UNIDAD I: GENERALIDADES DE SEMIOLOGÍA

Síntomas y signos

• Las manifestaciones de la enfermedad son variables

• Cuadro particular• Variabilidad individual

• Los relatos de las manifestaciones son variables

• El clínico debe tener la capacidad de extraer datos

• Hay que “agotar” y “correlacionar” los datos proporcionados por el paciente

Síntomas y signos generales

Dolor (algia)

• Altamente variable

• No indica patología necesariamente

• No indica la gravedad necesariamente

• Es una vivencia individual (cultural, emocional, idiosincrática, etc)

• Orgánico v/s funcional

Superficial • Punzante-urente• Localizado • Epicrítico• Somático

Profundo• Vago-difuso• Mal delimitado• Mal delimitado• Protopático• Visceral

Muchas veces el dolor superficial es indistinguible del profundo, por lo que esta caracterización no es estricta

¿Qué buscar?...

– Ubicación (localizado-generalizado)

– Irradiación– Carácter– Comienzo– Evolución– Factores que lo modifican– Actitud– Alteraciones asociadas– Típico v/s atípico

Carácter

• Constrictivo (opresivo)• Punzante• Urente• Fulgurante• Lancinante• Cólico• Sordo• Terebrante• “Pesadez”• “Vacío”• Pulsátil• Errático

Intensidad

• Sudoración• Fatiga• Nauseas• Taquicardia• Lipotimia• Insomnio• Respuesta a analgesia

• Objetivar con escalas

Alteraciones asociadas

• Estimar intensidad• Precisar ubicación de la

alteración

Hemorragia

• Es la salida de sangre desde los vasos sanguíneos

• Múltiples causas• Trauma• Lesión destructiva tisular• Alteraciones vasculares congénitas y/o adquiridas• Hemopatías y/o coagulopatías

• Petequias

• Equimosis

• Hematoma

• Epistaxis

• Gingivorragia

• Hemoptisis

• Hematemesis

• Melena

• Hematoquezia

• Rectorragia

• Hematuria

• Metrorragia/menstruación

• Hemoperitoneo

• Hemotórax

• Hemopericardio

• Localización• Evidente• Inaparente• En cavidades virtuales• Intraparenquimatosa

• Evolución• Aguda• Crónica

• Intensidad• Leve• Moderada• Intensa/Masiva

• Consecuencias

Fiebre

• Es la elevación anormal de la temperatura corporal T° axilar mayor a 36.9°C T° oral mayor a 37.2°C T° rectal mayor a 38°C

• Alteración de la termorregulación (hipotálamo) por pirógenos endógenos y/o exógenos

Síndrome febril

• Sensación febril• Calofríos/tercianas• Cefalea• Sed• Polialgias

• Facies febril• Taquicardia (10-15 lpm

por c/u °C)• Polipnea• Disminución PAS• Soplo sistólico• Lengua saburral• Aumento temperatura

cutánea• Disminución diuresis• Sudoración/diaforesis

• Hipotermia (<35°C)

• Leve o febrícula (<37.5°C)

• Moderada

• Severa o hiperpirexia (>41°C)

• Sintomatología variable • No es factor predictor

de severidad• Ritmo circadiano

• Riesgo potencial de daño neurológico, convulsiones, coma y muerte

Clasificación de la fiebre

• Comienzo• Evolución• Facticia

Curva febril• Continua (variación menor a 1°C

en 24 hrs.)• Remitente (delta >1°C/24 hrs sin

normalización)• Intermitente• Séptica o en agujas• Recurrente (se normaliza para

reaparecer)• Recaída (reaparición de fiebre

durante la convalecencia)• Recidiva (reaparición de fiebre

postconvalecencia por la misma etiología)

Causas

• Infección• Colágenopatías• Neoplasias• Estados inflamatorios

(quemados, IAM, trauma, etc)

• Reacciones a sustancias-anafilaxia

• Endocrinopatías

Edema

• Acumulación anormal de agua y electrolítos en el componente intersticial o extravascular

• Se debe pesquisar de preferencia por la inspección y la palpación en la tibia y región sacra

• Borramiento de pliegues

• Tumefacción

• Brillo cutáneo

• Pastosa a la palpación

• Signo de Godet o fóvea

• Anasarca o hidropesía

Causas

• Infección

• Inflamación

• Compresivo

• Linfático

• Angioneurótico

• Renal

• Cardiogénico

• Cirrótico

• Carencial

• Idiopático

Prurito

• Picazón• “sensación

cutánea que provoca deseos de rascarse”

