Mortalidad neonatal nueva evidencia, nuevas estrategias

Dr. Frank Cajina Gómez ERC MEMBER SONIPED ALAPE SONIMEP SIBEN GRUNAMEB

OBJETIVO 4: Reducir la Mortalidad de la niñez menores de 5 años

METAS

Línea de

Base

1990

ENDESA

1998

ENDESA

2001

ENDESA

2006/07

Meta 2015

Reducir en 2/3 la mortalidad en la niñez <5 años (1990-2015)

72

50

38

35

24

Mortalidad

Infantil

58

39

31

29

19

MORTALIDAD

NEONATAL

-

20

17

16 7 Mortalidad

Perinatal

-

-

21

20 - % de < 1 año vacunados para el sarampión

83

92.1

86.4

87.6

100%

Coberturas de

Vacunación 77 79.7 71.6 85 100%

0

50

100

150

200

250

300

Managua Matagalpa Chinandega León Jinotega RAAN Chontales

73%

Fuente: Estadísticas MINSA

22.3%

12%

8% 7.5%

7% 6.2% 6%

Distribución de la MORTALIDAD NEONATAL por SILAIS

Nicaragua 2008

Mortalidad

Infantil

Blencowe H, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet ©2012 Jun 9;379(9832):2162-72.

83%

Mortalidad

Neonatal

PREVENCIÓN

—Cambios de paradigmas—

—Intervenciones preconcepcionales

DES

RR

(95% IC)

RRR

Ocurrencia de DTN

0.28

(0.15 – 0.52) 72

Recurrencia de DTN

0.32

(0.17 – 0.60) 68

AF periconcepcional.

De-Regil LM, et al. Effects and safety of periconceptional folate supplementation for preventing birth defects (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Review content assessed as up-to-date: 10 August 2010. Copyright ©2012 The Cochrane Collaboration. Taruscio D, et al. Folic acid and primary prevention of birth defects. Biofactor, ©2011 Jul;37(4):280-4.

Suplementación periconcepcional con ácido fólico vitaminas y minerales.

Mori R, et al. Zinc supplementation for improving pregnancy and infant outcome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 7. Review content assessed as up-to-date: 1 March 2012. Copyright © 2012 - The Cochrane Collaboration.

Suplementación de zinc para mejorar los resultados del embarazo y el neonato.

Suplementación de zinc desde antes y durante el embarazo

—Intervenciones preconcepcionales

PREVENCIÓN

—Cambios de paradigmas—

—Intervenciones prenatales

Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines (2009) Kathleen M. Rasmussen and Ann L. Yaktine, Editors; Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines; Institute of Medicine; National Research Council

Mejorar la nutrición desde antes y durante el embarazo.

<0.12 muy bajo; 0.12-0.22 bajo: 0.23-0.68 moderado; 0.69-0.79 alto; >0.79 muy alto. ‡ referencia.

Dietz PM, Callaghan WM, et al. Combined Effects of Prepregnancy Body Mass Index and Weight Gain During Pregnancy on the Risk of Preterm Delivery. Epidemiology: March 2006 - Volume 17 - Issue 2 - pp 170-177.

Nacimiento pretérmino moderado (32-36 s) según el IMC pregestacional y ganancia de peso durante el embarazo.

Mejorar la nutrición desde antes y durante el embarazo.


Ganancia peso

2º - 3er trimestre

embarazo kg/sem.

Bajo OR (95% IC)

Normal OR (95% IC)

Sobrepeso OR (95% IC)

Obesa

OR (95% IC)

Muy obesa OR (95% IC)

< 0.12 3 (2.1- 4) 1.7 (1.3-2) 1.8 (1.2- 3) 1.2 (0.9-1.6) 0.8 (0.6-1.1)

0.12- 0.22 2 (1.6-3) 1.5 (1.2-2) 1.0 (0.7-1.5) 1.0 (0.7-1.3) 1.2 (0.9-1.7)

0.23- 0.68 1.3 (1.2-1.5) 1.0‡ 1.1 (1.0-1.3) 1.1 (1.0-1.3) 1.3 (1.1-1.5)

0.69- 0.79 1.2 (1.0-1.6) 1.3 (1.2-1.6) 1.2 (0.9-1.6) 1.6 (1.1-2.3) 2 (1.3-3)

> 0.79 2.2 (1.8-3) 1.5 (1.3-1.7) 1.8 (1.4-2.5) 2.2 (1.8-3) 2 (1.3-3)

<0.12 muy bajo; 0.12-0.22 bajo: 0.23-0.68 moderado; 0.69-0.79 alto; >0.79 muy alto. ‡ referencia.

