Third Nerve Palsies

TIPO 1 : NO AISLADO.

Enfermedades de la órbita ( Quemosis, proptosis, edema palpebral,

inyección y ducciones forzadas).

Miastenia gravis (Fatiga ocular, signo Cogan , debilidad de los

párpados ).

Múltiples parálisis de pares craneales (incluidos los bilaterales PTN)

o radiculopatía.

Sd. del tallo cerebral (hemiplejía, signos cerebelosos, otros déficits

de nervios craneales).

Sistémicas, infecciosas, inflamatorias o factores de riesgo para la

PTN (antecedentes de neoplasia prevIa, arteritis de células gigantes,

enfermedad vascular del colágeno) .

Dolor de cabeza.

TIPO 2: TRAUMÁTICA

Aislado TPN unilateral, traumatismo de cráneo anterior y no progresa, se

considera de origen traumático, los pacientes con traumatismo leve en la

cabeza no están incluidos.

TIPO 3:CONGÉNITA. El paciente nace con un TPN aislado.

TIPO 4: ADQUIRIDA, NO TRAUMÁTICO AISLADO Tipo 4A: Pupila normal y parálisis de los músculos extraoculares .

Tipo 4B: Pupila normal y parálisis de músculos extraoculares incompleta.

Tipo 4C: Disfunción del esfínter pupilar y parálisis de los músculos parcial o total.

TIPO 5 : PROGRESIVO O SIN RESOLVER.

Empeora después de la fase aguda (más de 2

semanas) o que desarrollan nuevos hallazgos

neurológicos , los pacientes sin resolución después de

12 a 16 semanas se consideran sin resolver.

TIPO 6: SIGNOS DE REGENERACIÓN

ABERRANTE .

LESIÓN NUCLEAR

NUCLEAR-Infarto o hemorragia . -Tumor. -Infección.-Trauma.-Esclerosis múltiple. FASCICULAR.

-Infarto o hemorragía.

-Esclerosis múltiple .

-Cirugía esterotáxica.

ESPACIO SUBARACNOIDEA .

-Aneurisma de la carótida interna, comunicante posterior,cerebelosa superior , basilar o arteria cerebral posterior .

-Infección o procesos inflamatorios de las menínges (EJ : Sarcoidosis y Wegener ) y carcinomatosis o meningitis linfomatosa.

-Migraña Oftalmoplégica.

-Hemorragia subaracnoidea con leucemia .

-Pseudotumor cerebri.

-Hipotensión espontánea intracráneana.

-Trauma , especialmente durante procedimientos neuroquirúrgicos.

-Infarto del nervio por diabetes , aterioesclerosis , arteritis de células gigantes y lupús eritemátoso sistémico.

-Herniación úncal.

-Hidrocefália.

SENO CAVERNOSOS –FISURA ORBITARIA SUPERIOR.

-Aneurisma de la carótida interna o arteria comunicante posterior.

-Fístula del seno cavernoso dural.

-Test de ocluion con Balón de la arteria carótida interna cervical.

-Trombosis del seno cavernoso o infección .

-Tumores, incluyendo adenoma de la pituitaria, meningioma , neuroblastoma, quiste aracnoideo ,neurinoma , carcinoma nasofaringeo, mieloma , linfoma, enfermedad de Hodgkin y metástasis.

-Infarto de la Pituitaria o hemorragia.

-Gamapatía.

-Hemorragia intraneual.

-Mucocele del seno esfenoidal.

-Sinusitis esfenoidal.

-Síndrome de Tolosa –Hunt , granulomatosis de Wegener o otra enfermedad granulomatosa.

ÓRBITA.

-Infección, inflamaciones, y procesos granolumatosos.

-Mucocele del seno esfenoidal.

-Tumores.

-Malformación dural arteriovenosa.

-Trauma.

-Localización no conocida.

-Congénita.

-Migraña.

-Infecciones virales.( Herpes Zoster o Síndrome de Ramsay Hunt ) y inmunizaciones.

