FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDDEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA

EL MDICO DE CABECERA AL INICIO DEL SIGLO XXI:

ENTRE LA CURACIN Y LA SANACIN.

TESIS DOCTORAL

M BEGOA VICUA CASTREJN

Madrid, 2006

Deseo expresar mi agradecimiento a los profesores de distintas disciplinas, que han contribuido significativamente a mi formacin e inters sobre el tema abordado a lo largo de mi vida: Lan Entralgo (Catedrtico de Historia de la Medicina, estudioso, tenaz y ejemplo del trabajo bien hecho), Sisinio de Castro (Catedrtico de Patologa General y mdico de familia de corazn), Eduardo Menndez (Antroplogo, con su visin holstica de la relacin clnica), Alfonso Ort (Socilogo y entusiasta de la investigacin cualitativa). Tambin a los compaeros que dignifican la profesin con la excelencia en su trabajo y sirven de ejemplo.

A Mauro Gonzlez (Psiclogo) por su ayuda inicial para la ejecucin del trabajo y a Fernando Conde (Socilogo), sin cuyo impulso no hubiese llevado a cabo la tesis.

A Pilar Carrasco por la confianza demostrada.

A mi familia, por su cario y por creer en m. De forma muy especial a Jos Mara, por su ayuda y su paciencia.

A los mdicos que ayudan a sanar.

NDICE

PaginasNDICE

1. INTRODUCCIN............................................................................................. 1

1.1 CONFIGURACIN HISTORICA DE LA RELACION CLNICA EN ATENCIN PRIMARIA ............................... 2

1.1.1. Pueblos Primitivos: Mito, smbolo, Ritual cognitivo-mgico-religioso................................................... 2

1.1.2. Mundo Clsico: .............................................................................. 8 Salud como equilibrio natural ......................................................... 9 Fundamentacin cientfica de enfermedad...................................... 9 Hermandad entre Medicina y Filosofa ......................................... 10 Filantropa en la relacin mdico-enfermo ................................... 12 Paternalismo en la relacin mdico-paciente ................................ 12 Cdigo tico: Juramento Hipocrtico ........................................... 13

1.1.3. Edad Media: ................................................................................. 15 De la filantropa a la caridad ......................................................... 16 Profesionalizacin de la Medicina: Facultades de Medicina en la Baja Edad Media.............................................. 17 Discriminacin en la asistencia tcnica......................................... 17 Moral de beneficencia ................................................................... 18

1.1.4. Edad Moderna: ............................................................................. 18 Concepcin cientfico-natural enfermedad.................................... 19

Vida social impregnada de espritu cientfico ............................... 19 Secularizacin de la vida social..................................................... 20 Modelo biomdico......................................................................... 21 De la dominacin moral a la legal Cdigo Deontolgico ............. 22

1.1.5. Salud, Enfermedad y Relacin Clnica en los dos ltimos siglos: .............................................................. 23

1.1.5.1. Siglo XIX: Industrializacin: Salud bien de produccin .................... 23 Nuevas enfermedades....................................................... 23 Medicina objetiva ............................................................. 23 Freud: Introduccin de la persona en la patologa............ 24 Era del mdico general ..................................................... 24

1.15.2. Siglo XX: Estado de bienestar: Salud como derecho y como consumo............................................................... 25 Colectivizacin de la ayuda al enfermo .......................... 26 Era de la especializacin en Medicina............................... 26

1.2 NACIMIENTO DE LA MEDICINA DE FAMILIA ................................ 27

1.2.1. Conferencia de Alma-Ata (1978) .................................................... 281.2.2. De la Seguridad Social al Sistema Nacional de Salud. Marco Legal. ................................................................................... 28

1.3. COMPLEJIDAD Y CONTROVERSIAS DE LA RELACIN CLNICA EN ATENCIN PRIMARIA ............................. 31

1.3.1. Cambio del concepto salud/enfermedad.......................................... 311.3.2. Cambio del paradigma biomdico al bio-psico-social .................... 321.3.3. Democratizacin de la relacin mdico-enfermo............................ 341.3.4. Conflictos ticos .............................................................................. 37

1.4. ENFOQUE METODOLGICO: ............................................................. 40

1.4.1. Metodologa cualitativa.: Cualitativo vs cuantitativo...................... 401.4.2. Aproximacin a la investigacin cualitativa de salud ..................... 42

2. HIPTESIS ................................................................................................... 45

3. OBJETIVOS .................................................................................................. 47

4. METODOLOGA ......................................................................................... 49

4.1 Grupo de discusin .................................................................................... 504.2 Diseo y desarrollo de la investigacin..................................................... 57

5. RESULTADOS .............................................................................................. 62

5.1 REPRESENTACIN DEL PROCESOSALUD/PADECIMIENTO/ENFERMEDAD .......................................... 64

5.1.1. Salud concepto ambiguo y valor central ......................................... 65 5.1.1.1. Indefinicin del concepto de salud ..................................... 65 5.1.1.2. Salud valor central para hombre/mujer urbano .................. 66 5.1.1.3. Salud valor individual ........................................................ 67

5.1.2. Salud/padecimiento seas de identidad en Atencin Primaria........ 685.1.3 Enfermedad como interpretacin racional de padecimiento ........... 71

5.1.3.1. Represin de los componentes no racionales del padecimiento/enfermedad ...................... 74

5.1.3.2. Vigencia del dualismo mente/cuerpo ................................. 76 5.1.3.3. Falta significado al sufrimiento .......................................... 78

5.1.4. Representacin social del proceso salud/padecimiento/enfermedad ...................................................... 80

5.1.4.1. Representacin social por genero....................................... 805.1.4.1.1. Concepcin integral en la mujer........................ 805.1.4.1.2. Concepcin biomdica en el hombre.

Fragilizacin de rol............................................ 82

5.1.4.2. Representacin social por socioestrato............................... 865.1.4.2.1. Socioestrato medio-alto: Auto cuidado y prevencin................................ 865.1.4.2.2. Socioestatro medio-bajo: Supervivencia y mayor necesidad sentida de ayuda externa........ 88

5.1.4.3. Representacin social por edad .......................................... 89 5.1.4.3.1. Identificacin de juventud y salud.

Intolerancia al sufrimiento................................. 895.1.4.3.2. Edad media: Entre la juventud perdida y y los logros alcanzados...................................... 905.1.4.3.3. Perdida de autonoma y soledad sinnimos de enfermedad para el anciano urbano .............. 91

5.2.RELACIN PACIENTE-MDICO DE CABECERA EN ATENCIN PRIMARIA ...................................................................... 95

5.2.1. Necesidad sentida por el paciente urbano del MC Qu busca en el MC?..................................................................... 95 5.2.1.1. Vertiente antropolgica

Entender y aliviar el padecimiento .................................... 955.2.1.1.1.El mdico de cabecera entre la sanacin y la curacin ..................................................... 1005.2.1.1.2.Sanador del presente para el socioestrato medio-bajo........................................................ 105

5.2.1.1.3.Sanador del futuro para el socioestrato medio-alto......................................................... 107

5.2.1.2. Vertiente sociolgica: Ritual mdico: Legitimacin del rol de enfermo. En busca del control perdido............. 109

5.2.1.2.1 Componentes del ritual en la relacin clnica . 1095.2.1.2.2. Frmaco vs palabra en el ritual........................ 120

5.2.1.3. Vertiente personal. Personalizacin del padecimiento/ enfermedad: En busca del sentido perdido...................... 124

5.2.1.3.1. Desarrollo individual como fin........................ 1245.2.1.3.2. Relacin interpersonal: Carcter moral de la relacin ......................................... 1255.2.1.3.3. En busca del sentido perdido........................... 1325.2.1.3.4. Autonoma/dependencia .................................. 133

5.2.2. Valores y actitudes ofrecidas por el mdico de cabecera .............. 135

5.2.2.1. Vertiente antropolgica: Ayuda indefinida ...................... 1355.2.2.1.1. Imago materna en la relacin de ayuda ........... 1365.2.2.1.2. Ayuda accesible para el joven y adulto joven .................................................. 1395.2.2.1.3. Ayuda continuada para el que sufre. Continuidad como vnculo social .................... 139

5.2.2.2. Vertiente sociolgica: Autoridad...................................... 142 5.2.2.2.1. Incuestionable autoridad legal......................... 142

5.2.2.2.2. En busca de la autoridad personal ................... 146

5.2.2.3. Vertiente personal: confianza, eje central de larelacin .................................................................... 1485.2.2.3.1. Afecto, amistad si es posible ........................... 1505.2.2.3.2. Vocacin.......................................................... 152

5.2.3. Representacin social del Mdico de Cabecera: Mezcla de Ciencia y Arte .............................................................. 155

6. DISCUSIN. ............................................................................................... 160

6.1. Representacin social del proceso Salud/Padecimiento/Enfermedad .... 161

6.1.1. Salud indefinida y valor central.................................................... 161

6.1.2. Salud/Padecimiento seas de identidad de AP............................. 164

6.1.3. Enfermedad como interpretacin racional del padecimiento ....... 169 6.1.3.1. Dualismo mente/cuerpo vigente pero insuficiente .......... 172 6.1.3.2. Falta de significado al sufrimiento .................................. 177

6.1.4. Representacin social del proceso salud/padecimiento/ enfermedad por socioestrato......................................................... 181

6.2. Relacin Paciente/Mdico de Cabecera en Atencin Primaria .............. 183

6.2.1. Qu busca el paciente en el Mdico de Cabecera....................... 183

6.2.1.1.Vertiente antropolgica ................................................... 184 6.2.1.1.1. Entender y aliviar el padecimiento ................. 184 6.2.1.1.2. El mdico de cabecera

entre la sanacin y la curacin........................ 194

6.2.1.2. Vertiente sociolgica ...................................................... 201 6.2.1.2.1. Ritual mdico: En busca de control perdido ..201 6.2.1.2.2. Frmaco vs palabra en el ritual

paciente-mdico de cabecera.......................... 210

6.2.1.3. Vertiente personal........................................................... 217 6.2.1.3.1. Personalizacin del Padecimiento/

enfermedad: En busca del sentido perdido..... 217 6.2.1.3.2. Relacin interpersonal:

Carcter moral de la relacin.......................... 218 6.2.1.3.3. Autonoma o dependencia de mdico

de cabecera .................................................... 223

6.2.2. Qu ofrece el Mdico de Cabecera? ......................................... 229

6.2.2.1. Vertiente antropolgica .................................................. 229 6.2.2.1.1. Ayuda indefinida ............................................ 229 6.2.2.1.2. Imago materna en la relacin de ayuda .......... 229 6.2.2.1.3. Ayuda continuada en la vulnerabilidad .......... 235

6.2.2.2. Vertiente sociolgica ...................................................... 237 6.2.2.2.1. Incuestionable autoridad legal ........................ 237 6.2.2.2.2. En busca de la autoridad personal .................. 238

6.2.2.3. Vertiente personal........................................................... 242 6.2.2.3.1. Confianza eje central de la relacin clinica.... 242 6.2.2.3.2. Vocacin......................................................... 244 6.2.2.3.3. Afecto, amistad si es posible .......................... 245

6.2.3.Qu representa el Mdico de Cabecera?.................................... 247

6.2.3.1. Mezcla de ciencia y arte ................................................. 247

7. CONCLUSIONES .................. .................................................................... 254

8. BIBLIOGRAFA ..................... .................................................................... 261

11. INTRODUCCIN

2Desde la ms remota antigedad, la enfermedad ha sido una experiencia universal que

ha amenazado la integridad del ser humano y le ha enfrentado al sufrimiento y a la muerte. La

enfermedad, sin embargo, va mas all de la experiencia personal. Es un fenmeno socio-

cultural, y, como tal, cada conjunto social en cualquier lugar del planeta ha intentado buscar

una explicacin coherente de la enfermedad y el dominio de la misma.

La investigacin transcultural muestra que las percepciones de buena y mala salud,

junto con los problemas de salud, estn culturalmente construidos. Grupos tnicos en culturas

diferentes reconocen distintas dolencias, sntomas, causas de enfermedad, y desarrollan

distintas estrategias de tratamiento (Kottak, 1997; Ember, 1997).

Para aproximarse al engranaje que mueve el proceso salud/enfermedad y,

secundariamente a la relacin clnica, en nuestra sociedad occidental, urbana, a principios del

siglo XXI, parece necesario realizar una revisin histrica que permita reflexionar sobre

aspectos culturales que nuestros predecesores han ido modelando y que, de alguna manera,

forman parte de nuestras creencias sobre la salud y la enfermedad. Estos han ido forjando la

actual relacin entre el paciente y el mdico.

1.1 CONFIGURACIN HISTRICA DE LA RELACIN CLNICA EN ATENCIN

PRIMARIA.

1.1.1. Pueblos primitivos: Mito, smbolo y ritual cognitivo-mgico-religioso.

Conviene iniciar el viaje, remontndonos a nuestros ms lejanos antecesores, porque,

en definitiva, fueron los primeros en dar sentido al proceso salud/enfermedad y

proporcionaron un modo de abordaje. Son parte de nuestro bagaje como seres humanos, y, de

una u otra forma, constituyen parte de nosotros mismos.

3Cuando el Homo Sapiens llega a una concepcin desconocida para otros primates, la

conciencia de individuo como tal y el reconocimiento de la mortalidad, siente la necesidad de

trascendencia. Desde entonces, la enfermedad, como amenaza en el presente del hombre,

requiere una explicacin. El hombre primitivo reserva una interpretacin natural de la

enfermedad cuando esta tiene una explicacin evidente, como puede ser un traumatismo.

Cuando la enfermedad no puede ser explicada por razones comprensibles se recurre a

considerarla como una impureza o castigo de los dioses por la trasgresin de una ley moral.

Se trata de un mal existencial que necesita de una esperanza trascendente a la muerte que

rebase los lmites de la existencia proyectiva (Lan, 1990).

La enfermedad llega as a enlazar con un fenmeno universal, que representa rasgos

permanentes de nuestra imaginacin racial y del espritu humano: el MITO (Jensen, 1966). A

lo largo de la prehistoria y de la historia, la inevitabilidad de la muerte individual y la

persistencia del orden social, as como el espectculo del universo y el enigma de esta

relacin con la propia existencia ha llevado al hombre a la bsqueda de sentido y

trascendencia. Es el gran impulso de la mitologa (Campbell, 1997).

En ltimo trmino el problema del MITO es el de la filosofa universal. El mito es una

realidad omnipresente en la existencia del individuo y de la sociedad que participa

intensamente de la ambigedad del ser humano (Duch, 1998). Segn Platn, el mito consiste

en el hecho de elevar, mediante la alusin y la intuicin el espritu humano a aquellas esferas

que no pueden ser alcanzadas por la razn.

El mito se refiere siempre a una creacin, cuenta como algo ha llegado a la existencia

o como un comportamiento, una institucin o una manera de trabajar se han fundado. Esta es

la razn de que los mitos constituyan los paradigmas de todo acto humano (Eliade, 2003).

4Los mitos, en relacin con el origen primordial del ser humano, se pueden considerar

como la expresin narrativa del smbolo, y, son textos revelados que, a modo de leyendas

cuentan y a la vez ocultan la REALIDAD. Gunon recuerda que la palabra mito proviene de

la raz griega "mu que representa la boca cerrada y por lo tanto el silencio, lo secreto; y a su

vez esta en relacin con el verbo mueo que significa iniciar en los misterios y tambin

consagrar. Esta idea de silencio relativa a algo que no se puede expresar con palabras es el

fundamento de todo simbolismo sagrado, que sugiere por correspondencias analgicas (Vela

del Campo, 2001).

El mito es un relato con estructura estable y lgica interna que cumple cuatro

funciones antropolgicas bsicas (Mlich, 1996):

1. Funcin cosmolgica: pone en contacto al ser humano con un sentido global de la

naturaleza y la creacin.

2. Funcin histrica: vincula a cada individuo con la tradicin ancestral de sus

antepasados dando sentido y valor a la historia de su cultura.

3. Funcin sociolgica: mantiene el orden social.

4. Funcin psicolgica: Da sentido a la vida individual.

El SMBOLO como lenguaje sagrado, es la significacin de la existencia humana,

forma parte del mundo humano del sentido. Apela a una facultad cognoscitiva superior a la

razn, la intuicin intelectual, un conocimiento suprarracional. Es la facultad espiritual por

excelencia, por encima de lo individual y de lo psquico. El smbolo es un medio para el

conocimiento de las verdades metafsicas, velando y revelando al mismo tiempo la realidad.

El smbolo es la mediacin perpetua entre la esperanza de los hombres y su condicin

temporal. El mundo simblico es una realidad antropolgica mucho mas vital, ms importante

5para el destino y la felicidad del hombre que la verdad objetiva. Una ciencia sin afirmacin

mtica de una esperanza sealara la decadencia de nuestra civilizacin (Beorlegui, 1995).

Las formas simblicas, lenguaje, arte, mito y religin, permiten construir una realidad

oculta a otros modos de conocimiento y dan significado a las acciones sociales. Constituyen

parte del universo simblico de la complicada experiencia humana (Cassirer, 1997).

En cada uno de los sistemas mitolgicos, en todas las culturas de cualquier rincn de

la tierra, se han combinado simblicamente los fundamentos mencionados de la mitologa y

han constituido la fuerza nuclear estructurada de los ritos. El RITO es una necesidad vital

porque organiza la vida en comn, domina la vida cotidiana y marca el tiempo y delimita el

espacio de la existencia personal y colectiva (Frank, 2000).

Por todo lo dicho, cuando las sociedades primitivas se enfrentan a la enfermedad,

utilizan un sistema ritual cognitivo mgico- religioso que proporciona una explicacin integral

como seres humanos a las razones de enfermar, reducen la ansiedad y la angustia y suponen

una forma de integracin en el grupo. As cumple una funcin social ms compleja que la

mera recuperacin de la salud. La confianza en el dominio de la magia y la religin permite

volver a la funcionalidad dentro del grupo en gran parte de las ocasiones (De Miguel, 1980).

Para llevar a cabo el acto ritual en estas sociedades se recurre a la figura de un

sanador o chamn.

La palabra chamn, procede del lenguaje de los evenkins, un pequeo grupo de

cazadores y pastores de renos de habla tungusa de Siberia. Significa literalmente hombre-

dios-sabio. Se ha utilizado inadecuadamente casi como sinnimo de curandero, brujo,

mago, mdico-brujo, de forma peyorativa, sobre todo para separar los especialistas de la

medicina popular de las corrientes institucionalizadas. Pero chamn tiene identidad propia

(Vitebsky, 1996).

6En los pueblos primitivos el chamn es requerido como modificador de lo ordinario y

mdico natural, como curador y hacedor de milagros, conocedor del mas all tras la muerte

y durante ella, como sacerdote, mstico y poeta (Stein, 1984).

La actividad del chamn se realiza a travs de rituales mgico-religiosos donde se

hacen referencias continuas a planos de significacin simblica. El carcter polismico de los

smbolos, establece relaciones de analoga en muchos planos de significacin. A travs del

universo simblico, se da un sentido a la vida que no es puramente personal, sino el sentido

del grupo social de referencia. Este sentido colectivo es lo que hace soportable la levedad del

ser (Mlich, 1996).

Por el rito la comunidad recobra la armona perdida. Su fuerza simblica esta ms

cerca de las preguntas metafsicas de la naturaleza humana.

El mundo del chamanismo es capaz de armonizar aspectos tan dispares como

fenmenos de la naturaleza, fantasas, materia, espritu, lo objetivo, lo subjetivo... mediante

una comunicacin dramatizada, apoyada en gestos. La enfermedad en el chamanismo tiene un

valor simblico y tiende a ser vista en el marco espiritual.