Nacimiento muy pretérmino (20-31 s) según el IMC preges-tacional y ganancia de peso durante el embarazo.

—Intervenciones prenatales Mejorar la nutrición desde antes y durante el embarazo.

Ganancia peso

2º - 3er trimestre

embarazo kg/sem.

Bajo OR (95% IC)

Normal OR (95% IC)

Sobrepeso OR (95% IC)

Obesa

OR (95% IC)

Muy obesa OR (95% IC)

< 0.12 10 (8-14) 6 (5 -7) 4 (3-6) 4 (3-5) 2.6 (2-3)

0.12- 0.22 4 (3-6) 2.6 (2- 3) 1.5 (1.1-2) 1.5 (0.9-2.5) 1.5 (1-2)

0.23- 0.68 1.4 (1.1-1.6) 1.0‡ 1.3(1.1-1.5) 1.5 (1.3-1.7) 1.7 (1.4-2.0)

0.69- 0.79 2 (1.2- 2 ) 1.1 (0.9-1.2) 1.2 (0.8-1.7) 2.3 (1.5-4) 4 (2.5-6)

> 0.79 3 (3-4) 2.5 (2-3) 3 (2.7-4) 4 (3-5) 6 (5-8)

Dietz PM, Callaghan WM, et al. Combined Effects of Prepregnancy Body Mass Index and Weight Gain During Pregnancy on the Risk of Preterm Delivery. Epidemiology: March 2006 - Volume 17 - Issue 2 - pp 170-177.

S Thangaratinam, E Rogozińska, K Jolly, S Glinkowski, T Roseboom , J W Tomlinson, R Kunz, BW Mol, A Coomarasamy, K S Khan

—Intervenciones prenatales Mejorar la nutrición desde antes y durante el embarazo.

Hofmeyr GJ, et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochra-ne Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Copyright ©2012 - The Cochrane Collaboration. Buppasiri P, et al. Calcium supplementation (other than for preventing or treating hypertension) for improving pregnancy and infant outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Copyright ©2012 - The Cochrane Collaboration. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. WHO Guidelines Review Committee ©2011.

Embarazada bajo riesgo para preeclampsia: 1 g/día VO; si tiene baja ingesta de calcio 1.5-2 g/día VO antes de las 24 sem (20 sem) hasta el nacimiento.

Embarazada moderado-alto riesgo para preeclampsia: 1.5 g/día VO; si tiene baja ingesta de calcio 2 g/día VO antes de las 24 sem (20 sem) hasta el nacimiento.

Calcio.

Prevención de la pre-eclampsia e hipertensión gestacional.


Reduce RR (95% IC) RRR

Riesgo de hipertensión proteinuria 0.65 0.53 - 0.81 35

Riesgo de pre-eclampsia 0.45 0.31 - 0.65 55

Alto riesgo de pre-eclampsia 0.22 0.12 - 0.42 78

Embarazadas con baja ingesta de calcio 0.36 0.20 - 0.65 64

Prevención de la pre-eclampsia .

Duley L, et al. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database of Systematic Re-views 2007, Issue 2. Review content assessed as up-to-date: 6 February 2007. Edited (no change to conclusions), published in Issue 10, 2010. Copyright ©2010 The Cochrane Collaboration. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. WHO Guidelines Review Committee ©2011.

Embarazada riesgo moderado para preeclampsia: 75-100 mg/día; y con riesgo alto: 100-150 mg/día VO antes de acostarse, desde las 12-13 sem (13-32 sem) hasta el nacimiento.

Aspirina.


Reduce RR (95% IC) RRR

Riesgo de preeclampsia 0.83 (0.77 - 0.89) 17

Nacimientos pretérmino 0.92 (0.88 - 0.97) 8

Mortalidad perinatal 0.86 (0.76 – 0.98) 14

RN PEG 0.90 (0.83 – 0.98) 10

Dosis ≤75 mg/día 0.88 (0.81 – 0.95) 12

Dosis 75 mg/día 0.64 (0.51 – 0.80) 36

A TODA EMBARAZADA

RPR 1ª atención antenatal (<16 sem de gestación) y en el tercer trimestre (28-32 sem EG).