-Enfermedad Lyme.

-Procesos neuropaticos difusos ( Syndrome Fisher y poliradiculoneuropatía inflamatoria crónico (CIDP).

-Disección de la arteria carótida cervical.

-Hematomas Subdurales.

-Glioblastoma múltiforme.

-Catéter subudral .

-Cirugías para mejorar la via nasal.

-Efectos tóxico de drogas.

-Cocaína.

-Citrato de Sildenafil.

-Infusión de cisplatino en la carótida interna .

-Anestesia dental.

-Radioterapia.

-Elevados anticuerpos anti-galactocerebrosidasa y anti-GM1 .

LESIÓN NUCLEAR. MIRADA VERTICAL. RM CEREBRAL SIMPLE. PARESIA DE UN MUSCULO ( ÓRBITA Y MUSCULO ). PARÁLISIS DEL MÚSCULO RECTO INFERIOR –

( MISTENIA GRAVIS, TRAUMA Y VASCULARES)-( BASE GÉNETICA Y IDIOPÁTICA)* LESION DEL FLMD.

ELEVADOR DEL PARPADO , OBLICUO SUPERIOR Y CONSTRICTOR DE LA PUPILA : SE AFETAN BILATERALMENTE.

MÚSCULO RECTO MEDIAL : NEUROANS 3 DIFERENTES LOCALIZACIONES .

UNILATERAL PARÁLSIS DEL TPC. RECTO SUPERIOR: IPSILATERAL Y

CONTRALATERAL . PTOSIS IMCOMPLETA BILATERAL . PTOSIS BILATERAL , SIN COMPROMISO

DE M.E.OCULARES Y PUPILA ( PRESERVAN LA PORCION ROSTRAL) .

EPENDIMOMA DEL 4 VENTRÍCULO- AFECTAN ELEVADOR Y AL RECTO SUPERIOR BILATERALMENTE .

LESIÓN NUCLEAR.

BILATERAL COMPLETA PTOSIS Y OFTALMOPLEGIA TOTAL Y PUPILA NO REACTIVAS Y PUPILA LARGA Y NO REACTIVA –HEMATOMA DEL PUENTE.

LESIÓN NUCLEAR.

LESIONES FASCICULARES SE ACOMPAÑAN DE LAS NUCLEARES –

ART . BASILAR( RAMAS PARAMEDIANAS) . RAMA DORSAL PARAMEDIANA DEL

PUENTE: PTOSIS BILATERAL,PARESIA UNILATERAL DE LOS OTROS MUSCULOS DEL III Y PRESERVACION DE LA PUPILA Y EL RECTO SUPERIOR CONTRALATERAL ( FASCICULO PROXIMALES Y SUBNUCLEOS CENTRALES CAUDALES).

INFARTOS, HEMORRÁGIAS O ENF DESMIELINIZANTES.

1. Paresia aislada del oblicuo inferior.

2. Unilateral pupila fija y dilatada, no asociada con otras alteraciones neurológicas.

3. Paresia del músculo recto superior y oblicuo inferior, sin otra evidencia de

afectación del nervio motor ocular común. 4. Paresia del músculo recto superior y medial. 5. Paresia del músculo elevador del parpado, recto superior y recto medial. 6. Parálisis del músculo oblicuo inferior, recto superior, recto medial, y

elevador con preservación del músculo recto inferior y la pupila.

7. Parálisis del recto inferior, oblicuo superior, recto medial, elevador del parpado y

recto inferior, con preservación pupilar.

8. Paresia del músculo recto inferior izquierdo, pupila izquierda, recto

superior derecho, la convergencia y recto media izquierdo.

LESIONES FASCICULARES

LESION DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO PRESERVACIÓN DE LA PUPILA-

RELACIONADA CON NEUROPATÍAS ISQUEMICAS Y LESIONES EN EL ESPACION AUBARACNOIDEO.

