Patología laboral del hombro

LESIÓN DE SLAPLESIONES DEL TENDÓN

BICIPITAL

Dr. X. Gómez BonsfillsDr. X. Cardona Morera de la Vall

Dr. A. Lázaro AmorósDra. R. Unzurrunzaga Iturbe

MC-MUTUAL. BARCELONA

Labrum

• Fibrocartílago rico en fibras de elastina• Mecanoreceptores, terminaciones libres• Reparte la carga• Estabiliza la articulación, incrementando un

25 % la profundidad de la glena• Sirve de inserción a los ligamentos• Sirve de inserción al TPLB

TPLB

• El TPSB se originaen el tubérculosupraglenoideo y la parte más alta del labrum (posición 12 h.)

• Algunas veces suorigen es solo labral

• Limita la RE con el hombro en ABD /RE máxima

• Estudios cadavéricos han demostrado quelas lesiones aisladas del labrum superior no incrementan la inestabilidad

• La inestabilidad se desarrolla cuando estaslesiones se combinan con las de la insercióndel tendón bicipital

Pagnani, 1995

TPLB

SLAP

S. - SuperiorL. - LabrumA. - AnteriorP. - Posterior(Andrews, 1985)(Snyder, 1990)

Prevalencia

• 6% de los hombros artroscopiados(Snyder et al, 1995)

• Entre 4-8 % de los hombros dolorosos(Speed, 2005)

• Hombro: Articulación menos constreñida• Estabilizadores estáticos:

– Congruencia articular – Labrum glenoideo– Presión negativa intra-articular– Cápsula y ligamentos

• Estabilizadores dinámicos: tendones, musculatura y propiocepción

Vangsness, 1995

Biomecánica

• En lanzadores (ABD / ER), el labrum superior es comprimido y lesionado porel manguito y el troquíter (impingement interno)

• Este mecanismo y las lesiones SLAP ocasionan microinestabilidad anterior

Biomecánica

• Lesión de SLAP se puede extender al tendón del bíceps (TPLB)

• Bíceps provee estabilidad anterior en ABD / RE

• Lesión de SLAP extendida a TPLB incrementa la tensión del LGHI y con ello la inestabilidad anterior en ABD / RE

Biomecánica

Snyder 1990

Clasificación

Snyder 1995

I. (21%)

II. (55%)

III. (9%)

IV. (10%)

Tipos I-IV

Morgan 1998

Variantes tipo II

Tipos V-VII

Maffet 1995

Tipo V: Extensión hacia la parte másantero-inferior del labrum (tipo II + Bankart)Tipo VI: Colgajo labral superior Tipo VII : Extensión hacia la cápsula /LGHM

Tipos VIII-X

Nord & Ryu 2004

Tipo VIII: Extensión posterior hasta las 6 h. Tipo IX: Extensión circunferencialTipo X: Extensión posterior (tipo II + Bankart invertido)

Anatomía Foramen Buford complex Buford + normal sublabral cord-like MGHL foramen

Variantes normales

Variantes normales

• Impacto repetido del labrum superior e inserción TPLB (EXT / ABD / RE) por el manguito y troquíter (microtraumatismo, impingement interno) (Walch, 1992)

• Tensiones repetidas en TPLB en lanzadores(fase final cocking / fase de desaceleración),tracción brusca bíceps

(Andrews, 1985) (Maffet, 1995)

Mecanismo lesional

• Levantamiento objetos pesados: 16-22%• Inicio insidioso: 3-14%• Asociado actividades o deportes por encima

de la cabeza: 12-25%• Trauma directo sobre labrum superior e

inserción TPLB por caída: 31%(Snyder, 1995) (Handelberg, 1998)

Mecanismo lesional

• Mecanismo de peel-back• En posición extrema de ABER (cocking fase)

se lesiona el SLAP posterior• Esta porción labral se despega, se estira y

medializa(Burkhart, 1998)

Mecanismo lesional

• Lesión aguda: Tracción violenta o compresión por caída con el brazo extendido

• Lesión crónica: Lanzadores, deporte de raqueta, cargadores de peso

• Sintomatología: Dolor, sensación de bloqueo, resalte, chasquido

Diagnóstico (historia)

