TEMA 19: ALERGIA A ALIMENTOS Y ENTEROPATAS EOSINOFLICASLa alergia a alimentos significa cualquier reaccin adversa de carcter inesperado a los alimentos en la que el sistema inmune est demostradamente implicado. Un prick test o un RAST positivos es una evidencia adecuada de hipersensibilidad tipo I con implicacin de I,gE y mastocitos. A causa de que la IgE es un anticuerpo secretado por la mucosa, los pacientes pueden tener reacciones alrgicas, a pesar de dar negativo al prick test y RAST, debido a la existencia de una mucosa sensibilizada. Aparece como una respuesta de hipersensibilidad a protenas de alimentos o hidratos de carbono (en menor medida) que el organismo debera tolerar pero que en ciertos individuos, por motivos que se desconocen dejan de tolerarlas: previamente lo tolera y luego produce una respuesta de hipersensibilidad, o prcticamente desde el nacimiento nace con ese problema. Se manifiesta, clnicamente, cuando entra en contacto con un alrgeno alimentario al cual est sensibilizado.

1. Clasificacin de las reacciones adversas a alimentos Intolerancia (hipersensibilidad no alrgica). Cualquier reaccin adversa a alimentos pero donde no se ha probado la implicacin del sistema inmunitario (pruebas de alergia negativas): dficit lactasa. Farmacolgica (cafena, tiramina: la taquicardia que puede producir la cafena no es de origen inmunolgico). Intoxicacin (contaminacin bacteriana: una salmonelosis). Alergia alimentaria, mediada por dos mecanismos: Asociada a respuesta IgE (urticaria). Sin asociarse a una respuesta IgE (proctocolitis de la infancia[footnoteRef:1]). [1: La proctocolitis eosinoflica hemorrgica (o de la infancia) es una enfermedad en la que se inflama la mucosa de colon y recto a causa de una reaccin inmunitaria por ingestin de protenas extraas, sobre todo protenas de leche de vaca (y es la causa ms comn de sangrado oculto en heces en la infancia).]

Reacciones que semejan reaccin alrgica (alergia falsa a alimentos). Denota un tipo especial de reaccin no inmunolgica en que ciertos alimentos estimulan directamente a los mastocitos. Rinitis gustatoria (por consumo de alimentos picantes: efecto irritante, estornudos). Respuesta txica (escombroidosis: en pescado azul sobre todo, que contienen histidina. El efecto se produce al romperse la cadena de fro (se descongela y se vuelve a congelar un alimento) porque la histidina se degrada y se convierte en histamina, lo que produce sntomas caractersticos de reaccin alrgica con un cuadro urticario). Emocional (rechazo alimentario, anorexia, ansiedad).

2. Historia de la alergia a alimentos1. La primera descripcin de alergia a alimentos fue descrita por Hipcrates hace 2000 aos y fue la alergia a la leche.2. Marcello Donat, siglo XVI: reaccin anafilctica al huevo.3. Philipp Sachs, siglo XVII: anafilaxia al pescado.4. Loveless, 1950: provocaciones alimentarias controladas.5. May, 1976: provocaciones orales a doble ciego. Desde ah, se recomienda esta prueba como Gold Stndar (patrn oro) para el diagnstico de la alergia a alimentos en aquellos casos en los que otras pruebas complementarias no son del todo concluyente.

Hace 30-40 aos la alergia a alimentos era una rareza. La estadstica indica que en los pases anglosajones (EEUU, Australia y Gran Bretaa) se han incrementado notablemente los casos de alergia alimentaria. Antes, se trataba de casos poco frecuentes. Ahora equivale a 5-7% de la poblacin peditrica, aunque tambin se ven casos nuevos en la poblacin adulta. En la actualidad se ha convertido en un motivo frecuente de consulta con casos de moderados a graves, fundamentalmente.

