo del Milenio 2013, se de�inieron las accio-nes prioritarias para poner �in a la mortalidad materna prevenible.Para el 2030, se establece como meta mundial media una razón de mortalidad mater-na (RMM) de menos de 70 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos y como meta nacional complementaria a 2030, ningún país debería tener una RMM superior a 140 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, que es el doble de la meta mundial.

1. Defunciones obstétricas directas: Son las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo, el parto, y o el puerperio; durante intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimiento originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. Defunciones obstétricas indirectas: Son las que resultan de una patología de base existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas pero si agravadas por los efectos �siológicos de la enfermedad (por ejemplo, el paludismo, VIH, anemia).

2. Organización Mundial de la Salud. (2014). Nota descriptiva sobre la mortalidad materna. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/.

3. La Organización Mundial de la Salud (OMS) de�ne la Razón de Mortalidad Materna como “el número de defunciones maternas durante un periodo de tiempo dado por cada 100.000 nacidos vivos en el mismo periodo.

4. World Health Organization et al., 2015; Naciones Unidas, 2015.

5. Salinas, S. y Castro, M. D. (Colab.) (2016) "Mortalidad materna y desigualdades encubiertas. Una mirada en profundidad desde el ISOMontevideo. Articulación feminista Marcosur.

La mortalidad materna, se constituye en una evidencia fundamental de la vulneración de derechos humanos, injusticia social, inequidad de género y pobreza (OMS, 2013, Amnesty International, 2015).

En Bolivia, la mortalidad materna y neonatal no ha logrado disminuir sus altos índices desde hace varias décadas y en la actualidad sigue presentando las más altas tasas de América Latina y el Caribe, después de Haití, constituyéndose en un serio problema social y de salud pública.Poner este problema sobre el tapete de la discusión pública, exige situarlo como una cuestión fundamental del desarrollo y, por ello, atingente a las estructuras de exclusión, desigualdad e inequidad social y cultural en las que se debaten las mujeres y los niños en el país, especialmente de sectores más pobres y/o de condición campesino-indígena. Con base a esas referencias, el CIDES-UMSA ha incorporado, en sus quehaceres

académicos, el despliegue del Observatorio de Mortalidad Materna y Neonatal (OMMN) a partir del cual se espera dar seguimiento a los indicadores que afectan a mujeres y niños que comparten las condiciones precarias de la salud pública en Bolivia y, sobre todo, su acceso, poniendo en riesgo la continuidad de la vida. A partir de ello, esta apuesta institucional observará también el modo cómo el Estado responde a esta problemática, a partir de la aplicación de políticas públicas que, entendemos, sólo pueden ser exitosas si se conciben y ponen en práctica haciendo consideraciones integrales y multidisciplinarias que, además, involucren procesos de corresponsabilidad entre el Estado y la sociedad, es decir, ampli�iquen la cobertura de derechos más allá de lo que pueden hacer las familias, especialmente las mujeres, desde el mundo de lo privado.

CIDES-UMSA calle 3 de Obrajes, No. 515(sobre la Av. 14 de septiembre)

Tel/fax: (591-2) 2786169 - 2784207 – 2782361. Email: ommn-cides@cides.edu.bo

www.cides.edu.bo

Observatorio de Mortalidad Materna y NeonatalCoordinadora: María Dolores CastroAsistente de Comunicación:Gloria Tapia

Consejo Editorial:• Alberto de la Gálvez• Marcos Paz• Alexia Escobar • Cristina Rentería• Franklin García

LA MORTALIDAD MATERNA, UNA PROBLEMÁTICA DEIMPACTO SOCIAL Y VULNERACIÓN DE DERECHOS HUMANOS

LA RAZÓN DE MUERTE MATERNA DE BOLIVIAES LA SEGUNDA MÁS ALTA DE AMÉRICA LATINA

Tendencia de la Mortalidad Materna en BoliviaHasta antes de 1994, la cifra «o�icial» de mortalidad materna era 480 defunciones por cada 100.000 nacidos vivos, que no era resultado de una encuesta de base poblacional sino de una revisión de casos hospitalarios ocurridos en 10 años. La Encuesta Nacional de Demogra�ía y Salud de 1994 (ENDSA-94), la más prolí�ica de todas las realizadas por el Instituto Nacional de Estadística, generó ocho razones de mortalidad materna (global, áreas urbana-rural y por nicho ecológico) y permitió además dividir la cifra global en dos periodos (1984-1989 y 1989-1994). Con el valor correspondiente al primer periodo fue establecida la línea de base (416) para el bjetivo de Desarrollo del Milenio No.5 y también la meta a alcanzar hasta 2015 (104).El diagrama que sigue muestra los seis niveles de la razón de mortalidad materna entre 1987 y 2011, logrados en cinco estudios, de los que tres (las ENDSA) tiene un tipo de metodología y dos, las encuestas poscensales de mortalidad materna (EPMM)) otra, por lo que no pueden ser comparables, aunque es indudable la consistencia de los valores entre ambas, representada por la línea de tendencia.

