TESIS. EFICACIA DIAGNÓSTICA DE LA PRUEBA...
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POST-GRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA HOSPITAL DE NIÑOS DE MARACAIBO EFICACIA DIAGNÓSTICA DE LA PRUEBA INMUNOLÓGICA PARA DETECCIÓN DE ROTAVIRUS EN LACTANTES CON DIARREA AGUDA Trabajo Especial de Grado presentado ante la ilustre Universidad del Zulia Para optar al Grado Especialista en Pediatría Dra. Eunice Portillo Tutor Académico Doctora en Ciencia Médicas Especialista en Puericultura y Pediatría Dra. Mery Guerra Velásquez Tutor Metodológico Doctora en Ciencias Médicas. Esp. en Metodología de la investigación M.C. Rosana Varela Cárdenas Autora Medica Cirujana Maracaibo, abril de 2013
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POST-GRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
HOSPITAL DE NIÑOS DE MARACAIBO
EFICACIA DIAGNÓSTICA DE LA PRUEBA INMUNOLÓGICA PARA DETECCIÓN DE ROTAVIRUS EN LACTANTES
CON DIARREA AGUDA
Trabajo Especial de Grado presentado ante la ilustre Universidad del Zulia Para optar al Grado Especialista en Pediatría
Dra. Eunice Portillo Tutor Académico Doctora en Ciencia Médicas Especialista en Puericultura y Pediatría Dra. Mery Guerra Velásquez Tutor Metodológico Doctora en Ciencias Médicas. Esp. en Metodología de la investigación
M.C. Rosana Varela CárdenasAutora Medica Cirujana
Maracaibo, abril de 2013
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AGRADECIMIENTO A las doctoras Eunice Portillo y
Mery Guerra Velásquez que colaboraron
en la realización de está investigación.
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ÍNDICE GENERAL Págs.
FRONTISPICIO ...................................................................................................... 2
VEREDICTO .......................................................................................................... 3
AGRADECIMIENTO ............................................................................................... 4
ÍNDICE GENERAL ................................................................................................. 5
ÍNDICE DE TABLAS .............................................................................................. 7
RESUMEN ............................................................................................................. 8
ABSTRAC .............................................................................................................. 9
INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 11
CAPÍTULO I. EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del Problema .......................................................................... 14
1.2. Formulación del Problema ............................................................................. 15
1.3. Objetivos de la Investigación ......................................................................... 16
1.3.1. Objetivo General .................................................................................. 16
1.3.2. Objetivos Específicos ........................................................................... 16
1.4. Justificación e Importancia de la Investigación .............................................. 16
1.5. Delimitación de la Investigación ..................................................................... 17
1.6. Factibilidad y Viabilidad de la Investigación ................................................... 17
CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICOS
2.1. Marco Teórico Conceptual ............................................................................. 19
2.1.1. Antecedentes de la Investigación ........................................................ 19
2.1.2. Bases Teóricas .................................................................................... 21
2.1.2.1. Fisiopatología de la Diarrea .................................................... 29
2.1.2.2. Rotavirus y otros Virus ........................................................... 31
2.1.2.3. Pruebas de Diagnóstico Rápido de la Infección por Rotavirus 32
2.1.3. Definición de Términos Básicos ........................................................... 33
2.1.4. Bases Legales ..................................................................................... 33
2.2. Marco Teórico Operacional ............................................................................ 34
2.2.1. Hipótesis .............................................................................................. 34
2.2.2. Definición Conceptual y Operacional de las Variables ......................... 34
2.2.3. Operacionalización de las Variables .................................................... 34
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CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO
3.1. Tipo de Investigación ..................................................................................... 36
3.2. Diseño de la Investigación ............................................................................. 36
3.3. Materiales y Método ....................................................................................... 36
3.3.1. Población ............................................................................................. 36
3.3.2. Muestra ................................................................................................ 36
3.3.2.1. Criterios de Inclusión y Exclusión ........................................... 36
3.2.3. Método ................................................................................................. 37
3.4. Recolección de Datos .................................................................................... 38
3.5. Análisis de Datos ........................................................................................... 38
CAPÍTULO IV. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
4.1. Resultados ..................................................................................................... 40
4.2. Discusión ...................................................................................................... 42
CAPÍTULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Conclusiones ................................................................................................ 46
5.2. Recomendaciones ........................................................................................ 46
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 48
ANEXO………….. ................................................................................................. 54
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ÍNDICE DE TABLAS Págs.
Tabla Nº 1: Características Generales ................................................................... 41
Tabla Nº 2: Hallazgos Microbiológicos en las muestras de Heces ......................... 41
Tabla Nº 3: Relación entre la sospecha clínica de Diarrea por Rotavirus y la Prueba Inmunológica ........................................................................... 41
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Varela Cárdenas, Rosana. “Eficacia Diagnóstica de la Prueba Inmunológica para Detección de Rotavirus en Lactantes con Diarrea Aguda”. Trabajo Especial de Grado, para optar al título de Especialista en Pediatría. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, 2013. 54 p.
RESUMEN El objetivo de la investigación fue establecer la eficacia diagnóstica de la prueba inmunológica para detección de rotavirus en lactantes con diarrea aguda. Se realizó una investigación de tipo correlacional, prospectiva y transversal con un diseño cuasi-experimental, con una muestra no probabilística intencional de 67 lactantes con diarrea aguda que asistieron al Hospital de Niños de Maracaibo. Se evaluaron características de los lactantes, el agente etiológico causante de la diarrea y la eficacia diagnóstica de la prueba inmunológica para detección de rotavirus. El promedio de edad de los lactantes fue de 12,5 +/- 7,6 meses. El 70% eran de sexo masculino. De las 67 muestras de heces evaluadas, 20 (29,9%) resultaron positivas para infección bacteriana, en las restantes 47 muestras (70,1%) no se pudo aislar ningún agente bacteriano. De estas muestras, 41 muestras (87,2%) presentaron resultados positivos para rotavirus. En 6 casos (12,8%) no se encontraron resultados positivos. La precisión diagnóstica de la prueba inmunológica para la detección de rotavirus en este grupo de lactantes fue: sensibilidad de 100%, especificidad de 12,7%, valor predictivo positivo de 53,4% y valor predictivo negativo de 100%. La exactitud diagnóstica de la prueba inmunológica para la detección de rotavirus es de 85,3%. Se concluye que la prueba inmunológica es una prueba eficaz para la detección de rotavirus en lactantes con diarrea aguda. Palabras clave: Rotavirus; Lactante; Diarrea aguda. Correo Electrónico: [email protected]
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Varela Cárdenas, Rosana. “Diagnostic Efficacy of Inmulogocial Test for Rotavirus in Lactating Childres with Acute Diarrhea”. Trabajo Especial de Grado, para optar al título de Especialista en Pediatría. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, 2013. 54 p.
ABSTRACT
The objective of research was to establish the diagnostic efficacy of immunological tests for detection of rotavirus sin children with acute diarrhea. A correlational, prospective and transversal research was done with a quasi-experimental design, with an intentional non-probabilistic sample of 67 lactating children with acute diarrhea who assisted to Hospital de Niños de Maracaibo. Lactating children characteristics, etiological agent causing diarrhea and diagnostic efficacy of immunological test for detection of rotavirus were evaluated. Mean age of children was 12.5 +/- 7.6 months. Seventy percent were male. Of 67 samples evaluated, 20 (29.9%) resulted positive to bacterial infection, and 47 samples (70.1%) have none bacterial agent detected. From these samples, 41 samples (87.2%) presented positive results for rotavirus. In 6 cases (12,8%) there were not positive results. Diagnostic precision of immunological test for detection of rotavirus for this group of children was sensitivity of 100%, specificity of 12.7%, positive predictive value of 53.4% and negative predictive value of 85.3%. It is concluded that immunological test is an efficacious assay for detection of rotavirus in lactating children with acute diarrhea. Keywords: Rotavirus; Lactating Children; Acute Diarrhea E-mail: [email protected]
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INTRODUCCIÓN
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INTRODUCCIÓN
Los patógenos virales son la causa mas común de gastroenteritis y diarrea en los
países en desarrollo (Endara, 2007). A nivel mundial, las infecciones por rotavirus
produce un estimado de 440.000 muertes en niños menores de 5 años (Das, 1994). De
igual forma, para la edad de 5 años, casi de todos los niños tanto en países
industrializados como en países en desarrollo han sido infectados por rotavirus (Fischer,
2007). En los Estados Unidos, mas de 500.000 visitas al medico, aproximadamente
60.000 hospitalizaciones y 37 muertes al año son atribuibles al rotavirus (Lynch, 2003;
Parashar, 2006). Los costos médicos directos e indirectos asociados a la infección del
rotavirus para los Estados Unidos excede el billón de Dolares (Fischer, 2007).