Para el historiador J G Frazer (1965) la clave del poder curativo del chamn esta en su

capacidad para liberar la actividad psquica de la persona enferma, activando con sus rituales

y su influencia las posibilidades curativas del subconsciente individual y colectivo. La funcin

social del chamn incluira tambin funciones como predecir el futuro de su pueblo, orientar,

prevenir desgracias...

Esta concepcin mgico-religiosa, en su estado ms puro, ha llegado a nuestros das en

comunidades primitivas que habitan en lugares recnditos del planeta, como pueden ser los

masai en frica o los yanomanis de la selva amaznica.

7Pero, adems, forma parte, con muchas modificaciones, de la realidad de nuestras

sociedades desarrolladas. El curandero de la medicina popular en las sociedades ms

desarrolladas, altamente tecnificadas y esencialmente secularizadas no se puede incluir dentro

del chamanismo. El curandero comparte, sin embargo, con los chamanes el conocimiento de

la medicina natural y la transmisin de la gracia divina, su poder sobrenatural.

El curandero cuyas creencias y prcticas sobre la enfermedad derivan de la cultura

popular, posee gracia, el poder de curar enfermedades sobrenaturales por intercesin de

conjuros, santos y acciones simblicas. La legitimacin del curandero viene dada por

circunstancias de nacimiento y una tica profesional. Su misin puede estar acreditada por el

aprendizaje al lado de un maestro y por el estudio, pero su reputacin no es acadmica, sino

basada en el testimonio de los enfermos tratados. Sus poderes se demuestran mediante el uso

ritual de objetos o sustancias especiales, estado de trance y ceremonias (De Miguel, 1980).

Las dimensiones simblicas y psicosomticas frente a las puramente biolgicas, el

nfasis en lo colectivo frente a lo individual, en su desmarque de la eficacia pragmtica, en su

contextualizacin social, cultural y comunicativa, no individual, son caractersticas de la

medicina popular frente a la medicina cientfica (Menndez, 1981).

Para Malinowski (1982), representante de la interpretacin funcionalista del mito,

cuando las sociedades se enfrentan a las fuerzas de la naturaleza aparece ansiedad e

incertidumbre que se compensan con los rituales mgico-religiosos. El rito, que siempre es

una prctica sagrada, opera donde las prcticas tcnicas flaquean.

Lo adverso, lo impredecible, desencadena la fuerza psicolgica de la magia. El ritual,

llevado a cabo por algn miembro de la comunidad con mayor conocimiento y poderes

sobrenaturales, transforma las flaquezas psicolgicas en fuerzas emotivas. El ritual condensa

creencias y sentimientos, escenifica deseos con lo que las tensiones encuentran una va de

8escape y el espritu recobra la armona. Los participantes en el ritual aceptan un orden social y

moral comn, un orden que trasciende su estatus como individuo. El rito deja en los

participantes una conviccin profunda de su realidad y refuerza la solidaridad de la

comunidad.

Para Durkhein (1978), todo acto por medio del cual un individuo ejerce su autoridad

para controlar o alterar la conducta del otro constituye una invocacin de fuerza metafsica,

por lo que no debe sorprender que los individuos se dejen influir ms por prcticas rituales,

que por los dictados de la autoridad secular.

Lan Entralgo (1990), en su Historia de la Medicina, seala en diferentes captulos,

despus de analizar el pensamiento y avances mdicos en distintos periodos de la historia, que

no desaparecen las prcticas de medicina popular en toda la historia de la humanidad.

Tambin Lester King, al hablar de la explicacin de la enfermedad dice, que el

conflicto entre su explicacin natural y sobrenatural ha persistido a lo largo de toda la historia.

Por lo tanto, al hablar de la concepcin sobrenatural de la enfermedad y del ritual de

curacin no estamos hablando solo de prcticas ancestrales o propias de los pueblos

primitivos, sino de una realidad vigente, a veces excluida por la ciencia, pero presente en el

hombre actual. Como dice M Eliade (2000) en Historia de las religiones, la hegemona de la

razn cientfico-tcnica no parece haber eliminado la necesidad de lo imaginario, lo oculto, lo

maravilloso.

1.1.2. Mundo Clsico:

Centrados en la cultura occidental y con el paso de los siglos, en la Grecia arcaica

persiste la interpretacin natural y sobrenatural de la enfermedad. La enfermedad es una

mancha de carcter simultnea e indiferenciadamente fsica, religiosa y moral.

9Poco a poco se va extendiendo el pensamiento racional de los presocrticos, segn el

cual hay que entender a la naturaleza para entender al ser humano, al que definen como

criatura racional formada por dos principios, mente y cuerpo.

Entre los siglos VI-V a.C. la agudeza en la observacin del mundo circundante como

cosmos ordenado y la idea naturista de la concepcin de la humanidad, lleva a los pensadores

griegos a buscar las causas de la enfermedad y el remedio idneo para cada caso. El

conocimiento racional del cosmos es el fundamento para el conocimiento de la realidad

humana y el gobierno tcnico de su naturaleza. Esto supone, para Lan, el paso de la

concepcin emprico-mgica a una fundamentacin que podramos llamar cientfica (Lan,

1987).

La phsis griega, que los latinos entendieron como naturaleza, pensaban que estaba

sometida a leyes inmutables y comprensibles racionalmente, y que puede ser manipulada por

el hombre mediante la tkhne o arte. Los fenmenos naturales son manifestaciones

asombrosas de lo divino y el principio de la sabidura es el asombro (Lan, 1987).

La mentalidad clsica concibe la salud como normalidad, equilibrio, armona.

Alcmeon de Crotona que puede ser considerado como el iniciador de la medicina fisiolgica,

establece una nocin cientfico-natural de la salud del hombre con su isonoma de las

potencias. Para este autor, sano es el hombre que tiene armoniosamente equilibradas las

diversas enantiosis o propiedades que forman lo caliente y lo fro, lo hmedo y lo seco, lo

amargo y lo dulce y las dems potencias de la naturaleza animal (Lan, 1987).

Esta idea de armona pasa al Corpus Hippocraticum (s. V a.C.- s I d.C.) donde el

equilibrio se refiere ms que a las potencias, a los humores que las soportan. La Eukrasa o

buena mezcla de los humores de los escritos hipocrticos han permanecido veinte siglos,

hasta el S. XVIII, en la concepcin de la medicina occidental. Para los hipocrticos la salud es

10

un estado de vida deseable y valioso y un peculiar orden de la naturaleza que es posible

explicar de forma racional. La justicia csmica, la pureza, la belleza y la recta proporcin son

para los hipocrticos notas constitutivas de la salud (Lan, 1987).

En el Corpus Hippocraticum se establece una constante relacin entre psique y soma,

y refleja como la vida del hombre en su mundo es una adecuacin de su phsis a las

cambiantes convenciones sociales.

Medicina y filosofa van estrechamente unidas en la Grecia clsica de manera que los

grandes filsofos aportan sus reflexiones en muchos de sus escritos. As, Platn (428-347

a.C.) aporta su personal visin de la salud y da un paso adelante al considerar que la salud del

hombre no es posible sin el buen orden del alma (sophrosyne); virtud, salud y sophrosyne

constituyen un complejo unitario.

En definitiva, para la mentalidad naturalista griega, salud y perfeccin son conceptos

muy prximos.

En cuanto a la enfermedad se refiere, los pensadores presocrticos y los asclepiades

hipocrticos ven la enfermedad como un desorden religioso csmico; de algn modo es una

impureza. Intelectualmente apoyada por la physiologa presocrtica, la medicina hipocrtica

naturaliza el sentido de la enfermedad que establece como impureza de la Phsis, ruptura del

equilibrio de la naturaleza (Lan, 1990).

Si la salud es equilibrio para la mentalidad helnica, la enfermedad se debe a un

desequilibrio en la phsis de quien la padece y ocurre por necesidad (anank) o por azar

(tykh). Las primeras seguiran el curso de la naturaleza, mientras que las segundas seran

susceptibles de ayuda a travs de la tkhne iatrik o arte mdico. Desde Hipcrates predomina

la idea de que todo proceso morboso es diferente de los dems y que todas las afirmaciones

11

que desconocen las circunstancias de persona, tiempo y lugar son peligrosas (Schipperges,

1976).

Las escuelas hipocrticas se fueron diversificando y escindiendo en multitud de

escuelas mdicas hasta que Galeno sintetiz y super a las escuelas preexistentes. Galeno

(131-203 d.C.) representante de la medicina antigua recogi crticamente gran parte de la

medicina griega, utilizando, adems, las lecciones filosficas de Platn, Aristteles (384-322

a.C.) y los estoicos. Galeno aplica la concepcin aristotlica del arte mdico como logos o

razn de la salud. En cuanto a la relacin de la enfermedad con el pecado, invierte la ya

existente hasta ese momento. Para l, el pecado o desorden moral es una alteracin de la

phsis, de la misma naturaleza que la enfermedad (Gracia, 1994).

As, la physiologa de los griegos, que comienza su carrera racionalizando

cientficamente la impureza fsico-moral en que la enfermedad parece consistir, asimila

pecado y alteracin de la phsis, apropindose as de la tica.

Centrndonos en lo que histricamente supone el nacimiento de la medicina tcnica en

Grecia (s. VI-V a.C.), cuando se realiza el paso del empirismo y la magia a la tkhne iatrik,

orientada a un saber por causas, se va ordenando la labor asistencial del mdico en virtud de

razones sociales y econmicas fundamentalmente.

En la Grecia ateniense del S.IV a.C. la asistencia mdica estaba ordenada en tres

niveles cualitativamente distintos (Lan, 1997):

- Medicina para esclavos, atendidos por sanadores empricos, de forma rutinaria y sin

darles la consideracin de hombres. En general eran esclavos que haban aprendido su arte de

sus seores.

- Medicina para ciudadanos libres y pobres que eran atendidos por mdicos ms o

menos cientficos, que proporcionaban cuidados resolutivos.

