Articulo originalTerapias celulares mononucleares en isquemia, miembros inferiores y diabetes.Autores: Jiménez Enriqueta (médico Antequera; Gonzalez Guerrero Eduardo (Centro Salud Antequera)

Palabras clave: terapia células, diabetes, isquemia critica.

RESUMEN: Como se está viendo en diversos estudios, la terapia celular ayudara a reducir las amputaciones en diabéticos con miembros inferiores con isquemia crítica. Se ve como algunos equipos utilizan células madre procedentes de la médula ósea para regenerar tejidos y evitar la falta de riego que sufren éstos pacientes arterioescleróticos y con diabetes, viéndose evidentemente el potencial terapéutico de las células madre adultas en el tratamiento de las arteriopatías periféricas, pues su implantación en los miembros isquémicos, puede mejorar la vascularización del tejido. Analizaremos esta técnica, observando su eficacia por diversos estudios, y viendo como el autotransplante de células madre adultas en miembros inferiores con isquemia crítica y diabetes es un procedimiento eficaz sin complicaciones y que evita la amputación de las piernas, lo que estimula a la continuación de los estudios en este campo, ya que hay en fase 3, ensayos clínicos, pero se necesitan más estudios para ser utilizado este procedimiento en la seguridad social.

Keywords: cell therapy, diabetes, critical ischemia.

SUMMARY: As is being seen in several studies, cell therapy will help reduce amputations in diabetics with lower limb with critical ischemia. It looks like some teams use stem cells from bone marrow to regenerate tissue and prevent lack of irrigation suffering these arteriosclerotic and diabetic patients, clearly seeing the therapeutic potential of adult stem cells in the treatment of peripheral arterial disease, since implantation in ischemic limbs, can improve the vascularization of tissue. We will analyze this technique, observing their effectiveness by various studies, and seeing as autologous adult stem cells in the lower limbs with critical limb ischemia and diabetes is an effective procedure without complications and avoids amputation of the legs, which encourages the continuation of studies in this field, as there is in phase 3 clinical trials, but more studies to be used this procedure in social security are needed. Keywords: cell therapy, diabetes, ischemia critical.

INTRODUCCION:

“La isquemia crónica o déficit en el aporte sanguíneo en las extremidades inferiores afecta a entre el 3 y el 5% de los varones con más de 60 años, y su complicación es una de las razones de amputación”, indica el profesor Francisco Lozano, presidente de la SEACV, investigador de la Universidad de Salamanca y jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario de Salamanca en declaraciones a Planner Media recogidas por DiCYT. “Hasta ahora, la simpatectomía lumbar y la estimulación medular han sido los tratamientos clásicos para evitar la amputación ante esta complicación en diabéticos, pero se ha comprobado que la terapia celular también puede y es una técnica a tener en cuenta, segura y eficaz.(1) Una de las consecuencias más graves de la diabetes puede ser la infección, conocida como pie diabético, y que en los casos más extremos puede llevar a la amputación de las extremidades inferiores, sobre todo cuando se produce una isquemia crónica, científicos del hospital Universitario de Salamanca, han desarrollado una investigación que emplea células madre adultas y que está dando buenos resultados. La enfermedad arterial periférica (2) de los miembros inferiores es un síndrome común que afecta a un elevado porcentaje de la población adulta, mundial asociada con la disminución de la capacidad funcional. Se trata de observar en éste artículo y de determinar el comportamiento del implante de células madre hematopoyéticas, en pacientes con isquemia crónica de miembros inferiores. Últimamente la terapia celular autóloga, indica que células mononucleares de la médula ósea, mueven la formación uncional de vasos colaterales en los pacientes con enfermedad arterial grave. En general, se ha planteado que el objetivo terapéutico de la isquemia crónica de los miembros inferiores consiste en aliviar la sintomatología, particularmente el dolor, evitar la progresión de

la enfermedad y disminuir el índice de amputaciones. Se ha señalado que la meta principal en la mayor parte de los pacientes con isquemia crítica es la preservación de la extremidad afectada. En los últimos años, el avance del desarrollo tecnológico y el empleo de avanzados modelos de experimentación en animales, han permitido desarrollar diferentes estrategias como la terapia celular autóloga, para evitar la amputación de la extremidad, para el tratamiento de la enfermedad isquémica, algunas de las cuales se han introducido ya en ensayos clínicos con resultados promisorios pues es el rigor científico y la protección de la salud de los ciudadanos es lo que en general se plantea.

