Nervio pticoII PAR(1,2)Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas del cerebro.ANATOMA Y FISIOLOGA(1,2)Las neuronas perifricas de la vapticason las neuronas bipolares situadas en la parte media de la retina, una de cuyas prolongaciones, la perifrica, recoge los impulsos nerviosos que le llevan los receptores visuales (conos y bastoncillos), los cuales, situados en la parte externa de la retina, son impresionados por los rayos luminosos; la prolongacin central de estas neuronas bipolares hace sinapsis con las clulas ganglionares de la parte interna de la retina. De estas clulas ganglionares, segundaneuronade la va visual, parten fibras desde casi toda la superficie retiniana que van a converger a nivel de la papila ptica, para abandonar el globo ocular y formar el nervio ptico correspondiente. (1,2)En la mcula est el sitio de mayor agudeza visual, en tanto que en la emergencia del nervio ptico (la papila), al no existir conos ni bastones, hay a ese nivel una pequea mancha ciega en el campo visual. Los nervios pticos alcanzan la cavidad craneana por los agujeros pticos respectivos, se pierden en el quiasma ptico situado a nivel delsuelodel III ventrculo, inmediatamente por encima de la hipfisis. En el quiasma ptico, las fibras de los nervios pticos procedentes de la mitad nasal de cada retina se entrecruzan con las del lado opuesto, mientras que las fibras de la mitad temporal de cada retina no se entrecruzan. (1,2)Despus que la va ptica atraviesa el quiasma, constituyen las llamadas cintillas pticas que, de acuerdo con la decusacin parcial de las fibras ocurrida en el quiasma, cada una estar conformada por las fibras que vienen de la mitad temporal de la retina del mismo lado y por las de la mitad nasal de la retina del lado opuesto.Las fibras retinianas que as van a formar cada cintilla ptica van a terminar: (1, 2)1. Unas en el cuerpo geniculado lateral del tlamo del mismo lado, que es un ncleo talmico accesorio.2. Otras, continuando por el brazo cuadrigeminal superior o brazo del colculo superior que une el cuerpo geniculado lateral al tubrculo cuadrigmino superior respectivo, terminan en este tubrculo o colculo.3. Otras, siguiendo la va del brazo cuadrigeminal superior bordean el tubrculo cuadrigmino superior o colculo superior y van a terminar en la regin pretectal (situada entre la lmina cuadrigmina y el epitlamo).Las fibras retinianas que terminan en el cuerpo geniculado lateral correspondiente hacen sinapsis con neuronas del mismo; los axones de estas neuronas, ascendiendo por la porcin sublenticular de la cpsula interna del mismo lado, con el nombre de radiaciones pticas o haz geniculocalcarino, van a terminar en los labios de la cisura calcarina del lbulo occipital, que constituye el rea cortical de la visin. Al labio inferior de la cisura calcarina llegan los impulsos correspondientes a las mitades inferiores de las retinas; al labio superior, los de las mitades superiores retinianas. Las fibras superiores discurren directamente hacia atrs cerca de la pared externa del ventrculo lateral. Las inferiores se desvan hacia delante formando un asa, antes de unirse a las posteriores y terminar en el 1bulo occipital. El trayecto hasta aqu trazado es el correspondiente a la va visual consciente. (1,2)El tamao pupilar es influido por muchos factores. La va aferente para la constriccin pupilar por estmulo luminoso (reflejo fotomotor) viaja por la retina, nervios pticos, tractos pticos, brazo del colculo superior y llega al ncleo del III par, donde comienza la va eferente. Como resultado de la semidecusacin de fibras, tanto en el quiasma como en el colculo superior, ambas pupilas responden al estmulo. Este es el llamado reflejo consensual. (1,2)Las pupilas se contraen tambin a la acomodacin, las vas de este reflejo no estn bien definidas pero se supone que siguen una va distinta al reflejo fotomotor, probablemente con conexiones corticales. Mediante este reflejo, al acercar un objeto que estaba distante de nosotros, ocurren tresprocesos:1. Constriccin pupilar bilateral (por contraccin de los esfnteres de las pupilas).2. Convergencia de los ejes pticos (por contraccin de ambos rectos internos).3. Aumento del dimetro anteroposterior de los cristalinos (por contraccin de losmsculosciliares).Aunque los reflejos fotomotores, consensuales y de acomodacin se acostumbran a explorar en los pares III, IV y VI entendemos que ha sido conveniente exponer los arcos reflejos de los mismos en este lugar.TCNICAS DE EXPLORACIN(1, 5, 6, 7, 8, 9, 10)La exploracin del nervio ptico comprende cuatro aspectos distintos:1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.2. Perimetra y campimetra.3. Visin de loscolores.4. Examen del fondo de ojo.Agudeza visualLa exploracin de la agudeza visual