Los rotavirus son virus con doble cadena de ácido ribonucleíco y los serogrupos
A, B y C son causantes de infecciones gastrointestinales en humanos (Blutt, 2003).
Una variedad de métodos han sido utilizados para identificar la presencia de
rotavirus en las muestras de heces, incluyendo microscopia electrónica, inmunoensayo
ligado a enzimas y reacción de cadena de polimerasa (Blutt, 2007). La microscopia
electrónica es la prueba definitiva pero impráctica para el uso rutinario debido a que
consume una gran cantidad de tiempo y se necesita personal altamente entrenado
(Ray, 2006). Las pruebas inmunológicas, por otra parte, son rápidas, económicas y
relativamente sensibles y específicas. Se han usado en forma extensa para definir la
importancia del rotavirus como una causa de gastroenteritis severa durante la infancia
para determinar la presencia de rotavirus en las muestras de heces de niños enfermos
(Herring, 1982).
En años recientes se han desarrollado instrumentos y métodos semi-cuantitativos
con la capacidad de detectar en forma más efectiva la presencia de rotavirus en las
heces. Una ventaja de estos nuevos métodos inmunológicos es la facilidad de realizarlo
y la reacción entera se produce en una menor cantidad de pasos (Fischer, 2007). Las
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pruebas inmunológicas convencionales requieren múltiples pasos y procedimientos, lo
cual incrementa la posibilidad de contaminación. El tiempo necesario para obtener los
resultados es menor que las pruebas convencionales. Además, el uso de estos nuevos
métodos agrega sensibilidad para la detección de los rotavirus en lactantes (Endara,
2007). Finalmente, las pruebas inmunológicas son muchas veces más sensitivas que
otras pruebas existentes, haciéndolas mas practicas para la detección de rotavirus en
lactantes con diarrea aguda.
La presente investigación se realizó en 5 capítulos: Capítulo I, El Problema;
Capítulo II, Marco Teórico; Capítulo III, Marco Metodológico; Capítulo IV, Análisis y
Discusión de los Resultados; y Capítulo V, Conclusiones y Recomendaciones.
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CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
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CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del Problema
La diarrea se trata de una patología de relevante importancia sanitaria, cuyo
manejo es relativamente fácil por parte de personal capacitado, pero requiere para su
control de provisión de agua potable, condiciones higiénicas, alimentarias y adecuado
control de las excretas, ya que su propagación se realiza por vía fecal-oral (Parashar,
2006).
Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), las enfermedades
diarreicas constituyen un problema de salud pública en el mundo, especialmente en los
países en desarrollo, donde representan una importante causa de morbilidad y
mortalidad en niños menores de 5 años. Se ha estimado que en África, Asia y América
Latina cada año mueren alrededor de 3, 3 millones de niños por este síndrome y
ocurren más de mil millones de episodios (Murphy, 2001; Glass, 2006). Actualmente,
apenas el 60% de los episodios diarreicos son diagnosticados etiológicamente,
permaneciendo gran número de los casos con etiología desconocida.
Datos epidemiológicos demuestran que el aumento de casos por diarrea en
menores de cinco años se mantuvo hasta 1996, disminuyó en el 1997 y repuntó en
1998 y 1999. En Venezuela la enteritis y otras enfermedades diarreicas constituyen un
problema de salud pública, manteniéndose entre las principales causas para el período
1998 y 1999, y se encuentra en la actualidad como la segunda causa de muerte en
niñas y niños menores de cinco años (Urrestarazu, 2003). La OPS ha estimado la
ocurrencia de 1,32 millones de episodios de diarrea anuales, con una mediana de 2,2
episodios por niño y año, cifra muy similar a la registrada en todo el mundo (Vesikari,
2006).
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En los últimos años, éstas han representado en Venezuela la novena causa de
muerte en la población general y la segunda causa de mortalidad en menores de 4
años; según el boletín publicado por la OPS (2005). De los casos registrados desde
1998 hasta el año 2006, aproximadamente el 30% ocurrieron en menores de 1 año. El
Departamento de Epidemiología Regional del Instituto de Salud Pública en el estado
Zulia, registró para el año 1999 un total de 14.541 casos de diarrea en niños menores
de 5 años, tal cifra ha aumentado progresivamente, registrándose un total de 15.205
casos para el año 2000; 19.039 casos para el año 2002 y 21.280 casos para el año
2004, observándose un leve descenso para el año 2006 con un total de 18.708 casos
registrados en niños menores de 5 años.
De tal manera que es importante investigar que otros organismos, ya sean virus,
bacterias, parásitos o hongos, pueden estar involucrados en el desarrollo del síndrome
diarreico en este grupo poblacional, ya que esta patología es causa de una elevada
morbilidad y mortalidad infantil (Singh, 2000; Jain, 2001; Boor, 2003), y a pesar de ello,
en nuestro medio no existen estudios previos que contemplen la búsqueda de los
diferentes agentes infecciosos etiológicos en una misma muestra de heces,
desconociéndose la incidencia de los mismos, motivos por los cuales se realizará esta
investigación, con el objetivo de determinar el agente etiológico (virus, parásitos
intestinales, bacterias) del síndrome diarreico en lactantes, ya que al conocer el
microorganismo más frecuente servirá de guía para instalar la terapéutica
oportunamente (Greenberg, 2003; Iturriza, 2004; Ruiz, 2006).
Entre los agentes causales de la diarrea aguda, el rotavirus del grupo A, es la
causa más frecuente y es el responsable de la mayor proporción de diarreas severas
que consultan o ingresan a los hospitales en la población infantil, tanto en países en
desarrollo como desarrollados (Kang, 2005).
En los niños < 5 años, los rotavirus son los responsables del 25% de las muertes
por diarreas y del 6% de todas las muertes, en el mundo. Entre 400 y 600 mil muertes
debidas a los rotavirus ocurren cada año, y además son los responsables de 125
millones de casos anuales, de los cuales el 13% son moderados o severos
(Urrestarazu). Prácticamente, toda la población ha sido infectada por este virus a la
edad de 5 años (Iturriza, 2004; Ruiz, 2006).
16
1.2. Formulación del Problema
¿Es la prueba inmunológica para detección de rotavirus efectiva en lactantes con
diarrea aguda?
1.3. Objetivos de la Investigación
1.3.1. Objetivo General
Establecer la eficacia diagnóstica de la prueba inmunológica para detección de
rotavirus en lactantes con diarrea aguda.
1.3.2. Objetivos Específicos
- Identificar las características generales de los lactantes con diarrea
aguda.
- Determinar el agente etiológico más frecuente de la diarrea aguda del
lactante.
- Establecer la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo de la prueba de detección de rotavirus en lactantes con diarrea
aguda.
1.4. Justificación e Importancia de la Investigación
Desde el punto de vista epidemiológico, la diarrea aguda representa un problema
de salud de la infancia debido a las tasas de incidencia muy elevadas en esta
población. Aunque es en los países en vías de desarrollo, como Venezuela, son en los
que esta enfermedad adquiere mayor importancia, siendo una de las principales causas
de demanda asistencial, tanto en los servicios de atención primaria como en los centros
hospitalarios, además, constituye una de las principales causas de mortalidad entre los
lactantes.
En el orden social, la diarrea es considerada como un problema de salud pública,
debido a la diversidad de factores de riesgo predisponentes para esta entidad
nosológica, fundamentalmente en los países en vías de desarrollo, incluyendo
Venezuela, donde existen condiciones propicias para el desarrollo de los agentes
17
productores de diarrea.
En el contexto institucional, el tratamiento adecuado de manera oportuna en el
lactante con diarrea descendería el número de ingresos o disminución de la estancia
hospitalaria, reduciendo los costos institucionales. En lo teórico, los resultados de la
presente investigación permitirán establecer la eficacia diagnóstica de la prueba de
rotavirus para permitir que los resultados de la presente investigación puedan ser
comparados con datos nacionales e internacionales sobre la frecuencia y utilidad de la
prueba.
En el aspecto metodológico, dicho estudio se justifica por cuanto los resultados
obtenidos serán de utilidad a otros investigadores, ya que se consolidan los
conocimientos adquiridos. De la misma manera, servirán también como base a otras
investigaciones futuras que se desenvuelvan en este mismo contexto.
1.5. Delimitación de la Investigación
El presente trabajo de investigación se realizó en el periodo de diciembre del 2009
a diciembre del 2010 y el propósito fue establecer la eficacia diagnóstica de la prueba
de detección de rotavirus en lactantes con diarrea aguda en los lactantes que acudieron
a la consulta de Hospital de Niños de Maracaibo, en el municipio Maracaibo.