SCHWANNOMA CUASA UNA DOLOR TIPO RECAÍDA –REMISION TPC –SIMILAR A LA MIGRAÑA HEMIPLÉJICA.

TRAUMA DE CRANEO LEVES, CON COMPROMISO DEL TERCER PAR CRANEAL CON TAC DE CRANEO SIMPLE NORMAL.

Lesiones compresivas subaracnoidéas preservan la pupila.

Dos explicaciones han sido propuestas:

(1) La compresiónse realiza sobre las fibras de menor calibre, que son las

motoras de la pupila .

(2) La lesión comprime sólo la porción inferior del nervio, preservando las

fibras situadas dorsalmente –motoraspupilares.

La ptosis se ha descrito de forma aislada como la única

manifestación de la compresión del nervio tercero por un

aneurisma de arteria comunicante posterior.

LESION DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO

Una pupila normal –paresia de los oculomotores , excluye el diagnóstico de aneurisma ( 1 paciente, aneurisma de la arteria basilar) .

Parálisis aislada pupilar, en ausencia de ptosis y oftalmoparesias, raramente,esta asociado a aneurismas.

LESION DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO

LESIÓN DEL SENO CAVERNOSO La lesión compromete además los otros

nervios motores oculares, nervio trigemino( v1) y las fibras simpáticas.

El dolor fronto-orbitario ( aplanamiento aneurismatico ) .

Preservan la pupila ( comprometen solo la división superior de los nervios oculomotores).

Anterior: lesión aberrante pupilar( pupila de posició fija ) .

Lesiones en la apófisis clinoides posterior: producen compromiso del III PAR . ( cancér de mama y próstata).

Medio: solo compromiso de los nervios oculomotores , si es más lateral rama V1 y produce oftalmoplegía dolorosa ( aneurisma de la arteria carótida).

LESIÓN DEL SENO CAVERNOSO

LESIÓN ORBITARIA Producen además otras lesiones como

proptosis y neuropatías ópticas.

Las lesiones se extienden desde el seno cavernoso a el apéx de la orbita y viceversa( no hay distinción en tre ambos).

Parálisis de la rama superior también ha sido descrita con: aneurisma de la

arteria basilar, aneurisma carótida, intracavernosa, migraña, diabetes,

linfomas , abscesos

esfenoidales , sinusitis esfenoidal, frontal, mucocele del seno,

enfermedad viral, meningitis, y después de una craneotomía .

La migraña oftalmopléjica puede causar recurrente parálisis oculomotora paroxística de la división superior.

Parálisis de la división superior puede ser imitado por la miastenia gravis.

LESIÓN DEL SENO CAVERNOSO

Divisón inferior: trauma , infarto mesencefálico, tumor, anuerisma de la arteria

basilar , los tumores paraselares (meningioma, schwannoma), enfermedad viral,

malformación arteriovenosa dural orbitaria, como parte de una vasculitis o

neuropatía desmielinizante, y en asociación con antigalactocerebrosidasa elevada y los anticuerpos anti-GM1.

Preserva la pupila.

Anestesia dental La inyección accidenta; de un agente anéstesico en la arteria

dentaria inferior o arteria alveolar superior con posteror flujo retrógrado en el

maxilar, meníngea media, y finalmente la rama

lagrimal de la arteria oftálmica.

LESIÓN DEL SENO CAVERNOSO

PARÁLISIS NO AISLADA DEL TPC

NEUROIMÁGENES

-RM CEREBRAL ( CON O SIN COTRASTE).

-TAC CONTRASTADO CON VENTANA DE 2MM.

-PUNCION LUMBAR.

DEBIDO A TRAUMA HEMATOMAS SUBDURALES

O EPIDURALES.

ANEURISMAS CEREBRALES.

CONGÉNITA RARA UNILATERAL EN ASOCIACIÓN CON OTRAS

PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS Y SISTÉMICAS.

-PARÁLISIS FACIALES CONGÉNITAS .

-HEMANGIOMAS CAPILAR FACIAL.

-HIPOPLASIA CEREBELOSA

-RETARDO MENTAL.