comprende laevaluacinde la visin: de lejos y de cerca.Para determinar la visin lejana se usa la tabla de Snellen y para la visin de cerca, la tabla de Jaeger, que puede ser sustituida por la pgina impresa de unperidicoo del directorio telefnico. Cuando se explora la visin cercana o lejana en personas iletradas o enniospequeos que no pueden leer, se hacen sustituciones adecuadas en los carteles delectura, sustituyendo las letras por figuras. A.Exploracin de la visin lejana.1.Site a la persona a una distancia de 20 pies de la tabla de Snellen, que ya debe estar previamente establecida, y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta de cartn o con su palma de la mano ahuecada, de manera que los dedos queden sobre la frente y no compriman el ojo, mientras usted explora el otro ojo. No es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudiera verse a travs de ellos y porque al comprimirlo se puede distorsionar la visin cuando vaya a ser examinado.Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduacin adecuada.2.Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distintos tamaos que estn en esa tabla, considerndose como mxima visin la que corresponde a aquella lnea de letras de menor tamao que el sujeto ha podido leer sin equivocarse. Si no se dispone de la tabla para realizar el examen fsico no especializado, hgase leer los titulares de un peridico o unarevista, a una distancia similar. Recuerde explorar ambos ojos por separado.3.Registre la agudeza visual en forma de fraccin para cada ojo. Normalmente las menores letras en las lneas, designadas "20" pueden ser ledas a 20 pies, por lo que la agudeza visual se recoge como "20/20". El numerador indica la distancia en pies que media del sujeto a la tabla, que siempre ser 20; el denominador, la distancia a la cual un ojo normal puede leer la lnea de letras. Esta cifra est impresa al lado de cada lnea de letras o figuras de la tabla.Si la persona usa lentes durante el examen, antelo en el registro:"Agudeza visual lejana normal. Visin de ambos ojos: 20/20 (con o sin lentes)".Si no se utiliz la tabla, registre: "Agudeza visual lejana: groseramente normal, ala lecturaa unos 20 pies de los titulares de un peridico o revista".Recuerde explorar ambos ojos por separado.4.Si elindividuono alcanza a leer ninguna lnea de laescala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visin cuenta dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visin de bultos. Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un haz deluzsobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera. B.Exploracin de la agudeza visual de cerca.1.Pdale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeas de un diario o de una hoja del directorio telefnico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos.2.Registre la agudeza visual para la visin de cerca. Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la tabla o el papel parapoderdistinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de la acomodacin del ojo, lo que se denomina presbicia.Nota: La impresin 3 de la tabla de Jaeger (J3) corresponde a la impresin dellibrotelefnico. La impresin 5 de la tabla de Jaeger (J5) corresponde a la impresin de las letras pequeas de un peridico.Perimetra y campimetraLa perimetra consiste en determinar el permetro del campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada uno abarca al mirar, tambin llamada visin perifrica. La campimetra, que consiste en precisar el campo visual, ser explicada en detalle en la asignatura Oftalmologa. Para explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el examen por confrontacin.a)Sitese frente al examinado, cara a cara, mirndose a los ojos en lnea recta horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm).b)Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que queda frente al que no se est explorando. Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro.c)Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo enmovimientoen el campo visual del ojo que se explora, desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a verlo usted tambin debe verlo al mismotiempo, asumiendo que su visin perifrica es normal y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro.d)Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cundo ve el dedo o el objeto por primera vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo.e) Repita el proceder con el otro ojo.f)Registre sus hallazgos.Campos visuales normales por confrontacin: Temporal: se extiende 900 de la lnea media. Superior: 500. Nasal: 600. Inferior: 700.Visin de los coloresSe le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas cuentan con lminas apropiadas para esta exploracin, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por