12

- Medicina para ciudadanos libres y ricos, practicada por los mejores mdicos, que

trataban a sus pacientes con la mejor medicina conocida entonces.

La vinculacin que establecen mdico y enfermo fue bautizada por los griegos, con lo

que genricamente se llam PHYLIA o amistad. El enfermo es amigo del mdico a causa de

su enfermedad, dira Platn en el Lisis (217 a.C.) (Lan, 1983).

Tambin lo pone de relieve una sentencia hipocrtica que dice: donde hay amor al

arte ( de curar) hay tambin amor al hombre.

La peculiar amistad entre mdico y enfermo es el fundamento de la relacin, aunque

muchas veces se ve corrompida por los vicios que la afectan. Es una relacin que posee un

carcter tcnico manifestado por el inters del mdico en conocer qu y por qu hace lo que

hace. Esto le concede el rango de tekhnits.

Para Aristteles la enfermedad hace del enfermo un sujeto incapaz de prudencia,

perturbndole el juicio moral. En Grecia es frecuente pensar que solo el hombre sano y bello,

kals, puede ser bueno, agaths. El mdico, en la relacin clnica es virtuoso y tiene el deber

de hacer el bien al enfermo, mientras el paciente, dbil fsica y moralmente, debe aceptarlo.

Por eso la relacin paternalista, es la mejor posible en el pensamiento helnico y ha persistido

como la relacin clnica deseable hasta nuestros das (Gracia, 1992).

El pensamiento mtico de los griegos atribuy el origen de la medicina a la benfica

enseanza de Asclepio, hijo de Apolo, recibida del Centauro Quirn. An cuando esta

doctrina se desmitific en Grecia, se piensa que el mdico ayuda como tekhnits a la divina

naturaleza y conoce en cuanto filsofo, con su propio logos, el secreto logos de la divina

naturaleza.

El mdico para los hipocrticos es servidor de la naturaleza a travs de su arte.

Entendiendo rectamente lo que es la naturaleza divina y ayudndola, por medio de su arte, en

13

su accin sanadora, el mdico adquiere su condicin de isotheos o semejante a los dioses.

Acta como mediador entre los dioses y los hombres. El mdico ideal en el mundo clsico es

una personalidad integral, impuesta por los dominios del cuerpo, del temperamento, del

espritu y de las relaciones sociales (Schipperges, 1976).

El mdico hipocrtico advierte la necesidad de concordia entre el saber mdico y la

inteleccin que el enfermo hace de s mismo cuando su mente es conducida por las palabras

de aquel. La identificacin de la enfermedad reposa sobre las quejas del enfermo y sobre lo

que constata sobre s mismo (Sournia, 1995) y en la finura de la observacin del mdico

(Lan, 1998). Esto perfecciona el diagnstico y es garanta de su acierto.

Pero como explica Platn en Las Leyes el proceder del mdico de esclavos y el

mdico de hombres libres es muy diferente. El primero va corriendo de un enfermo a otro y

da sus prescripciones de forma rutinaria, sin razonarlas. El segundo, por el contrario,

comunica sus impresiones al enfermo y a los amigos de este, y mientras, se informa acerca del

paciente y, en cuanto puede, le instruye.

Aunque en el marco de la Grecia Clsica nos encontramos con una prctica mdica

muy heterognea, aparecen pronto leyes que tratan de proteger al enfermo de abusos y malos

tratos por parte del mdico. As aparece dentro del Corpus Hippocraticum un primer intento

de lo que posteriormente se llamar tica, el Juramento Hipocrtico. No se puede decir que

represente la actitud general del mdico ante el enfermo en el mundo helnico. La

consideracin de la enfermedad como estigma, hace al griego poco compasivo con los dbiles

o incapacitados. Solo cuando exista la posibilidad de curacin, se poda esperar el cuidado

mdico y la consideracin social.

14

El Juramento comienza solemnemente con una invocacin politesta:

Juro por Apolo mdico y por Asclepio y por Higia y por Panacea y todos los dioses,

ponindolos por testigo, que cumplir, segn mi capacidad y mi criterio, este juramento y

declaracin escrita...

El Juramento contiene normas ticas ms estrictas que las exigidas legalmente a los

mdicos griegos y las contenidas en los escritos de Platn y Aristteles. Tampoco la prctica

griega era fiel a muchas de las exigencias contenidas en el Juramento, como, por ejemplo, el

aborto o la eutanasia (Gafo, 1986).

Segn el Juramento, el mdico debe poner toda su ciencia al servicio del enfermo

evitando todo mal e injusticia y buscando el bien del paciente. Se rechaza la administracin de

venenos y la utilizacin de sustancias abortivas. Se excluye todo tipo de seduccin sexual y se

enfatiza sobre la obligacin del secreto profesional.

Adems, el mdico se compromete a vivir y ejercer su profesin con inocencia y

pureza.

El Juramento ha supuesto el cdigo tico de regulacin del ejercicio de la medicina, de

validez universal, que ha significado para muchas generaciones el ethos que debe presidir el

ejercicio de su profesin.

La medicina griega fue introducida en Roma a travs de mdicos esclavos, pero poco a

poco va desplazando la primitiva medicina romana, resultando la hegemnica en el mundo

clsico y sentando las bases de nuestra concepcin sobre salud, enfermedad y medicina en

nuestra cultura occidental.

A partir del S I a.C., una vez convertida Roma en la capital del mundo entonces

conocido, se establece una nueva organizacin sanitaria. La medicina pasa a ser algo ms que

un oficio y se crean las figuras de arquiatras palatinos, dedicados exclusivamente a la atencin

15

de la Corte y los arquiatras populares al servicio del pueblo y pagados por el Estado. Estos

ltimos deben atender misiones especficas que se les confiaban y a los pobres de forma

gratuita.

Los fundamentos de la relacin clnica son los marcados por el mundo helnico,

persistiendo la idea de que la actividad de la medicina es cuidar al enfermo segn lo que por

naturaleza sea y utilizando recursos naturales que desajusten lo que esta desajustado.

1.1.3. Edad Media (ao 476 1453 )

Es un periodo histrico marcado por el pensamiento religioso en nuestro entorno

europeo. La tradicin cristiana asimila la enfermedad y el dolor al pecado original, pero la

enfermedad deja de ser castigo para convertirse en la posibilidad de participar en los

sufrimientos de Cristo en la Cruz. La enfermedad adquiere con ello un carcter de prueba

moral. Se considera que la enfermedad purifica el alma y aumenta la humildad, por lo que el

cristianismo anima al doliente a aceptar el sufrimiento (Antropos, 2003).

Como expone Le Breton (1999) en su Antropologa del dolor, Jesucristo en la Cruz es

esencia del misterio del sufrimiento, la redencin del infinito pecado de los seres humanos

por el dolor infinito del hijo de Dios. El cristiano con la enfermedad tiene la posibilidad de

acercar el alma a Dios por la va de la purificacin. El sufrimiento tiene un significado ms

all de la inteligencia humana, pero nunca es intil.

La enfermedad es un accidente del individuo que la padece. Es una alteracin ms o

menos duradera de la realidad del sujeto, sin que se trate de una propiedad de la naturaleza; la

enfermabilidad si lo es (Arnaldo de Villanova).

Tambin en el medievo pero en el mbito del mundo musulmn, el islamismo une la

concepcin de enfermedad asimilada de la cultura griega con la de Dios creador, mezclando

16

elementos antomo-fisiolgicos con otros teolgicos- metafsicos. El musulmn acepta que el

hombre a travs de la enfermedad y el sufrimiento se acerca a su creador. Dios, poder

absoluto, pide que el fiel se entregue con paciencia a sus manos y demuestre su temple.

Para el musulmn la enfermedad tampoco es sancin por una falta, aunque pueda

serlo. Del creyente se pide paciencia y temple para medir su fe, sin que signifique ahorrar

esfuerzos para buscar alivio. Si Dios crea la enfermedad, tambin da los medios para

combatirla a travs de la medicina y la plegaria. El culto al dolor es desconocido en el Islam.

Para el musulmn importa la vida futura por llegar, a la cual nos conduce el adecuado

gobierno de la vida presente. La enfermedad no tiene ningn valor redentor pero permite ser

testigo de la confianza en Dios. Todo acontecimiento tiene un valor de examen moral del

creyente.

La religin obliga a cristianos y musulmanes a cambiar la filantropa griega por

caridad. Esto introduce un cambio en la concepcin de la atencin al enfermo y crea

obligaciones religiosas en el mdico, lo que supuso un gran desarrollo de la tica mdica en

detrimento de la ciencia, especialmente en el mundo cristiano (Santo Toms, 2002).

En resumen, durante la Edad Media, por influencia de las religiones monotestas, se

incorporan a los elementos antomo-fisiolgicos de la cultura griega, otros teolgico-

metafsicos en la interpretacin de la enfermedad.

Durante la EDAD MEDIA se produce en Europa un cambio poltico y econmico, con

una estructura seorial, feudal. La preponderancia de la religin en la vida social va a suponer

un cambio importante de la asistencia al enfermo. La filantropa del mundo clsico se

convierte en caridad operativa por la que la atencin al enfermo por amor, aade, al cuidado

mdico, la ayuda moral. Se incorpora el consuelo para problemas incurables o para la

17

atencin del moribundo. Se crean hospitales con asistencia gratuita, consecuencia directa de la

nueva actitud tica ante la persona enferma (Hernndez Conesa, 1994).

Entre los siglos VI y VIII la asistencia mdica queda esencialmente en manos de los

sacerdotes, sobre todo a travs de los monasterios donde pueden dar acogida a los enfermos.

El monje aplica empirismo teraputico utilizando hierbas medicinales, reglas dietticas, junto

con caridad y ritos religiosos de carcter milagroso. La atencin simultnea al cuerpo y al

espritu se unen estrechamente.

Cuando en el S. XI la Escuela de Salerno ha florecido, con su carcter secular, se

comienza a renovar la enseanza de la medicina y se difunde el saber greco-romano por el

mbito europeo (Universidad Jan, 2003).