MÉTODOS: Mediante la revisión bibliográfica de diversos estudios. De vista multidisciplinar, con la implicación, tanto de las autoridades sanitarias, profesionales y la propia sociedad, debiendo prevalecer en todo momento el rigor científico.

En general se plantea que el objetivo terapéutico principal de la isquemia crónica de los miembros inferiores consiste en aliviar la sintomatología, particularmente el dolor, evitar la progresión de la enfermedad y disminuir el índice de amputaciones, Un proceder alternativo (3) introducido recientemente en Cuba es el suministro de células que pueden influir en la liberación de los factores de crecimiento, o bien progenitores de células endoteliales que pueden influir en la liberación de los factores de crecimiento, o bien actuar directamente en el mecanismo angiogénico.

La biotecnología permite el desarrollo de técnicas avanzadas, basadas en la manipulación celular y ofrecer una última esperanza a los pacientes, cuya única salida es la amputación de su miembro comprometido. La implantación de células madre media la liberación de factores de crecimiento, o bien progenitores de células endoteliales capaces de actuar directamente en el mecanismo angiogénico. El autotransplante de células mononucleares, que es aplicado en el tejido isquémico de los miembros inferiores, se realiza al tener en cuenta la potencialidad de las mismas de proporcionar células progenitoras endoteliales y de secretar varios factores angiogénicos, su implantación en los tejidos isquémicos debe contribuir a la angiogénesis y la regeneración tisular y, por tanto, a la recuperación de la circulación en la extremidad afectada. Los resultados obtenidos hasta el momento pueden considerarse un logro de la medicina cubana, y del sistema nacional de Salud. Por un lado en Cuba hay experiencia y se han obtenido resultados satisfactorios con este tipo de tratamiento.

Existe interés por parte del hospital Universitario Arnaldo Millan Castro de Villa Clara de aplicar la terapia génica. Se realizó un estudio prospectivo de tipo cuasi-experimental en dicho hospital universitario entre mayo de 2007 y diciembre de 2013. La población disponible para el estudio fue de 612 pacientes con el diagnóstico de insuficiencia arterial crónica, de miembros inferiores, ambulatorios u hospitalizados atendidos en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular de dicho centro hospitalario. En sentido general se produjo una mejoría de la sintomatología después del trasplante.

En Andalucía, España, se está desarrollando la última fase de tres ensayos clínicos en terapias avanzadas para aprobar el uso de células madre en determinadas enfermedades que aún no tienen tratamiento satisfactorio. Tres de los 22 ensayos clínicos (4) que se están realizando en la comunidad autónoma, son estudios fase III, que es el trabajo que verifica la eficacia del tratamiento justo antes de pasar su registro, y autorización. En estos casos los investigadores están buscando vías para tratar la isquemia crítica en miembros inferiores en pacientes diabéticos (pie diabético) entre otros. El hospital Reina Sofía de Córdoba que puso en marcha el primer ensayo clínico en Andalucía en terapia celular, hace más de 10 años, lidera este estudio multicéntrico que conduce al desarrollo de un tratamiento o medicamento altamente innovador derivado de las terapias avanzadas. El ensayo clínico que busca (5) tratamiento para la isquemia crítica en miembros inferiores en pacientes diabéticos está liderado por un equipo multidisciplinar del Hospital, con la participación de 200 y 300 pacientes. Concretamente se está ensayando con células mononucleadas autólogas del propio paciente, de medula ósea para mejorar la circulación sanguínea en enfermos diabéticos que padecen ésta complicación. Con ésta terapia se pretende mejorar el riego sanguíneo en las piernas en pacientes que sufren problemas circulatorios crónicos en al menos una de sus piernas y que, por su diabetes, presentan con frecuencia úlceras que evolucionan mal. Esta patología afecta a numerosas personas en Andalucía.