3. Sensibilizacin va leche materna: leche, frutos secos, leche no pasteurizada

Aunque, tericamente, se tiene que estar expuesto al alimento para desarrollar una alergia, el 72% de alergia a alimentos se producen la primera vez que se consume ese alimento bien por sensibilizacin a travs de la leche materna o porque sea sensibilizado por va inhalar o un alrgeno oculto o por aceites cutneos de nuez o almendra, que son absorbidos y luego, al contacto con el alrgeno, se produce la reaccin alrgica (como se describi en relacin con el uso de aceite de cacahuete en nios con dermatitis atpica, que se volvan alrgicos al cacahuete).Como es lgico, la alergia a alimentos est en relacin con los hbitos dietticos de la zona: En EEUU predomina la alergia al cacahuete, en el norte de Europa a las nueces y a las avellanas y en Espaa a las almendras. A pesar de que se ha invertido muchsimo dinero pblico en estudiar estas alergias y sus posibles tratamientos, al final se ha llegado a la conclusin que hay casos en los que el contacto con trazas es efectivo, y en los que eliminar totalmente el alrgeno de la vida del paciente tambin lo es y todo depende, a ltima instancia de la gentica propio paciente y de su entorno. Lo que s que ha quedado claro es que los nios que padecen alergia a alimentos tienen 5 veces ms de probabilidad de padecer asma bronquial y adems cuadros graves que requieren que se les aleccione como evitar la exposicin.Adems, los cambios en los hbitos de vida van produciendo cambios significativos en el aumento de los casos de alergia a alimentos. Est demostrado que cuando se consume leche no pasteurizada los casos de alergia a la leche es mucho menos frecuente (aunque la leche no pasteurizada conlleve otros riesgos sobreaadidos).La alergia alimentaria se ha visto afectada por las decisiones teraputicas de la mitad de los aos 90 en los pases anglosajones, donde en vista de que muchos nios tenan alergia a los cacahuetes, propusieron impedir el contacto de stos con los nios menores de 5 aos. Sin embargo, lo que sucedi fue un aumento de la alergia a los cacahuetes por parte de los nios, cosa de la que se dieron cuenta tras compararlos con la sensibilizacin de una poblacin juda que no haba seguido esta prctica.

4. Clasificacin inmuno patolgica de las Reacciones Alrgicas por alimentos

IgE mediadaMediada por IgE y por activacin de linfocitos TNo IgE mediadas

Urticaria/angioedemaDermatitis atpicaEnterocolitis proteica

Sndrome de alergia oralEsofagitis eosinoflicaProctitis proteica

RinitisEnteropata proteica

AsmaEnfermedad celaca/Dermatitis herpetiforme

AnafilaxiaDermatitis de contacto

Anafilaxia por alimentos ejercicio dependienteHemosiderosis pulmonar (Sndrome de Heiner)

5. Reaccin alrgicaIgE mediadasNormalmente el individuo desarrolla tolerancia ante las protenas que contenidas en los alimentos, pero en algunos individuos no funciona ese sistema de infusin de tolerancia y lo que se produce es una sensibilizacin, es decir, la protena penetra, es captada por la clula presentadora de antgenos, es procesada y posteriormente presentada a los linfocitos Th2 competentes, que a su vez segregan citosinas y, por ltimo, los linfocitos B se convierten en clulas plasmticas productoras de IgE frente a ese alrgeno. De este modo ya tenemos al individuo sensibilizado (lo cual puede suceder incluso va leche materna), y en una segunda fase cuando ya se han desarrollado los anticuerpos y si paciente toma contacto con el alimento, desarrolla los sntomas de la alergia a alimentos.

No IgE mediadasHay otros casos en los que no se produce IgE. En estos casos parece ms un cuadro de hipersensibilidad a clulas retardadas.

Mediada por IgE y por activacin de linfocitos TEn las esofagitis eosinoflica posiblemente coexistan un mecanismo de hipersensibilidad tipo I y uno tipo IV, aunque la patogenia no est del todo dilucidada.