separado, mostrndole al sujeto objetos decolor(rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitacin o mustrele lminas con esos colores, preparadas previamente para este examen.Examen del fondo de ojoEl examen del fondo de ojo se realiza mediante la oftalmoscopia, usando el instrumento llamado oftalmoscopio.Con el oftalmoscopio, el fondo de ojo parece rojo naranja, gracias a la traslucidez a travs de la retina de los vasos sanguneos de la tnica vascular o coroides.Tcnica para la exploracin del fondo de ojo:para que se pueda ver el interior del ojo con el oftalmoscopio, las pupilas deben estar ligeramente dilatadas.Por lo general esta condicin se obtiene oscureciendo la habitacin. Pueden usarse gotas oculares para dilatar la pupila (midriticos) de cortaaccin, pero es importante tener en cuenta algunas cuestiones antes de usarlas. Los midriticos dilatan la pupila, porque inducen una cicloplega (parlisis del msculo ciliar) temporal y se pierden los reflejos de contraccin a la luz. Tambin pueden perderse los reflejos de la acomodacin del ojo y puede precipitarse unglaucomaagudo en personas susceptibles. La prdida de los reflejos por dilatacin pupilar iatrgena no permite que estos puedan ser examinados posteriormente, por un tiempo variable, lo que entorpece la valiosa evaluacin neurolgica del tamao pupilar y su reactividad.Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratar de ver el fondo de ojo sin usar midriticos, para estar entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluacin de una situacin neurolgica compleja en que est contraindicado usarlos. A.Explore el reflejo rojo luminoso.1.En una habitacin lo ms oscura posible, instruya al sujeto que mire a un punto distante y mantenga sus ojos all, sin mirar la luz del oftalmoscopio, mientras se realiza el examen.2.Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando vaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la lente est puesta en cero (0), o ajustada a sus dioptras, y encienda la luz del equipo.3.Seprese de la persona a la distancia de un brazo y site los dedos de su mano izquierda sobre la frente, de manera que su pulgar izquierdo quede hacia abajo, sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el prpado superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a la vez que el pulgar le sirve de tope, cuando su frente lo toca mientras acerca el oftalmoscopio y no lastima el ojo del sujeto con el equipo, logrando as mayor estabilidad de la maniobra.4.Desde un ngulo de 15-300, lateral a la lnea de visin de la persona, dirija lailuminacindel oftalmoscopio hacia la pupila del ojo derecho y mire a travs del visor de dicho instrumento. Observe el reflejo rojo. El reflejo rojo es la coloracin rojo naranja del fondo, visible a travs de la pupila.5.Segn usted contina mirando a travs del oftalmoscopio y enfocando el reflejo rojo, muvase hacia la persona, endireccinoblicua primero y frontal despus, hasta que su frente toque su pulgar, sobre la ceja de la persona y vea el fondo rojo de la retina.La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir con la visualizacin del reflejo rojo. Las cataratas aparecen como opacidades blancas o grises, o pueden aparecer como manchas negras contra el fondo del reflejo rojo luminoso. Las cataratas varan en tamao y configuracin. B.Inspeccione la cmara anterior, el cristalino y el humor o cuerpo vtreo.Inspeccione la transparencia de la cmara anterior y el cristalino. La visualizacin puede hacerse ms fcil rotando la lente hacia los nmeros positivos (+15 a +20), los que estn designados a enfocar los objetos ms cercanos al oftalmoscopio.Las anormalidades en la transparencia ms importantes que pueden encontrarse son:Hifema (lo correcto es hipema): aparicin desangreen la cmara anterior, que usualmente resulta de trauma ocular. Los eritrocitos pueden sedimentarse y causar que solo la mitad inferior de la cmara anterior se vea sanguinolenta.Hipopion: la acumulacin de leucocitos en la cmara anterior, que causan una apariencia nublada en frente del iris. Secundario a respuesta inflamatoria que acompaa la ulceracin corneal o la iritis. C.Inspeccione el disco ptico.1.Busque ahora unaestructuraretiniana como un vaso o el propio disco ptico y rote con su dedo ndice la rueda para enfocar la lente, hasta que se produzca el enfoque ms ntido.2.Si usted no ve el disco ptico, enfoque un vaso y sgalo en la direccin en que este se engruesa. Ello lo llevar a visualizar el disco. Note que los vasos tienen menores bifurcaciones hacia el disco.3.Una vez que el disco es visible, reenfoque para obtener la mejor definicin.4.El ajuste final variar de acuerdo con las caractersticas especficas de su estructura ocular y la del sujeto. Si la persona es miope, el globo ocular ser ms largo y una colocacin negativa le permitir enfocar ms atrs. Use las posiciones positivas para visualizar a travs de un globo ocular ms corto, asociado con hipermetropa. El disco ptico representa el punto ciego de la retina. Se observa hacia la regin medial del campo retiniano.Apariencia normal: redondo a oval, con bordes muy bien definidos; blanquecino rosado; de aproximadamente 1,5 mm de dimetro cuando se magnifica 15 veces a travs del oftalmoscopio, de donde parten en forma radiada los vasos sanguneos.La excavacin fisiolgica est ligeramente deprimida y de color ms brillante que el resto del disco; la excavacin o copa ocupa la mitad del dimetro del disco. D.Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina.1.Evale los vasos retinianos, que se distribuyen del disco a la periferia. Cuatrogruposde arteriolas y venas pasan a travs del disco.2.Inspeccione los vasos retinianos sistemticamente, moviendo su lnea de visin a travs de los cuadrantes retinianos mayores, usando la pupila del sujeto como el centro imaginario del eje de coordenadas. Tambin observe los puntos de entrecruzamiento de las arteriolas y las venas.3.Note alguna lesin retiniana mientras examina cada cuadrante.Arteriolas: de dimetro progresivamente ms pequeo a medida que se aleja del disco; rojo brillante, con reflejo de la luz estrecho; 25 % ms pequeas que las venas; no estrechamientos ni muescas o melladuras.Venas: tambin ms pequeas a medida que se alejan del disco; rojo oscuro; no reflejo luminoso; ocasionalmente pulstiles. Relacin arteriovenosa: la relacin A-V es la que existe entre el dimetro de estos vasos. Es de 2:3 4:5.Apariencia normal de la retina: es transparente, peromuestraun color rojo naranja difuso proveniente de la capa coroidea; la pigmentacin puede ser ms oscura en los sujetos negros. Las manchas con alteraciones del color como los parches blancos, pueden ser anormales. E.Inspeccione la mcula.Hacia la regin lateral del disco se observa un campo oval, que constituye la mcula, generalmente rodeada de varios puntos brillantes, con unadepresin, fosita en el centro (la fvea) de color rojo oscuro. La fvea, el centro de la mcula, debe estar aproximadamente a dos dimetros de disco ptico, desde el borde de este. La mcula es el punto de mxima agudeza visual. Examnela por ltimo, pidiendo a la persona que mire directamente a la luz y ello le sita la mcula frente al oftalmoscopio.Apariencia normal: ms oscura que el fondo circundante; relativamente avascular.F. Examine el otro ojo.Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga el oftalmoscopio en su mano izquierda. Site su mano derecha sobre la frente de la persona y repita la secuencia del examen.Los resultados del examen del fondo de ojo normal pueden registrarse como sigue:Medios de transparencia normales. Reflejo rojo intacto. Disco redondo con bordes definidos. Relacin A-V 2:3. No lesiones del fondo.

Patologas del nervio ptico

Anatoma del nervio pticoEl nervio ptico est constituido por los axones de las clulas ganglionares de la retina. Dentro del ojo estos axones se renen y forman la porcin intraocular del nervio o papila ptica. Sus fibras atraviesan la esclera a travs de la lmina cribosa y el nervio sale del ojo. En su porcin orbitaria cruza por el centro del cono muscular formado por los msculos rectos, donde est rodeado de grasa orbitaria y su trayecto es ligeramente sinuoso, en S itlica, lo que le permite adaptarse a los movimientos del ojo sin sufrir tensiones. Luego entra a la cavidad craneana a travs del agujero ptico (porcin intracanalicular). La porcin intracraneal del nervio ptico se ubica en el espacio subaracnoideo y ambos nervios pticos convergen para formar el quiasma ptico.Figura 1. Trayecto del nervio ptico en una resonancia magntica nuclear: 1 Porcin intraocular o papila ptica. 2 Porcin orbitaria. 3. Porcin canalicular. 4 Porcin intracraneana. Q Quiasma ptico.Papila pticaLa papila ptica normalmente es visible en el examen oftalmoscpico. La papila tiene forma ovalada, con su eje mayor vertical. El tamao de las papilas es muy variable, con un dimetro vertical promedio que en diferentes estudios va de 1,6 a 1,9 mm.La papila sana normalmente est bien delimitada con respecto a la retina que la rodea, por eso decimos que su borde es neto. El interior de la papila est ocupado por el reborde neurorretinal, formado por axones y su gla y que es de color rosado o anaranjado. El reborde neurorretinal est ms o menos en el mismo plano que la retina, por eso se dice que la papila normal es plana. Adems, por dentro del reborde hay una depresin de color ms plido, llamada excavacin papilar, donde no hay fibras nerviosas. Algunas papilas, especialmente las de tamao pequeo, no tienen excavacin, pero son normales.Los vasos retinales emergen desde la papila, la arteria central