Este tipo de terapias avanzadas tiene consideración como medicamento (6). La apuesta de las instituciones públicas de Andalucía es montar una estructura traslacional en este campo expica su directora, para ello sirven los laboratorios de terapias avanzadas como el del Hospital Reina Sofía que materializan las investigaciones en el seno del sistema público de salud, fabricando los medicamentos, ya que este tipo de terapias tiene consideración de medicamento y “contar con este tipo de instalaciones y personal especializado es una gran oportunidad y una enorme fortaleza de nuestro sistema” defiende el investigador Miguel Alaminos ya que la comunidad según Cuende es una de las que presenta mayor concentración de ensayos clínicos en terapias avanzadas de Europa. A lo largo de los años ha ido desarrollando una estructura para amparar ese tipo de investigaciones, gracias al desarrollo del marco legislativo, y a una creciente red de infraestructuras. Hay alrededor de un millar de profesionales que trabajan en terapias avanzadas en la comunidad. En 2002 el Gobierno andaluz anunció que respaldaría la investigación con células madre con fines terapéuticos, un año después. Para Concha Herrera, una de las metas es conseguir células verdaderamente pluripotentes que sean seguras para uso clínico, las conocidas como IPS.

En 2013 comenzó el primer ensayo clínico en Japón, en fase 1. Shinya Yamanaka recibió el premio nobel de medicina en 2012. La comunidad andaluza cuenta con 24 ensayos clínicos de terapias avanzadas, entre terapia celular, terapia génica e ingeniería de tejidos. Se trata de uno de los múltiples caminos que está recorriendo actualmente la investigación con células madre en Andalucía, que aspira a trasladar todo ese trabajo a las clínicas para tratar enfermedades de todo tipo. Si queremos cambiar el modo productivo, debemos apostar por la investigación, no podemos basar nuestra economía en turismo y ladrillo. Natividad Cuende dice: Invertir en estos campos puede ser la llave para la recuperación económica. Conseguir trasladar el trabajo del laboratorio a la clínica, es uno de los grandes retos de la investigación en estos momentos. Se trata de un proceso lento con muchas etapas. Antes de que la terapia se apruebe se testa la efectividad, primero en animales, después mediante diferentes ensayos clínicos con pacientes reales hasta la confirmación de la eficacia del tratamiento, antesala de la aplicación práctica. Supone por lo menos 10 años explica Concha Herrera, directora de la unidad de terapia celular del Hospital UNIVERSITARIO Reina Sofía de Córdoba. Algunas (6) investigaciones que parecían prometedoras pueden no llegar a la clínica, por diversos motivos. La Unidad que dirige participa actualmente en algunos de los proyectos más avanzados de Andalucía. Uno de ellos busca remediar el conocido como pie diabético, la isquemia en los miembros inferiores que afecta a unas 100.000 personas en Andalucía. Entre 200 y 300 personas probaran un nuevo tratamiento a partir de las células de su propia médula ósea que, implantadas vía arterial en la pierna afectada, trabajarían para mejorar la circulación de la zona, y regenerar los tejidos. Se trata de un proceso natural del cuerpo, que se consigue acelerar con la intervención. Se trata de células que no están del todo diferenciadas, no están definidas para una única función y que logran crear nuevos vasos sanguíneos en la zona afectada y despertar la reacción de las células allí presentes. El horizonte es prometedor. Además de los ensayos en fase 3, el Reina Sofía cuenta con un proyecto en marcha en colaboración con otros hospitales andaluces. Todos estos avances en terapia celular están aún en fase de investigación, explica Herrera, no se debe pecar de triunfalismo, pero creo que en los próximos años algunas de las terapias celulares actualmente en investigación podrán ofrecer soluciones reales. De este tipo de investigaciones se encarga Ia iniciativa Andaluza de terapias avanzadas, promoviendo los proyectos de innovación sanitaria y generando el caldo de cultivo necesario para la mejora de la investigación. El objetivo fundamental es pasar del laboratorio al paciente y que todo este trabajo teórico no quede en papel mojado; para ello sirven los laboratorios de terapias avanzadas certificados GMP como el Hospital Reina Sofía que materializan las investigaciones en el sistema público de salud, fabricando los medicamentos ya que este tipo de terapias avanzadas tiene consideración de medicamentos. Aplicar todos los avances del día a día es el gran objetivo.