6. Patogenia de la alergia a alimentosEn condiciones normales lo que tiene que suceder es que cuando el individuo entra en contacto con el alergeno alimentario, ste es captado por la clula presentadora de antgenos, es presentado y rpidamente migra al ganglio linftico regional (normalmente intestino delgado o los submandibulares) y all se activan los linfocitos T que disminuyen la respuesta Th2. Si este mecanismo est alterado se produce la alergia a alimentos, y lo mismo se puede extrapolar a otros tipos de alergias.No se sabe por qu esto sucede pero se ha visto que la alteracin del pH puede favorecer la penetracin de determinados alergenos, por lo que se especula que el abuso que se ha hecho del Omeprazol y otros inhibidores de la bomba de protones ha podido favorecer que las protenas lleguen intactas al intestino delgado, sean captadas y en los individuos que estn predispuestos, desarrollen alergias.Lo que s se ha visto es que hay pacientes que solamente tienen alergia cuando hacen ejercicio, y esto no es infrecuente. Se cree que la aparicin de alergia est ntimamente ligada a la toma de un alimento o el consumo de un AINE (no se sabe por qu), que acte como facilitador y potenciador del cuadro de hipersensibilidad. Se est estudiando si es porque activan a los mastocitos o si es porque favorecen la presentacin.

7. Manifestaciones clnicasEn los cuadros IgE mediados las manifestaciones cutneas son muy frecuentes (80-85%). Normalmente son la urticaria y angioedema. Raramente aparecen manifestaciones digestivas nicamente de manera aislada (vmitos, nauseas, dolor, diarreas), sino combinados con signos cutneos.

Sndrome de alergia oral (SAO) Es muy frecuente, en el 50% de las polinosis (alergia al polen). Prurito orofarngeo inmediato a la ingestin de un alimento (normalmente de origen vegetal), con o sin lesiones peribucales y/o ligero edema de labios. El episodio es de corta duracin (pocos minutos). Puede aparecer como sntoma leve aislado (alergeno termolbil) y desaparecer espontneamente con rapidez o seguirse de un cuadro de mayor gravedad alergenos termoestables).

Dermatitis atpicaNo siempre los pacientes con dermatitis atpica tienen sntomas cuando consumen alimentos, pero si detectamos anticuerpos ante alimentos, que adems incrementa el picor pues obviamente habr que retirar ese alimento de la dieta hasta que el cuadro haya cedido y luego intentar que el paciente lo consuma para ver si vuelven a aparecer manifestaciones cutneas.

Sntomas respiratoriosNo son tan frecuentes como los cutneos pero hay que tenerlos presentes: Rinitis. Edema de glotis. Asma (rara aislada). Puede producirse no solo por ingerir el alimento sino tambin por inhalacin de los vapores de coccin: esto ocurre mucho con los mariscos y los pescados. Sntomas por ingestin y tambin por inhalacin de protenas voltiles en el domicilio, en el trabajo o por contaminacin ambiental.

Anafilaxia generalizada La alergia alimentaria es la causa ms comn de anafilaxia generalizada observada en los servicios de urgencias, sobre todo en peditricos. Consiste en la aparicin simultnea de sntomas respiratorios, gastrointestinales y cutneos + sntomas cardiovasculares (hipotensin, colapso vascular y arritmias cardacas). Sntomas se inician de forma inmediata (1 a 30 min). Alimentos implicados: frutos secos, huevos, pescados y mariscos.NOTA: Los nios que a los 5 aos mantienen la alergia al huevo y/o a la leche tienen muchsimas probabilidades (hasta de 18 veces ms) de tener asma bronquial, y adems un asma mal controlado. De tal manera que desde el momento en el que se diagnostica a esos nios hay que educar a todo su entorno de cmo hay que usar la adrenalina y desde que el nio tenga edad (4-5 aos), se le explica cmo se utilizan los autoinyectables para que en caso de que sea necesario se los puedan administrar ellos mismos.

