EVALUACIN PSICOLGICA CLNICA

TEMA 3 - EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DISRUPTIVOS, DEL CONTROL DE IMPULSOS Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

1. INTRODUCCIN

La impulsividad es un rasgo constitutivo de los sujetos que forma parte del temperamento; es objetivable a partir del primer ao de vida y puede mantenerse durante todo el ciclo vital.

Cuando el proceso natural de adaptacin e interiorizacin de normas no se produce de manera adecuada pueden emerger alteraciones o trastornos relacionados con la conducta desafiante, negativista o violenta.

1.1. Descripcin de los principales trastornos segn el DSM-IV-TR y el DSM-V

El DSM-V ofrece una categora nueva: Trastornos disruptivos, de control de impulsos y trastornos de la conducta.

** Ver tabla 3.1. de la pgina 84 con las propuestas DSM-IV y DSM-V.

Atendiendo a los cambios propuesto en la versin provisional del DSM-V, la piromana deja de tener un apartado especfico en esta nueva clasificacin; lo relevante pasa a ser la edad de inicio y la frecuencia de las conductas desadaptadas involucradas en la falta de control de impulsos. La cleptomana deja de tener identidad diagnstica, y se analiza como una conducta impulsiva relacionada, bien con la depresin, bien con el trastorno de conducta.

El presente captulo se centra en los trastornos de conducta y comportamientos impulsivos. (El juego patolgico y el trastorno antisocial son abordados en los captulos correspondientes).

1.2. Epidemiologa y curso

La incidencia de los problemas de conducta tiende a decrecer desde la edad preescolar hasta primaria, de 4 a 6 aos, y se incrementa, nuevamente hasta la adolescencia, de 6 a 15 aos. Este incremento no es consistente en todos los problemas de conducta. Las formas leves de agresin fsica muestran un decremento mientras las conductas antisociales encubiertas (robar, mentir) y la agresin grave tienden a incrementarse desde la infancia a la adolescencia.

Antes de los 4 aos no aparecen diferencias significativas entre ambos sexos. A partir de los 4 aos, los problemas de conducta decrecen en las nias y aumentan en los nios. Este ratio entre nios y nias se reduce de 4:1 a 2:1 en la adolescencia.

Tanto la tricotilomana y la cleptomana son ms frecuentes en mujeres. La piromana es un trastorno raro -no hay datos-. El trastorno explosivo intermitente tiene baja incidencia; es raro, caracterstico de los pases asiticos; principalmente en varones.

1.3. Factores etiolgicos y factores asociados

El trastorno disruptivo, de control de impulsos y trastorno de conducta son producto de una compleja interaccin de factores causales:

a) Factores biolgicos: dificultades perinatales, alteraciones en neurotransmisores, disfunciones en reas de la funcin ejecutiva...

b) Factores temperamentales y de personalidad: el temperamento tiene una base constitucional que se manifiesta en un patrn especfico de reactividad y autorregulacin.

c) Factores cognitivos: el CI bajo, principalmente el CI verbal y los problemas en el procesamiento de la informacin social se han asociado a los problemas de conducta impulsiva.

d) Factores familiares, relativos al vnculo afectivo y al comportamiento parental.

e) Factores sociales: relativo a las relaciones interpersonales. Los problemas de conducta tienen mayor incidencia en el mbito del nivel socioeconmico bajo.

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2. EVALUACIN PARA EL DIAGNSTICO Y LA DELIMITACIN DEL PROBLEMA: CONTRASTACIN DE HIPTESIS DIAGNSTICAS

Entre los instrumentos disponibles destacan las entrevistas, las escalas de puntuacin y cuestionarios y los registros de observacin. La evaluacin estndar debe incluir mltiples mtodos y fuentes de evaluacin.

2.1. Instrumentos de evaluacin utilizados.

2.1.1. Descripcin de los principales instrumentos

Como ocurre con el resto de trastornos tenemos dos mtodos:

Entrevistas diagnsticas para una evaluacin categorial.

Cuestionarios estandarizados para una evaluacin dimensional.