Imagen 1 terapias avanzadas en Andalucía

El ensayo clínico que busca tratamiento para la isquemia crítica en miembros inferiores en pacientes diabéticos estará liderado por un equipo multidisciplinar del Hospital Reina Sofía de Córdoba con la participación de entre 200 y 300 pacientes. Concretamente, se ensayará con células mononucleadas autólogas del propio paciente de médula ósea para mejorar la circulación sanguínea de enfermos diabéticos que padecen esta complicación.

Con esta terapia, se pretende mejorar el riego sanguíneo en las piernas en pacientes que sufren problemas circulatorios crónicos en al menos una de sus piernas, precisamente por su diabetes, y, por tanto, presentan con frecuencia úlceras que evolucionan mal. Esta patología afecta a 100.000 personas en Andalucía.

A todos los pacientes se les hará una extracción de médula ósea de la cadera y a partir de ésta, se obtendrán células mononucleadas que serán preparadas para ser administradas en una arteria de la pierna afectada. La mitad de los pacientes incluidos en este ensayo recibirán este tratamiento, y la otra mitad, recibirá un producto similar pero sin células (placebo). La duración total del ensayo será de cuatro años (7).

El Hospital Reina Sofia colabora con (8) la Universidad de California en Davis, Estados Unidos, trabajando en una terapia celular para evitar amputaciones en la diabetes. Es un proyecto de investigación clínica en el que trabajan ambos centros. La colaboración entre el centro sanitario cordobés y la Universidad de California se inició en 2012, fruto del convenio firmado entre la Iniciativa Andaluza de Terapias Avanzadas y el California Institute for Regenerative Medicine (CIMR). Ambos centros trabajan en un ensayo clínico de fase 1, de terapia celular y génica, en el que se emplean células madre mesenquimales alogénicas modificadas genéticamente para evitar amputaciones por isquemia critica de miembros inferiores, cuadro común en pacientes diabéticos.

El hospital Xanit implanta una técnica que reduce las amputaciones a la mitad (9).Usando células madre y una cámara hiperbárica se regeneran tejidos y se crean vasos sanguíneos. La unidad de pie diabético y de prevención de amputaciones del Hospital Xanit Internacional, presentó las conclusiones de diversos casos clínicos a los expertos reunidos en torno a la II Conferencia de Actualización de Patología Cardiovascular. El doctor Pedro Aranda explicó los problemas que genera la isquemia crítica de los miembros inferiores así como las herramientas disponibles para evitar las amputaciones. Según el coordinador del Área Vascular y Endovascular del Xanit Hospital Internacional de Málaga, cada año se producen alrededor de 500 amputaciones de miembros, cifra que podría reducirse a la mitad gracias al programa de amputaciones con céulas madre y cámara hiperbárica. Aunque las técnicas pueden llevarse por separado con resultados satisfactorios, también pueden hacerse de manera combinada para fomentar el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. La mayoría de las amputaciones que se hacen cada año en la provincia tienen que ver con casos que atañen a los diabéticos y fumadores. El doctor Pedro Aranda explicó que muchos pacientes que tienen las arterias tan afectadas o muy finas están abocados a la amputación. Por eso en el centro sanitario ofrecen la posibilidad de la introducir al afectado en la cámara hiperbárica donde al respirar oxigeno a muy alta presión, provoca que se sature la hemoglobina y llegue oxigeno que regenere el tejido. Aunque esta técnica es efectiva por sí sola el hospital Xanit ofrece la posibilidad de combinarla con otra novedosa también, las células madre, capaces de transformar tejidos en capilares. Esta técnica se emplea desde Junio de 2012 y consiste en sacar células madre embrionarias a través de una punción de la medula ósea, extrayendo aquellas células capaces de fomentar el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. Se concentran y se inyectan en la zona donde no llega oxígeno. Las células reciben un estimulo y se transforman en capilares. El empleo de las células madre reduce en más de un 50%la probabilidad de amputación por lo que lo mejor es emplear los dos procedimientos para conseguir un mejor resultado. El logro de obtener capilares tarda entre uno y 3 meses.