FUENTE: Encuestas de Demogra�ía y Salud y Encuestas Poscensales de Mortalidad Materna

La ENDSA investiga muertes maternas en un periodo, habitualmente de cinco años, por lo que el valor obtenido tiene que ser ubicado en el año intermedio. Por esta característica, es posible decir que el valor representa una «prevalencia» de la morta-lidad materna. En cambio, la EPMM estudia las defunciones ocurridas en un año (el año previo al censo nacional de población y vivienda), por lo que el valor es semejante a una «incidencia» de la mortalidad materna. Entre 1987 y 2011 (24 años), la razón de mortalidad materna fue reducida en 61,5%. La meta internacional hasta 2015 era disminuirla en 75% a partir de la línea de base. Para el 2011, 538 mujeres murieron por complicaciones del embarazo, parto y posparto. Es decir, la Razón de Mortalidad Materna (RMM) fue estimada en 160 por 100.000 nacidos vivos. El 63% de las muertes maternas corresponde a causas direc-tas. Las principales causas fueron las hemorragias con el (59%) por retención placen-taria y atonía uterina, seguidas de la hipertensión (19%); el aborto (13%) y las infecciones (7%). (Ministerio de Salud – Instituto Nacional de Estadística – CELADE, 2016).

Bolivia: Causas de mortalidad materna, 2011

Bolivia: Causas directas de la mortalidad materna, 2011

La muerte materna ocurre más en el domicilio 42% y el 37% en un establecimiento de salud.

Las cifras que subyacen detrás del promedio nacional: Desigualdades y disparidadesTanto a nivel mundial como en el país, el énfasis puesto en las medias nacionales, tal vez haya tenido como resultado que se haya dado prioridad a las condiciones y las poblaciones a las que es más fácil atender más que a la eliminación de las disparida-des sanitarias que sufren los subgrupos vulnerables. 6 Al no abordarse de manera especí�ica y profunda estas desigualdades no sorprende que en el estudio del 2011, en el Estado Plurinacional de Bolivia, la mortalidad mater-na continúe afectando principalmente a mujeres jóvenes, con baja escolaridad, alta fecundidad, pobres, del área rural e indígena. Algunas cifras detrás del promedio nacional: • El aborto como tercera causa directa de muerte materna se ha incrementa-do: Las cifras o�iciales indican que las muertes maternas por aborto se han incremen-tado de 9.1%, en el 2000 a 13% para el 2011. Cochabamba y Santa Cruz destacan con porcentajes superiores al promedio nacional (30% y 21% respectivamente).• Las mujeres indígenas mueren más. La mortalidad materna en zonas indígenas es 4 veces mayor que la media nacional. El estudio de muerte materna (2011) reporta que de todas las muertes maternas (160 x 100.000.n.v) 68% de las muertes ocurrió en mujeres con pertenencia étnica. Al respecto el 36% de muertes correspondió a muje-res quechuas y un 28% a mujeres aymaras.

Bolivia: Mortalidad materna según pertenencia étnica, 2011

• La muerte materna de mujeres adolescentes empieza a cobrar atención. Si bien las muertes maternas estudiadas en el 2011 están concentradas en el tramo etario de 20 a 39 años, es importante resaltar, que un 12% de mujeres que murieron por causas relacionadas a un embarazo, parto o posparto tenían entre 14 a 19 años y, también, se registró un 2% de muertes maternas en menores de 15 años. A nivel departamental, Cochabamba, Potosí y Beni presentan los porcentajes más altos para este grupo etáreo. • Las muertes maternas de mujeres adultas muestran una tendencia hacia el aumento. Cabe resaltar que entre el año 2000 y el 2011 las muertes maternas se incrementaron de un 18% a un 23% en el grupo etario de 35 a 39 años, a pesar de la reducción en la RMM nacional.