de la retina se divide en dos ramas, una superior y otra inferior, que son cortas, ya que rpidamente se dividen en otras ramas temporal y nasal cada una. Las venas siguen un trayecto similar, pero la direccin de la circulacin de la sangre es contraria. Las arterias son ms delgadas y de color rojo menos intenso que las venas.Figura 2. Fotografa de una papila ptica normal.Figura 3. Esquema que muestra el borde papilar, reborde neurorretinal y excavacin papilar.Neuritis pticaLa neuritis ptica es la inflamacin del nervio ptico. Puede ser de causa idioptica (la ms comn, a veces asociada a esclerosis mltiple) o de causa infecciosa (menos frecuente).La neuritis ptica idioptica puede afectar a hombres y mujeres de cualquier edad, pero es ms frecuente en mujeres, especialmente entre los 20 y 50 aos. En Estados Unidos y pases nrdicos de Europa, un alto porcentaje de los pacientes con neuritis ptica evolucionan a esclerosis mltiple.Las manifestaciones clnicas de la neuritis ptica idioptica generalmente son unilaterales, e incluyen disminucin de la agudeza visual de inicio subagudo (horas a das), alteracin del campo visual (escotomas centrales), alteracin de los reflejos fotomotores (reflejo fotomotor ms dbil, que en los casos unilaterales queda en evidencia como un defecto pupilar aferente relativo) y dolor con los movimientos oculares.En un tercio de los casos de neuritis ptica bulbar hay edema de papila en el examen del fondo de ojo. Estos casos tambin se denominan papilitis. Una papila edematosa est elevada respecto a la retina adyacente y su borde pierde nitidez al punto de desaparecer un lmite preciso.Los otros dos tercios de las neuritis pticas no tienen edema de papila y se denominan neuritis pticas retrobulbares. La ausencia de signos oftalmoscpicos hace el diagnstico muy difcil y e fundamental el examen de agudeza visual, campo visual y reflejos fotomotores, junto con descartar otras causas de mala visin en estos pacientes.La mayora de los pacientes con neuritis ptica idioptica se recuperan casi por completo en cuanto a su agudeza visual, aunque tambin pueden habar secuelas en grado variable, son ms raras.Figura 4. Neuritis ptica bulbar o papilitis. La papila ptica est elevada y de bordes borrosos.Figura 5. Campos visuales Goldmann. Escotoma central en ojo izquierdo. Campo visual del ojo derecho es normal.Neuropata ptica isqumicaLa neuropata ptica isqumica es un infarto del nervio ptico. Generalmente se presenta en pacientes de ms de 50 aos, habitualmente hay factores de riesgo cardiovasculares, siendo el principal factor de riesgo la presencia de diabetes mellitus (aunque se observa en muchos pacientes no diabticos tambin).La mayora de las veces es unilateral y se manifiesta por disminucin de la agudeza visual de comienzo muy rpido (ictal), alteraciones del campo visual (hemianopsia altitudinal, generalmente inferior) y alteracin de los reflejos fotomotores (reflejo fotomotor ms dbil y defecto pupilar aferente relativo). Generalmente no hay dolor en el movimiento de los ojos.En la gran mayora de los casos hay edema de papila. El edema se manifiesta por una papila elevada, de borde borroso. Adems generalmente hay hemorragias en llama papilares y peripapilares.En estos pacientes no ocurre recuperacin espontnea, o si ocurre es muy pequea. La papila afectada evoluciona a la atrofia ptica y existe un porcentaje de pacientes en que se produce afectacin del ojo sano en un plazo variable. Aunque no se ha podido demostrar fehacientemente su utilidad, los pacientes son tratados con aspirina 100 a 325 mg al da para disminuir el riesgo de una neuropata ptica isqumica contralateral.Figura 6. Neuropata ptica isqumica.Figura 7. Campos visuales Goldmann. Defecto altitudinal inferior en ojo izquierdo. El campo visual del ojo derecho es normal.Neuropata ptica isqumica arterticaA veces la neuropata ptica isqumica es causada por una arteritis de clulas gigantes (arteritis temporal) u alguna otra vasculitis.La arteritis temporal generalmente afecta a pacientes de edad muy avanzada. En muchos casos la neuropata ptica isqumica artertica va precedida de manifestaciones sistmicas como baja de peso, anemia, polimialgia reumtica, cefalea o claudicacin mandibular. A veces se observa el trayecto de la arteria temporal tortuoso.El pronstico visual de esta enfermedad es muy malo, porque se produce rpidamente compromiso del otro ojo, lo que puede causar ceguera bilateral.Si se sospecha esta patologa, se debe iniciar tratamiento con corticoides en forma inmediata (pues el ojo contralateral se puede afectar en cuestin de das e incluso horas) y hacer una biopsia de la arteria temporal para confirmar el diagnstico. Otros exmenes tiles en el diagnstico son la VHS y la protena C reactiva, que habitualmente estn elevadas.