RPR tercer trimestre RPR antes del parto o antes del alta, en el pos parto. RPR antes del alta hospitalaria aborto, muerte fetal, lactante infectado por sífilis. Ningún neonato y ninguna madre debe ser dado de alta del hospital, sin tener el resultado de RPR del último trimestre del embarazo o antes del parto o del pos parto.

Eliminación de la sífilis congénita. Prevención de la transmisión materno-fetal.


X

Eliminación de la sífilis congénita. Prevención de la transmisión materno-fetal.


Tratamiento de sífilis materna y congénita:

Mujeres RPR positiva 1 dosis de 2.4 M UI de penicilina benzatínina IM. A la pareja y al neonato lo antes posible en el pos natal. Neonato asintomático nacido de mujeres con RPR positivo penicilina benzatínina 50,000 UI/kg, DU. Neonatos sintomáticos:

Por 10 días: Penicilina G cristalina o Penicilina procaínica.

Abordaje del Parto Pretérmino:

PREVENCIÓN

Damus K. Prevention of preterm birth: a renewed national priority. Curr Opin Obstet Gynecol ©2008 Dec; 20:590-596. Flood K, Malone FD. Prevention of preterm birth. Semin Fetal Neonatal Med ©2012 Feb;17(1):58-63.

1) Parto pretérmino espontáneo trastorno complejo común: interacciones de las predisposiciones biológicas y ambientales.

2) Sustento de la hipótesis de los orígenes fetales que requieren una perspectiva del ciclo vital.

3) Promoción de la salud preconcepcional. Esperar hasta el embarazo para prevenir nacimiento pretérmino es muy tarde.

4) Un renovado enfoque en la prevención de

Cambios claves de Paradigmas

Factores de riesgo

Actuar antes

PREVENCIÓ

N la recurrencia.

Damus K. Prevention of preterm birth: a renewed national priority. Curr Opin Obstet Gynecol ©2008 Dec; 20:590-596. Flood K, Malone FD. Prevention of preterm birth. Semin Fetal Neonatal Med ©2012 Feb;17(1):58-63.

Riesgo de morir

>6 <28d

>3 <1a

McIntire DD, et al. Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compared with births at term. Obstet Gynecol ©2008 Jan;111(1):35-41. Engle WA, Kominiarek MA. Late Preterm Infants, Early Term Infants, and Timing of Elective Deliveries. Clin Perinatol ©2008 Jun;35:325–341.

Damus K. Prevention of preterm birth: a renewed national priority. Curr Opin Obstet Gynecol ©2008 Dec;20:590-596.

Preterm birth: causes, consequences, and prevention. Institute of Medicine. ©2007, National Academy of Sciences.

Tres grupos de mujeres están en mayor riesgo de parto prematuro:

• Mujeres que han tenido un parto prematuro previo • Mujeres que están embarazadas con gemelos,

trillizos o más • Mujeres con ciertas anormalidades cervicales y

uterinas Ciertos factores de estilo de vida pueden poner a una mujer en mayor riesgo de parto prematuro. Estos incluyen:

• Falta de CPN o CPN tardío • Fumar • Consumo de alcohol • Uso de drogas ilegales • Exposición a medicamentos DES • Violencia doméstica (incluyendo abuso físico, sexual

o emocional,) • Falta de apoyo social • Niveles extremadamente altos de estrés • Largas horas de trabajo, con largos períodos de pie

Algunas condiciones médicas durante el embarazo también puede aumentar la probabilidad de que una mujer tendrá un parto prematuro. Estos incluyen:

• Infecciones (incluyendo vías urinarias, vaginal, transmisión sexual y otras infecciones)

• Hipertensión arterial • Diabetes • Trastornos de la coagulación (trombofilia) • Peso bajo antes del embarazo • Obesidad • Período intergenésico corto • Estar embarazada con un feto único después de la

fertilización in vitro • Defectos congénitos del bebé • Sangrado vaginal

Ciertos factores demográficos también aumentan el riesgo:

• Raza negra no-hispana • 17 años o 35 años de edad • Baja condición socioeconómica

Facto

res d

e R

iesg

o Incluso si una

mujer tiene uno o más de estos

factores de riesgo, no significa que

ella tendrá un parto prematuro.