Bolivia: Muertes maternas por grupos de edad al morir, 2011

• Una serie de causas externas está relacionada con hechos de violencia, por lo que ésta puede ser considerada una causa externa que amerita mayor atención en el estudio de la muerte materna. Las causas externas, vinculadas con alguna forma de violencia, alcanzan a un 23% entre ellas tenemos: suicidios (10%), accidentes de tránsito (8%), asesinatos (3%), y otro tipo de accidentes (2%). A diferencia de la estructura nacional, la principal causa de muerte materna en Cochabamba se debe a factores externos ligados fundamentalmente a suicidios (22%), 13% en La Paz y 9%

en Potosí. Los asesinatos no han sido reportados o identi�icados como feminicidios. Esta causa externa puede seguir teniendo un importante peso en la muerte materna. En Santa Cruz por ejemplo, se registra un 27% que da cuenta de muertes ocasionadas por causas externas (accidentes de tránsito y asesinatos) que no corresponden a la de�inición de mortalidad materna, y por lo tanto, no necesariamente son consideradas como muertes maternas. • El Cáncer y el VIH entre las causas indirectas. Respecto a las causas indirectas, el cáncer reporto un 5% y el VIH un 1%. Sobre estas causas, llaman la atención Oruro que reportó un 14% de muertes asociadas al cáncer y Tarija con un 10% muy por encima del promedio nacional. Cochabamba tuvo el porcentaje más elevado de casos asociados al VIH respecto al promedio nacional (8% vs 1%).• La Paz, Potosí y Cochabamba presentaron las razones de muerte materna más altas de Bolivia, por encima del promedio nacional. La Paz (289); Potosí (255) y Cochabamba (188). En La Paz, en el municipio de El Alto, se evidencio un mayor número de muertes maternas, aproximadamente un 30% del total departamental. • El acceso a los servicios de salud para control prenatal, atención del parto y posparto, denota en el caso de las mujeres fallecidas que sigue siendo bajo. El control prenatal fue realizado por 5 de cada 10 mujeres, de las que llegaron al parto, 4 de cada 10 tuvieron su parto atendido por personal cali�icado y tan solo 2 de cada 10 hicieron control posparto. A nivel nacional, los casos de muertes maternas ocurren fundamentalmente en el momento del parto o cesáreas (40%), el 30% duran-te el embarazo y el restante 30% acontece durante el posparto.

6 The World We Want. (2013). Health in the post-2015 agenda: Report of the global thematic consultation on health. Disponible en: www.worldwewant2015.org/�ile/337378/download/366802.

FUENTE: Estudio Nacional de mortalidad materna 2011, Bolivia.Ministerio de Salud, INE, 2016

FUENTE: Estudio Nacional de mortalidad materna 2011, Bolivia.Ministerio de Salud, INE, 2016

2

Hipertensión

Hipertensión

FUENTE: Estudio Nacional de mortalidad materna 2011, Bolivia.Ministerio de Salud, INE, 2016

Muerte materna de adolescente por suicidio.

Tendencia de la Mortalidad Materna en BoliviaHasta antes de 1994, la cifra «o�icial» de mortalidad materna era 480 defunciones por cada 100.000 nacidos vivos, que no era resultado de una encuesta de base poblacional sino de una revisión de casos hospitalarios ocurridos en 10 años. La Encuesta Nacional de Demogra�ía y Salud de 1994 (ENDSA-94), la más prolí�ica de todas las realizadas por el Instituto Nacional de Estadística, generó ocho razones de mortalidad materna (global, áreas urbana-rural y por nicho ecológico) y permitió además dividir la cifra global en dos periodos (1984-1989 y 1989-1994). Con el valor correspondiente al primer periodo fue establecida la línea de base (416) para el bjetivo de Desarrollo del Milenio No.5 y también la meta a alcanzar hasta 2015 (104).El diagrama que sigue muestra los seis niveles de la razón de mortalidad materna entre 1987 y 2011, logrados en cinco estudios, de los que tres (las ENDSA) tiene un tipo de metodología y dos, las encuestas poscensales de mortalidad materna (EPMM)) otra, por lo que no pueden ser comparables, aunque es indudable la consistencia de los valores entre ambas, representada por la línea de tendencia.