Figura 8. Arteria temporal engrosada y tortuosa en una paciente con arteritis temporal y neuropata ptica isqumica artertica.PapiledemaEl papiledema es un edema de papila, generalmente bilateral, que se presenta a causa de una hipertensin intracraneal.Inicialmente la agudeza visual y los reflejos fotomotores son normales. El paciente puede consultar por cefalea, diplopia (debida a parlisis uni o bilateral de sexto nervio craneal) u otros sntomas de hipertensin intracraneal. A veces hay episodios de visin borrosa de segundos de duracin llamados oscurecimientos visuales transitorios. En el campo visual inicialmente slo se observa un aumento del tamao de la mancha ciega.El edema de papila se manifiesta como papila de borde borroso y elevada, hipermica, con hemorragias papilares y peripapilares, y a veces exudados creos y manchas algodonosas peripapilares.Si se deja sin tratamiento, el papiledema evoluciona a la atrofia ptica, con lo que aparece deterioro de la agudeza visual y del campo visual.Las causas ms comunes del papiledema son los tumores y otras causas de hipertensin intracraneal. Dos causas poco frecuentes, pero muy importantes, son la trombosis de senos venosos cerebrales y la hipertensin intracraneal idioptica.Figura 9. Papiledema.Figura 10. Campo visual Goldmann. Aumento del tamao de la mancha ciega (bilateral).Neuropata ptica compresivaLa neuropata ptica compresiva puede ser producida por tumores (gliomas, meningioma, hemangiomas, otros), por aneurismas o por un aumento del volumen de los msculos extraoculares (orbitopata tiroidea).Sus manifestaciones clnicas generalmente aparecen de forma gradual, no abruptamente, y consisten en disminucin de la agudeza visual, alteracin del reflejo fotomotor (con defecto pupilar aferente relativo), alteraciones del campo visual (generalmente escotomas centrales). Puede acompaarse de exoftalmo en grado variable. En el fondo de ojo la papila ptica se puede presentar normal o con diversos grados de palidez, lo que depende del tiempo de evolucin de la lesin que comprime el nervio. A veces hay edema de papila, pero es ms raro.El tratamiento consiste en el tratamiento de la causa. Es fundamental sospechar esta enfermedad en pacientes con disminucin lenta de la agudeza visual, para lo que la clave es el examen de las pupilas y campos visuales. Los estudios de neuroimgenes, como la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica, confirman el diagnstico.Figura 11. TAC de rbita, corte coronal. Meningioma de la vaina del nervio ptico.Figura 12. RMN de rbita, corte parasagital. Meningioma de la vaina del nervio ptico.Neuropata ptica traumticaEl nervio ptico puede ser lesionado en forma directa o indirecta en un traumatismo. En forma directa por heridas abiertas coo balazos o cuchilladas. En forma indirecta en traumas frontales contusos severos, como en una cada de altura o un accidente automovilstico, en estos casos puede ir acompaada o no de fractura del canal ptico.La neuropata ptica traumtica se manifiesta con disminucin de la agudeza visual (a menudo muy severa) y alteracin del reflejo fotomotor, que se presentan en forma inmediata despus del trauma. Como muchas veces los pacientes estn inconcientes y es imposible tomar la agudeza visual, el examen de las pupilas y la deteccin de un defecto pupilar aferente relativo son fundamentales. Cuando se puede realizar campo visual, la alteracin ms frecuente es la hemianopsia altitudinal, especialmente inferior.En los casos en que hay una fractura y compresin del nervio ptico por restos seos o por un cuerpo extrao, puede estar indicada la ciruga. La utilidad de los corticoides endovenosos no ha sido demostrada, pero en algunos centros se usan con la finalidad de evitar el aumento del dao por el edema postraumtico.Neuropata ptica txicaHay muchos medicamentos y otras sustancias qumicas que pueden causar una neuropata ptica.Txicos como el alcohol etlico (especialmente si se asocia a tabaquismo y desnutricin), el alcohol metlico (o alcohol de madera, sumamente txico para el nervio ptico), algunos metales (plomo, talio) y otras sustancias como el toluenoMedicamentos como ciertos antituberculosos (etambutol, estreptomicina, isoniacida), cloramfenicol y penicilamina.Las manifestaciones clnicas bilaterales y de instalacin gradual: disminucin de la agudeza visual, alteracin de la visin de colores. Los reflejos fotomotores se alteran menos. El fondo de ojo puede ser normal o puede haber distintos grados de atrofia ptica. En las neuropatas por cloramfenicol y metanol hay edema de papila bilateral. En el campo visual la alteracin ms comn son los escotomas centrales o centrocecales.La mayora de las veces la funcin del nervio ptico se normaliza a las semanas despus de la suspensin del txico, pero a veces puede ser permanente, especialmente si ha habido una exposicin prolongada, pero a veces puede haber ceguera a consecuencia