1.6. Factibilidad y Viabilidad de la Investigación
Esta investigación fue factible ya que la diarrea es una enfermedad con una
elevada incidencia, fundamentalmente en la población pediátrica. Situación que se
refleja en la emergencia del Hospital de Niños de Maracaibo, donde diariamente
frecuentan una cantidad suficiente de niños con diarrea.
Fue viable por que se tiene la aprobación del comité académico del Postgrado de
Pediatría del Hospital de Niños de Maracaibo y el permiso del Director de dicho Centro
Asistencial, además existió la disposición por parte del laboratorio clínico, para procesar
las muestras de heces objeto del estudio. Así mismo, la investigadora elaboró un
horario sin que interfiera con sus labores y dispuso de los recursos económicos
necesarios para cubrir los gastos que ocasione la investigación.
18
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
19
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. Marco Teórico Conceptual
2.1.1. Antecedentes de la Investigación
Se realizó una revisión bibliográfica de las variables en estudio y de trabajos
similares o parecidos a esta investigación.
Cermeño (2008), determinó la etiología infecciosa de la diarrea aguda en niños
menores de 5 años en Ciudad Bolívar, Estado Bolívar. Para ello, se procesaron 110
muestras de heces. Se realizó un examen directo de heces, métodos de concentración
Kato-Katz, formol-éter y Kinyoun para identificación de parásitos; detección de
antígenos virales de adenovirus y rotavirus mediante látex, coprocultivo y tricrómica
modificada de Ryan-Blue para Microsporidium spp. La prevalencia de parasitosis
intestinal fue 27,3%, siendo Blastocystis hominis y Giardia lamblia las más frecuentes
(11,8% y 9,2% respectivamente). Once muestras resultaron positivas para rotavirus
(10,0%).
Urrestarazu (2005), llevó a cabo un estudio en cuatro ciudades de Venezuela para
evaluar las características epidemiológicas, clínicas y etiológicas de la diarrea aguda en
niños menores de 5 años. Entre junio de 2000 y mayo de 2005, se estudiaron 2 552
niños con diarrea y 793 controles que fueron atendidos en el hospital. Los rotavirus
fueron los agentes más importantes, tanto por su frecuencia (30%) como por su
asociación con la deshidratación (58%). Le siguieron en importancia Campylobacter
spp. (13%) y Escherichia coli serogrupos O clásicos (9%), pero su asociación con la
diarrea solo fue estadísticamente significativa en los niños menores de 3 meses, hecho
de particular importancia desde el punto de vista del tratamiento. Se confirmó la
20
importancia de la edad como factor determinante de la prevalencia y de las alteraciones
hidrolectroliticas de la diarrea.
Prejo (2004) determinó las características clínicas y paraclínicas de presentación;
tratamiento y maniobras realizadas; evolución y complicaciones. En pacientes menores
de 24 meses, cuyos síntomas principales eran diarrea, vómitos y deshidratación,
acompañados de complicaciones con riesgo de vida que motivaron ingreso a Unidad de
Reanimación. Las complicaciones evaluadas fueron: paro cardiorrespiratorio, "shock",
deshidratación severa, convulsiones, coma, disturbios electrolíticos severos
(hiponatremia, hipernatremia, hipokaliemia, hiperacalemia, hipocalcemia, acidosis
metabólica, insuficiencia renal, hipoglicemia, hiperglicemia, distensión abdominal-íleo
intestinal, presunción de sepsis, complicaciones por maniobras y complicaciones en la
unidad de reanimación.
Se analizaron 118 casos, con un promedio de edad de 5 meses, con mayor
frecuencia en los meses cálidos. Se observó predominio de pacientes con buen
estado nutricional. Las complicaciones fueron múltiples, detectándose incidencia
significativa de "shock" hipovolémico y paro cardiorrespiratorio al ingreso con una
mortalidad de 5%. Se concluye que son múltiples, graves y muy frecuentes los
problemas asociados a la diarrea aguda que desafían al pediatra de emergencia. La
epidemiología y el manejo del conjunto de estos problemas desde un área de
emergencia han sido poco considerados por la bibliografía de los últimos años referente
al tema.
Vizcaya (2004), en el período comprendido entre julio de 2000 y mayo de 2003,
estudió 464 niños menores de 5 años con enfermedad diarreica aguda (EDA) y 149 que
conformaron el grupo control, en la Emergencia Pediátrica del Instituto Autónomo
Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela. Se investigó las alteraciones
electrolíticas y la presencia de los agentes bacterianos, parasitarios y virales
recomendados internacionalmente.
La hipokalemia (40,5%), fue la alteración electrolítica más frecuente,
seguida de hiponatremia (36,0%) e hipocalcemia (21,44%). Las bacterias
aisladas como patógenos únicos con mayor frecuencia fueron: Shigella
(42,85%), Shigella sonnei fue la especie más encontrada (66,67%); le siguieron en
21
orden de frecuencia las Campilobacterias termotolerantes, Aeromonas sp. y
Escherichia coli enteropatógena, con 15; 15 y 13,5%; respectivamente. Se encontró
además, 6,5% de parásitos y 24,12% de Rotavirus. Se concluye que en el lapso
estudiado el origen infeccioso y sobre todo el bacteriano es una causa importante de
EDA en Mérida.
Bernal (2003), analizó los resultados de los registros de los niños atendidos. 79%
de los niños fueron menores de dos años, 12.1% de los niños estaban por debajo de 2
desviaciones estándar de peso para la talla. La mayor parte de los niños procedía de
estratos socioeconómicos 1, 2 y 3. 12.5% presentaban diarrea persistente, 15.7%
disentería, 49.9% habían recibido atención médica ambulatoria, 55.7% habían recibido
SHO, 79.1% habían recibido algún medicamento, 42.9% estaban deshidratados, 54.3%
se trataron con Plan A, 39.1% con Plan B y 6.6% con Plan C. De los que estuvieron en
Plan B, se hidrataron por vía oral 75.2%.
González (2002), realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de los
102 pacientes menores de 2 años con diarrea persistente, ingresados en el Servicio de
Enfermedades Diarreicas Agudas del Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba desde
abril de 1993 hasta marzo de 1994, a todos los cuales se les realizaron exámenes
microscópicos de heces fecales, coprocultivo, hemograma y parcial de orina. Este tipo
de diarrea predominó en los menores de un año, que recibían lactancia artificial y
habían padecido episodios diarreicos previos (agudos o persistentes), por lo que el
tratamiento se basó fundamentalmente en rehidratación oral, disminución o supresión
de la lactosa, así como utilización de suplementos vitamínicos y antimicrobianos en
aproximadamente la mitad de la casuística. Las complicaciones fueron infrecuentes,
resaltando la hipokalemia y la evolución favorable en la totalidad de la serie.
2.1.2. Bases Teóricas
Se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones líquidas o acuosas,
generalmente en número mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 días; la
disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia. Dura habitualmente
entre 4 y 7 días. Se considera resuelta cuando el paciente no presenta evacuaciones
durante 12 horas o éstas no tienen ya componente líquido (Chakravarthi, 2002). Si la
diarrea dura más de 14 días, se la define como diarrea prolongada y, si dura más de 1
22
mes, como diarrea crónica. Si en las evacuaciones hay mucosidades y sangre, se la
denomina síndrome disentérico.
El aislamiento de patógenos en niños con diarrea se consigue entre el 50 y 84%
de los episodios. Son agentes más frecuentemente aislado es Rotavirus (más
comúnmente grupo A serotipos G1 y G3), entre otros, se encuentran; virus Norwalk,
adenovirus, astrovirus, enterovirus, coronavirus. Las bacterias que se encuentran con
cierta frecuencia son: Escherichia coli enteropatógena (ECEP), Escherichia coli
enterotoxigénica (ECET), Campylobacter jejuni, Shigella sp (S. sonnei y S. flexneri dan
cuenta de más del 86% de todos los aislamientos de Shigella), y Salmonella sp, otras
implicadas; Listeria monocytogenes, Clostridium botulinum, Yersinia.
En diarrea asociada a Síndrome Hemolítico Urémico (SHU), se encuentra
con frecuencia relativamente alta la Escherichia coli enterotoxigénica 0157:H7,
aún cuando otras bacterias también juegan un papel etiológico. Igualmente pueden
ocurrir por causas parasitarias y entre estos los más comunes son los protozoarios
como; Entamoeba histolytica, Giardia Lamblia, Cryptosporidium, además se ha
encontrado la participación de algunos helmintos (Chakravarthi, 2001; Chakravarthi,
2002).