FUENTE: Encuestas de Demogra�ía y Salud y Encuestas Poscensales de Mortalidad Materna

La ENDSA investiga muertes maternas en un periodo, habitualmente de cinco años, por lo que el valor obtenido tiene que ser ubicado en el año intermedio. Por esta característica, es posible decir que el valor representa una «prevalencia» de la morta-lidad materna. En cambio, la EPMM estudia las defunciones ocurridas en un año (el año previo al censo nacional de población y vivienda), por lo que el valor es semejante a una «incidencia» de la mortalidad materna. Entre 1987 y 2011 (24 años), la razón de mortalidad materna fue reducida en 61,5%. La meta internacional hasta 2015 era disminuirla en 75% a partir de la línea de base. Para el 2011, 538 mujeres murieron por complicaciones del embarazo, parto y posparto. Es decir, la Razón de Mortalidad Materna (RMM) fue estimada en 160 por 100.000 nacidos vivos. El 63% de las muertes maternas corresponde a causas direc-tas. Las principales causas fueron las hemorragias con el (59%) por retención placen-taria y atonía uterina, seguidas de la hipertensión (19%); el aborto (13%) y las infecciones (7%). (Ministerio de Salud – Instituto Nacional de Estadística – CELADE, 2016).

Bolivia: Causas de mortalidad materna, 2011

Bolivia: Causas directas de la mortalidad materna, 2011

La muerte materna ocurre más en el domicilio 42% y el 37% en un establecimiento de salud.

Las cifras que subyacen detrás del promedio nacional: Desigualdades y disparidadesTanto a nivel mundial como en el país, el énfasis puesto en las medias nacionales, tal vez haya tenido como resultado que se haya dado prioridad a las condiciones y las poblaciones a las que es más fácil atender más que a la eliminación de las disparida-des sanitarias que sufren los subgrupos vulnerables. 6 Al no abordarse de manera especí�ica y profunda estas desigualdades no sorprende que en el estudio del 2011, en el Estado Plurinacional de Bolivia, la mortalidad mater-na continúe afectando principalmente a mujeres jóvenes, con baja escolaridad, alta fecundidad, pobres, del área rural e indígena. Algunas cifras detrás del promedio nacional: • El aborto como tercera causa directa de muerte materna se ha incrementa-do: Las cifras o�iciales indican que las muertes maternas por aborto se han incremen-tado de 9.1%, en el 2000 a 13% para el 2011. Cochabamba y Santa Cruz destacan con porcentajes superiores al promedio nacional (30% y 21% respectivamente).• Las mujeres indígenas mueren más. La mortalidad materna en zonas indígenas es 4 veces mayor que la media nacional. El estudio de muerte materna (2011) reporta que de todas las muertes maternas (160 x 100.000.n.v) 68% de las muertes ocurrió en mujeres con pertenencia étnica. Al respecto el 36% de muertes correspondió a muje-res quechuas y un 28% a mujeres aymaras.

Bolivia: Mortalidad materna según pertenencia étnica, 2011

• La muerte materna de mujeres adolescentes empieza a cobrar atención. Si bien las muertes maternas estudiadas en el 2011 están concentradas en el tramo etario de 20 a 39 años, es importante resaltar, que un 12% de mujeres que murieron por causas relacionadas a un embarazo, parto o posparto tenían entre 14 a 19 años y, también, se registró un 2% de muertes maternas en menores de 15 años. A nivel departamental, Cochabamba, Potosí y Beni presentan los porcentajes más altos para este grupo etáreo. • Las muertes maternas de mujeres adultas muestran una tendencia hacia el aumento. Cabe resaltar que entre el año 2000 y el 2011 las muertes maternas se incrementaron de un 18% a un 23% en el grupo etario de 35 a 39 años, a pesar de la reducción en la RMM nacional.

Bolivia: Muertes maternas por grupos de edad al morir, 2011

• Una serie de causas externas está relacionada con hechos de violencia, por lo que ésta puede ser considerada una causa externa que amerita mayor atención en el estudio de la muerte materna. Las causas externas, vinculadas con alguna forma de violencia, alcanzan a un 23% entre ellas tenemos: suicidios (10%), accidentes de tránsito (8%), asesinatos (3%), y otro tipo de accidentes (2%). A diferencia de la estructura nacional, la principal causa de muerte materna en Cochabamba se debe a factores externos ligados fundamentalmente a suicidios (22%), 13% en La Paz y 9%

