TRATAMIENTO CONSERVADOR GRACIAS A LA FISIOTERAPIA: Algunas escuelas privilegian el tratamiento conservador, sobretodo en caso de rotura parcial. Muchos autores han estudiado los resultados del tratamiento conservador (Alexandre 1989, Berad 1993, Hoppe 1995, Shirakura 1995, Neusel 1996) y concluyen que el resultado es favorable si las lesiones asociadas (LLI, M. int., M. Ext.) están bien tratadas, ya que estas estructuras anatómicas influyen considerablemente en la estabilidad articular durante el movimiento.

TRATAMIENTO CONSERVADOR CON SUS 5 FASES OBJETIVOS A ALCANZAR Fase 1: Recuperación del traumatismo: - cicatrización de la rotura parcial, - disminución de la hemartrosis o de la hidrartrosis - eliminación del dolor, - despertar el cuadriceps sin dolor

1ª y 2ª semana

- inmovilidad o movilidad limitada de la rodilla: féru la fi ja o movi l - punciones,

- crioterapia, - fisioterapia antiálgica (electro, magnetoterapia…)

Fase 2: Recuperación de la movilidad: - recuperación de la amplitud completa en flexión y extensión hasta la

hiperextensión respectando la morfología del paciente. - recuperación de una marcha armoniosa.

2ª semana - seguir el tratamiento de las 2 primeras semanas +

- movimientos de extensión activa sin carga a partir de 20º d flexión máxima,

- movilización transversal y en forma de bombeo de la rotula, - ninguna movilización pasiva (riesgo de ro tura de fascículos residuales)

Fase 3: Evaluación funcional y muscular: - para detectar los rebotes, los cajones, la inestabilidad global, las

lesiones asociadas…

Principio de la 4ª semana - seguir el tratamiento anterior haciendo todas las evaluaciones

- test de Lachman, de cajón anterior, pivote shift o Jerk-Test - Evaluación isocinetica bilateral de los músculos flexores y

extensores de la rodilla. Fase 4: Refuerzo muscular - recobrar una actividad profesional, escolar… normal, - musculación general del M. Inf. en cuestión, - refuerzo especifico del cuadriceps y también de los isquio-tibiales a 30º

de flexión

4ª semana - se empieza el trabajo sobre bici estática o ciclo-ergómetro

- musculación isodinámica del cuadriceps de 90 a 20º de flexión, - refuerzo muscular isocinetico en modo concéntrico de los

flexores / extensores, - electroestimulación agonistas/antagonistas simultáneamente.

- Trabajo electivo de los gemelos y peroneos. Fase 5: Control normal de la rodilla y vuelta al ejercicio físico. - recuperación de la propiocepción - vuelta “progresiva” a la actividad deportiva

5ª y 6ª semana

- ejercicios propioceptivos progresivos sobre los 2 pies y luego sobre 1 pie (sobre el suelo luego con plato de Freeman

modificado y plato suspendido, - desestabilización con elásticos,

- Refuerzo muscular hipocinéticos excéntricos (sub.maximal), bici, jogging y natación (crawl de espalda con y sin aletas).

LCA crónico Tras el fracaso del tratamiento fisioterapéutico, dolores, inestabilidad e impotencia funcional, lesiones artrosicas y meniscales asociadas…) derivamos el paciente a la cirugía intra-articular por artroscopia para auto injerto del tendón rotuliano o de la pata de ganso o para alo injerto del tendón rotuliano. Técnicas quirúrgicas:

1) Intervenciones extra-articulares (a y b)

Estas intervenciones (Lemaire o Mc Intosch), pretenden un bloqueo de la rotación interna de la tibia e impiden el rebote utilizando cintillas de la fascia lata. No sustituyen el LCA, por ello a largo plazo, problemas de artrosis deberán ser atendidos, debido a la presencia de una cierta inestabilidad. Sin embargo permiten una vuelta al deporte más rápida que lo permiten las intervenciones intra-articulares (competición: 4 a 6 meses) Estas intervenciones están indicadas en roturas agudas en las que no hay una lesión meniscal asociada y en los deportistas con musculatura importante y de morfología achaparrada.