Ya en el siglo XII se van fundando las Facultades de Medicina de Montpellier, Paris,

Oxford, Salamanca... Lentamente va desapareciendo la figura del sacerdote-mdico y se va

profesionalizando la prctica mdica.

Hay que decir, sin embargo, que durante la Baja Edad Media la medicina es ejercida

por un variopinto grupo de personas: barberos, curanderos, empricos, clrigos sin titulacin,

a los que Garca Ballester (2001) denomina sanadores. Va a ser a partir del siglo XIII cuando

la prctica se va ordenando y profesionalizando.

Al irse extinguiendo la prctica monstica y clerical de la medicina, pasado el siglo

XI, la discriminacin social en la asistencia tcnica al enfermo adopta la forma que se va a

mantener durante los siete siglos siguientes. Aparecen tres niveles de asistencia (Lan, 1997):

- El de los poderosos, con un mdico dedicado a la atencin del paciente y empleando

todo los recursos que estima necesario.

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- El de los miembros de la naciente burguesa, que suelen recibir asistencia

domiciliaria por profesionales ms o menos distinguidos, segn las posibilidades econmicas.

Podra considerarse el punto de partida del mdico de cabecera.

- El de los pobres, que reciben ayuda social en el hospital, donde comparten sus penas

con otros enfermos.

En la Alta Edad Media la relacin clnica se intenta someter a leyes escritas

estableciendo contratos entre mdico y enfermo. El paciente paga los servicios del mdico

pero necesita exigirles garantas y penalizar sus errores, ya que el mdico con afn de lucro y

prestigio no siempre opera segn las exigencias morales vigentes.

La Antigedad Clsica y la Edad Media tienen en comn una relacin mdico-

paciente vertical y asimtrica, que considera al enfermo como vulnerable, no solo desde el

punto de vista fsico, sino tambin como un incompetente moral para tomar decisiones. Por

ello, la nica virtud moral exigible al paciente es la obediencia.

El mdico por su parte debe tener autoridad y acatar los dos principios morales

clsicos, la no-maleficencia y la beneficencia. Este ha sido el modelo de relacin, conocido

como paternalista, que ha persistido con ciertos matices hasta el siglo XX. Como advirti el

propio Aristteles, es una relacin que si se pervierte y el que manda busca el beneficio

propio en lugar del de la otra persona, se convierte en TIRANA.

1.1.4. Edad Moderna (1453-1789)

Durante los siglos XV y XVI se produce un periodo de transicin del pensamiento

medieval al conocido como Renacimiento. Intentando sintetizar de la Historia de la Medicina

de Lan Entralgo (1990), se van a entresacar aquellos aspectos de esta etapa que han supuesto

los pilares de la concepcin de la salud y la enfermedad y de la relacin clnica.

19

En el Renacimiento se van consolidando las nacionalidades y se produce una

afirmacin de la dignidad humana con exaltacin del individualismo. La burguesa se

enriquece y puede gozar de la cultura y de la vida. Se da ms importancia a la vida presente

que a la vida eterna, como haba ocurrido en el periodo anterior.

Los hombres del Renacimiento se enamoran de las obras de la antigedad y su

pensamiento se centra en el hombre y en los valores humanos. El humanismo renacentista,

que admira al mundo clsico, recupera el hipocratismo y el galenismo en su mayor pureza.

Pero los nuevos descubrimientos, como los anatmicos de Vesalio o los de patologa de

Paracelso van creando un sistema nuevo (Perdiguero, 2003).

Se vuelve a la concepcin cientfico-natural de la enfermedad predominante en la

poca clsica. Para el mundo moderno la enfermedad es natural y se puede estudiar y conocer

racionalmente. Se cree en la capacidad del hombre para luchar contra ella.

El cristiano que continua fiel a sus creencias, intenta conciliar lo clsico y lo cristiano.

Se considera a Dios como potencia absoluta, como ser con ilimitada capacidad de creacin.

La semejanza del hombre con Dios, para el hombre moderno, reside en su libre voluntad que

junto con la intimidad constituyen los atributos centrales del hombre. El hombre, como el

mismo Dios, es creador.

Paulatinamente se tiende a la secularizacin de la idea de progreso, si bien los

principios morales, religiosos y metafsicos se podran generalizar hasta el siglo XVII-XVIII.

El hombre se va sintiendo capaz de dominar tcnicamente el mundo y la propia existencia. El

espritu cientfico va impregnado la vida social. Se busca el conocimiento cientfico de la

naturaleza humana a travs de las aportaciones de la fsica, qumica y biologa (Lan, 1963).

20

Se producen muchos hallazgos acerca del conocimiento cientfico de la enfermedad

gracias a las tres mentalidades que predominan en este periodo: antomo-clnica,

fisiopatolgica y etiopatolgica.

En la ciencia moderna la vanguardia pasa de las Universidades, al sabio solitario y a

las Academias, donde se renen sabios para compartir los descubrimientos. Da como

resultado la aparicin de grandes hombres: Coprnico, Paracelso, Harvey, Descartes....

La actividad laboral y la nueva estructura socio- econmica que lleva a la acumulacin

de poblacin en los centros urbanos, hacen que aparezcan enfermedades nuevas como la

fiebre tifoidea, la sfilis, la histeria o el raquitismo (Fundacin Canaria Investigacin y Salud,

2003).

Los valores renacentistas con la secularizacin ntima y social de la existencia humana

al frente, continan durante los siglos XVII y XVIII. Va progresando la idea del poder del

hombre para dominar la naturaleza y la estimacin de la vida terrena es cada vez mayor. El

filsofo Toland pone como bienes supremos la verdad, la libertad y la salud. Por eso, la lucha

contra la enfermedad y su prevencin empiezan a ser ingredientes de la vida social.

La enfermedad se considera un fenmeno tan natural como la salud. Se abandona la

idea clsica de naturaleza como orden, salud y belleza, y se inicia el estudio de las

enfermedades con los medios naturalistas. Siguiendo la metodologa de zologos y botnicos,

se ordenan las especies morbosas y surge la historia natural de la enfermedad.

Por otro lado, la idea de progreso y los avances tcnicos que se van produciendo,

llevan al mdico a buscar aspectos externos y objetivos de la enfermedad. La concepcin

cientfico-natural de la medicina aumenta el inters por la enfermedad, ms que por el

enfermo. Se pasa a un discurso mdico-tcnico basado en la lectura de los datos objetivos

ms que en la interpretacin de los sntomas narrados por el paciente (Lpez Piero, 1992). El

21

arte mdico no se conforma ya con imitar la naturaleza, pretende ampliar continuamente el

dominio de la misma. Todo ello conduce a un modelo biomdico de la relacin paciente-

mdico.

La ciencia otorga poder. Saber es poder proclama Sir Francis Bacon al principio del

siglo XVII. Los monarcas hacen suya la frase y durante los siglos XVII y XVIII llaman a los

sabios a la corte. Se incrementa el poder del Estado con las Monarquas absolutas.

La ciencia convierte lo concreto de los objetos observados en una ley general con

ayuda de las matemticas. Existe el convencimiento de que la explicacin racional del mundo

superar la interpretacin mtica de la realidad.

Desde el siglo XVIII, la naturaleza, la razn y la voluntad, marcan el rumbo de la vida.

Se pretende la existencia obviando lo sobrenatural.

La mentalidad ilustrada con la penetracin del espritu cientfico en la vida social hace

que se sustituya la caridad por filantropa y que se produzca una creciente participacin de

instituciones civiles en la atencin a la enfermedad. Gracias a la mentalidad ilustrada,

aparecen los primeros intentos de mejorar la ayuda mdica a las clases mas desfavorecidas.

Hay dos tendencias al respecto, la del Reino Unido, ms democrtica, que se realiza a travs

de Sociedades de Ayuda Mutua, muy vigorosas en el siglo XVIII. La segunda, adoptada por

Francia, Austria, Espaa, Rusia, que consista en crear instituciones estatales, con pocos

recursos y atendidas por personas poco cualificadas (Barona, 1990).

Tambin la mentalidad ilustrada lleva a uno de sus ilustres representantes, J.P. Frank a

denunciar el desequilibrio social con el empobrecimiento de toda una clase social como factor

fundamental en el desarrollo de la enfermedad. La enfermedad no es el resultado de la

intervencin divina, sino la culpa del hombre.

22

Con el triunfo de las primeras revoluciones democrticas, los hombres adquieren los

mismos derechos civiles y polticos. Entre ellos se encuentran la libertad de conciencia y la

libertad de pensamiento que permiten defender a cada uno las propias convicciones morales y

religiosas. A partir de la Revolucin Francesa, el pluralismo moral que ya exista, es un hecho

generalizable y se aprende a respetar el disenso en cuestiones morales. En contraposicin se

logra un formidable consenso en todo lo relacionado con la racionalidad cientfica. Existe el

convencimiento de que la explicacin racional del mundo superar la interpretacin mtica de

lo natural, lo fsico y lo tico (Escuela Medicina, 2004).

Si desde los griegos lo natural o fsico y lo tico o moral eran dos momentos de un

mismo orden, el mundo moderno va separando ambos rdenes hasta llegar a oponerlos. Con

ello comienza la filosofa crtica y tambin la tica.

El Estado Moderno, no unitariamente confesional y polticamente pluralista, persigue

el respeto al prjimo como norma de convivencia. Supone un cambio cualitativo frente a

pocas precedentes que lleva a compromisos del mdico con su paciente a travs de sistemas

de reglas prcticas a seguir, como son los Cdigos Deontolgicos.

En los siglos XVII y XVIII los mdicos constituan un grupo pequeo y selecto de

hombres que se haban formado en las pocas universidades existentes. Ejercan en las

ciudades bsicamente para una clientela rica, no realizaban intervenciones quirrgicas, ni

dispensaban frmacos. No mantenan relaciones profesionales ni sociales con artesanos y

comerciantes que eran los encargados de cubrir las necesidades mdicas de la poblacin ms

pobre y rural. Los cirujanos eran artesanos que haban aprendido con la prctica; los

farmacuticos eran comerciantes que originalmente dispensaban frmacos. En respuesta a una

necesidad social no cubierta, fueron adoptando, poco a poco, el papel de clnicos.