de exposiciones cortas, como ocurre con el metanol.Atrofia pticaLa atrofia ptica se produce por la prdida de los axones de las clulas ganglionares, que forman el nervio ptico. Puede ser provocada por cualquier lesin de ellos desde la retina hasta el ncleo geniculado lateral.En los nios y jvenes las principales causas de atrofia ptica son la neuritis ptica, las lesiones compresivas del quiasma y las atrofias pticas hereditarias.En los adultos las causas ms frecuentes de atrofia ptica son la neuropata ptica isqumica, las lesiones compresivas de nervio ptico o quiasma y la neuritis ptica.Otra causa importante de atrofia ptica, a cualquier edad es el papiledema.Las manifestaciones clnicas de la atrofia ptica son disminucin de la agudeza visual uni o bilateral, acompaada de grados variables de palidez de la papila ptica. Hay disminucin de los reflejos fotomotores y en los casos unilaterales o asimtricos hay defecto pupilar aferente relativo. Siempre hay alteracin del campo visual, pero el tipo de dao va a depender de la causa de la atrofia.Figura 13. Atrofia pticaAtrofia ptica hereditariaExisten muchas enfermedades neurodegenerativas hereditarias capaces de causar atrofia ptica. Hay tres tipos que daan especficamente el nervio ptico: la atrofia ptica autonmica recesiva, la autonmica dominante y la neuropata ptica de Leber, esta ltima con herencia mitocondrial.En ellas hay disminucin de la agudeza visual, alteracin de la visin de colores y defectos campimtricos (escotomas centrales o centrocecales).La neuropata ptica de Leber se manifiesta en forma rpida, afectando mayoritariamente a varones, se inicia entre los 10 y 30 aos, con disminucin de la agudeza visual y edema de papila, primero afecta a un ojo y despus de un plazo variable al otro y evoluciona posteriormente a la atrofia ptica bilateral.Neuropata ptica glaucomatosaEl glaucoma causa un tipo muy particular de atrofia ptica, con caractersticas especficas de dao papilar y del campo visual.La papila presenta una excavacin muy grande, debida al adelgazamiento generalizado o localizado del reborde neurorretinal. A veces se presentan hemorragias papilares. El reborde neurorretinal residual generalmente conserva su color rosado anaranjado.En el campo visual las alteraciones ms frecuentes son los escotomas arqueados superiores, escotomas arqueados inferiores, escalones nasales superiores y escalones nasales inferiores.

Nervio pticoEl nervio ptico, tambin conocido como nervio craneal 2, transmite informacin visual desde la retina hasta el cerebro. Derivado de la clula ganglionar de la retina embrionaria, un divertculo situado en el diencfalo, el nervio ptico no se regenera despus de la transeccin.AnatomaEl nervio ptico es el segundo de los doce pares de nervios craneales, pero se considera que es parte del sistema nervioso central, ya que se deriva de una evaginacin del diencfalo durante el desarrollo embrionario. Como consecuencia, las fibras estn cubiertos con mielina producida por los oligodendrocitos, en lugar de las clulas de Schwann, que se encuentran en el sistema nervioso perifrico, y son encerradas dentro de las meninges. Las neuropatas perifricas como el sndrome de Guillain-Barr no afectan el nervio ptico.El nervio ptico est envainado en las tres capas menngeas en lugar de la epineuro, perineurio y endoneuro se encuentra en los nervios perifricos. Pistas de fibra del sistema nervioso central de los mamferos son incapaces de la regeneracin, y, por lo tanto, el dao del nervio ptico produce ceguera irreversible. Las fibras de la retina se ejecutan a lo largo del nervio ptico a nueve ncleos visual primaria en el cerebro, de la que una de las principales entradas de rel en la corteza visual primaria.El nervio ptico se compone de axones de las clulas ganglionares de la retina y las clulas de apoyo. Se sale de la rbita a travs del canal ptico, corriendo postero-medial hacia el quiasma ptico, donde hay una decusacin parcial de las fibras de los campos visuales temporales de ambos ojos. La proporcin de fibras decussating vara entre las especies, y se correlaciona con el grado de la visin binocular disfrutado por una especie. La mayora de los axones del nervio ptico terminan en el ncleo geniculado lateral, desde donde la informacin es transmitida a la corteza visual, mientras que otros axones terminan en el ncleo pretectal y estn involucrados en los movimientos oculares reflexivos. Otros axones terminan en el ncleo supraquiasmtico y estn involucrados en la regulacin del ciclo sueo-vigilia. Su dimetro aumenta desde alrededor de 1,6 mm dentro del ojo a 3,5 mm en la rbita de 4,5 mm dentro del espacio craneal. Las longitudes de los componentes del nervio ptico son 1 mm en el mundo, 24 mm en la rbita, 9 mm en el canal ptico, y 16 mm en el espacio craneal antes de unirse al quiasma ptico. All, se produce decusacin parcial, y alrededor del 53% de las