a. Lemaire b. Mc Intosch 1

2) Intervenciones intra-articulares por artroscopia Gracias a la artroscopia se han reducido notablemente los riesgos de infección ya que durante la intervención hay un lavado continuo de la articulación, evitándose las eventuales adherencias propias de la artrotomía. La intervención es mucho más precisa ya que la visualización de la parte posterior de la rodilla, dónde se va a implantar el nuevo ligamento es mejor. Lógicamente la réeducación es más rápida. Tres tipos de intervenciones intra-articulares que actualmente se efectúan por medio de artroscopia:

- Auto injerto del tendón rotuliano con tornillo de interferencia - Alo injerto del tendón rotuliano con fijación por tornillo de interferencia - Auto injerto de tendones de la pata de ganso.

A) Auto injerto del tendón rotuliano con tornillo de interferencia

Se trata de una intervención de Kenneth-Jones modificada. Esta intervención reconstituye directamente el LCA y la fijación es sólida desde el primer momento lo que permite una réeducación inmediata.

Debemos señalar sin embargo varios factores negativos: • Morbilidad importante debido a la extracción del tendón del

tendón rotuliano (tendinitis del tendón rotuliano, dolores rotulianos, y raramente fractura de la rótula)

• Dificultad para fijar el tornillo de interferencia a nivel del fémur

Lugar de extracción Auto injerto

• La réeducación es lenta, debido principalmente al dolor a nivel del lugar dónde se hizo la extracción.

• Riesgo de falta de extensión ( problemas en la técnica quirúrgica) • Cicatriz más importante que en otras técnicas.

B) Alo injerto del tendón rotuliano con fijación por tornillo de

interferencia: Es una técnica idéntica al auto injerto, pero el tendón rotuliano tiene un sostén óseo que es proporcionado por un banco de huesos. Las ventajas que presenta es que la cicatriz es muy pequeña, que la réeducación de la función de la rodilla es rápida y que los dolores post operatorios son casi inexistentes. C) Auto injerto de tendones de la pata de ganso

Habitualmente los tendones utilizados en ésta técnica son los del semi-tendinoso y recto interno. Una pequeña incisión permite extraer los dos tendones. La fijación a nivel de la tibia se hace gracias a un tornillo a compresión y, a nivel del fémur por medio de un ancla, de un tornillo transversal o de un botón. Los dolores post-operatorios son casi inexistentes y la réeducación extremadamente simple. La hospitalización se de corta duración.

Todavía no se conoce con exactitud la morbilidad debida a la extracción de los dos tendones. Unos primeros estudios dicen que los inconvenientes son mínimos. Es posible que se produzca una compensación producida, por una parte por la hipertrofia de los músculos restantes de la cara interna de la rodilla y por otra parte, los dos músculos extraídos se pueden pegar a otras estructuras tendinosas del muslo. Actualmente debido a su fácil ejecución y buena recuperación funcional de la rodilla, esta intervención merece ser preferente. Riesgo de falta de extensión en éstas técnicas: Este riesgo está presente en todas las técnicas intra-articulares. Tres causas principales deben ser tenidas en cuenta:

• Túnel mal colocado a nivel de la tibia y del fémur (raro) • Techo de la escotadura insuficientemente despejado lo que podrá

producir conflicto entre el nuevo tendón y este techo. Una reintervención será necesaria con el fin de disminuir el grosor del techo y de la escotadura.

• Acumulo de un amasijo fibroso a pie del cruzado(síndrome

cyclops), complicación bastante frecuente que requiere una nueva intervención para limpiar de nuevo.