23

1.1.5. Salud, enfermedad y relacin clnica en los dos ltimos siglos.

1.1.5.1. En el SIGLO XIX se sustituye la soberana de los soberanos por la soberana

nacional en la que la clase burguesa se beneficia de la transformacin econmica que da paso

al capitalismo industrial y mercantil. Se produce una burocratizacin creciente con

despersonalizacin en el trabajo, y tambin de forma creciente, la rebelin del proletariado

contra una sociedad que le trata como un objeto econmico cuya vida solo se estima en

funcin de su rendimiento laboral. La salud se convierte en un bien de produccin.

Aparecen, junto con las enfermedades ya conocidas, enfermedades condicionadas por

la situacin histrico-social, como pauperismo y accidentes profesionales, epidemias (clera,

meningitis, gripe, peste...), modos neurticos de enfermar.

Se impone la idea general de que se ha ingresado en la era de la ciencia positiva y de

que se ha superado la metafsica. Todo conocimiento emprico se debe a la experiencia

cientfica. Nada que sea experimentable queda fuera de la competencia cientfica. El objetivo

central de la patologa es conseguir una explicacin cientfica de las enfermedades y sus

causas slidamente cimentadas en los saberes biolgicos, qumicos y fsicos. Por ello, la

investigacin experimental pasa a ser una fuente primordial de la ciencia mdica (Lpez

Piero, 1992). Lo que tiene una apariencia irracional constituye un fenmeno marginal de la

ciencia.

La ciencia mdica va identificando las causas de las enfermedades como el bacilo de

la tuberculosis, disbalance endocrino, enfermedades genticas. Estudia, adems, el papel que

factores sociales, ocupacionales y econmicos tienen en la etiologa de la enfermedad.

Se buscan aparatos de medida, objetivos, para determinar las enfermedades. La

medicina va siendo de forma progresiva cada vez ms eficaz y ms cara.

24

A finales del siglo XIX, se produce otro fenmeno que va a condicionar las

perspectivas futuras del quehacer mdico. Freud con su psicoanlisis, introduce al sujeto y a

la persona en la patologa desde un punto de vista estrictamente cientfico y tcnico.

El SIGLO XIX fue la era del mdico general en Europa y en Amrica. La mayora de

los profesionales, en ambos continentes eran mdicos generales.

En la sociedad burguesa del siglo XIX persiste la estratificacin de la asistencia segn

los tres niveles socioeconmicos, como en los siglos anteriores. Los enfermos pertenecientes

a las clases altas eran atendidos en su domicilio o en el consultorio del mdico privado,

segn el tipo de dolencia. Los enfermos del proletariado suburbano e industrial, incluidos en

el segmento socioeconmico de clases bajas eran atendidos en un hospital de

beneficencia, con pocos recursos y gran hacinamiento, pero eso s, por un clnico prestigioso.

Los individuos de la clase media: artesanos, obreros acomodados, funcionarios y

profesionales de poco prestigio social, solan recurrir, en caso de enfermedad, llamando a

mdicos baratos a su domicilio o inscribindose en asociaciones. En Espaa, las

Sociedades de Socorro Mutuos, conocidas como las sociedades de mdico y botica,

inscriban a todos los miembros de una familia, y, mediante el pago de una mdica cantidad

mensual o semanal, eran atendidos por un mdico que la sociedad les ofreca.

Se puede decir que es aqu donde surge la medicina de familia, como la medicina de

las clases medias-bajas.

1.1.5.2. SIGLO XX: Hacia finales del siglo XIX, el progreso de las ciencias bsicas

como qumica, fsica, fisiologa y bacteriologa, comenzaron a influir en la medicina y

condujeron al surgimiento de las grandes especialidades. Los profesionales necesitaban

adaptarse a la revolucin tcnica que estaba transformando la medicina (Barona, 1990).

25

La fundacin John Hopkins en 1889 y las facultades de medicina alemanas fueron

modelo en proporcionar una base cientfica slida a la educacin mdica, basndose en los

especialistas y orientada hacia la tecnologa de la medicina.

Para la razn, el hombre vuelve a ser considerado naturaleza csmica, como haba

ocurrido en la Grecia Clsica, pero ahora de acuerdo con los conocimientos aportados por la

fsica, la qumica y la biologa. Se busca conocer cientficamente la naturaleza humana y la

enfermedad, por lo que aumenta el prestigio del mdico sabio e investigador (antomo-

patlogo, microbilogo, fisiopatlogo...) sobre el mdico prctico. Los internistas adquieren

as el prestigio por considerarse virtuosos del diagnstico, ms que por tratar la enfermedad.

A lo largo del siglo XX la confianza que exista en el mdico se va sustituyendo por confianza

en las posibilidades tcnicas que el mdico pone en marcha (McWhinney, 1995).

La philantropa que mueve al mdico en la relacin clnica desde esta poca, parte de

la idea kantiana de concebir al hombre como persona dotado de intimidad y libertad y capaz

de apropiacin personal. Sin embargo el mdico secularizado se mueve en muchos casos por

el inters personal, ya sea cientfico, de prestigio social o de lucro.

Despus de la Segunda Guerra Mundial, se va creando conciencia de Sociedad

Universal con destino comn, en parte por el prodigioso desarrollo de los medios de

comunicacin. Asimismo hay una creciente conciencia de lucha por los Derechos Humanos.

Se construyen tres mundos bien definidos, el liberal, el socialista y el tercer mundo,

con tendencia a la creacin de organismos internacionales como la ONU, UNESCO... que

marcan tendencias y leyes que comprometen a los estados nacionales.

Adems, aparecen en los pases europeos industrializados el llamado Estado de

Bienestar que tiene por objetivo satisfacer las necesidades del ser humano creando un modelo

de sociedad cada vez mas justa e igualitaria. La proteccin a la salud y el tratamiento de la

26

enfermedad ha constituido uno de los principales estandartes del Estado de Bienestar. La

salud pasa a ser un bien de consumo y la asistencia sanitaria un derecho social y cultural en

los trminos establecidos por la ley positiva que el estado asume (Rosen, 1993).

Esto ha proporcionado un suceso histrico, la colectivizacin de la ayuda al enfermo,

que pese a sus deficiencias ha supuesto un cambio a favor de la justicia social. Ha supuesto la

amortiguacin, no la completa abolicin de la injusta distribucin de medicina para pobres

y medicina para ricos (Porter, 2003).

Es en este siglo, a medida que culmina la era de la especializacin se detecta una

fragmentacin de la persona enferma y un deterioro en la relacin clnica. A partir de los aos

30, el nmero de mdicos de atencin primaria disminuy tanto como su popularidad. Esta

disminucin est sustentada por la desaparicin de los mdicos generales de las facultades de

medicina.

La relacin mdica fragmentada por las especialidades y secularizada, choca con una

indiscutible realidad: no se pueden objetivar todas las dolencias del enfermo e incluirlas en

una categora nosolgica. Cuando la clnica exige enfrentarse a datos psicolgicos y sociales,

se requiere la consideracin del enfermo como persona; no vale considerarlo como la suma de

rganos y psique (McWhinney, 1995).

Estos motivos, unidos a otros econmicos que ven en la medicina especializada un

gasto imparable que no se justifica por los beneficios, en materia de salud, que proporciona a

los ciudadanos (Ortn,1987; Navarro,1996). Hace que surja la necesidad de una nueva clase

de generalistas, los mdicos de familia. En EEUU qued establecida esta necesidad por dos

informes clave: The Graduate Education of Physician (Millis, 1966) y Meeting the Challenge

of Family Practice (Willard, 1966).

27

1.2. NACIMIENTO DE LA MEDICINA DE FAMILIA.

La Medicina de Familia se convirti en el nombre del cuerpo de conocimientos que

sirve de base a una prctica clnica, intentando prestigiar a una medicina general que, hasta

entonces se consideraba de rango inferior por su indiferenciacin, falta de formacin y

cualificacin especfica.

La Medicina de Familia se bas en lo mejor de la Medicina General y retom una

amplia gama de problemas dejados al margen por la medicina interna. El inters de la

investigacin sali del laboratorio para ocuparse de estudios de observacin clnica, estudios

conductuales o de poblacin (McWhinney, 1995).

El cambio de nombre de Medicina de Familia en lugar de Medicina General, trat de

presentar la profesin como novedosa ante la sociedad, adems de dotar a este nuevo

colectivo de un cuerpo de conocimientos diferentes y propios.

En gran parte de los pases desarrollados fue madurando la especialidad a partir de los

aos 50. Los lderes de la medicina acadmica consideraban a la Medicina de Familia de

segundo orden porque los problemas que en ella se atendan parecan de poca importancia.

Sin embargo, con el tiempo la especialidad se ha ido consolidando y forma parte del recurso

comunitario de atencin a la salud mas frecuentado.

Segn frase de Kant Sin historia de la ciencia, la filosofa de la ciencia est vaca; sin

filosofa de la ciencia, la historia de la ciencia est ciega. Quizs el conocer, aunque de forma

superficial el desarrollo histrico de la relacin clnica de la Medicina de Familia ayude a

comprender el sentido de la especialidad, que sin embargo a principios del siglo XXI, al

menos para algunos, sigue siendo un poco confuso y controvertido, con sus luces y sombras.

Es difcil comprender la relacin clnica sin aproximarse al momento histrico, a la situacin

social, al conocimiento cientfico. Contextualizar la realidad parece inseparable de su anlisis.