en Potosí. Los asesinatos no han sido reportados o identi�icados como feminicidios. Esta causa externa puede seguir teniendo un importante peso en la muerte materna. En Santa Cruz por ejemplo, se registra un 27% que da cuenta de muertes ocasionadas por causas externas (accidentes de tránsito y asesinatos) que no corresponden a la de�inición de mortalidad materna, y por lo tanto, no necesariamente son consideradas como muertes maternas. • El Cáncer y el VIH entre las causas indirectas. Respecto a las causas indirectas, el cáncer reporto un 5% y el VIH un 1%. Sobre estas causas, llaman la atención Oruro que reportó un 14% de muertes asociadas al cáncer y Tarija con un 10% muy por encima del promedio nacional. Cochabamba tuvo el porcentaje más elevado de casos asociados al VIH respecto al promedio nacional (8% vs 1%).• La Paz, Potosí y Cochabamba presentaron las razones de muerte materna más altas de Bolivia, por encima del promedio nacional. La Paz (289); Potosí (255) y Cochabamba (188). En La Paz, en el municipio de El Alto, se evidencio un mayor número de muertes maternas, aproximadamente un 30% del total departamental. • El acceso a los servicios de salud para control prenatal, atención del parto y posparto, denota en el caso de las mujeres fallecidas que sigue siendo bajo. El control prenatal fue realizado por 5 de cada 10 mujeres, de las que llegaron al parto, 4 de cada 10 tuvieron su parto atendido por personal cali�icado y tan solo 2 de cada 10 hicieron control posparto. A nivel nacional, los casos de muertes maternas ocurren fundamentalmente en el momento del parto o cesáreas (40%), el 30% duran-te el embarazo y el restante 30% acontece durante el posparto.

6 The World We Want. (2013). Health in the post-2015 agenda: Report of the global thematic consultation on health. Disponible en: www.worldwewant2015.org/�ile/337378/download/366802.

“Adriana, una niña quechua de 14 años de edad, estudiante de un colegio de una comunidad, cercana a la carretera a Santa Cruz, ingirió un volumen inde�inido de herbicida luego de una violenta disputa familiar, a mediados del año 2011. Los padres al percatarse del hecho, por los vómitos y las contracciones de dolor abdominal que superaron ampliamente sus intenciones de ocultar su conducta autodestructiva, la conduje-ron al hospital, donde es sometida a tratamiento establecido sin lograr ninguna mejoría en la paciente, por lo que se ordena poco después la referencia a Cochabamba, esta vez al hospital de tercer nivel de referencia, donde fallece por paro cardiorespiratorio a las pocas horas de su internación, “como la mayor parte de las personas que intentan suicidarse por envenena-miento con herbicidas, de muy fácil acceso en esta región”, dice uno de los médicos consulta-dos posteriormente para analizar el comporta-miento del sistema. Fallece con un cuadro de �ibrosis severo. Da la impresión de que se agotaron todas las opciones terapéuticas posibles en el hospital.

Sólo se supo que la niña cursaba un embarazo reciente, de tres semanas, según el reporte médico, cuando se le practicaron los estudios de rutina. Nadie sabe si la niña conocía esa circuns-tancia, pero se asumió que ese fue el factor que indujo a la drástica decisión de suicidarse; seguramente por temor a la reacción descontro-lada que, sin duda, tendrían sus padres. Sin embargo, en la comunidad existe otra versión de los hechos. Los que se presentaron como padres

de la niña en todas las instancias médicas y en las indagaciones posteriores, no son sus padres biológicos y son conocidos por el trato abusivo y violento que le otorgaban a diario. Causaba sorpresa y lástima verla demacrada, mal vestida, mal alimentada y muy cansada cuando asistía a la escuela, en contraste con la prosperidad visible de los supuestos padres. Los vecinos, coincidentemente, conocen la historia que no ha trascendido al sistema de salud. En realidad, como se pudo veri�icar, los padres biológicos de la niña son el hermano del que �igura como su padre y, casualmente, de la hermana de la que �igura como su madre; es decir, la niña era la sobrina de ambos, a los que se les había sido entregada por considerar que con ellos llegaría a tener una vida mucho mejor que la que sus padres podrían ofrecerle, aprovechando el hecho de que los únicos ricos de ambas familias no podían tener hijos propios. “Ahora, están criando a otro niño pequeño, que no se sabe de quién es realmente su hijo” dice una vecina.

Algunas vecinas saben que el motivo de la aireada recriminación y del castigo �ísico, que dio lugar al intento de suicidio, era que la niña había huido de la casa y permanecido oculta durante un mes. El padre adoptivo puso, entonces, todos sus recursos disponibles para encontrarla, hasta dar con ella en Santa Cruz, ciudad a la que había llegado, de algún modo, en compañía de su joven enamorado, solo mayor con un año de edad, sin destino seguro.”Relato extraído de Marcos Paz (2016) Mortalidad Materna en el Tropico de Cochabamba 2011.