• Importante• Inicio• Duración• Evolución • Severidad• Factores desencadenantes y

condicionantes• Ubicación • Extensión• Grataje• Alteraciones ungeales

secundarias

Causas

• Lesiones cutáneas primarias

• Atopia/alergias• Secundario a drogas• Infeccioso (parásitos,

micosis)• Oncológico • Colagenopatías• Hepatobiliares• Renales• Hematológicas• Endocrinas• Prurito senil• Psicógenas• Idiopáticas

Bochornos

• Fenómeno vasomotor involuntario que produce rubicundez, calor, sudoración y taquicardia

• Normal en condiciones con base emocional

• Patológico• Climaterio**• Andropausia• Neoplasia

(feocromocitoma)

Síntomas y signos neuropsiquiatricos

Cefalea

• Todo malestar o dolor que afecte la cabeza y parte superior de la nuca

• Puede ser intra o extracraneana

• Analizarla semiológicamente como un dolor

• Buscar alteraciones asociadas específicas

Clasificación

• Tensional• Vascular• Mixta

• Tensional• Jaqueca/migraña• Cluster• Intracraneal/aumento PIC• Infecciosas (por

infecciones sistémicas, localizadas o de estructuras asociadas)

• Neuralgias • Vicios de refracción y

oftalmopatías

Importante

• Ante la presencia de cefalea se debe realizar una completa historia clínica y un examen físico detallado, con énfasis en el exámen neurológico, para descartar alteraciones severas y potencialmente letales de las de predominio funcional

Mareos

• Sensación de inestabilidad o desvanecimiento

• Temor a perder el equilibrio

• No siempre asociado a alteraciones del SNC

• Con examen neurológico normal

• Causas• Trastorno ansioso• Anemia • Postural• Ortostatismo• Convalecencia• Reposo prolongado• Hipoxemia crónica y

patologías asociadas (insuficiencia respiratoria, IC, etc)

Vértigo

• Sensación rotatoria, inestabilidad verdadera

• Generalmente hacia un lado en particular

• Habitualmente asociado a síntomas vegetativos

• Con examen neurológico positivo:

• Nistagmus• Romberg• Disdiadococinecias

• Clasificación

• Objetivo: rotación del entorno• Subjetivo: rotación del propio

cuerpo

Causas

• Periférico• Sd. Meniére• Alteraciones del oido medio• Infeccioso• Traumatismos • Drogas• Postural• Tumoral

• Central • Tumoral (tronco, cerebelo)• TEC• ACV/TIA• Enfermedades

desmielinizantes

• Ocular• Diplopia por estrabismo

paralítico

Astenia

• “falla o pérdida de la energía habitual de un individuo”

• No implica necesariamente un estado patológico

• Importante• Inicio• Duración• Evolución durante el

día• Factores

desencadenantes, agravantes y atenuantes

• Alteraciones asociadas

• Astenia orgánica• Constante en el largo

plazo• Aumenta con la

actividad• Aumenta durante el día• Disminuye con reposo• Se asocia a otras

alteraciones concomitantes

• Astenia psicógena• Predominio matinal• Mejoría vespertina• Sin asociación a

actividad• No se alivia con reposo• Sin otros síntomas de

organicidad

Causas

• Tr. Ánimo• Stress• Sobrecarga

física/emocional• Infecciones• Colagenopatías• Neoplasias• Hepatopatías• Insuficiencia renal• Insuficiencia cardiaca • Neuropatías• Drogas• Anemias• Constitucional

Anorexia

• Disminución o pérdida del apetito

• Debe diferenciarse si es:

• Orgánica (cursando con enfermedades)

• Psíquica (anorexia nerviosa).

Adinamia

• Falta de fuerza para realizar las acciones que se desean.

• La anorexia, la astenia y la adinamia han sido agrupadas por mucho tiempo dentro del término “compromiso del estado general del paciente (CEG)”

• Sin embargo, es preferible indicar que hay compromiso del estado general y luego describir cada uno de los factores implicados

Ansiedad

• Sensación idefinible de inquietud, aflicción y temor sin una amenaza que lo justifique