28

1.2.1. La conferencia de la OMS- UNICEF de Alma Ata (1978) defini la Atencin

Primaria de Salud como la asistencial esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticas,

cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos

y familias de la comunidad, mediante su plena participacin, y a un coste que la comunidad y

el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de

autorresponsabilidad y autodeterminacin. La Atencin Primaria es parte integrante tanto del

Sistema Nacional de Salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como

del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de

contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud,

llevando lo mas cerca posible la atencin de la salud al lugar donde residen y trabajan las

personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria

1.2.2. De la Seguridad Social al Sistema Nacional de Salud. Marco legal.

En Espaa exista el sistema de Seguridad Social sufragado bsicamente por las

aportaciones de empleados y empresarios. Tuvo sus orgenes en la Ley de Seguro Obligatorio

de Enfermedad de 1942 y en la Ley de bases de la Sanidad Nacional de 1944. La

transformacin de la asistencia ambulatoria que no atenda muchos problemas de salud,

burocratizada y masificada, en Atencin Primaria de Salud supuso una transformacin

profunda en los objetivos y en la organizacin (Martn Zurro, 1994).

En 1984 se inici la reforma legislativa de la asistencia ambulatoria en Espaa, con la

promulgacin de un Real Decreto sobre Estructuras bsicas de Salud. Sin embargo, desde

1979 se haba comenzado a formar residentes, va MIR, con la duda sobre la viabilidad de la

especialidad en el futuro (lvarez, 1999).

29

Pero la Atencin Primaria qued legalmente constituida con la Ley General de

Sanidad de 1986, que adems universaliza el acceso al sistema sanitario en condiciones de

igualdad y enuncia la primera Carta de Derechos y Deberes del paciente.

Los cambios legislativos, no obstante, no son suficientes para implantar un modelo

cualitativamente diferente y que requiere cambios operativos, formacin, redefinicin de

objetivos que marquen el camino de los profesionales.

La Medicina de Familia nace con la desaparicin de la dictadura poltica, como

bandera del Estado de Bienestar y la creacin del Servicio Nacional de Salud con financiacin

a cargo del Estado, intentando desarrollar la Salud Pblica.

Siguiendo el documento publicado por WONCA (Organizacin Mundial de Mdicos

de Familia) El papel del Mdico General/ Mdico de Familia en los Sistemas Sanitarios en

1991 define:

El Mdico General o Mdico de Familia es el profesional que, ante todo, es

responsable de proporcionar atencin integral y continuada a todo individuo que solicite

asistencia mdica y puede implicar para ello a otros profesionales de la salud, que prestarn

sus servicios cuando sea necesario.

El Mdico General/ Mdico de Familia es un generalista en tanto que acepta a toda

persona que solicita atencin, al contrario que otros profesionales o especialistas, que limitan

la accesibilidad de sus servicios en base a la edad, sexo o diagnstico de los pacientes.

El Mdico General/ Mdico de Familia atiende al individuo en el contexto de la

familia y a la familia en el contexto de la comunidad de la que forma parte, sin tener en cuenta

la raza, religin, cultura o clase social. Es competente clnicamente para proporcionar la

mayor parte de la atencin que necesita el individuo, despus de considerar su situacin

30

cultural, socioeconmica y psicolgica. En definitiva se responsabiliza personalmente de

prestar una atencin integral y continuada a sus pacientes.

El Mdico General/ Mdico de Familia ejerce su rol profesional proporcionando

atencin directamente o a travs de los servicios de otros profesionales en funcin de las

necesidades de salud y de los recursos disponibles en la comunidad en la que trabaja.

La Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria en el documento titulado

Perfil profesional del Mdico de Familia (1995) se adhiere a esta definicin, pero aade a la

misma aspectos como el trabajo en equipo, docencia e investigacin y la garanta de calidad

que, segn el documento, deben estar siempre relacionados con la prctica del mdico de

familia.

La definicin, la creacin de un marco legal, la existencia de una especialidad

postgraduada de Medicina de Familia, no son suficientes para llevar a cabo el cambio

cualitativo que exige la aplicacin de los fundamentos tericos. Existe una distancia

importante entre las exigencias filosficas y la realidad prctica; es un camino que lentamente

se debe recorrer. Existen muchos obstculos como la propia inercia de los sistemas sanitarios,

cuyo eje es la atencin especializada, las presiones corporativas, los intereses econmicos y

las propias directrices polticas, entre otros.

Entre los obstculos que se encuentran en el camino, quizs uno de los ms cruciales

es la relacin clnica como emergente de las tensiones sociales y de los cambios estructurales.

31

1.3. COMPLEJIDAD Y CONTROVERSIAS DE LA RELACIN CLNICA EN

ATENCIN PRIMARIA.

Existen cuatro puntos esenciales que han modificado la relacin mdico-paciente

creando cierto desconcierto entre los protagonistas de la relacin. Aunque puedan influir otros

muchos, estos han supuesto un cambio esencial en el contenido y la forma del encuentro

clnico.

1.3.1. Cambio del concepto salud / enfermedad:

En 1946, la OMS en su Carta Fundacional define: La salud es un estado de completo

bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. El

goce del grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de

todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o

social. En 1978, en la Conferencia de Alma-Ata se aade: Uno de los principales objetivos

de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera, en

el curso de los prximos decenios debe ser el que todos los pueblos del mundo alcancen en el

ao 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y econmicamente

productiva

Se trata de definiciones ambiciosas que no se han llegado a hacer realidad. Sin

embargo, la definicin de salud, con su perspectiva holstica supone un cambio cualitativo del

concepto. Todo puede quedar englobado en el trmino salud, siendo la subjetividad de la

persona la encargada de concretar esa definicin en cada uno.

Por primera vez en la historia, desde la definicin de la OMS, salud y enfermedad

dejan de ser conceptos opuestos y excluyentes. Pero, adems, la salud se convierte en

protagonista social de nuestro entorno.

32

En nuestro medio, la salud queda protegida por el Estado de Bienestar. Ya no es un

don recibido, es un derecho exigible, para lo que se desarrollan sistemas de salud y polticas

nacionales. El estado protector proporciona un importante componente ideolgico en los

conceptos de salud y enfermedad cuyo cuidado queda a cargo de la ciencia, que tericamente

es neutral. Se produce asimismo una euforia en relacin con la prevencin y rehabilitacin,

que tambin quedan en manos de la ciencia (Montiel, 1993).

1.3.2.Cambio del paradigma biomdico al bio-psico-social:

Muchos autores han cuestionado la aportacin de los servicios sanitarios a la mejora

del nivel de salud (Illich,1976; McKeown,1982; Cochrane,1985). Para McKeown la atencin

mdica tiene poco que ofrecer si se la compara con la contribucin de los avances sociales;

Illich llega mas lejos en el cuestionamiento de la misma, considerando que la atencin mdica

es perjudicial para la salud.

Sin despreciar las motivos, con su parte de razn, que las voces crticas del sistema

sanitario han realizado, por lo ya expuesto, parece necesario, para cualquier sociedad, dotarse

de un sistema de atencin al sujeto enfermo, sin detrimento de un anlisis de la situacin y la

bsqueda de modelos eficaces y eficientes.

En un estudio nacional realizado en EEUU se objetiv que los adultos con un mdico

de Atencin Primaria como mdico personal, en lugar de un especialista, tenan costes de

atencin un tercio menores, y una quinta parte menos de posibilidades de morir. En dicho

estudio se controlaban los efectos de la edad, gnero, ingresos, seguro, consumo de tabaco,

salud inicial y once condiciones importantes (Franks, 1998).

33

El determinante de la enfermedad no es un agente especfico en muchos casos, sino un

problema multifactorial en el que intervienen entre otros factores la susceptibilidad del

husped, el entorno social, acontecimientos vitales, agentes infecciosos...

El nuevo paradigma surge para tener en cuenta estas anomalas y adaptar los

problemas de salud a la clnica. La adaptacin funcional de la atencin primaria a la clnica,

fuerza el cambio desde el paradigma biomdico al biopsicosocial. Engel (1997) postul la

necesidad de este modelo holstico como respuesta al modelo biomdico operante en las

sociedades industrializadas.

En la medicina prctica, el mdico general no trata con enfermedades sino con

personas, que se encuentran en una familia y con un entorno social determinado. Su enfoque

exige conocimiento y capacidad tcnica igual que en el modelo biomdico, pero no es

suficiente. Debe comprender el mundo interno de su paciente, sus valores, sus pensamientos,

sentimientos, miedos, su percepcin del problema de salud y su efecto sobre la vida (Engel,

1983).

Como ya se ha dicho, a partir del siglo XIX la medicina ha estado dominada por el

concepto positivista del conocimiento, propio del paradigma biomdico. Con la perspectiva

biopsicosocial la atencin se centra en el paciente y el abordaje requerido es hermenutico o

de interpretacin. En l, una persona, el mdico, intenta comprender a otra, el paciente,

mediante un dilogo en el que se aclaren de forma progresiva el significado de palabras y

smbolos (Brown, 1986).

El conocimiento obtenido mediante la hermenutica, no es objetivo, y, por lo tanto, no

es cientfico en el sentido convencional del trmino. Pero tiene sus propios mtodos de

verificacin, como puede ser el acuerdo entre el mdico y el enfermo en el caso que nos

ocupa. Se han elaborado mtodos para evaluar el grado en el que el mdico se centra en el

34

paciente en una visita, pero continua siendo una faceta profesional difcil de evaluar y poco

evaluada.

En este paradigma no es suficiente el conocimiento cientfico, se requieren tambin

conocimientos ms amplios en humanidades y cualidades para aplicarlos. A veces fallan unos

y/u otros, creando problemas en la relacin clnica.

1.3.3. Democratizacin de la relacin mdico-paciente:

Histricamente la relacin clnica ha sido vertical o monrquica. Aristteles distingue

dos tipos de relacin, vertical o paternal que es una relacin altruista en la que se busca el

beneficio de los otros, y la tirnica o desptica, en la que se busca el propio beneficio y que

socialmente sera una relacin psima.

La tradicin tica occidental coincidiendo con el pensamiento aristotlico, considera

que la enfermedad hace del enfermo un sujeto incapaz de prudencia, perturbndole el juicio

moral. Como consecuencia, la relacin paternalista ha sido considerada la ideal en la historia

de la tica de esta profesin.