Muerte de adolecente por complicación delembarazo, un caso de estupro.“Leslie tenía la vida deshecha antes de las circunstancias que la llevaron a la muerte a sus 13 años. ”Lo que la mató fue que la familia le prohibió ´seguir viendo a su pareja” (vecino), aunque el responsable del embarazo (un viudo de 56 años cercano a la familia) lo negara hasta el �inal. Dejó de asistir a la escuela y ya no salía de la casa desde que su madre fue informada por su hermana de que cursaba un embarazo que trató de ocultar hasta que se hicieron muy visibles sus cambios. Se convirtió en “la cocinera de la casa” (vecina). No contestó a ningún interrogatorio familiar y mantuvo su silencio incluso cuando fue conducida a una visita al puesto de salud. El auxiliar y también tío de la niña optó por llevarla a un centro de salud cercano en ambulancia para que un médico realizara el primer control prenatal, a quién tampoco dio noticias de su embarazo, por lo que se le practicó un examen clínico, mas tarde corroborado con una ecogra�ía en Riberalta, determinando un embarazo activo de 25 semanas de gestación (auxiliar).

Cinco semanas después, el auxiliar volvió a verla sin encontrar nada anormal, pero no hay constancia de un control prenatal completo porque el auxiliar no llena historias clínicas. El día de su fallecimiento, según la madre, como a las 16:00 horas, la niña estando sentada sobre la cama sintió una fuerte indisposición con nauseas y dolores agudos en la parte superior de la espalda. El puesto de salud, a menos de dos

ALGUNOS PUNTOS CLAVE• Si bien hay un importante progreso hacia la reducción de la MM en el país, la tendencia

muestra que es poco probable que se logre la meta mundial esperada para el 2030 (menos de 70 muertes x 100.000 nv).

• La RMM como indicador promedio nacional encubre múltiples situaciones de desigualdad, exclusión y discriminación que vulneran los derechos de ciertos grupos de mujeres.

• Las mujeres, las adolescentes y niñas indígenas no solo son las que tienen más proba-bilidades de morir, sino que su estado de salud se ve afectado con una morbilidad negativa por razones de exclusión y discriminación en salud.

• La violencia de género y la violencia sexual no han sido todavía estudiadas a profundi-dad como causas de la MMN, siendo que las estadísticas respecto a la violencia generalizada contra la mujer y las adolescentes se ha incrementado en el país en los últimos años. Al mismo tiempo hay que considerar que las decisiones de algunas mujeres para buscar ayuda oportuna están todavía muy in�luenciadas por la pareja o los parientes, evidenciando la falta de empoderamiento y equidad de género.

• El desa�ío de las autoridades es desarrollar acciones intersectoriales de prevención del suicidio, embarazo no deseado, VIH y cáncer.

• Los datos muestran que la mortalidad materna es la expresión extrema e irreversible, de una serie de vulneraciones de derechos.

• La de�iciencia y discontinuidad de estrategias de comunicación educativa han interrumpido el avance del posicionamiento de los derechos y la salud sexual y repro-ductiva. Los riesgos de muerte se incrementan ante la falta de información y conoci-mientos sobre los posibles problemas que pueden presentarse durante el embarazo, parto y posparto.

• Bolivia cuenta con una base amplia de normas y políticas públicas tendientes a favore-cer la salud materna y neonatal, entre ellas, el Bono Juana Azurduy, el Seguro Univer-sal Materno Infantil, acompañadas de estrategias de reducción de la mortalidad materna y neonatal para su implementación, empero éstas no se aplican en su totali-dad en la práctica, lo que se traduce en una falta de efectividad de las propias políticas. Aunado a ello, el abordaje de la mortalidad materna y neonatal sigue siendo sectoria-lizado, medicalizado y poco integral a pesar de la identi�icación de las determinantes sociales y de las “tres demoras” que inciden en la mortalidad materna.7

7 Primera demora: Tiempo que tarda la mujer en tomar la decisión de ir a un establecimiento de salud; o bien cuánto tarda la familia y/o autoridades comunitarias en llevar a la mujer a un establecimiento de salud. Segunda demora: Tiempo que tarda el traslado de la mujer desde su hogar hasta el establecimiento de salud. Es responsabilidad de la familia, comunidad y de la red de servicios garantizar los medios apropiados para el traslado oportuno de la mujer al establecimiento de salud. Tercera demora: Referido a las di�icultades atribuibles al establecimiento de salud que retrasan la atención oportuna de las emergencias obstétricas.