fibras cruzan para formar las vas pticas. La mayora de estas fibras terminan en el cuerpo geniculado lateral.Desde el cuerpo geniculado lateral, las fibras de la radiacin ptica pasan a la corteza visual en el lbulo occipital del cerebro. En trminos ms especficos, fibras que transportan informacin desde el bucle de campo transversal Meyer visual superior contralateral para terminar en la circunvolucin lingual por debajo de la fisura calcarina en el lbulo occipital, y las fibras que llevan informacin desde el campo visual inferior contralateral terminan ms superiormente, a los cuneus.FisiologaPunto ciego del ojo es un resultado de la ausencia de fotorreceptores en la zona de la retina donde el nervio ptico sale del ojo.Cada nervio ptico humano contiene entre 770.000 y 1,7 millones de fibras nerviosas, que son los axones de las clulas ganglionares de la retina de una retina. En la fvea, que tiene una alta agudeza, estas clulas ganglionares se conectan a tan pocos como 5 clulas fotorreceptoras; en otras reas de la retina, que se conectan a muchos miles de fotorreceptores.Papel en la enfermedadEl dao al nervio ptico tpicamente causa prdida permanente y potencialmente severa de la visin, as como un reflejo pupilar anormal, que es diagnsticamente importante. El tipo de prdida de campo visual depender de que fueron daadas porciones del nervio ptico. En general: Dao anterior al quiasma ptico causa la prdida de la visin en el campo visual de slo el mismo lado. Dao en el quiasma causa la prdida de la visin lateral en ambos campos visuales. Puede ocurrir en gran adenoma de la pituitaria. Dao posterior al quiasma causa la prdida de la visin en un ojo, pero que afecta tanto a los campos visuales: El campo visual afectada se encuentra en el lado opuesto de la lesin.Lesin en el nervio ptico puede ser el resultado de problemas congnitos o hereditarios como la neuropata ptica hereditaria de Leber, el glaucoma, el trauma, la toxicidad, inflamacin, isquemia, infeccin, o la compresin de los tumores o aneurismas. Por el momento, las tres lesiones ms comunes en el nervio ptico son de glaucoma, neuritis ptica y neuropata ptica isqumica anterior.El glaucoma es un grupo de enfermedades que implican la prdida de clulas ganglionares de la retina que causan la neuropata ptica en un patrn de prdida de la visin perifrica, evitando inicialmente la visin central.La neuritis ptica es una inflamacin del nervio ptico. Se asocia con un nmero de enfermedades, la ms notable es la esclerosis mltiple.Neuropata ptica isqumica anterior es un tipo particular de infarto que afecta a los pacientes con una predisposicin anatmica y factores de riesgo cardiovascular.Hipoplasia del nervio ptico es el subdesarrollo del nervio ptico causando poca o ninguna visin en el ojo afectado.Los oftalmlogos y los optometristas pueden detectar y diagnosticar algunas enfermedades del nervio ptico, pero los sub-especialistas que son neuro-oftalmlogos, a menudo son ms adecuados para el diagnstico y tratamiento de enfermedades del nervio ptico.La Fundacin Internacional para Enfermedades del Nervio ptico patrocina la investigacin y la informacin sobre una variedad de trastornos del nervio ptico y puede proporcionar una direccin general. Resonancia magntica del ojo humano mostrando nervio ptico. La arteria oftlmica y sus ramas. Dura mater y sus procesos expuestos mediante la eliminacin de parte de la mitad derecha del crneo y del cerebro. Tienda del cerebelo desde arriba. Diseccin superficial del tronco cerebral. Vista lateral. La diseccin del tronco cerebral. Vista lateral. Mesal aspecto de un cerebro seccionado en el plano sagital medio. Esquema que muestra las conexiones centrales de los nervios pticos y las vas pticas. Nervio ptico Nervio ptico El fondo de saco y el cuerpo calloso de abajo. Nervios de la rbita. Visto desde arriba. Nervios de la rbita, y el ganglio ciliar. Vista lateral. Las arterias de la coroides y el iris. La mayor parte de la esclertica se ha eliminado. Las venas de la coroides. La porcin terminal del nervio ptico y su entrada en el globo ocular, en la seccin horizontal. Cerebro humano duramadre Nervio ptico Nervio ptico Nervio ptico Nervio ptico Nervio ptico Las estructuras del ojo etiqueta Esta imagen muestra otra vista marcado de las estructuras del ojo Los msculos extrnsecos del ojo. Nervios de orbita. Diseccin profunda. Los msculos extrnsecos del ojo. Nervios de orbita. Diseccin profunda. Los msculos extrnsecos del ojo. Nervios de orbita. Diseccin profunda. Los msculos extrnsecos del ojo. Nervios de orbita. Diseccin profunda. Los msculos extrnsecos del ojo. Nervios de orbita. Diseccin profunda. Los msculos extrnsecos del ojo. Nervios de orbita. Diseccin profunda. Los msculos extrnsecos del ojo. Nervios de orbita. Diseccin profunda. Cerebro. Diseccin profunda. Diseccin Inferior. Cavidad timpnica. Canal Facial. La arteria cartida interna.