La salmonellas pueden producir varios síndromes: enteritis autolimitada, fiebre
tifoidea o fiebre entérica, bacteriemia sin enfermedad metatastásica - diseminación,
gastroenteritis, o portador asintomático. La salmonella no tifoidea es la causa más
frecuente de toxinfección alimentaria en USA. Los animales son el reservorio natural de
la salmonella; se encuentra en animales domésticos, tortugas y en humanos. Se
transmite habitualmente por alimentos contaminados aunque puede hacerlo por vía
intravenosa o por material médico contaminado (Broor, 2003).
Se transmite a través de la ingesta de pollos, carne de vaca o cerdo, leche,
huevos, ensaladas y pasteles, quesos y alimentos preparados. Los huevos pueden
transmitir la infección por estar contaminada la cáscara por heces, pero es a través de
la contaminación transovárica al estar contaminada la clara, como se ha producido el
aumento de la infecciones en los últimos 10 años (Patwari, 2004). El brote de mayores
dimensiones tuvo lugar en Illinois en 1985, con 150.000 personas afectadas por la
ingesta de leche pasteurizada semidescremada.
23
El aumento de la incidencia y la aparición de cepas resistentes, se ha relacionado
con el uso de dosis sub-terapéuticas para favorecer el crecimiento de los animales y
con el uso liberal de antibióticos en humanos (Patwari, 2004). Entre los factores que la
favorecen están: edad inferior a 5 años, reducción de la motilidad intestinal, alteración
de la flora intestinal, aclorihidria, uso de antiácidos, gastrectomía, infección HIV,
enfermedades linfoproliferativas y diabetes.
Aunque antes se consideraba que el inoculo infeccioso mínimo era 106 - 109. Se
considera que 1000 bacterias son suficientes para producir gastroenteritis (Husain,
1996). La patogénesis no es bien conocida, los organismos invaden la mucosa de
intestino delgado y grueso, y además producen una enterotoxina que aumenta
los niveles de AMP cíclico del enterocito, inhibiendo la reabsorción de sodio y
aumentando la secreción neta de de cloro. Existen factores adicionales de virulencia no
identificados.
La clínica habitual es diarrea, fiebre y escalofríos, en ocasiones también
náuseas, vómitos y cólicos. No suele haber leucocitosis (Patwari, 2004). En heces
se observan leucocitos y hematíes, pero es raro ver sangre macroscópica. El
hemocultivo es positivo en 5-10% y aun más en la infección por HIV. La evolución es
autolimitada con desaparición de la fiebre en dos días y de la diarrea en una semana
(Husain, 1996).
La indicación de tratamiento antibiótico en casos de salmonelosis potencial se
basa en el juicio clínico. Se hace en presencia de bacteriemia o de afectación del
estado general. En cambio debe iniciarse el tratamiento antibiótico sin dudar en
neonatos, ancianos, o adultos con enfermedad de células falciformes, HIV o cáncer. No
se recomienda el tratamiento rutinario con betalactámicos o cotrimoxazol, ni tampoco
con quinolonas ya que aumentan las resistencias bacterianas y puede contribuir a la
prolongación de la persistencia de la salmonella en las heces y, en algunos pacientes, a
las recaídas (Hatterje, 1996).
Una característica relevante de la Shigella es que el inoculo infeccioso
mínimo es muy bajo, ya que la ingestión de sólo 10 bacterias puede producir
síntomas. Debido a esto la vía más frecuente de transmisión es persona a persona, o
fecal-oral en los niños, pero puede transmitirse a través de alimentos contaminados
(Patwari, 2004).
24
La clínica es indistinguible la de E. coli entero-hemorragico. Ambos
comparten varias proteínas de membrana que se relacionan con la virulencia, (26).
La patogénesis de la shigellosis está relacionada con las propiedades enteroinvasivas
de la bacteria, así como con las de la enterotoxina. Producen la diseminación a
enterocitos adyacentes, apoptosis de los macrófagos, y lesión de las células
endoteliales en la lámina propia, que producen anemia hemolítica microangiopática e
insuficiencia renal secundaria en el síndrome hemolítico urémico (Chakvatari, 2004). La
shigelosis puede producir síndrome hemolítico urémico, megacolon tóxico, prolapso
rectal, enteropatía pierde proteínas, convulsiones, reacción leucemoide y síndrome de
Reye.
El diagnóstico se hace por cultivo en sangre o en heces. El tratamiento
con antibióticos sólo está indicado en disentería severa, infección en niños o
en edad avanzada o en brotes en instituciones por S. flexnerii. Aunque
puede emplearse ampicilina están, apareciendo cepas multiresistentes por
el uso indiscriminado de antibióticos. Puede emplearse cotrimoxazol o quinolonas
(Bahl, 2005).
Las diferentes especies de Campylobacter están ampliamente distribuidas como
comensales en los animales domésticos y salvajes. El síndrome clínico es de una gran
variabilidad. Habitualmente produce un cuadro de 12-24 h de duración con pródromos
de fiebre, cefalea y malestar, seguido de retortijones y diarrea, que se resuelve en 5- 7
días. La fiebre puede ser baja o en picos altos de 40º C (bahl. 2005). La diarrea puede
ser acuosa o francamente hemorrágica. Puede afectar al yeyuno o al íleon y colon. Para
su diagnóstico, cuando se sospeche, deben emplearse medios de cultivo especiales, ya
que no crece en los medios de cultivo habituales. Se ha utilizado un test con técnica
PCR, rápido y sin falsos positivos ni falsos negativos, aunque aun no ampliamente
probado. El tratamiento habitualmente es sintomático (Bahl, 2005).
La Listeria monocytogenes es una causa frecuente de gastroenteritis. Se aísla con
frecuencia en los alimentos y en las heces de personas sanas 1-10%, aunque no se
conocen claramente ni la dosis infecciosa, ni las características del huésped que se
asocian con la gastroenteritis no invasiva. Produce un cuadro de diarrea, fiebre, cefalea,
mialgia y cólicos. En el pasado la toxiinfección por L. monocytogenes, se caracterizaba
por gastroenteritis invasiva severa; en los últimos años han aparecido brotes con fiebre
25
y gastroenteritis sin progresión a enfermedad invasiva (Sharma, 1994). En un brote
debido a ingestión de leche con chocolate, que afectó a 45 personas, el período de
incubación fue 20 h, la mayoría tuvo una evolución benigna y sólo 4 precisaron
hospitalización. La listeria no se detecta en coprocultivos rutinarios. Para su diagnóstico
tanto en la forma invasiva como no invasiva, puede emplearse un test serológico para
anti-listeriolisina O.
Se adquiere a través de agua o alimentos contaminados, precisándose una dosis
contaminante muy elevada. Se manifiesta por diarrea profusa acuosa, pudiéndose
eliminar varios litros de heces al día - diarrea coleriforme- por lo cual puede aparecer
rápidamente deshidratación, acidosis por pérdidas fecales de bicarbonato, e
hipokalemia. Si no se procede a rehidratación agresiva intravenosa y oral, puede
aparecer shock e insuficiencia renal (Sharma, 1994).
Los reservorios naturales son los animales como cerdos y vacas, por lo
que las toxinfecciones están relacionadas con la ingesta de carne y productos
lácteos. Se multiplica a 4ºC por lo que la refrigeración adecuada aún de carne
cruda, no evita el riesgo. La cocción adecuada y la pasteurización eliminan
eficazmente el microorganismo (Desai, 2003). La dosis de inoculo infeccioso
mínimo es probablemente de 109. La infección por Yersinia produce además
de diarrea acuosa, adenitis mesentérica, que simula con frecuencia a la
apendicitis. Un 30% de los casos de diarrea se complican con eritema nodoso y
poliartritis.
La artritis progresa a síndrome de Reiter o espondilitis anquilosante en sujetos con
halotipo HLA-B27. La patogénesis se relaciona con la capacidad para invadir la mucosa
del íleon terminal y producir una diarrea no inflamatoria. La yersinia produce proteínas
como la invasina, que facilitan la entrada en las células. Posteriormente emigra desde
los enterocitos a los ganglios linfáticos por mecanismos no conocidos. La Yersinia
produce una enterotoxina termoestable similar a la del E. coli enteroinvasivo, pero se
cree que no tiene un papel importante en relación con la diarrea, ya que se produce en
cantidad máxima a 22º C y no a 37º C (Desai, 2003).
Las Escherichia coli son enterobacteriáceas, clasificadas según el serotipo
basado en la existencia de anticuerpo contra el antígeno O (lipopolisacárido),
26
antígeno H (flagelo) o antígeno K (polisacárido). Aunque el serotipo es útil para la
investigación epidemiológica, se han identificado genes relacionados con la virulencia,
para los que existen pruebas sensibles basadas en el DNA (Kelkar, 1997). Estos genes
median la expresión de diversos factores, como son los apéndices proteináceos
llamados fimbrias, relacionados con la adherencia a las células del epitelio intestinal.