FUENTE: Estudio Nacional de mortalidad materna 2011, Bolivia.Ministerio de Salud, INE, 2016

LA MORTALIDAD MATERNA, UNA PROBLEMÁTICA DEIMPACTO SOCIAL Y VULNERACIÓN DE DERECHOS HUMANOS 3

cuadras, estaba cerrado. La madre le hizo una fricción con “Dolorsan”. Una hora después se encontró a la “doctora” (profesora contratada como auxiliar por el municipio), cuando Leslie todavía conversaba pero le costaba respirar, ya echada en la cama. Ella habló por celular con el auxiliar responsable del puesto para pedir instrucciones. El auxiliar, decidió enviar a la “doctora” con metoclopramida en comprimido, pero usó en inyectable por inexistencia del mismo. La asistente realizó el procedimiento acordado cuando la niña ya daba muestras de desvanecimiento y se retiró diciendo que si pasaba algo le comunicaran (“murió al instante, con esa inyección”, dice el vecino insinuando un error o algo peor, “hay fotos, las tiene el diputa-do”). Más tarde, como a las 19:30, la madre volvió al puesto al percatarse que la espalda de Leslie adquirió un color azul oscuro, informando que se encontraba peor. Al retornar a la casa vio que uno de sus hijos salía a su encuentro dicien-do que Leslie se había desmayado y al llegar a la casa escuchó los gritos que provenían de los familiares y vecinos intuyó lo peor. “Yo sentía que corría y corría, pero de verdad mis piernas no me respondían”. Llegó, la abrazo y la beso llorando. Ya estaba muerta, minutos antes de las 20:00 horas. Poco después llegó el auxiliar sólo para con�irmar el deceso y más tarde un médico convocado para descartar la posibilidad de envenamiento.” Relato extraído Informe de Marcos Paz, Comisión de Estudio Pando, noviembre 2016.

EL OBSERVATORIO DE MORTALIDAD MATERNA Y NEONATAL:UNA HERRAMIENTA PARA CONTRIBUIR A LA PREVENCIÓN YREDUCCIÓN DE LA MMNEl Observatorio de Mortalidad Materna y Neonatal (OMMN) forma parte de la estruc-tura institucional del Postgrado en Ciencias del Desarrollo de la Universidad Mayor de San Andrés (CIDES UMSA). 3.1 De�inición, alcance, principios y estructuraSe de�ine como una plataforma multidisci-plinaria, que busca contribuir a la RMMN a partir de la generación de evidencias y esfuerzos conjuntos dirigidos a mejorar la efectividad de las políticas y acciones en favor de la salud materna y neonatal. Tiene alcance nacional con acciones diferenciadas en los contextos departamen-tales y municipales y en consonancia con los procesos de autonomía departamental y municipal.Se enmarca en el principio institucional de la autonomía universitaria desde el cual garantiza un trabajo académico exento de intereses que pongan en duda la �iabilidad de su producción Sus principios comple-mentarios son los de la diversidad y transparencia.Actualmente funciona a partir de tres instancias: Consejo Consultivo y dos Comisiones, una para la Gestión de Conoci-miento y Monitoreo y otra para comunica-ción e incidencia. Las tres instancias tienen roles, propósitos y miembros especí�icos. Todas contribuyen con la toma de decisio-nes estratégicas y políticas, asistencia técnica, difusión y comunicación. La partici-pación es ad honorem y está representada por diversos actores de la academia, el Estado, comunidad cientí�ica y sociedad civil.3.2 Objetivos

→ Desarrollar y fortalecer conocimientos para potenciar las políticas y acciones hacia la reducción efectiva de la mortali-dad materna y neonatal, y la creación de condiciones de mayor equidad para las mujeres, niños y adolescentes.

→ Impulsar la articulación y coordinación de actores para potenciar la e�icacia de las acciones para prevenir la mortalidad materna y neonatal.

→ Monitorear indicadores, políticas y el cumplimiento de los compromisos internacionales para incidir en las políticas públicas a favor de la salud materna y neonatal.