Las entrevistas estructuradas son los instrumentos de eleccin para el diagnstico categorial. Permiten identificar criterios diagnsticos, el diagnstico diferencial, estimar la severidad y grado de interferencia en el funcionamiento social, acadmico y laboral del evaluado. Ayudan a identificar la edad de aparicin (relacionado con la gravedad del pronstico), los conflictos anteriores y posteriores.

La edad recomendada para el uso de entrevistas estructuradas es a partir de 6 aos (algunos recomiendan a partir de los 9 aos)

Sus inconvenientes son:

Elevado coste temporal.

Entrenamiento requerido para s administracin.

Implicacin de los sesgos del evaluador en la valoracin.

Los cuestionarios y escalas de puntuacin son pruebas psicomtricas con puntuaciones referidas a criterios normativos -fiabilidad y validez-. Su fundamentacin estadstica nos proporciona una evaluacin dimensional del problema.

Algunos de estos cuestionarios contienen sub-escalas adicionales para valorar otras alteraciones (ansiedad, depresin, problemas sociales y familiares...)

Tabla 3.2. Principales entrevistas utilizadas para el diagnstico categorial de los problemas de conducta e impulsividad (basados en el DSM-IV y CIE-10)

Entrevista Diagnstica DISC (Diagnosis Interview Schedule for Children, Reich, 2000): Sntomas del trastorno negativista desafiante y trastorno de conducta. Evala el grado de deterioro.

Entrevista Diagnstica para Nios y Adolescentes EDNA IV (Reich, 2000): Diagnsticos de T. negativista desafiante, trastorno de conducta o TDAH.

Entrevista Diagnstica para nIos y Adolescentes DICA-IV.

Evaluacin Psiquitrica del Nio y Adolescente CAPA.

Evaluacin Psiquitrica Escolar, PAPA.

Tabla 3.3. Principales cuestionarios para el diagnstico dimensional y la delimitacin de los problemas de conducta e impulsividad.

Sistema de evaluacin Emprica de Achenbach, ASEBA y ASEBA-DOS: Evaluacin multifuentes y multimtodo.

Sistema de Evaluacin Conductual, BASC-2.

Inventario de Problemas de Conducta Eyberg, ECBI: evala la agresin, el incumplimiento, el arrebato temperamental, la conducta disruptiva y molesta, el robo y la mentira.

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Existe otro grupo de instrumentos, que si bien no permiten establecer un diagnstico estrictamente, nos permiten evaluar el tipo especfico de conductas y manifestaciones comportamentales concretas, as como el nivel y la severidad del problema.

Tabla 3.4. Principales cuestionarios para la delimitacin de los problemas de conducta e impulsividad. Ver pgina 91.

Cuestionario de Situaciones en Casa HSQ (Home Situations Questionnaire)

Cuestionario de Agresin AQ (versin autoinformada, entre los 18 y 20 aos)

Cuestionario de Agresividad Fsica y Verbal AFV.

Escala de Agresin para Nios, CAS. (versin padre CAS-P; versin profesor CAS-T)

Escala de Agresin Proactiva y Reactiva, PRA.

Escala de Agresin Directa e Indirecta, DIAS.

Escala Infantil de Tendencias a la Accin, CATS.

Escala de Conducta Social para Nios, CSBS.

En la Tabla 3.5. de la pgina 92, se recogen otros Instrumentos para la evaluacin de las diferentes manifestaciones de la conducta agresiva y violenta.

2.1.2. Evidencias de fiabilidad y validez para el diagnstico del trastorno disruptivo, del control de impulsos y el trastorno de conducta.

La entrevista DICA, para el diagnstico categorial, tiene adaptacin a la poblacin espaola, y es una buena eleccin.

Entre los cuestionarios estandarizados cabe destacar el BASC-2 y los listados del sistema ASEBA.

2.2. Diagnstico diferencial

Trastorno Negativista Desafiante -TND-: Comparte caractersticas de impulsividad con el TDAH; y la irritabilidad y los problemas comportamentales con el episodio manaco; se asocia con problemas de comprensin del lenguaje; y a diferencia del trastorno disocial, presenta un patrn de comportamiento menos grave.