En todos los estudios realizados con terapia celular queda demostrada la viabilidad, seguridad y eficacia de los diferentes procedimientos, aunque la valoración definitiva de la terapia celular tipo de isquemia como tratamiento inexcusable de la ICE requiere estudios randomizados más amplios pero se necesita la

aprobación de la Junta de Andalucía como medicamento, tras la terminación de la fase 3, de los ensayos clínicos actuales sobre este tema. En la terapia celular del Hospital Clínico Universitario de Salamanca (10) ensayan con células madre, teniendo como objetivo tratar a pacientes diabéticos para evitar la amputación de extremidades inferiores. El equipo utiliza células procedentes de médula ósea para regenerar vasos de riego que sufren los enfermos de arterioesclerosis. Ahora aplicara este mismo sistema para los que, además, sean diabéticos. Este ensayo clínico está financiado por el Ministerio de Educación y Ciencia. El proyecto se basa en el uso de células progenitoras endoteliales en isquemia periférica para recuperación de pacientes con diabetes. En la actualidad ya se están haciendo ensayos clínicos con este tipo de isquemia y arterioesclerosis en extremidades inferiores que no son diabéticos. Se trata de ver con este nuevo si realmente las células madre pueden ser eficaces para prevenir la amputación de un miembro cuando no hay falta de riego grave.

Según Bernad SORIA (11) la necesidad de estrategias alternativas para pacientes diabéticos con isquemia crítica de miembros es una acuciante necesidad. El uso de células madre para comprobar la eficacia y seguridad de la administración se hace, generalmente, por vía intramuscular. En tres de estos estudios las células madre fueron células mononucleares de la médula ósea y en los dos restantes, las células madre procedían de células mononucleares de sangre periférica. La administración fue por vía intramuscular en todos los casos. Los resultados positivos respecto a la eficacia y seguridad fueron concordantes en todos los estudios. La administración de células madre promovió un incremento del suministro de sangre a regiones diana afectados por la isquemia crítica de los miembros. Estos estudios preliminares sobre seguridad y posibilidad de ejecución no pueden proporcionar una respuesta clara acerca de la eficacia y seguridad a largo plazo de la angiogénesis terapéutica. Diversas preguntas permanecen sin respuesta, tales como ¿Qué candidatos han de ser considerados los mejores para la terapia celular? ¿Cuál es la mejor vía de administración de las células madre? ¿Será segura la respuesta a largo plazo de estos pacientes? En la actualidad, los estudios que se llevan a cabo con células madre para el tratamiento de la isquemia crítica se encuentran en fase preliminar. En los dos próximos años, más de 200 pacientes con isquemia crítica de miembros se incluirán en estos tratamientos y algunas de las cuestiones que hoy están sin resolver tendrán su respuesta.

Las terapias aún no están desarrolladas, pero se espera que puedan ser una realidad dentro de cinco o diez años y se logren obtener células que se puedan introducir en pacientes diabéticos para curarlos, aunque de momento se está consiguiendo hacer algo con las complicaciones, utilizando terapia celular, como es el caso del pie diabético".

El científico aseguró que si bien el XIX fue el siglo de las moléculas y el XX el de los productos biológicos, ahora la apuesta es la terapia celular, aunque para ello "hay que cambiar toda la farmacología actual, porque las células comienzan a hacer efecto a partir de los tres o seis meses después de la inyección. Son organismos que interaccionan con otras células..." (12).