• Se puede asociar a signos y síntomas físicos

• Causas• Fisiológica• Tr. Ánimo/pánico• IAM• Sd. Dificultad

respiratoria• Endocrinopatias• Alteraciones

metabólicas• Drogas

Insomnio

• Reducción del tiempo diario de sueño

• Imposibilidad o dificultad de conciliar el sueño

• Dificultad de mantenerse durmiendo

• Sensación de sueño no reparador

• Causas frecuentes

• Tr. Ánimo• Factores

ambientales/higiene del sueño

• Malestar físico• Drogas y tóxicos

• ICC• Asma• EUP• Hipertiroidismo• SAOS• Sd. EEII inquietas

Síntomas y signos digestivos

Dolor abdominal

• Dolor visceral• Dolor referido• Dolor funcional• Dolor abdominal

crónico

• Importante• Detallada evaluación

clínica• Un dolor funcional es

diagnóstico de descarte• Laboratorio con utilidad

acotada• Importancia de

alteraciones asociadas

Dispepsia

• Sensación molesta de estar digiriendo

• Asociado a la ingesta de alimentos

• Es un “malestar” inespecífico

• Incluye• Mal gusto en boca• Saciedad precoz• Regurgitación• Inapetencia/asco• Pirosis• “acidez”• Meteorismo• Flatulencias• Epiastralgia

• Causas: al ser una alteración muy inespecífica, las bases etiológicas son múltiples

• Digestivas• TDF• RGE• Hepatopatías• Cáncer gástrico/neoplasias• Gastritis/EUP• Drogas/tabaco/OH• Constipación• Alteraciones pancreáticas• Alteraciones renales• ITU• ICC• Sd. Compresivos• Embarazo• Alteraciones del sistema biliar• Intolerancias alimentarias

Odinofagia

• Sensación dolorosa al deglutir

• Sus causas pueden ser:

• Afección bucal o faríngea (estomatitis, faringitis, amigdalitis o absceso amigdaliano)

• Infecciones o traumatismos del esófago (esofagitis infecciosa, cuerpo extraño).

Disfagia

• Dificultad o malestar al deglutir.

• El paciente la describe como sensación de atoramiento.

• Son:• Orofaríngeas o altas, causadas por enfermedades

neurológicas, musculares o tumorales• Esofágicas, por dificultad de tránsito del bolo a través del

esófago, por enfermedad orgánica o trastorno funcional esofágico.

Las causas de disfagia esofágica son:

• Estenosis: pueden ser benignas (esofagitis péptica, esofagitis caústica), tumorales (cáncer esofágico) o acalasia

• Trastornos motores: esófago espasmódico, diabetes-esclerodermia

• Mecánicas: por comprensión extrínseca (adenopatías, aneurisma de la aorta) o por cuerpo extraño esofágico

• En la anamnesis se debe comprobar si la disfagia es:

• Lógica o ilógica: lógica se refiere a que el alimento sólido es más difícil de tragar, e ilógica lo contrario.

• Puede ser también progresiva, hasta llegar a la dificultad para llegar al líquido

• Permanente o transitoria: permanente es aquella que aparece y no se retira más. Transitoria implica momentos o días de disfagia

• Progresiva o estable

• En general, las lesiones obstructivas presentan disfagia lógica, permanente y progresiva, y los trastornos motores y funcionales del esófago cursan con disfagia ilógica, transitoria y estable.

Pirosis

• Sensación de ardor o acidez retroesternal.

• Es de carácter ascendente, de aparición post-prandial, que aumenta en el decúbito dorsal y se presenta especialmente en la noche.

• Síntoma fundamental del síndrome de reflujo gastroesofágico (RGE).

Náuseas y vómitos

• Nausea: sensación de repudio por los alimentos, con deseo inminente de vomitar

• Regurgitación: expulsión espontánea de cantidades pequeñas de alimento a la boca

• Vómito: expulsión forzada del contenido gástrico por la boca

• Técnicamente se llama “emésis”

• Asociado a nauseas y arcadas

• Asociado a síntomas autonómicos

Características del vómito

• Alimentario/contenido gástrico

• Hemorrágico/hemático• Mucoso• Bilioso• Purulento• De retención• Porraceo• Fecaloídeo• Elementos patológicos

• Importante• Asociación con ingesta

• Hábito intestinal

• Características

• Frecuencia

• Cantidad/volumen

• Alteraciones asociadas

• Signos de inducción del vómito

Causas

• Intolerancia/trasgresión alimentaria

• Infecciosas

• Gastritis/EUP

• Cáncer gástrico

• Obstrucción intestinal

• Hepatopatías

• IAM

• TBC

• ICC

• Embarazo

• ITU/infecciones ginecológicas

• “tos emetizante”

