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Tendón y deporte: estado actual

Dr. Tomás F Fernández JaénServicio de Medicina y Traumatología del Deporte clínica CEMTRO

Cátedra de Traumatología del Deporte UCAMMadrid 18 de septiembre del 2009

Cayo Julio Cesar

Sosigenes de Alejandría

Siglo I a. de c.

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Predisposición genética

Genes TNC, COL 5A1 Y MMP 3 Tendinopatía crónica de T Aquiles

Gen TNC Rotura del tendón de Aquiles

Variantes del gen COL 1A1 asociado a COL 5A1 rotura de LCA y luxación de hombro

Collins M 2009, Gwilyin SE 2009

Conceptos básicos

• 65-80% colágeno tipo I.• 2% elastina.• fibras orientadas longitudinal con uniones cruzadas

Mecánica edad azufre inmovilización

Hansen P 2009, Couppé C 2009

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Conceptos básicos

• proteoglicanos, glucosamina(GAG), glicoproteínas y algunas pequeñas moléculas.

• Estudio de los tenocitos, difieren en los tendones para el turnover de la ECM y en las tendinopatías

• Cilias primarias en el 64% de los tenocitos(mecanismo sensorio mecánico), orientadas a ECM, paralelas fibras de colágeno y al eje mecánico del tendón

Hosaka YZ 2009, Donnelly E 2009

Conceptos básicos: Inervación.• la mayoría de las fibras no penetran en el

cuerpo del tendón , terminan en la superficie.

Mecanoreceptores.

Nociceptores.

Fibras simpáticas y parasimpáticas.

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Conceptos básicos

• VO2 del tendón y el ligamento es 7.5 veces menor que el músculo esquelético

Ejercicio curación

Conceptos básicos

Ejercicio físico....................rotura parcial microscópica.Dolor y rigidez...................no indicadores diagnóstico.Rotura tendinosa, viejos .........degenerativa.

Brownlow 2009, Trobisch PD 2009, Van Schie HT 2009

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Respuesta al ejercicio físico• Aumento de la síntesis de colágeno

• Peor mujeres que hombres

• Aumento de PGE2, TGF beta, IGF 1 e IL 6

• PGE2 aumenta el deposito graso y aparición del tejido calcificado con disminución de tenocitos

• Diferencia de pro y MMP 2 activada en ejercicios de carrera o salto vertical

• La retirada del stress físico aumenta la apoptosis del fibroblasto

Kjaer 2009, Zhang J 2009, De Mello Malheiro OC 2009, Kawabata H 2009, Cousineau-Pelletier P 2009

Conceptos Básicos

Inmovilización

agua proteoglicanos cross links de colágeno

vascularizacion metabolismo exp genética

Bring D 2009

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Conceptos básicosDiagnóstico y seguimiento

Resonancia magnética Ecografia

Maman E 2009, Kellis E 2009, Gurgenidze T 2009( Eco gold standard), Emerson C 2009, De Zordo T 2009,Seraffin G 2009

NomenclaturaTendinitis inflamación tendinosa

Tendonitis

Tendinosis degeneración tendinosa

Tenosinovitis inflamación tendón y vaina

Paratendinitis inflamación paratendón y vaina

Peritendinitis

Rotura parcial-Rotura total

Entesopatía/entesitis unión tendón/ósea

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Eliasson P 2009,Xia C 2009, Sharma 2005 Alfredson H 2005, Mehta V 2005, Vora AM 2005,Petersen W 2003, Molloy T 2003

IGF 1 PDGF

TGF beta

VEGF

bFGF

Angiogénesis

Migración proliferación celular

Fibronectina

ColágenoOndas de choque Fibroblasto

Remodelación

BMP12

BMP13

Elastina

MMP

CGRPSustancia P

Inhibición

Miostatina

Tenocitos

mejor calidadmenos complicacionesmejor biomecánica

Extrínseca

tenocitosfibroblastos

peor calidad mas fibrosispeor biomecánica

Intrínseca

Los patrones de curación puede variar de un tendón a otro.Birch HL 2007, Clegg PD 2007, Kamprera M 2006,Sharma 2005,Pountos I 2005, Butler DL 2004, Tang 2004.

PATRONES DE CURACIÓN

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Etapas de la reparación tendinosa

1.-Fase de inflamación, 2-3 días.