PUPILA MIOTICA. PTOSIS Y OFTALMOPARESIA. AMBLIOPÍA ES COMÚN. ESPONTÁNEA, PERO CASOS

FAMILIARES SE HAN DESCRITO. SE DEBE SOLICITAR RM CEREBRAL.

.

CONGÉNITA

PTC ADQUIRIDA, NO TRAUMÁTICA AISLADA. A B C

PUPILA PRESERVADA Y COMPROMISO TOTAL DE LOSMUSCUOS OCULARES

CASI NUNCA DEBIDO A ANEURISMA UN SOLO CASO DEBIDO A ANEURISMA DE

LA ARTERIA BASILAR Y DEL SENO CAVERNOSO , JUNTO CON DOLOR .

ASOCIADO A ISQUEMIA POR A DM TIPO 2 (46%).

ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES Y LES.

FACTORES DE RIESGO

-DIABETES MELLITUS ( DOLOR POR DAÑO EN LAS FIBRAS DEL V PAR).

-HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA.

-HEMATOCRITO ELEVADO.

PUPILA PRESERVADA Y COMPROMISO TOTAL DE LOSMUSCUOS OCULARES

PROBABLES :

-OBESIDAD

-HIPERTENSIÓN

-CIGARRILLO.

62-80% -NO COMPROMETE LA DM .

ANISOCORIA DE 1MM O MENOS.

4-12 SEMANAS –MEJORARÁN.

PUPILA PRESERVADA Y COMPROMISO TOTAL DE LOSMUSCUOS OCULARES

4-12 SEMANAS MEJORÍA TOTAL LESIONES A NIVEL FASCICULAR Y

INFARTOS MESENCEFÁLICOS. SE DEBE TOMAR RESONANCIA:

CUANDO NO MEJORAN A LAS 12 SEMANAS Y NO TENGAN FACTORES DE RIESGO VASCULAR.

OBSERVACION 24-48 HORAS . CONTROLAR FACTORE DE RIESGO.

PUPILA PRESERVADA Y COMPROMISO TOTAL DE LOSMUSCUOS OCULARES

PUPILA PRESERVADA Y COMPROMISO PARCIAL DE LOSMUSCUOS OCULARES

RM CEREBRAL 95%( ANEURISMAS >5MM) -ANGIOGRAFÍA( GOLD STANDARD-MAYOR A 14 DÍAS-ANISOCORIA > 1 , NO MEJORÍA A LAS 12 SEMANAS Y ).

ANEURISMAS, FISTULA DEL SENO CAVERNOSO, ALTO GRADO DE ESTENOSIS CAROTÍDEA.

PUPILA PRESERVADA O ANORMAL Y COMPROMISO PARCIAL DE LOSMUSCUOS OCULARES

ANEURISMAS CARTOIDEOS INTRACAVERNOSOS

CARCINOMATOSIS SD TOLOSA HUNT

CUANDO SOLICITAR IMÁGENES? 1. COMPROMISO PUPILAR: NO. 2. DISFUNCIÓN PARCIAL EXTERNA

SIN INTERNA: EL RIESGO DE ANEURISMA ES DEL 30%.

3.DISFUNCIÓN TOTAL EXTERNA SIN INTERNA: RIESGO BAJO. SI NO MEJORA A LAS 2 SEM RM.

4.PARCIAL DISFUNCIÓN INTERNA Y EXTERNA: RM ES RAZONABLE.

5, COMPLETA DISFUNCIÓN EXTERNA Y PARCIAL INTERNA: RIESGO BAJO.

6. COMPELTA DISFUNCON EXTERNA Y PARCIAL O COMPELTA DISFUNCIÓN INTERNA: RIEGO ALTO 86-100%).

7. SIGNOS DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Y PNT: TAC DE CRANEO.

8. NO REALIZACIÓN DE RM : TAC CON CONTRASTE.

CUANDO SOLICITAR IMÁGENES?

GRACIAS.