• Hipertensión endocraneana

• Gastritis medicamentosa

• Tr. Ansioso/psicógenas

• Sd. Vertiginoso

• Inducidos (bulimia)

Diarrea

• Deposiciones con:

• Disminución de consistencia

• Aumento de contenido hídrico

• Aumento de la frecuencia habitual

• Importante• Frecuencia• Volumen• Consistencia • Características• Periodicidad• Factores

desencadenantes y agravantes

• Relación con el sueño• Elementos patológicos• Alteraciones asociadas

• Características• Sin elementos

patológicos• Disentérica (mucus,

pus, pujo, tenesmo)• Lientérica (alimentos no

digeridos)• Esteatorreica• Hemáticas

• Pueden ser• Agudas < 1 mes• Crónicas > de 1 mes

Causas generales

• Infecciosas digestiva y extradigestivas

• Drogas/antibióticos• Enfermedades inflamatorias

agudas

• Parasitosis• Iatrogénicas • Cáncer colon derecho• Sd. Malabsorción• Enf. de Addison• Linfomas• TBC• Insuficiencia renal• Diabetes mellitus• Hipertiroidismo• Enfermedad inflamatoria

intestinal• Funcional/TDF

Constipación

• Deposiciones con• Aumento de consistencia• Disminución de volúmen• Disminución de frecuencia

habitual

• Dificultad para defecar

• Los criterios que determinan que un paciente presenta constipación son (de acuerdo al cómite de Roma):

• Defecación difícil en un 25% de las veces a lo menos

• Tiene sensación de evacuación incompleta a lo menos el 25% de las veces

• Deposiciones duras o bien requiere de uso de laxantes o enemas para poder defecar

Causas

• Constipación crónica simple

• TDF• Cáncer de colon• Megacolon• Lesiones anorrectales• Ascitis• Impactación

fecal/fecaloma• Embarazo• Tumores• Endocrinopatías

• Neuropatías• Psicógeno• Drogas• Enfermedades

infecciosas• Senilidad• Deshidratación

• Son factores predisponentes a constipación:

• Reposo prolongado en cama• Dieta pobre en fibra• Escasa ingesta de líquidos• Debilidad de musculatura (abdominal, pelviana)• Patología anorrectal• Abuso de laxantes o enemas• Factores psicológicos• Factores ambientales

Pujos y tenesmos rectales

• Pujo es el dolor abdominal acompañado de falsa necesidad de defecar

• Tenesmo rectal es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar, con sensación de recto ocupado

Generalmente ambos síntomas se dan juntos e indican inflamación de la mucosa rectal (rectitis)

Ictericia

• Coloración amarilla generalizada de piel, escleras y mucosas

• Es consecuencia del aumento anormal de los niveles de bilirrubina

• Se asocia a prurito (principalmente palmo-plantar)

• Importante

• Historia buscando factores de riesgo de daño hepático

• Búsqueda de alteraciones asociadas (esplenomegalia, telangiectasias, etc)

• Causas:

• Infección aguda o crónica

• Hemólisis• Daño hepático agudo• DHC/OH• Cirrosis hepática• Colestasia• Tumoral• Drogas

Acolia

• Deposición blanquecina-grisácea por falta o disminución de la excreción de bilirrubina conjugada al intestino

• Indica proceso obstructivo o de ectasia biliar

• La decoloración parcial de las deposiciones se denomina hipocolia

Coluria

• Coloración oscura de la orina (té cargado o Coca-Cola) que produce espuma amarilla al agitarla y que mancha de un color amarillo intenso

• Se produce por presencia en la orina de bilirrubina o urobilinógeno

• La coluria aparece solo cuando hay hiperbilirrubinemia de predominio directo (por obstrucción o colestasia) debido a que la bilirrubina directa (conjugada) es la única que tiene excreción renal

Melena• Eliminación por vía rectal de sangre

digerida proveniente del tracto digestivo alto

• Consiste en deposiciones de consistencia pastosa, de color negro brillante y olor fétido

• El aspecto característico se debe a la formación de hematina por acción del HCl en el estómago

• Se requiere de una cantidad mínima de sangre (a lo menos 60 cc) y un tiempo de permanencia de ocho horas en el tubo digestivo

Rectorragia

• Eliminación rectal de sangre roja y brillante

• Generalmente de escaso volúmen y junto a la defecación (cubriendo o envolviendo el excremento) o inmediatamente después de terminar de defecar (manchando el papel higénico o salpicando el WC).

• Sus causas más frecuentes son hemorroides erosionados o fisuras anales.