Sin embargo, todas las mujeres

deben aprender los signos de parto

prematuro y qué hacer si tienen

alguno de ellos.

—Intervenciones prenatales Intervenciones preventivas en mujeres con alto riesgo de parto pretérmino.

Progesterona.

Dodd JM, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Last assessed as up-to-date: December 31. 2008. Copyright ©2012 The Cochrane Collaboration. Ransom CE and Murtha AP. Progesterone for Preterm Birth Prevention. Obstet Gynecol Clin North Am. ©2012 Mar;39:1-16.

17-OHP-C 250 mg intramuscular semanalmente. Gel vaginal 100-200 mg, cada noche desde las 24 a las 36 semanas.

DES RR (95% IC) RRR

Nacimiento pretérmino 37 sem. 0.80 (0.70 - 0.92) 20

Nacimiento pretérmino 34 sem. 0.15 (0.04 - 0.64) 85

Peso al nacer 2,500 g. 0.64 (0.49 - 0.83) 38

Hemorragia intraventricular 0.25 (0.08 - 0.82) 75

http://www.obgyn.theclinics.com/current

Sheiner E, et al. Asymptomatic bacteriuria during pregnancy. J Matern Fetal Neonat Med ©2009 May;22(5):423-27. Molina JP, et al. Preterm delivery and asymptomatic bacteriuria. Ginecol Obstet Mex 2008 Aug;76(8):454-60. Smaill FM, et al. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Published Online: 21 JAN 2009. Copyright ©2012 The Cochrane Collaboration. Widmer M, et al. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7. Copyright ©2012 The Cochrane Collaboration.


NITROFURANTOÍNA 100 mg VO bid de 7-10 días. CEFALEXINA / CEFADROXILO

Bacteriuria asintomática como factor de riesgo de parto pretérmino y peso bajo al nacer (199,093 partos, 2.5% [n=4890]).

Bacteriuria vs no

bacteriuria

OR (95% CI)

P

Riesgo de parto PR 13.3% vs. 7.6% 1.9 (1.7 - 2.0) 0.001

Riesgo de PBN 13.3% vs. 7.9% 1.8 (1.2 - 2.0) 0.001

Tasa de mortalidad perinatal 1.5% vs. 1.4% - 0.707

BA asoció a parto pretérmino - 2.39 (1.10 - 5.28)

Tto antibiótico DES PBN 77% RR 0.23, (95% CI 0.13 to 0.41)

Antibióticos para la bacteriuria asintomática durante el embarazo.

Eritromicina.

Kenyon S, et al. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Review content assessed as up-to-date: 6 July 2010. Copyright ©2012 The Cochrane Collaboration.


Sin trabajo de parto pretérmino. Sin: corioamnionitis, preeclampsia, RPBF o cualquier otra contraindicación para continuar el embarazo.

Antibióticos para rotura prematura de membranas en pretérmino.

DES RR (95% IC) RRR

Los nacimientos dentro de:

48 horas 0.71 (0.58 - 0.87) 29 7 días 0.79 (0.71 - 0.89) 21 Corioamnionitis 0.66 (0.46 - 0.96) 34 Infección neonatal 0.67 (0.52 – 0.85) 33 Uso de surfactante 0.83 (0.72 – 0.96) 17

OxIgenoterapia 0.88 (0.91 – 0.96) 12


Sin trabajo de parto pretérmino; sin: corioamnionitis, preeclampsia, RPBF o cualquier otra contraindicación para continuar el embarazo:

Dar Eritromicina 250 mg VO/6 h por 7 días o hasta el nacimiento. Referir a un hospital donde se maneje adecuadamente el RNPR. 26 - 34 sem corticoide prenatal.

Con trabajo de parto pretérmino y la gestación es 37 sem:

Penicilina G; o Ampicilina; o Clindamicina.

Antibióticos para rotura prematura de membranas en pretérmino.

Kenyon S, et al. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Review content assessed as up-to-date: 6 July 2010. Copyright ©2012 The Cochrane Collaboration.

Nifedipina vs otro tocolítico (-mimético)

Reduce RR (95% IC) RRR NNT

No de nacimientos dentro de

7 días 0.76 0.60 - 0.97 24 11

34 sem. 0.83 0.69 - 0.99 17

Reacciones adversas 0.14 0.05 – 0.36 86

King JF, et al. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Last assessed as up-to-date: September 20. 2002. Published Online: 17 mar 2010. Copyright ©2012 The Cochrane Colla-boration.