Estos genes son parcialmente homólogos con los de otras especies como Yersinia
enterocolítica.
Según que expresen de los factores de virulencia o no, el E. coli, puede ser un
componente de la flora intestinal normal, o por el contrario ser patógeno. Según el
mecanismo patogénico, recibe diversos nombres: enteropatogenico (EPEC),
enterohemorrágico (EHEC), enterotoxigénico (ETEC), enteroinvasivo (EIEC),
enteroagregativo (EAEC), de adhesión difusa (DAEC). El enteropatogénico (EPEC) y
enterohemorráagico (EHEC) expresan unas proteínas, similar al de la Yersinia que
median la adherencia a las células epiteliales y borran los microvilli (Kelkar, 1997). El
enteroinvasivo (EIEC) invade las células epiteliales debido a la posesión de un
plásmido, y no precisa la disrupción de los microvilli.
Los seres humanos son el reservorio para todos las cepas que producen diarrea,
con la excepción del EHEC, cuyo reservorio es el ganado. EPEC puede darse en brotes
epidémicos en residencias. EHEC se encuentra predominantemente en países
desarrollados y produce el síndrome hemolítico urémico (Bahl, 2005). En cambio la
diarrea del viajero está producida a partes iguales por ETEC Y EPEC. EIEC es raro y
relacionado con la transmisión por los alimentos. La forma de diseminación es fecal oral
a través de alimentos o aguas contaminadas.
El E. coli enterotoxigénico es raro en países desarrollados. Es uno de los E. coli
que produce diarrea del viajero. Produce diversas enterotoxinas: toxina lábil LT, toxina
estable ST, y Shiga-Like toxinas SLT o verotoxinas VT. La LT es similar a la tóxina del
cólera y las verotoxinas similares a las de la Shigella. Es poco virulento, precisando de
un inoculo elevado 108. Tras un período de incubación de entre 12 h y días, produce un
cuadro de diarrea acuosa, moderada, con nauseas y vómitos, que suele autolimitarse
en 4 ó 5 días. El E. coli de adherencia difusa, está poco caracterizado, existiendo dudas
de su patogenicidad, siendo de baja virulencia. En los niños malnutridos de países no
desarrollados, produce un cuadro leve con heces de volumen y aspecto casi normal
27
(Broor, 2003).
El E. Coli enteropatogénico, produce diarrea del viajero en proporción
similar al ETEC. Como éste, precisa de un inoculo elevado 106 - 1010 tras un
período de incubación de 24 horas, aparece diarrea de moderada a severa,
que en niños puede ser persistente. Expresa proteínas que producen adherencia
y borramiento en el epitelio intestinal. E. coli enterohemorrágico, parece que
tiene su reservorio natural en el ganado, en el que no produce síntomas por no
tener receptores celulares específicos (Broor, 2003). Se han registrado brotes
epidémicos en residencias, escuelas y restaurantes, secundarios a la ingestión de carne
y productos lácteos.
El EHEC fue identificado en 1982 en un brote de enterocolitis
hemorrágica, secundaria la ingestión de hamburguesas, en Oregón y Michigan. Una
tercera parte de los afectados tenían un E. Coli serotipo O157:H7, que se adhiere y
destruye el epitelio del colon, sin invadir la submucosa. Produce enterotoxinas
relacionadas con las de la shigellosis, (shigella-like toxins SLT 1 y 2) con un modo de
acción idéntico. Desde entonces se ha reconocido como causa de diarreas
hemorrágicas asociadas a síndrome hemolítico-urémico, o a púrpura trombótica
trombocitopénica, aunque existen unos 50 serotipos más que producen esta
enfermedad (Phukan, 2003).
Los primeros casos se presentaron con diarrea hemorrágica, dolor
abdominal intenso y hemorragias parcheadas y edema en el colon, con poca
a nula fiebre y sin leucocitos en heces. Posteriormente se ha comprobado que
tras un período de incubación de 3-4 días, aparece diarrea acuosa, que tras 1-2 días, se
convierte en hemorrágica en más del 90%. Son frecuentes las nauseas, vómitos,
fiebre, distensión y dolor abdominal (Aijaz, 1996). Los leucocitos en heces
aparecen en el 45%, y también se observa leucocituria, proteinuria y cilindros
leucocitarios. La mortalidad aunque baja, se asocia con la presentación de
síndrome hemolítico-urémico y púrpura trombótica trombocitopénica, pero en un brote
en una residencia fue de 19/55 por la severidad del cuadro en pacientes de edad
avanzada (Phukan, 2003).
El diagnóstico es difícil al no encontrarse el germen en las heces en las fases
28
iniciales de la enfermedad. Para su cultivo deben utilizarse como screening el cultivo en
agar MacKonkey, realizándose el serotipo de los E. coli sorbitol negativos. Se han
desarrollado sistemas de diagnóstico para detección de la toxina SLT en heces, pero no
se usan de forma rutinaria. Los antibióticos no se han mostrado eficaces para reducir
los síntomas ni el riesgo de complicaciones (Aijaz, 1996). El tratamiento es sintomático.
El E. Coli enteroinvasivo, es raro y se transmite por vía fecal-oral o alimentos o aguas
contaminadas. Invade las células del epitelio intestinal, debido a la expresión de un
plásmido, sin precisar la disrrupción de los microvilli.
El Clostridium botulinum adquirido a traves de los alimentos causa la mitad de los
caso de botulismo, el resto es de las heridas o infantil. Se debe a la preparación
inadecuada de conservas domésticas, aunque se han dado casos por ajos conservados
en aceite no refrigerados, cebollas salteadas y ensalada de patatas. Clasicamente
produce una parálisis flácida descendente. Otros síntomas son fotofobia y visión
borrosa (90%), disfagia (76%) debilidad (58%) nauseas y vómitos (56%) y disfonía
(55%); en la exploración se encuentra insuficiencia respiratoria, debilidad muscular y
ptosis palpebral (Kelkar, 1999)
La Entamoeba histolytica, este protozoario en países en vías de desarrollo se
producen entre 35 y 50 millones de casos anuales. La infección puede ser
asintomática y se transmite vía fecal-oral o anal como enfermedad de transmisión
sexual. Cursa con diarrea sanguinolenta abundante. Como complicación rara
(5%) aparecen quistes en diferentes localizaciones, preferentemente en hígado
(Kelkar, 1999).
La Giardia lamblia, puede adquirirse por medio de aguas, alimentos
contaminados o través de persona a persona. Los quistes de Giardia
son muy infecciosos, sólo 10-25 quistes pueden causar la infección aunque solo
25-50% de los expuestos desarrollan síntomas. Produce un cuadro de
distensión abdominal, náuseas, diarrea y anorexia, después de un período de
incubación de 1-3 semanas (Ananthan, 2000). Para su diagnóstico existe un test
para detección de antígeno en heces que es difícil al producirse la evacuación solo
eventualmente.
El Cryptosporidium es un protozoo identificado en humanos en 1976. Actualmente
29
es responsable de infecciones en pacientes inmunodeprimidos, niños en guarderías y
en viajeros. La prevalencia en casos de diarrea es del 1-8 %. Se han dado brotes
epidémicos masivos con 403.000 casos de diarrea, por contaminación de la red de
agua, en Milwaukee en 1993. Cursa con diarrea acuosa, sin sangre macroscópica.
Puede haber náuseas, vómitos, fiebre y dolor abdominal. Se identifica con tinción acido-
resistente en heces. Con curso benigno y autolimitado en sujetos sanos, media de 9
días (entre 1 y 55), no precisa tratamiento. Tiene una evolución complicada con
importante morbimortalidad en sujetos inmunodeprimidos como en la infección por HIV
(Saranvanan, 2004).
2.1.2.1. Fisiopatología de la Diarrea
La diarrea se explica debido a que en el intestino delgado se produce la absorción
del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultáneamente, la secreción
de éstos por las criptas. Así, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre
el lumen intestinal y la circulación sanguínea. Normalmente la absorción es mayor que
la secreción, por lo que el resultado neto es absorción, que alcanza a más del 90% de
los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino
grueso, donde, por mecanismo de absorción, sólo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24
horas de agua por heces en lactantes sanos (Anand, 2000).
Por lo tanto, si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si
disminuye la absorción o aumenta la secreción, el volumen que llega al intestino grueso
puede superar la capacidad de absorción de éste, con lo que se produce diarrea. El
agua se absorbe por gradientes osmóticas que se crean cuando los solutos
(especialmente sodio) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la célula
epitelial de la vellosidad (Shetty, 1995).