Colorragia

• Sangrado muy abundante de color rojo oscuro, causada por tumores de colon o recto (cáncer, pólipos) o enfermedades inflamatorias intestinales.

Ascitis

• Acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal.

• El diagnóstico de ella se realiza habitualmente mediante el examen físico.

• Se capta cuando el líquido sobrepasa los 1500 cc, con técnicas como la matidez desplazable.

• Si la cantidad de líquido es menor, se hace por laboratorio.

Causas generales

• Inflamatoria• Infecciosa • Neoplásica• Daño hepático• Disfunción cardíaca• Hipoproteinemia• Daño pancréatico• Trombosis portal

Síntomas y signos nefrourológicos

Dolor renal

• Producido por la distensión de la cápsula renal, por inflamación o tumor de crecimiento brusco, como en el caso del hipernefroma.

• Es un dolor sordo, de comienzo insidioso, de intensidad moderada, localizado en la fosa renal, no irradiado.

• Debe diferenciarse del dolor lumbar o lumbago, que es más frecuente. El lumbago es un dolor muscular.

Dolor ureteral• El es denominado cólico renal, cólico ureteral o nefrítico.

• Es causado por la brusca distensión pieloureteral.

• Se localiza en la fosa lumbar, irradiado hacia abajo y adelante, hacia la región inguinal y genital (testículo o labio mayor).

• Aumenta de intensidad progresivamente, causando gran inquietud y ansiedad, por lo que se designa como un dolor inquieto.

• Se acompaña de náuseas, vómitos, distensión abdominal y frecuentemente de hematuria.

• También aparece disuria.

• Es un dolor que requiere analgesia fuerte, con antiespasmódicos u opiáceos (piroxicam, tramal).

Hematuria • Presencia de sangre en la orina.

• Puede aparecer un color rojizo cuando hay sangre fresca o color café rojizo cuando la hemoglobina se transforma en hematina por efecto del pH ácido urinario.

• Es siempre un signo importante y requiere estudio para establecer su causa.

• La hematuria puede ser macroscópica o microscópica.

• La macroscópica se denomina macrohematuria y se observa a simple vista. • La microscópica se denomina microhematuria y en ella el sedimento de la

orina muestra una cantidad aumentada de eritrocitos, sin ser posible de observar a simple vista.

• Semiológicamente

• Hematuria total• Hematuria inicial• Hematuria final

• Las causas de hematuria pueden ser:

• Renales: glomérulonefritis agudas o crónicas, tumores renales, traumatismos renales, TBC renal o malformaciones vasculares renales

• Post-renales: litiasis, tumores de vejiga, uréter o próstata, adenoma prostático o cistitis por infecciones, drogas o radioterapia

• Hematológicas: trastornos de coagulación, hemoglobinopatías, anticoagulantes o drogas

Disuria

• Dolor o ardor durante la micción. Indica irritación de la vía urinaria baja, por cistitis aguda o uretritis.

Polaquiuria

• Presencia de micciones muy frecuentes y de escasa cantidad (gotas de orina).

Tenesmo vesical

• El es la persistencia del deseo de orinar inmediatamente después de finalizada la micción.

Urgencia miccional

• Deseo imperioso de orinar, sin que la vejiga este llena.

Incontinencia urinaria

• Es la micción involuntaria por incapacidad de retener la orina en la vejiga

• Puede ser constante o periódica, o presentarse solo en ciertas posiciones, como por ejemplo de pie.

Causas

• Epispadia • Fístula vesicovaginal• Infección• Neoplasias/tumorales• Alteraciones

neurológicas• Diabetes mellitus• Embarazo• Aumento de presión

intrabdominal

Enuresis

• Es la micción involuntaria durante las horas de sueño

Nicturia

• Aumento de la frecuencia urinaria durante la noche (decúbito)

• Causas

• Insuficiencia renal

• ICC• Cirrosis

Alteraciones del volumen urinario:

• Oliguria: corresponde a una diuresis menor de 400 ml diarios

• Oligoanuria: corresponde a un volumen urinario menor de 100 ml diarios

• Anuria: falta absoluta de emisión de orina, debida principalmente a obstrucción urinaria o necrosis cortical renal

• Poliuria: aumento del volumen urinario sobre 3000 ml diarios.

Causas

• Ingesta exagerada de líquidos (psicógena)

• Secreción inadecuada de hormona antidiurética (diabetes insípida)

• Causa renal (osmótica por diabetes descompensada, uremia, uso de diuréticos, etc.).