2.-Fase de remodelación o proliferación.hasta la 6ªsemana

3.-Fase de modelación:

3.a fase de consolidación. Hasta la 10ªsemana

3.b fase de maduración.Hasta el año

Fisiopatología

Carga Daño

Reparación

Degeneración

Estructura tendinosaPetersen 2003,Taug 2004, Butler 2004, Riley 2005, Kayser 2005, Mehta2005, Aldfredson 2005, Sharma2005 y 2006, Anderson 2006, Kamprera 2006, McShane 2007, Dos Remedios 2007, Birch 2007,Clegg2007, Steinbacher 2009, Abate M 2009

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Histología de la tendinopatía• alteración distribución espacial de la curación• no hay células inflamatorias• pobre respuesta cualitativa de la curación• degeneración no inflamatoria intratendinosa del colágeno• desorientación y delgadez de las fibras colágenas • hipercelularidad• existe un crecimiento vascular disperso• aumento interfibrilar de glucosaminos.

crecimiento vascular disperso

• Vasos aumento del tamaño

alteración morfológica

EVOLUCIÓN

Síntomas...........tamaño.............vaso

Richards 2009

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TratamientosTenotomía o aspiración con aguja bajo USEjercicios: estiramientos, excéntricos .....Electrolisis percútanea EPI, tópico trinitrato de GlicerolGel de hialurónico, corticoides,Bajas dosis de LASERMedidas ortésicasSuplementos alimenticios : arginina(óxido nítrico), curcumina...GAG dermatan sulfato y condroitin sulfatoFactores de crecimiento, células madresCIRUGÍA. Injerto de tendón, membrana amniótica, periostio,

matrices artificiales de colágeno y elastina,fibrina, percutanea, matriz de nanofibras,matriz con FGF 2

Ondas de choqueHosner JA 2009, Riccio M 2009, Tumiltry S 2009, Hirano T 2009, Fessel 2009, Wegrzyn J 2009, Hoffmann

2009, Ozbölük S 2009, Moraes JR 2009, Gulotta LV 2009, Wetzig 2009, Kay AD 2009, Pyras DN 2009, Qin L 2009, Mariotto S 2009, Lubojacký J 2009, Naidu V 2009, Cumpston M 2009,Hohendorff b 2009, Sweraffin G 2009, Yelland MJ 2009, Maffulli N 2009, Li X 2009, Vuliani MC 2009, Ide J 2009,Metcalfe D 2009

Cirugía de la rotura tendinosa

• Tamaño del defecto

• Edad

• Estado del tendón

• Nivel deportivo

Zhang Z 2009, Krahe MA 2009

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Protocolo CEMTRO• 10-15 m calor local

• Ejercicios excéntricos 15x2 con aumento progresivo de carga

• Gel tópico

• Sustancias vaso activas, ….

Dra. Amaia BilbaoDra. Josefina EspejoSr. Francisco SantomeServicio Médico del Comité Paralímpico Español

Protocolo CEMTRO

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Protocolo tendón de Aquiles

Casos

3 meses

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CARA LATERAL DE CODO

Epicondilitis. En un corte longitudinal comparativo de la cara eEpicondilitis. En un corte longitudinal comparativo de la cara externa de xterna de ambos codos, se observa en la imagen izquierda, el tendambos codos, se observa en la imagen izquierda, el tendóón de los extensores n de los extensores

aumentado de grosor y con un aspecto aumentado de grosor y con un aspecto hipoecoicohipoecoico (flechas).(flechas).

Cortesía del Dr. Fernando Jiménez. UCLM

CARA ANTERIOR DE RODILLA

TendinosisTendinosis del rotuliano: se aprecia el engrosamiento y la pdel rotuliano: se aprecia el engrosamiento y la péérdida del patrrdida del patróón n fibrilar. Se indica pequefibrilar. Se indica pequeññas roturas as roturas tendinosistendinosis de carde caráácter linealcter lineal

Cortesía del Dr. Fernando Jiménez. UCLM

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CARA ANTERIOR DE RODILLA

TendinosisTendinosis del rotuliano: se aprecia el engrosamiento y la pdel rotuliano: se aprecia el engrosamiento y la péérdida del patrrdida del patróón n fibrilar. Ademfibrilar. Ademáás, aplicando el s, aplicando el Doppler powerDoppler power y y DopplerDoppler color se observa la color se observa la

presencia de nuevos vasospresencia de nuevos vasos

Cortesía del Dr. Fernando Jiménez. UCLM

Hombre 52 años leucemia linfoblástica agudaTrasplante medula ósea corticoides

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3-7-2007 14-8-2007

Hombre 45 años corredor fondo

Conclusiones

Julio Cesar

Análisis

Plan de tratamiento

favor de NATURA

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Muchas gracias