—Intervenciones prenatales Uteroinhibición en el trabajo de parto pretérmino.


Reduce RR (95% IC) RRR NNT

SDR 0.63 (0.46- 0.88) 37 14

ECN 0.21 (0.05- 0.96) 71

HIV 0.59 (0.36- 0.98 ) 41 13

Ictericia 0.73 (0.57- 0.93 ) 27

—Intervenciones prenatales Uteroinhibición en el trabajo de parto pretérmino.



Mantenimiento: 10-20 mg VO, c/4-8 h, según respuesta de la embarazada, por 2-3 días.

En el TPP <37 semanas EG:

Dosis inicial: 10 mg VO. Si la actividad uterina continúa: 10 mg c/20 min, VO x 2 veces más, total de 3 dosis.

Uteroinhibición en el trabajo de parto pretérmino.



Reduce:

RR

(95% IC)

RRR

Muerte neonatal 0.69 (0.58 - 0.81) 31

SDR total 0.66 (0.59 - 0.73) 34

SDR moderado a severo 0.55 (0.43 - 0.71) 45

Hemorragia cerebroventricular 0.54 (0.43 - 0.69) 46

Hemorragia CV severa 0.28 (0.16 - 0.50) 72

Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of pre-term birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Last assessed as up-to-date: May 15. 2006. Copyright ©2012 The Cochrane Collaboration. Miracle X. Guideline for the use of antenatal corticosteroids for fetal maturation. J. Perinat. Med. ©2008;36(3): 191–196.

—Intervenciones prenatales Intervenciones para mejorar los resultados neonatales.

Corticoides prenatales para maduración pulmonar/fetal en riesgo de parto pretérmino.

Reduce:

RR

(95% IC)

RRR

Sepsis dentro 48h de vida 0.56 (0.38 - 0.85) 44

ECN 0.46 (0.29 - 0.74) 54

Necesidad de VM 0.69 (0.53 - 0.90) 31

Admisión a la UCIN 0.80 (0.65 - 0.99) 20



Corticoides prenatales para maduración pulmonar/fetal en riesgo de parto pretérmino.

A toda embarazada con:

Amenaza de parto pretérmino y trabajo de parto pretérmino. RPM en pretérmino. Hemorragia anteparto. Cualquier causa que justifique un nacimiento pretérmino electivo.


INDICACIONES


Pediatr Neonatol. ©2012 Jun;53(3):178-83.

Los corticoides antenatales reducen la necesidad

de surfactante exógeno y la necesidad de intuba-ción endotraqueal al nacer en los recién nacidos

pretérmino.

Wang YC, Tseng HI, Yang SN, Lu CC, Wu JR, Dai ZK, Hsu JH, Chen HL.

Programa de Reanimación Neonatal 2011: Nuevas Recomendaciones

- 6th Edition 2011

ER

C M

EM

BE

R –

SO

NIP

ED

– A

LA

PE

– S

ON

IME

P –

SIB

EN

– G

RU

NA

MB

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Evaluación de la necesidad de reanimación

ER

C M

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Programa de Reanimación Neonatal 2011:

Nuevas Recomendaciones - 6th Edition 2011

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– A

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SIB

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Evaluación de la necesidad de oxígeno y su administración

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– G

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EB


Nuevas Recomendaciones

Acceso intraóseo

- 6th Edition 2011


- 6th Edition 2011

Bicarbonato

Aschner JL, and Poland RL.

Sodium Bicarbonate: Basically Useless Therapy. Pediatrics Vol. 122 No. 4 October 1, 2008, pp. 831 -835.

Poland RL.

Dogma Disputed: Why Intravenous Sodium Bicarbonate Doesn’t Work.

NeoReviews Vol. 10 No. 11 November 1, 2009, pp. e558 -e563. ER

C M

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- 6th Edition 2011

Ligadura del cordón umbilical

Cada vez existen más evidencias del beneficio que supone retrasar el pinzamiento del cordón durante al menos 1 minuto en RNT y RNPR que no requieren reanimación. No hay suficientes pruebas para respaldar o rechazar una recomendación para retrasar el pinzamiento en RN que requieran reanimación. E

RC

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– S

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