La secreción intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio,
donde el NaCl es transportado desde el líquido extracelular al interior de
la célula epitelial a través de la membrana basolateral. Luego el Na+ es devuelto
al líquido extracelular, por la Na+ K+ ATPasa. Al mismo tiempo se produce
secreción de Cl, desde la superficie luminal de la célula de la cripta al lumen
intestinal. Esto crea una gradiente osmótica, que genera flujo pasivo de agua y
electrólitos desde el líquido extracelular al lumen intestinal a través de
canales intercelulares (Kang, 2002).
30
La pérdida de fluidos sería consecuencia de la reducción del área de absorción,
disrupción de la integridad celular y deficiencias enzimáticas, especialmente
disacaridasas. Además, recientemente se ha descrito una proteína extracelular no
estructural en el rotavirus, la proteína NSP4, que actúa como una toxina, induciendo
secreción, mecanismo que involucra movilización del calcio intracelular e inducción de
flujos secretores mediados por cloro (Banerjee, 2006).
Los virus que causan diarrea, especialmente el rotavirus, producen una lesión
parcelar de las células absortivas de las vellosidades del intestino delgado, con
subsecuente migración de células desde las criptas hacia las vellosidades. Las células
de las criptas son relativamente inmaduras y poseen mayor actividad secretora que
absortiva y menor actividad de enzimas hidrolíticas que las células en el ápice de las
vellosidades (Banerjee, 2006).
Sin embargo, la maduración de dichas células ocurre prontamente, en un plazo de
24 a 72 horas, lo que le da a la diarrea la característica de ser autolimitada y de breve
duración. Es importante añadir que el compromiso del epitelio absortivo intestinal es
solamente parcial, lo que deja sustanciales áreas con acción digestiva/absortiva
preservada, lo que compensa el déficit de las áreas más afectadas (Ramachandran,
1996).
En la historia clínica de la diarrea es esencial indagar sobre: duración de la
enfermedad; características de las evacuaciones: consistencia (líquida y
disgregada), presencia de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no
digeridos); frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas; presencia y
frecuencia de vómitos; fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir
alimentos y líquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad o no de la
diuresis.
Luego, al practicar el examen físico, es esencial evaluar el estado general del
niño, su estado de conciencia, y muy especialmente, el grado de deshidratación así
como la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carácter especial al
cuadro: distensión abdominal marcada (medición de circunferencia abdominal),
disminución de ruidos intestinales, edema, fiebre alta (Ramachandran, 1996). Es
importante pesar al niño, puesto que así podrá objetivarse si sufrió o no una pérdida de
31
peso importante durante la diarrea. Este cálculo es factible sólo si se conoce el peso
previo del niño, registrado unos pocos días antes. En todo caso, el peso al ingreso
servirá para ser usado como registro de línea base y valorar sus cambios durante el
curso de la enfermedad (Banerjee, 2006).
La deshidratación es la complicación más frecuente y grave de las diarreas en los
iños. Las principales causas de la deshidratación son: a) aumento de pérdidas de
líquidos y electrolitos por las evacuaciones líquidas y por los vómitos, b) disminución de
la ingesta y c) aumento de las pérdidas insensibles. Las diarreas por rotavirus, son
característicamente productores de deshidratación importante (Banerjee, 2006).
2.1.2.2. Rotavirus y otros Virus
Los rotavirus y virus norwalk son con diferencia de entre los virus, los agentes más
frecuentes. Otros tipos como adenovirus, astrovirus, enterovirus, coronavirus y
calicivirus, también pueden producir gastroenteritis. Los rotavirus son virus descritos
inicialmente en animales, y que en 1973 fueron descritos en Australia, Inglaterra y
Canadá en humanos. La literatura inicial les dio nombres como reovirus, orbivirus,
duovirus y virus de la gastroenteritis infantil. Como resultado de su aspecto de rueda, se
sugirió el término rotavirus. Se transmiten por vía fecal oral o persona a persona (Jain,
2001). La infectividad aumenta después de la exposición a pepsina y tripsina, por
eliminación de la cubierta de la partícula L para convertirse en partícula D.
Los rotavirus comparten un antígeno común, además del antígeno específico del
serotipo (Parashar, 2006). La mayor parte de las infecciones con síntomas se producen
en niños de menos de 5 años de edad. Producen cuadros estacionales "diarrea de
invierno", pero se han descrito brotes en guarderías y residencias de ancianos. Cursa
con diarrea, vómitos, fiebre y síntomas de vías respiratorias y deshidratación (Murphy,
2001).
El virus Norwalk fue el primer virus relacionado con la gastroenteritis. El agente
Norwalk se descubrió en un brote en Norwalk, Ohio 1968 y fue identificado en 1972. El
virus Norwalk y los virus relacionados o "simil-Norwalk", se conocen en la literatura
como virus estructurados pequeños y redondos (small round structured viruses-SRSV),
para diferenciarlos de otros virus pequeños redondos -SSV. Suelen producir cuadros
epidémicos autolimitados y breves, más leves que los rotavirus. Producen un cuadro de
32
instauración rápida de náuseas, vómitos diarrea, cólicos y cefaleas, con una duración
de 24-48 h. Al estar vehiculizado en aguas, vegetales o mariscos crudos, se ha descrito
en guarderías, campamentos, residencias, cruceros, transporte aéreo (Glass, 2006).
Se encuentra en concentraciones bajas en las heces diarreicas y es de
difícil cultivo en vivo, lo que dificulta su identificación. Es resistente a agentes
externos, manteniéndose infeccioso después de exposición a pH 2.7 por 3 horas,
o éter al 20% por 24 horas o calentamiento a 60ºC por 30 minutos.
Greenberg y colaboradores (2003) encontraron que el 50-80 % de los adultos
en países desarrollados tenían anticuerpos. La exposición en los adultos produce un
anticuerpo e inmunidad a corto plazo, mientras que la inmunidad a largo plazo parece
estar mediada por un mecanismo independiente del anticuerpo. Para la identificación se
ha empleado microscopia electrónica, ELISA, aglutinación con látex, y técnicas de PCR
(Vesikari, 2006).
2.1.2.3. Pruebas de Diagnóstico Rápido de la Infección por Rotavirus
Existen multitud de pruebas basadas en la inmunocromatografía comercializadas;
algunas pueden detectar simultáneamente la presencia de adenovirus en heces (Singh,
2000). Hay que ser prudentes a la hora de interpretar el resultado de estas pruebas; la
mayor parte de estas no detectan únicamente los adenovirus entéricos, sino el conjunto
de adenovirus, que se eliminan en parte por las heces, siendo su papel en la diarrea
aguda del niño difícil de interpretar. Existen pruebas de diagnóstico rápido que detectan
el rotavirus y los adenovirus entéricos en las que no se plantea ese problema de
interpretación (Broor, 2003).
La proteína VP6 de la cápside interna del rotavirus contiene los determinantes
antigénicos principales; se han aislado 7 serogrupos (A-G) siendo el A el principal
causante de diarrea en la infancia. Se trata de un virus muy contagioso que se transmite
por vía fecal-oral, por fómites y por vía respiratoria (Chakravarthi, 2002). La infección
puede cursar de forma asintomática o provocar una diarrea, que en ocasiones se
acompaña de fiebre y vómitos. Este cuadro puede producir deshidratación grave que
requiera rehidratación intravenosa y hospitalización. Los adenovirus humanos se
agrupan en 6 subgéneros (A-F). Los adenovirus entéricos muestran un mayor tropismo
por el tracto gastrointestinal, siendo los serotipos 40 y 41 los más frecuentemente
33
asociados con diarrea infantil (Chakravarthi, 2002; Broor, 2003).
El diagnóstico microbiológico precoz permitiría el aislamiento rápido de los
pacientes infectados para limitar la extensión de un brote, disminuir el número de
diarreas de origen desconocido y de pruebas complementarias como el coprocultivo
(Jain, 2001).
Se requiere un pequeño volumen de heces en fresco para su determinación. Las
pruebas de diagnóstico rápido se basan en tres técnicas inmunológicas: aglutinación
con látex, ELISA e inmunocromatografía (Ruiz, 2006). Se trata de pruebas cualitativas
que detectan los antígenos VP6 del rotavirus del serogrupo A.
Son más recomendables las pruebas de diagnóstico rápido de rotavirus basadas
en la inmunocromatografía que las basadas en aglutinación por látex o ELISA, porque:
precisan menor cantidad de muestra, requieren menor entrenamiento previo del
personal que la realiza, son más rápidas, y han demostrado en diversos ensayos
clínicos mayor sensibilidad y especificidad respecto a las pruebas gold-standard -
detección de rotavirus por microscopia electrónica o amplificación genética de ácidos
nucléicos del virus- (Glass, 2006). Los resultados por inmunocromatografía pueden
estar disponibles en pocos minutos, por lo que suponen una gran ventaja sobre las
demás técnicas que pueden necesitar de varias horas (Murphy, 2001).