Trastorno Explosivo Intermitente -TEI-: no debe aparecer en el transcurso de un delirio o como parte de una demencia, y debe distinguirse del comportamiento agresivo que puede aparecer en el TND, en el trastorno disocial, trastorno antisocial de la personalidad, o en un episodio manaco o en la esquizofrenia.

2.3. Comorbilidad

Hay una alta comorbilidad con TDAH, con trastornos interiorizados (ansiedad y depresin), con el consumo de sustancias, con problemas de lenguaje (edad preescolar) y con problemas acadmicos.

El TDAH es el trastorno que aparece en un mayor nmero de casos asociado a trastornos de conducta.

3. EVALUACIN PARA LA CONCEPTUALIZACIN DEL CASO Y LA PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO

La planificacin requiere una adecuada conceptualizacin del caso. La naturaleza multicausal confiere una enorme complejidad a la intervencin sobre estos casos.

El estudio particular del caso debera establecer la relevancia de las variables implicadas en la persona y su contexto:

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a) Rasgos de vulnerabilidad temperamental y de personalidad; inestabilidad, frialdad, dureza, impulsividad, autoestima...

b) Problemas emocionales reflejados en elevados niveles de ira, depresin o ansiedad.

c) Inadecuadas estrategias de socializacin parental: hostilidad, falta de afecto y supervisin, control punitivo, autoritario o permisivo.

d) Variables relativas al procesamiento inadecuado de la informacin: atribuciones intencionales, justificaciones morales de la violencia.

En la tabla 3.6. de la pgina 96 se incluye una seleccin de instrumentos para la constrastacin de estas variables.

Son recomendables, adems d ellas entrevistas individualizadas, el uso de auto-registros de situacin-pensamiento-emocin, en el que se registren las situaciones de conflicto, las cogniciones de los sujetos, junto con auto-registros de antecedentes-conductas-consecuentes que informen de las contingencias y la dinmica en el entorno particular del sujeto.

Si los problemas de conducta aparecen antes de los 10 aos, asociados a problemas de capacidad intelectual y rasgos de vulnerabilidad temperamental (baja regulacin, inestabilidad) el pronstico ser menos favorable que si la edad de inicio aparece en la adolescencia y responde a un problema de adaptacin transitoria.

4. EVALUACIN PARA EL TRATAMIENTO, SU PROGRESO Y LOS RESULTADOS DE INTERVENCIN

Ms all de las decisiones diagnsticas, la evaluacin adquiere especial importancia en la evaluacin de la intervencin elegida. Por tanto, un objetivo dentro del proceso de evaluacin ser contrastar le progreso del tratamiento y sus resultados.

Entre los instrumentos, aquellos que proporcionan una evaluacin dimensional, suelen mostrarse ms sensibles a los efectos del tratamiento, dado el carcter continuo de sus escalas de medida. Destacan en este aspecto los listados de conducta de Achenbach o el inventario de problemas de conducta Eyberg.

Los registros de observacin cumplimentados por los padres son tambin buenas medidas para la evaluacin del tratamiento (es recomendable que estas escalas sean rellenadas tambin por profesores o evaluadores, sin implicacin directa en la intervencin, a fin de controlar las posibles expectativas sobre los resultados. Los registros de observacin BASC-SOS (BASC-2) o la Escala de Observacin ASEBA-DOF de Achenbach son instrumentos adecuados.

5. PROPUESTA DE UN PROTOCOLO PARA LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS

La evaluacin bsica para el Trastorno disruptivo, de control de impulsos y trastornos del control de la conducta debe incluir, al menos:

a) El diagnstico y la delimitacin de las conductas problema.

b) La conceptualizacin y planificacin de la intervencin.

c) La evaluacin del seguimiento y resultados de la intervencin.

En la Tabla 3.7. de la pgina 101, se recoge un Protocolo bsico para la evaluacin de los trastornos de conducta e impulsividad. (Hay que aprenderse los instrumentos que propone)

Leer el resumen final de la pgina 102.

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