• Crujidos o resaltes al movilizar• Dolor en extensión del hombro• Test de compresión activa. O’Brien• Crank test de compresión / rotación. Liu • Test palm up. Speed• Test de compresión-deslizamiento. Hawkins• Test de compresión pasiva. Kim 2007• Test de supinación / RE resistida. Myers 2005

Diagnóstico (exploración)

Test de O'Brien (compresión activa)

Paciente con hombro a 90° de flexión, 10° de aducción, y R.I. máxima, con codo extendido.Se solicita elevación resistida que evoca dolor en región bicipital. Calma en R.E. máxima

Diagnóstico (exploración)

Paciente con hombro a 120° de ABD.Se imprime carga axial contra la G/H.Las rotaciones (ext/int) provocan dolor, bloqueo o sensación de engancharse.

Diagnóstico (exploración)Crank test de Liu (compresión/rotación)

Paciente con hombro a 60° de flexión, supinaciónmàxima y codo extendido.Se solicita elevación hombro resistida.Dolor en región bicipital, traduce SLAP o TPLB.

Diagnóstico (exploración)Palm up test de Speed (elevación resistida)

Paciente con hombro a 30° de ABD.Se imprime carga axial contra la G/H.Los cajones (ant/post) provocan crujido o sensación de engancharse.

Diagnóstico (exploración)Test de Hawkins (compresión/deslizamiento)

Paciente con hombro a 30° de ABD.Se imprime carga axial contra la G/H y se extiende el hombro en RE.Provoca dolor, chasquido o bloqueo.

Diagnóstico (exploración)Test de Kim (compresión pasiva)

Paciente en decúbito supino con hombro a 90°de ABD y codo flexionado.Se solicita supinación + RE resistida.Dolor en región bicipital, por mecanismo de “peel back” del labrum.

Diagnóstico (exploración)Test de Myers (supinación / RE resistida)

Meserve B. et al, 2006, hace un metaanálisis de 3 test, mostrandolos siguientes valores de sensibilidad y especificidad:

Myers T. et al, 2005, analiza también el test de supinación y RE resistida y encuentra que es el test más eficaz de los 4.

TEST SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

O’BRIEN 47-78 % 11-73 %

CRANK 13-58 % 56-83 %

SPEED 4-48 % 67-99 %

Diagnóstico (exploración)

• Papel de la subluxación• Bíceps frena la RE y traslación anterior en

posición de ABER• La creación de una lesión de SLAP

incrementa la tensión sobre LGHI, entre 102-120%

Rodosky, 1994

Diagnóstico (exploración)

• Descartar inestabilidad anterior• 70% casos crónicos tienen hiperlaxitud

anterior sin historia de luxación• Test de aprensión / recolocación• Test de Gagey / Test del sulcus• Examinar bajo anestesia si es preciso• No desbridar SLAP si es inestable

Diagnóstico (exploración)

Diagnóstico (pruebas imagen)

ESTUDIO PRUEBA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD EFICACIA

Connell RM 98 89,5 95,7

Applegate Artro-RM 100 88 92

Bencardino Artro-RM 89 91 90

Waldt Artro-RM 82 98 94

Jee Artro-RM 92 82 85

Dinauer RM 85 75 83

Herold RM 73 85 77

Dabra & cols, 2008, revisión de 7 estudios

Diagnóstico (pruebas imagen)

• 28% lesiones SLAP son aisladas• 72% se asocian a otras lesiones

– Lesión parcial manguito (29%)– Lesión completa manguito (22%)– Lesión Bankart (22%)(SLAP tipo V)– Condropatía degenerativa (10%)– Ganglión sublabral

(Snyder & cols, 1995)

Lesiones asociadas

Lesiones asociadas

Tratamiento

� Tratamiento conservador

� Habitualmente ineficaz, sobre todo sihay un componente de inestabilidadgleno-humeral o una rotura asociadadel manguito

� Indicaciones quirúrgicas

� Fracaso del tto. conservador� SLAP asociado a rotura manguito

completa o parcial (>50%)� SLAP con clara sintomatología

mecánica� SLAP con signos claros de

inestabilidad

Tratamiento

• Tipo I: Desbridamiento SLAP• 78% mejora del dolor al año• 63% mantiene mejora a 2 años• Sólo 45% retorno al mismo nivel deportivo a

2 añosBigliani, 1993

Tratamiento

Tratamiento

• Tipo II: Reinserción (gold standard)• 80% buen resultado. Yoneda, 1991• 100% buen resultado. Savoie, 1993• 66% buen resultado. Resch, 1993• 85% curación. Snyder, 1995

Tratamiento

• Tipo II: Reinserción (gold standard ??)• 40 % mejoría en > 37 años y en laborales.