2.1.3. Definición de Términos Básicos
Especialidad: indica hasta que punto es buena una prueba para identificar a los
individuos que no tienen enfermedad (Smith, 2000).
Sensibilidad: indica lo buena que es una prueba para identificar personas
enfermas (Smith, 2000).
Valor Predictivo Negativo: es la probabilidad que una persona con un resultado
negativo no tenga en realidad la enfermedad (Smith, 2000).
Valor Predictivo Positivo: es la probabilidad que una persona con un resultado
positivo tenga en realidad la enfermedad (Smith, 2000).
2.1.4. Bases Legales
El Código de Deontología Médica (2003), expresa en su articulo 204: "La
34
investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos,
y no debe realizarse si no esta precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del
correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es
permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y
sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los
riesgos a las cuales sea expuesta la persona".
El articulo 216 plantea: "La revisión de los protocolos de investigación y la
autorización para su ejecución deben ser realizadas por los Comités Institucionales de
Ética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y
farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de la
investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su consentimiento
valido".
2.2. Marco Teórico Operacional
2.2.1. Hipótesis
La prueba inmunológica para detección de rotavirus es efectiva en lactantes con
diarrea aguda.
2.2.2. Definición Conceptual y Operacional de las Variables
Eficacia Diagnóstica de la Prueba Inmunológica para detección de Rotavirus en
Lactantes con Diarrea Aguda: Son todas las mediciones y procedimientos que se
realizaron para establecer la eficacia diagnóstica de la prueba inmunológica para
detección de rotavirus en lactantes con diarrea aguda.
Se operacionalizó mediante las características de los lactantes, el agente
etiológico causante de la diarrea y la eficacia diagnóstica de la prueba inmunológica
para detección de rotavirus en lactantes con diarrea aguda.
2.2.3. Operacionalización de las Variables
VARIABLE DIMENSIÓN INDICADOR
Eficacia diagnóstica de la prueba
Características de los pacientes
- Edad - Sexo
35
inmunológica para detección de rotavirus en lactantes con diarrea aguda.
Agente etiológico
- Bacterias - Virus - Protozoarios - Hongos
Eficacia diagnóstica
- Sensibilidad - Especificidad - Valor predictivo positivo - Valor predictivo negativo
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
36
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1. Tipo de Investigación
Esta investigación fue de tipo correlacional, prospectiva y transversal.
3.2. Diseño de la Investigación
El diseño de la investigación fue cuasi-experimental.
3.3. Materiales y Método
3.3.1. Población
El universo escogido esta representado por el Hospital de Niños de Maracaibo,
adscrito al Ministerio del Poder Popular para la Salud, ubicado en el Municipio
Maracaibo del estado Zulia. La población fue conformada por todos los lactantes que
asistieron a la consulta del hospital antes mencionado en el periodo entre diciembre del
2009 a diciembre del 2010.
3.3.2. Muestra
La muestra fue no probabilística intencional. Se seleccionaron 67 lactantes con
37
diarrea aguda que cumplan con los criterios de inclusión.
3.3.2.1. Criterios de Inclusión y Exclusión
Se incluyeron los lactantes (entre 2 meses y 2 años de edad), de
diferentes género, que presenten diarrea aguda, cuyas evacuaciones sean
liquidas, en número de más de 3 por días. Con una evolución de 7 días o
menos.
Se excluyeron los niños con diarrea de más de 7 días de evolución y los que
presenten diarrea aguda por causas no infecciosas.
3.2.3. Método
Una vez seleccionado el niño a su respectivos padres o representantes se le
explicó el estudio y se le solicitó su consentimiento para su inclusión en el mismo, luego
a cada lactante se le abrió una historia clínica que comprenderá interrogatorio, basado
fundamentalmente en el tiempo de evolución de la enfermedad, características de la
evacuaciones (color, olor, número, presencia de moco y/o sangre), signos y síntomas
asociados, y un examen físico completo incluyendo temperatura, peso, talla y la
exploración de los signos de deshidratación (pliegue cutáneo, fontanela hundida, ojos
hundidos, mucosas secas, aspecto tóxico) y el estado de consciencia.
Durante la admisión del paciente se recolectó una muestra de heces en envases
adecuados y un hisopado, el cual fue inoculado en medio de Cary-Blair, conservándose
a 4ºC y procesándose en un tiempo que no excedió a las 8 horas. Las muestras
obtenidas fueron examinadas de inmediato para la investigación de virus, parásitos y
hongos. La presencia de antígenos virales de Rotavirus se determinó por el método de
partículas útiles sensibilizadas con anticuerpos específicos (DIARLEX ROTA® y
DIARLEX ADENO®). Las muestras se sembraran en agar MacConkey, agar
Salmonella-Shigella, agar Xilosa-Lisina- Desoxicolato (XLD), caldo de Selenito, agar sin
sangre suplementándose con cefoperazona. El coprocultivo se realizó siguiendo los
métodos estándares y las recomendaciones del Comité Internacional de Laboratorios
Clínicos.
La identificación de Escherichia coli enteropatógena y enteroinvasiva se realizó
mediante serotipificación (Fuvesin®) siguiendo las indicaciones del fabricante. Para la
38
búsqueda de parásitos intestinales se efectuó un examen directo de heces
macroscópico y microscópico, métodos de concentración: Kato-Katz y formol-Éter y
técnicas especiales de coloración (Kinyoun).
Para la búsqueda de hongos, específicamente Microsporidium spp, se practicó la
tinción Tricrómica modificada Ryan Blue. Las muestras de heces, para la identificación
de virus entéricos (Rotavirus y Adenovirus), parásitos intestinales y hongos fueron
procesadas en el Departamento de Parasitología y Microbiología de la Escuela de
Medicina de la Universidad del Zulia. Los coprocultivos para detectar bacterias
enteropatógenas se realizaron en el Laboratorio de Microbiología del Hospital de niños
de Maracaibo.
3.4. Recolección de Datos
Se realizó un cuestionario diseñado por el investigador (anexo), al que se le
practicó la validez de contenido a través de juicio de expertos y en el que se incluyeron:
las características de los lactantes, el agente etiológico causante de la diarrea y la
eficacia diagnóstica de la prueba inmunológica para detección de rotavirus en lactantes
con diarrea aguda.
3.5. Análisis de Datos
Los datos se presentaran en tabla y gráficos. La sensibilidad, especificidad,
precisión diagnóstica y los valores predictivos positivos y negativos de la prueba
inmunológica para rotavirus fueron calculados utilizando la prueba exacta de Fischer
sobre la base del número de los resultados del análisis directo de las heces. Se
considerará a p < 0,05 como estadísticamente significativo.
39
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
40
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
4.1. Resultados
Se seleccionaron un total de 67 lactantes con diarrea aguda que fueron sometidos
a la prueba inmunológica para la detección de rotavirus. Las características generales
de los lactantes se muestran en la tabla 1. El promedio de edad de los lactantes fue de
12,5 +/- 7,6 meses. El 70% eran de sexo masculino y en la gran mayoría el
tipo de evacuaciones eran acuosas.
De las 67 muestras de heces evaluadas, 20 (29,9%) resultaron positivas para
infección bacteriana, en las restantes 47 muestras (70,1%) no se pudo aislar ningún
agente bacteriano (tabla 2). Se procedió a la realización de la prueba para la detección
inmunológica de rotavirus. De las 47 muestras procesadas, 41 muestras (87,2%)
presentaron resultados positivos para rotavirus. En 6 casos (12,8%) no se encontraron
resultados positivos.
En todos los 67 pacientes se realizó el coprocultivo, encontrándose crecimiento
bacteriano positivo en 16 (23,9%) de ellos. No se encontró ningún lactante con diarrea
aguda causada por hongos.
41
La precisión diagnóstica de la prueba inmunológica para la detección de rotavirus
en este grupo de lactantes fue: sensibilidad de 100% (intervalo de confianza del 95%;
92,4% - 100,0%), especificidad de 12,7% (intervalo de confianza del 95%; 4,8% -
25,7%), valor predictivo positivo de 53,4% (intervalo de confianza del 95%; 42,4% -
64,1%), valor predictivo negativo de 100% (intervalo de confianza del 95%; 54,0% -
100,0%). La exactitud diagnóstica de la prueba inmunológica para la detección de
rotavirus es de 85,3% (tabla 3).