El exministro de Sanidad también indicó la necesidad de que España no frene la producción científica porque "la inversión en investigación es una de las condiciones necesarias para que este país cambie a un modelo productivo diferente, basado en el conocimiento".

TERAPIA CELULAR CON CÉLULAS MADRE (13)

Este proceder terapéutico incluye el uso de células embrionarias o de células adultas. Las células embrionarias se encuentran aún en un período de investigación, por lo que en este trabajo nos referiremos esencialmente a la terapéutica con células madre adultas. De estas últimas las que se han empleado más frecuentemente son las derivadas de la médula ósea, ya sea aplicando el conjunto de células mononucleares, teniendo en cuenta su composición heterogénea, por lo que de esta forma se utiliza un “cóctel celular”; también haciendo una selección de determinadas células, con mayor frecuencia relacionada con el enriquecimiento de células CD34 +, CD33 +, CD133 + u otros marcadores específicos, o mediante la expansión de células mesenquimales o endoteliales. Otra fuente con la que se está experimentando recientemente, por su también fácil acceso, es la de las células adiposas obtenidas mediante liposucción, pero este método se encuentra aún bastante limitado. En lesiones de la córnea se

han realizado notables avances con el uso de las células madre obtenidas en la región del limbo corneal.

Las principales enfermedades en que se ha empleado la terapia celular en alguna de sus formas son:

Enfermedades cardiovasculares:

Mediante diferentes modelos animales se han llevado a cabo diversos experimentos para evaluar el grado de regeneración miocárdica en corazones en los que se han provocado trastornos isquémicos. Una estrategia que se ha empleado es el trasplante de mioblastos. En algunos de estos experimentos se ha obtenido éxito en la regeneración miocárdica y en la angiogénesis mediante el trasplante de cardiomiocitos fetales o mioblastos procedentes de músculos estriados. Se ha comentado que con este proceder, no se ha apreciado una adecuada integración estructural ni se han observado manifestaciones fisiológicas funcionales, pero por otra parte, se ha señalado que la mayoría de los estudios han mostrado que el trasplante de mioblastos contribuye a mejorar la función cardíaca.

Una nueva estrategia con la que se han obtenido resultados satisfactorios es el aporte de células madre derivadas de la médula ósea. En ratones y cerdos se ha demostrado que las células procedentes de la médula ósea son capaces de lograr la regeneración del miocardio infartado e inducir miogénesis y angiogénesis.

La mayor parte de estos estudios sugieren que la transferencia de células madre y células progenitoras al músculo cardíaco puede tener un impacto favorable sobre la perfusión y actividad contráctil de la zona dañada. Algunos investigadores han propuesto que el efecto beneficioso pudiera estar relacionado con la implantación de las células madre en el tejido y su fusión con las células residentes o su transdiferenciación en cardiocitos o en células del endotelio vascular; mientras que otros han sugerido la posibilidad de que simplemente la retención transitoria de las células madre aportadas sea ya suficiente para promover la liberación de algunos mediadores que favorezcan la actividad funcional. Se ha planteado que en el infarto del miocardio los objetivos de la terapia celular con células madre, denominada cardiomioplastia celular, serían idealmente la reducción de la muerte celular de cardiomiocitos, la promoción del retorno a la función normal del miocardio isquémico todavía viable, la estimulación de la revascularización de la zona isquémica y la regeneración de cardiomiocitos funcionales, con la finalidad de preservar la función contráctil y reducir la posibilidad de tejido cicatrizal. En síntesis, se plantea la promoción de la angiogénesis y la regeneración de cardiomiocitos. Con la estrategia de la angiogénesis se trata de promover la formación de vasos sanguíneos para prevenir o controlar enfermedades isquémicas. Hasta el 2004, se habían efectuado diferentes ensayos clínicos en alrededor de 900 pacientes para promover el desarrollo endógeno de vasos sanguíneos colaterales en el miocardio isquémico mediante la administración de proteínas angiogénicas o de genes de factores de crecimiento angiogénico. A pesar de los resultados obtenidos, se ha señalado que la angiogénesis es una estrategia limitada al rescate del tejido isquémico y que no puede contribuir directamente a la restauración de la función contráctil, por lo que se plantea que la terapia celular proporcionaría un método más integral de tratamiento.