Deporte:

Si el deporte es practicado más intensamente, los criterios siguientes deben ser respetados antes de la vuelta al entrenamiento del deporta específico:

- Mínimo +/- 6 meses postoperatorio - No edema - Realización previa de un programa completo de carrera a pie - Fuerza del cuadriceps = 80% de la rodilla sana - Fuerza de los isquiotibiales = 90% de la rodilla sana - Amplitud del movimiento de 0 a 14ºº

LAS TRES FASES DEL TRATAMIENTO POST-QUIRÚRGICO: Fase 1: Recuperación post-operatoria:

• Cicatrización y consolidación de los túneles óseos • Respeto de los anclajes • Disminuir la hemartrosis y la hidrartrosis • Eliminar el dolor • Recuperar la extensión completa y la flexión a 90º • Provocar un estímulo del cuadriceps sin dolor y reforzar los

isquiotibiales • Apoyo parcial

Objetivos de la 1ª semana • movilización pasiva continua hasta 90º de flexión • sedestación con rodillas en flexión mientras come

• Contracciones isométricas del cuadriceps • Electroestimulación del cuadriceps con la rodilla flexionada

entre 20 y 30º • Crioterapia y fisioterapia antiálgica

• Dos bastones y férula.

Fase 2 Recuperación de la movilidad:

• Consolidación de los túneles óseos y respeto de anclajes • Prevención de edemas • Conservar y proteger la extensión • Recuperar la flexión hasta 110º • Apoyo completo, progresivo • Recuperación de la marcha y gestos de la vida diaria

Objetivos de la 2º a 6ª semana:

• Lo mismo que la fase 1 hasta la 4ª semana

• Movilización transversal de la rótula • Electroestimulación ago / antagonistas simultánea

• Contracciones isodinámicas del cuadriceps (0-30º y 60-90º) • Contracción act iva de los isquiotibiales

Fase 3 Refuerzo muscular y recuperación del control normal de la rodilla:

• Abandonar bastones y férula • Recuperación de la amplitud total y simétrica • Vuelta a las actividades escolares o laborales • Musculación del miembro inferior • Refuerzo específico del cuadriceps • Recuperación de la propiocepción • Vuelta progresiva al deporte.

Objetivos de la 7ª semana al 3º mes.

• Evaluación isocinetica bilateral de los flexores y extensores de

la rodilla. • Inicio de trabajo en bicicleta cinética

• Musculación del cuadriceps isodinámica de 90 a 20º de flexión en concéntrico y excéntrico sub maximal (70% de MFM)

• Ejercicios de propiocepción • Bici, jogging, natación (crawl)

• Reevaluación isocinetica

Conclusión: La cirugía del ligamento cruzado evoluciona constantemente, haciendo que los resultados funcionales sean cada vez mayores. Desde el punto de vista de la réeducación no disponemos de recetas milagrosas. Es fundamental escuchar al paciente objetivamente y analizar la rodilla. El éxito de la réeducación se basa en la pareja creada entre la ciencia y las previsiones realistas. Bibliografía: * CLEMENS M: La rotura del ligamento cruzado anterior. Deporte & Medicina, Junio 1995,nº 5. 8-12 * CLEMENS M XHARDER Y & al. La rodilla operada. Paris Maloine 1987 * GOERTZEN M. SCHULITZ KP: Comparison of combined extra-and intra-articular stabilzation versus isolated arthroscopie semitendinous repair after rupture of anterior cruciate ligament. 1993, 7-12 * GOMEZ CASTRESAFA FB BASTOS MN: semitendinous Kennedy ligament augmentation device anterior cruciate ligament reconstruction. Clin.Orthop. Octobre 1993, 21-33 * MONTPOLLEN B. LE COUR P: La rupture isolée fraîche du ligament croisé antérieur du genou. Revue Chir.Orthop.Rep.Appar.Mot.1980, 66,376,371. * SHINO K NATAKA K :Quantitative evaluation fret arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction.Allograft versus autografts.Am j. Sport Med Jun.Aug 1993, 609-616 * SMITH BA. LIVESA Y GA WOO SL Y : Biology and mecanics of the anterior cruciate ligament.Clin.Sport.1993, 201-206 * TAKEDA Y; XEROGEANES JW, LIVESAY GA.FU.FH.WOOL.SL-Y: Biomechanical function of the human anterior cruciate ligament. Arthroscopy 1994. 10, 140-147 * XHARDER Y: Vademecum de Kinesitherapie, Bruxelles-Prodim. Paris-Maloine, 4º editions 1995