Verma, 2007• 40 % curación en > 43 años. Katz, 2009• 20% retorno deporte con reinserción. (87%

con tenodesis). Boileau, 2009• 37 % retorno trabajo. Denard 2012

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento

• Tipo III: Resección del asa de cubo• Tipo IV: Reinserción inserción bíceps, o

tenodesis (si > 33 %: Snyder)

Tratamiento

�Anclajes con o sin nudos: resultadossimilares (Uggen & cols, 2009)

� Portal anterior lateralizado 5-10 mm, o portal Wilmington (ancla posterior) si dificultades de angulación desde delante

Tratamiento

• Movilización precoz tras resección o desbridamiento (Tipos I o III)

• Protección durante 4-6 semanas (Tipos II o IV)– Permitir pendulares (2ª semana)– Evitar RE y estiramientos del bíceps

durante las 3-4 semanas

• No resistidos de bíceps en 3 meses

Rehabilitación

0-2 semana

• Restablecer arco completo indoloro

• Progresiva funcionalización

• Tto. dolor e inflamación

3-6 semana

• Recuperación fuerza

• Recuperación control neuromuscular

6-9 semana

• Mejorar fuerza y resistencia

• Mejorar control neuromuscular

• Reinicio actividades habituales

(Tipos I o III)

Rehabilitación

1-4 semana

• Proteger la reparación

• Pasivos péndulo• No RE• No contracción

bíceps• Tto. dolor e

inflamación

5-14 semana

• Progresiva recuperación arco completo

• Progresiva funcionalización

• Iniciar la recuperación de la fuerza

14-20 semana

• Mantener arco completo

• Mejorar fuerza y resistencia

• Reinicio actividades habituales

(Tipos II o IV)

Rehabilitación

LESIONES TPLB• Pacientes de 40-60 años• Historia de problemas previos en hombro• Sobreuso del tendón• Rotura aguda (limitación por dolor, signo de

Popeye, pérdida de fuerza de flexión de hombro y codo, y de supinación)

Causas

• Inflamación, degeneración e impingement en zona de inserción y porción articular

• Carga excesiva o estrés brusco (levantarpeso)

• Rotura manguito

Causas

Habermeyer, 2004

Causas

Diagnóstico (exploración)

• Dolor a la palpación de la corredera• Pérdida de fuerza por dolor• Tests de impingment (Neer, Yokum, Hawkins)• Tests de inestabilidad bicipital (Speed,

Yergason, Ebinger)• Tests de insuficiencia del manguito

(frecuente asociación de lesiones)• ECO, RM

Diagnóstico (exploración)Test de Ebinger (flexión resistida supina)

Paciente en decúbito supino con hombro a 170°de ABD, RE y codo extendido. (posición de armar)Se solicita flexión resistida.Dolor en región bicipital

(69% sensibilidad, 80% especificidad). Al ser más específico, elimina los falsos positivos de los otros tests. Nivel evidencia II.(Ebinger y Habermeyer, 2006)

Tratamiento

• Conservador• Tenotomía• Tenodesis• Tratamiento lesiones asociadas

(descompresión subacromial, reparaciónmanguito)

Tenotomía

• Dolor mejora igual que tenodesis• Calambres: 16,6%• Signo de Popeye: 37%• Recomendación: > 50 años

Tenotomía

Tenodesis

• Dolor mejora igual que tenotomía• Signo de Popeye: 12% (tensión inadecuada

o aflojamiento implante)• Tornillos interferenciales mejor que anclajes,

tanto supra como subpectoral. Patzer, 2012• Recomendación: < 50 años

Tenodesis

Tenodesis

Tenodesis

Tenodesis en supraespinoso

Tto. lesiones asociadas

Muchas gracias