Tabla N° 1
Características Generales
n = 40
Edad, años 12.5 +/- 7,6
Sexo, n (%)
Masculino
Femenino
30 (75,0)
10 (25,0)
Tipo de Evacuaciones
Acuosas
No acuosas
35 (87,5)
5 812,5)
Tabla N° 2
Hallazgos Microbiológicos en las muestras de Heces
n = (%)
Hallazgos bacterianos
Sin hallazgos
20 (29,9)
47 (87,2)
42
Tabla N° 3
Relación entre la sospecha clínica de Diarrea por Rotavirus y la Prueba Inmunológica
n = 47 n (%)
Sospecha clínica de diarrea por Rotavirus
(+)
Prueba inmunológica (+)
Prueba inmunológica (-)
41
6
4.2. Discusión
Los resultados de la investigación demuestran que la prueba inmunológica es una
prueba eficaz para la detección de rotavirus en lactantes con diarrea aguda. Esta prueba
fue desarrollada para evitar los falos positivos debido a las altas concentraciones de
inhibidores para otras pruebas de detección presente en las muestras de heces.
El uso de la prueba inmunológica en esta investigación demostró poseer una
exactitud diagnóstica de 83,5%, la cual es cercana a la exactitud reportada para la reacción
de cadena de polimerasa en tiempo real para la detección de rotavirus (Parashar,
2006). La prueba inmunológica utilizada en esta investigación identificó a en 41 de 47
muestras la presencia de rotavirus, lo cual es un poco menor a lo reportado para la
prueba de cadena de polimerasa (Blutt, 2003; Blutt, 2007).
La prueba inmunológica utilizada en esta investigación demostró ser altamente
sensible para las cepas típicas de rotavirus (Gerna, 1989). Adicionalmente, la prueba ha
sido validada para la detección de todos los genotipos conocidos que circulan entre la
población general, incluyendo el G1, G2, G3, G4 y G9, y genotipos raros, como P[9] y G12,
confirmando que la prueba es altamente reactiva (Gentsch, 1992; Parashar,
1998; Ramachadran, 1998).
La prueba de detección en tiempo real del ácido ribonucleíco viral para detectar el
rotavirus en las muestras de heces puede usarse para demostrar la presencia del virus,
43
pero su costo y algunas limitaciones técnicas impiden su uso en forma general (Gomara,
2002; Iturriza, 2004). Una posible aplicación de la prueba inmunológica sería confirmar las
resultados no concluyentes o negativos de otras pruebas, también permitiría identificar
muestras positivas para rotavirus entre las muestras que los valores de absorbancia son
bajos o negativos.
Los resultados de la investigación permiten demostrar la efectividad de la prueba
inmunológica a nivel local. Un estudio similar usando un método de detección parecido fue
efectivo para estimar la carga viral en muestras con diferentes tipos de rotavirus u otros
estudios diseñados para detectar solo genotipos específicos o fueron limitados a un
número mínimo de genotipos (Iturriza, 2004).
Se ha propuesto que las diferencias en el estado de preservación de las
muestras, incluyendo el tiempo que estas son almacenadas o el cambio de la
temperatura ambiente o de conservación, puede afectar la degradación de los
diferentes componentes que permiten la detección de los rotavirus y, por lo tanto
alterando la eficacia diagnóstica. Es posible que las diferencias en el manejo y
almacenamiento de algunas muestras pueden dañar las partículas virales causando
perdida de los componentes virales y liberación y degradación de los antígenos. Los
cambios en las proteínas virales pueden disminuir potencialmente la reactividad a los
anticuerpos (Gomara, 2002).
Una prueba sensible y específica para la detección de rotavirus es potencialmente
útil en una variedad de aplicaciones. Por ejemplo, mientras el rotavirus infecta el tracto
gastrointestinal, también puede ser detectado en el suero y, en forma mas rara, en otros
tejidos (Smith, 1979). Recientemente, una cepa de rotavirus infeccioso fue aislada y
cultivada en un suero con antígenos positivos, indicando que la presencia de antígenos en
sangre era predictiva de la viremia (Blutt, 2003; Blutt, 2007). Sin embargo, la muy baja
carga de antígenos virales en el suero a diferencia de las heces sugiere que la prueba
inmunológica tiene una ventaja sobre el cultivo del virus como lo demuestra la
presencia de antígenos de rotavirus en sangre periférica (Das, 1994).
En forma adicional, las concentraciones de rotavirus puede variar de muy
bajas en infecciones sub-clínicas o en casos asintomáticos en ausencias del cuadro
diarreico (Endara, 2007). Grandes cantidades de rotavirus son detectables en las
44
muestras de heces en la primera semana de infección, pero las pruebas mas sensitivas
pueden detectar la presencia de rotavirus por largos periodos de tiempo luego
de la infección. Las pruebas menos sensitivas pueden subestimar la verdadera
incidencia de rotavirus como causa de gastroenteritis; el incremento de la sensibilidad
podría, en principio, llevar a una determinación mas precisa de las tasas de infección
(Fischer, 2007).
Sin embargo, los hallazgos de otras investigaciones de rotavirus en sujetos sanos
sugerirían que las tasas de infección requerirían el uso de categorías controles y que la
prueba no debería ser usada como herramienta diagnostica de rutina para los casos de
gastroenteritis (Richardson, 1998; Barnes, 2003). Es de hacer notar que los rotavirus
pueden contribuir a la co-infección y la presencia de otros agentes causantes de
gastroenteritis o diarrea que también deberían ser excluidos (Richardson, 1998; Blutt,
2003).
Otra ventaja de la prueba inmunológica es la capacidad de cuantificar la actividad
antigénica. La cuantificación permite las comparaciones y asociaciones entre los
antígenos y una variedad de diferentes factores (Ray, 2006). Un estudio que examinó la
relación entre la severidad de la enfermedad y la cantidad de antígenos detectados en
la muestra de heces usando una prueba inmunológica semi-cuantitativa para rotavirus
para estimar la carga antigénica en 81 niños con gastroenteritis aguda.
Los investigadores describieron una correlación negativa y significativa entre la
severidad de la enfermedad (evaluada por el puntaje de Vesikari) y los antígenos
detectados. Concluyeron que mas virus están presentes en las muestras de heces en
niños con síndrome diarreico severo que aquellos con síndrome diarreico leve (Lynch,
2003). Poco se conoce sobre como la carga antigénica o la carga viral puede estar
relacionada a otros factores como la edad de los pacientes o los diferentes genotipos
del rotavirus.
La prueba inmunológica ha sido ampliamente utilizada en estudios epidemiológicos
de diarrea y gastroenteritis por rotavirus tanto en humanos como en animales. Sin
embargo, en ocasiones la prueba no es fácilmente adaptable como un método
diagnóstico de rutina debido a los múltiples pasos que se deben realizar en algunos
casos y la posibilidad de contaminación cruzada. La prueba inmunológica utilizada en
45
la presente investigación utiliza un sistema de tubos cerrados para minimizar el riesgo
de contaminación.
El procedimiento de un solo paso es fácil de realizar y requiere de solo la mitad del
tiempo comparado con otras pruebas (Herring, 1982; Iturriza, 2004). La prueba
inmunológica de esta investigación es un método sensible y tiene múltiples ventajas
sobre otras pruebas inmunológicas previas incluyendo confiabilidad y ahorro de tiempo.
Es muy útil como una prueba de pesquisa para determinar la causa de la diarrea,
mientras que otras pruebas pueden emplearse para establecer el genotipo y para
estudios de biología molecular de la gastroenteritis por rotavirus (Pager, 2000).
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
46
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Conclusiones
Sobre los hallazgos de la investigación, se puede concluir que:
- La prueba inmunológica es una prueba eficaz para la detección de rotavirus en
lactantes con diarrea aguda.
- El principal agente etiológico causante de diarrea fue el rotavirus.
- La prueba inmunológica para la detección de rotavirus presenta altos valores de
sensibilidad y valor predictivo negativo y una elevada exactitud diagnóstica.
5.2. Recomendaciones
Se deben realizar investigaciones con otros métodos de detección de rotavirus para
comparar la eficacia diagnóstica de los diferentes métodos de detección disponibles.
47
También se debe determinar los genotipos mas frecuentes del rotavirus para evaluar
la precisión diagnóstica de la prueba inmunológica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
48
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53
ANEXO
54
CUESTIONARIO
TÍTULO: EFICACIA DIAGNÓSTICA DE LA PRUEBA INMUNOLÓGICA PARA DETECCIÓN DE ROTAVIRUS EN LACTANTES CON DIARREA AGUDA RESPONSABLE: M. C. Rosana Varela Cárdenas.
DATOS DEMOGRÁFICOS
Identificación Edad Sexo
Peso Talla
Características de las evacuaciones
Deshidratación
( ) SI ( ) NO
55
AGENTE ETIOLÓGICO
( ) Bacterias ( ) Hongos ( ) Parásitos ( ) Virus