La aplicación clínica de terapia celular se ha realizado mediante la transferencia de mioblastos o de células procedentes de la médula ósea.

Existen varias comunicaciones sobre el uso de mioblastos para el tratamiento de trastornos isquémicos miocárdicos. En varios casos, este método ha resultado satisfactorio, pues se ha observado una mejoría significativa de la función cardíaca, sobre todo de la sistólica. Sin embargo, se mantiene la preocupación sobre su uso.

CONCLUSIONES: En todos los estudios realizados con terapia celular queda demostrada la viabilidad, seguridad y eficacia de los diferentes procedimientos aunque la valoración definitiva de la terapia celular como tratamiento inexcusable de la ICE requiere estudios randomizados más amplios. Cuando sean terminados los ensayos en fase 3 en Andalucía, y sean aprobados como medicamento, podremos ver la terapia celular utilizada como terapia en isquemia crítica en diabetes, en enfermedad arterial de

miembros inferiores. Es un futuro, no muy lejano, que será pronto una realidad, visto los múltiples estudios llevados a cabo, pero que tienen que probar su utilidad en los ensayos clínicos, para ser aprobado como medicamento, para ser utilizado en seguridad social, aunque se ve que hay falta de comunicación en los distintos equipos que están realizando estos ensayos, constituyendo esto una dificultad para el avance de estos estudios e investigación de terapia celular pues si hubiese más actividad y comunicación científica habría un mayor avance en estos estudios con el consiguiente aumento de calidad de vida de estos enfermos y esta terapia ya sería una realidad a la que podría acceder todos los pacientes con estos síntomas y se evitarían muchas amputaciones.

Bibliografia:

(1) Francisco Lozano, La terapia celular evita amputaciones en pacientes diabéticos con isquemias crónicas,Ciencia España, DiCYT jueves 20 Octube 2011, pgs1-3

(2) Feito Castex Teresita et al. Implante de células madre hematopoyéticas en pacientes con isquemia crónica de los miembros inferiores. Revista Cubana de Angiología, Cir. Vasc. 2014s.Art. Original

(3) Feito Castex MCs Teresita, Conrado Perurena LLamosa, Dr Jose Luis Aparicio Suarez et al, Hospital Arnaldo Millán Castro Sta Clara, Villa Clara, Cuba, Revista Cubana, Angiol, Cir Vas.2014; supl. Árticulo original, Implante de células madre hematopoyéticas en pacientes con isquemia crónica de los miembros inferiores

(4) Salud.ideal.es/…/1456-.tresnuevos-ensayos-clinicos-con-con-celulasmadre-e…GENES RET

(5) Salud.ideal.es/…/1456-.tresnuevos-ensayos-clinicos-con-con-celulasmadre-e…GENES RET

(6) www.andalucesdiario.es/investigacion-celulas-madre-capea-crisis-anda... cuocordblogspot.com20130801archivohtml

(7) .pvalero-cuocordblogspot.com20130801archivohtml

8)www.junta de andalucia.es/servicioandaluz de salud/.../index.php?id

9)Marina Fernandez, el Xanit implanta una tecnicaque reduce las amputaciones a la mitad,La Opinión de Malaga, pg:1, 5mayo 2013.

(8) www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/.../index.php?id

(10) Células madre y terapia y estética, pgs.1-4.

(11) Bernat Soria Escoms, Terapia celular de la diabetes mellitus, pgs. 289-290

(12) Bernat Soria Escoms, Terapia celular de la diabetes mellitus, pgs. 289-290

(13) Medicina regenerativa. Aplicaciones Y realidad. PH Ramirez.

Imagen 1 terapias celulares en Andalucia