3.3 Las áreas estratégicas:El Observatorio desarrolla sus acciones a partir de cuatro áreas estratégicas interre-lacionadas i) desarrollo y gestión de conoci-mientos; ii) monitoreo; iii) articulación de actores; iv) diálogo y debate. Adicionalmen-te, tendrá como eje transversal el área de información, comunicación y difusión, que jugará un rol clave tanto respecto a audien-cias internas como externas.3.4 Los avances del ObservatorioDesde marzo 2016 el OMMN viene desarro-llando diferentes actividades con el apoyo del Ministerio de Salud, el Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS), Coopera-ción Francia a través de Recursos Francia del Ministerio de Salud, UNICEF, UNFPA y OPS/OMS. A partir de su lanzamiento o�icial (10 agosto 2016) el OMMN se encuentra respaldado con la �irma de convenios suscritos entre diferentes instancias nacio-nales e internacionales.Investigaciones Cualitativas

• 2 investigaciones en Potosí (22 munici-pios del Norte y Centro de Potosí) que profundizan las historias de mujeres fallecidas por diferentes causas .

• 1 investigación sobre suicidio en adoles-centes relacionada con embarazo en la ciudades de El Alto y La Paz .

• 1 investigación sobre repercusiones e impactos de la violencia contra la mujer en la mortalidad materna en el munici-pio de El Alto.

PRIMERA COMISIÓN DE ALTO NIVELESTUDIO RÁPIDO MORTALIDAD MATERNA EN PANDOEn noviembre 2016, se organizó una comisión multidisciplinaria para analizar la información relativa a las siete defunciones maternas ocurridas en Pando durante ese año. Entre los principales resultados tenemos:

• El análisis exhaustivo de los expedientes correspondientes a defunciones ha permitido sacar a luz de�iciencias de la organización institucional que pueden pasar desapercibidas tratándose de casos “normales” y resueltos favorablemente.

• La mayoría de las muertes eran evitables. • A nivel de la atención se enfrentan problemáticas y se vulneran los derechos de las usuarias al

no contar con una atención adecuada, oportuna y de calidad. • A nivel del contexto sobresale que las muertes corresponden a adolescentes menores de 20

años desprotegidas social y familiarmente con limitado o nulo acceso a servicios de salud y a información en SSSR.

• Un caso que re�leja violencia sexual (Estupro) que es aceptado como “normal”.Comisión representada por el Ministerio de Salud, el Servicio Departamental de Salud de Pando, el Fondo de Población de Naciones Unidas – UNFPA y el OMMN

“La mortalidad materna representa un problema grave de salud pública que pone de mani�iesto

desigualdades profundas tanto de género como de etnia, el cual se vincula directamente al disfrute de derechos de las mujeres. Por lo tanto, resulta claro

que el fenómeno tiene una relación importante con el desarrollo social del país y el desarrollo humano a

nivel individual.” (CEPAL 2009)

Objetivo último: Poner �in a la mortalidad materna prevenible Objetivos de Desarrollo del Milenio 2030, acciones prioritarias.

Principios rectores para poner �in a la mortalidad materna prevenible • Empoderar a las mujeres, las niñas y las comunidades. • Proteger y apoyar el binomio madre-niño. • Garantizar la implicación y el liderazgo de los países y el establecimiento de

marcos jurídicos, normativos y �inancieros propicios. • Establecer un marco de derechos humanos para garantizar la disponibilidad,

la accesibilidad y la aceptabilidad de una atención de la salud reproductiva, materna y neonatal de gran calidad para todas las personas que la necesiten.

Intervenciones transversales para poner �in a la mortalidad materna prevenible

• Mejorar los métodos y sistemas de medición y la calidad de los datos para que se contabilicen todas las muertes de madres y recién nacidos.

• Asignar su�icientes recursos a la asistencia sanitaria para que sea e�icaz.

Cinco objetivos estratégicos para poner �in a la mortalidad materna prevenible

1. Abordar las desigualdades en el acceso a los servicios de atención de la salud reproductiva, materna y neonatal y en la calidad de los mismos.

2. Garantizar una cobertura sanitaria universal para una atención integral de la salud reproductiva, materna y neonatal.

3. Atajar todas las causas de mortalidad materna, morbilidad reproductiva y materna y discapacidad conexa.

4. Fortalecer los sistemas de salud para responder a las necesidades y las priori-dades de las mujeres y las niñas.

5. Asegurar la rendición de cuentas para mejorar la calidad de la atención y la equidad.

Tesis de Maestría• Tesis sobre mortalidad materna y relacio-nes de poder.• Sistematización de la experiencia de la implementación de la Vigilancia de la Mortalidad Perinatal y Neonatal en el Hospital Corea.

Documentos de trabajo• Estado de situación de la normas naciona-les vinculadas con la salud materna y neonatal.• Derecho al cuidado y su vínculo con la salud materna e infantil.

ESTA PUBLICACIÓN HA SIDO POSIBLE GRACIAS A LA COOPERACION DE UNICEF, Bolivia

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