Este modelo se ha mantenido hasta el siglo XX por motivos culturales, sociales y

econmicos, pero se va transformando en relacin democrtica, no sin muchas resistencias.

El pensamiento liberal desde finales del siglo XVIII ha ido impregnado al hombre en

nuestro entorno. Sin embargo siempre se ha argumentado que la salud es un bien tan preciado

que no se puede someter a las leyes del mercado. El pensamiento liberal, sin acabar con el

monopolio de los profesionales sanitarios, ha ido conduciendo al enfermo a su condicin de

ser adulto, autnomo y capaz de decidir sobre su propia vida.

35

Durante los aos 1914-1972 la tradicin judicial promueve mediante distintas

sentencias, la autonoma de los pacientes. Comienzan a aparecer Cdigos de los Derechos de

los Pacientes en torno al principio del consentimiento informado y al principio de autonoma.

A partir de los aos 70 cambia la comprensin de las relaciones mdico-enfermo. Si

los cdigos mdicos existentes hasta entonces enfocaban la relacin primordialmente desde la

perspectiva del mdico, hay una democratizacin de la tica Mdica convirtindose el

enfermo en centro de atencin en la nueva situacin (Gafo, 1986).

En 1972, la AHA (American Hospital Association) adopt A Patients Bill of

Right, aprobada en 1973, cuyos ejes centrales son los derechos del paciente y la informacin.

Ambos deben respetarse por la dignidad que la persona lleva intrnseca, no solo por la

filantropa de los profesionales.

En los aos setenta se lleva a cabo un proceso similar en los pases europeos. En

mayo de 1977, el Comit de Hospitales de la Comisin Econmica Europea elabora una Carta

del Enfermo Usuario del Hospital que fue aprobada en 1979. En Espaa se publica el

Anteproyecto de Reglamentos de Hospitales, publicado en 1972. En 1974 se edita un nuevo

Anteproyecto, donde se repiten numerosos puntos del anterior, incluyendo aspectos que lo

mejoran como el derecho a la intimidad y la necesidad de solicitar un consentimiento

informado al paciente cuando se trate de terapias que entraen riesgos o de prcticas docentes

(De Lorenzo, 1983). Posteriormente se han publicado normas de garanta para los usuarios de

hospital. En 1984, el Insalud publica la Carta de los Derechos y Deberes del Paciente dentro

de su plan de humanizacin de la asistencia sanitaria.

Como puede verse ha habido un cambio desde los Juramentos y Cdigos Deontolgico

a las Cartas de los Derechos de los Enfermos, que supone la superacin de actitudes

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paternalistas y su evolucin hacia la afirmacin de la dignidad y libertad de la persona

enferma.

Aunque la atencin primaria no ha sido el detonante de este cambio en la defensa de la

autonoma en la relacin mdico-paciente, participa de la transformacin de mentalidad de la

poblacin a la que atiende (Louria, 1995). La relacin mdico-paciente pone ahora en juego

cosmovisiones morales muchas veces no compartidas para cuyo manejo se requiere una

nueva comprensin del papel del profesional mdico en la relacin clnica. Paciente y mdico

pasan a convertirse ahora en sujetos activos en la relacin clnica.

El respeto a la autonoma del paciente, no implica una relacin interpersonal

meramente tcnica, sino por el contrario exige un mayor compromiso con el paciente como

persona, un mayor nivel de entendimiento, de explicacin, de negociacin, para establecer

una relacin creativa que resulte eficaz.

Como dice Gafo hablando de los bioeticistas (Gafo, 2000), y traspasando su opinin

al mdico de familia, no se trata de no tener en cuenta las propias opciones ticas y las

tradiciones morales de origen, como si para hablar un lenguaje comn, hubiera que renunciar

a las propias creencias. La ciencia no es algo neutro y compartido. En la relacin clnica se

ponen en juego algo mas que protocolos aspticos sin ideologa, se pone en juego la

persona ntegra.

Existen adems otros factores que han contribuido a la democratizacin de la relacin,

como los cambios producidos en la prctica mdica: trabajo en equipo con poder compartido

del mdico, especializacin, la socializacin de la medicina.

37

1.3.4. Conflictos ticos:

Como se vislumbra por los tres apartados anteriores, surgen en la relacin mdico-

enfermo un sinfn de factores, no solo cientficos y tcnicos, que van a servir como obstculos

o facilitadores para que la misin del mdico de familia alcance el fin deseado de cooperar

con sus pacientes respetando y restableciendo su autonoma y favoreciendo la reincorporacin

a la sociedad a la que pertenece (Marina, 1998).

Los conflictos bioticos en Atencin Primaria no son tan dramticos como los grandes

temas de la Biotica: prolongacin de la vida, eutanasia, experimentacin con seres

humanos... Se trata de desafos suscitados por la posicin central de los derechos de los

pacientes y los nuevos paradigmas en la relacin clnica.

Aparecen en este panorama tres puntos de conflicto biotico bsicos:

1. - El gran avance tcnico ha producido la invasin de la medicina en esferas

esenciales del ser humano. Las instituciones sociales han invadido el espacio privado de los

individuos.

2. - El mdico se ha convertido en gestor de recursos y responsable de la atencin al

paciente de manera simultnea. El servicio al Paciente y a la Institucin Sanitaria le obliga a

conjugar racionalidad econmica y tica en cada decisin que toma dentro y fuera de la

consulta (Pellegrino, 1997; Siegler, 1997).

Existe la creencia errnea de que no se puede argumentar racionalmente la tica

porque se trata de algo subjetivo y privado (Cortina, 1986). No se discute el fundamento de

las decisiones morales como se puede discutir el de las decisiones tcnicas. Pero cuando se

afecta la confidencialidad del paciente, se interviene sobre el estilo de vida, se acta en crisis

vitales, se utilizan recursos como medicamentos, pruebas diagnsticas, o se concede una

incapacidad laboral..., todas ellas actividades cotidianas para un mdico de familia, se esta

38

actuando sobre esferas que afectan al proyecto vital de la persona y al contexto social

(Altisent, 2000).

Los problemas morales se resuelven privadamente dentro de la consulta como algo

individual, segn lo que cada uno sabe y puede. Parece tratarse de algo paralelo al propio

trabajo, no un elemento esencial del mismo.

Adems el creciente pluralismo social obliga a abordar los problemas ticos, no solo

desde esquemas religiosos, como ha ocurrido en etapas anteriores, sino con valores ticos

vigentes en la sociedad. Es una tica de Cdigo Mltiple (Gafo, 2000).

La moral se ocupa de maximizar no la satisfaccin individual, sino la social. El

objetivo de la tica es hallar una razn suficiente de la forma moral, investigar el fundamento

de la moral.

3. - Siguiendo al bioeticista Callahan la medicina atraviesa una crisis en sus propios

fines, no solo en los medios que emplea. Para este autor es necesario replantear los fines y

presupuestos ms bsicos formulando nuevos ideales y direcciones. Si no se hace, la Medicina

ser econmicamente insostenible, clnicamente confusa, socialmente frustrante y carente de

direccin y propsitos coherentes (Callahan, 1966).

Parece que esto es particularmente cierto en Medicina Familiar.. Se trata de una

especialidad antigua en su funcin social pero joven en su reaparicin acadmica. Sus lmites

son amplios e imprecisos, con conflictos de intereses con otras especialidades y una distancia

importante entre su teora y la prctica. Se ha iniciado una discusin tica sobre problemas

concretos de la medicina general, ms que cuestionar sus propios fines y mtodos.

Parece necesario desarrollar un soporte tico-filosfico sobre fines y valores que los

profesionales, pacientes, administradores y la propia sociedad puedan asumir.

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Que la relacin mdico-enfermo es problemtica, esta fuera de toda duda, no solo por

justificaciones tericas. Crecen los trabajos sobre el profesional quemado (Sutherland,

1993; De las Cuevas, 1994; De Pablo, 1998; Caballero, 2001; Cebri, 2001; Molina, 2003,

Lomea, 2004; Tizn, 2004), sobre el paciente difcil (Hahn, 1994; Hahn, 1996; Jyvasjarvi,

1998; Mancera, 2001), preocupacin por las reclamaciones y demandas ocasionados por

problemas en la asistencia, as como la utilizacin de medidas alternativas como fracaso de la

potente medicina cientfica (Astin, 1998; Garca Campayo, 2000).

Se han realizado aproximaciones a las distintas variables de la relacin clnica desde

las ciencias sociales y la medicina (Benbassat, 1998; Inui, 1998). La medicina basada en la

evidencia ha concedido prioridad a los estudios cuantitativos, pero aspectos relacionados con

la comunicacin, estilo personal o valores han encontrado dificultad para su abordaje con

estos mtodos (Jacobson, 1997).

En un estudio multicntrico realizado en distintos pases de nuestro entorno socio-

cultural en medicina general, aparecen como prioridad para la poblacin estudiada, como

factor comn en todos los pases, la comunicacin mdico-paciente y la accesibilidad (Grol,

1999).

Para terminar y dada la presentacin del trabajo en un foro universitario, parece

relevante mencionar que en una encuesta realizada entre estudiantes de sexto curso de

medicina, solo un 6% de los encuestados desea ejercer como mdico de familia y la mayora

no ha tenido ningn contacto terico con la especialidad. Contrasta con el hecho de una oferta

ministerial del 36% de plazas MIR en Medicina Familiar y Comunitaria (Santos Surez,

2001).

Por todo ello, parece que la relacin mdico-paciente es lo suficiente compleja y

cambiante como para requerir nuevas aportaciones a este tema tan actual pero con tanta

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historia y carga social a sus espaldas. Es necesario conocer el punto de vista de las personas

para las que se trabaja para poder mejorar el servicio que la medicina familiar debe prestar a

la sociedad.

La relacin clnica como puede vislumbrarse es complicada como todas las relaciones

humanas, actuando sobre ella un sinfn de factores que van a servir como obstculos o

fac