Asma y aditivos alimentariosLos aditivos alimentarios durante mucho tiempo estuvieron muy de moda, siendo inductores de sntomas respiratorios. Con respecto a ellos hay que destacar que no es un cuadro de alergia per se y que pocas veces se consigue demostrar con pruebas su origen. Los sulfitos pueden producir asma, y estn presentes en vino blanco, champn, ensaladas. Los benzoatos tambin (aditivos alimentarios usados para alargar la vida de alimentos). En el asma ocupacional se producen sntomas por inhalacin de alrgenos (personas que trabajen en una pescadera, alergenos de levaduras, harinas) Un estudio realizado en 2001 en EEUU demuestra que de los nios fallecidos por reacciones alrgicas a alimentos en un periodo de 15 aos, el 99% padecan un asma bronquial que no revisti con el tratamiento. Algo similar ocurra en Gran Bretaa.

8. Principales alimentos responsables de alergia alimentariaLecheLa leche es el primero que el individuo toma pero no el ms frecuente. Hubo una poca en que haba excedente de leche y estaba en muchsimos productos, lo que supuso un gran problema para las personas sensibilizadas.Contiene ms de 25 protenas diferentes (dijo que nos sonaran las que subrayo): Casena: es la que tiene factor pronstico, si la casena contina alta y no se modifica, la alergia tiende a persistir. -lactoglobulina -lactoalbmina Seroalbmina Gammaglobulina

HuevoEl huevo es el que con ms frecuencia produce alergia en poblacin peditrica. Las principales protenas estn en la clara, pero tambin la yema puede tener el alergeno que afecte (lipoprotenas, por lo que no producen el mismo impacto que las protenas de la clara). Alrgenos mayores: Ovoalbmina (termolbil) Si el nio est sensibilizado a la ovoalbmina y no al ovomucoide, tolerar el huevo hecho. Ovomucoide No es infrecuente que sea un alrgeno oculto, es decir, que durante muchos aos, al igual que la leche se puso huevo a todo. Adems hay muchas vacunas que estn criadas en embrin de pollo (rubeola, sarampin) y pueden contener alrgenos de huevo.

Pescado En Espaa supone el 18% de alergia alimentaria. Al contrario que con la leche y el huevo, que sobre los 5 aos se puede llegar a superar, la sensibilizacin a las protenas del pescado suele ser mucho ms duradera (lo que es bastante preocupante en los pases escandinavos, que se consume mucho bacalao). Las protenas principales son parecidas en todos los pescados y se encuentra en el msculo: Gad c I (cuando un nio es alrgico a un pescado, suele ser alrgico a varios). Debut: 75% coincide con introduccin.

Mariscos En Canarias la alergia al marisco tiene una relevancia importante por el alto consumo y porque hay una protena en el msculo de stos que es la tropomiosina que tiene una morfologa muy parecida a la de los caros por lo que hay muchos pacientes que tienen alergia a los caros desarrollan anticuerpos para la tropomiosina y no pueden tomar mariscos. Adems, no es infrecuente que los alrgicos a los caros que adems rechacen el marisco de manera natural (porque no les gusta) y luego se comprueba que son alrgicos. El conjunto de sntomas que pueden producirse van desde leves (SAO) a graves y como sucede con el pescado, los alergenos se liberan durante la coccin y se convierten en aeroalergenos, por lo que los pacientes sensibilizados pueden desarrollar sntomas por inhalacin. De todos los mariscos, el que con ms frecuencia produce alergia es la gamba.

Frutos secos Causa frecuente de alergia a alimentos y vara segn los hbitos de una zona a otra. La clnica es muy variable, va desde alergia oral (SAO), urticarias a anafilaxias. La mayora de los alergenos de los frutos secos son termoestables, muy resistentes. Almendra, cacahuete, nuez y avellana. Espaa: 1 almendra, 2 nuez y 3, a bastante distancia, la avellana. Norte de Europa: avellana y nuez. EEUU: cacahuete. Israel, Lbano: ssamo. Turqua: pistacho.Frutas Las frutas que ms producen alergia son las rosceas: melocotn. Producen sntomas leves (SAO) Siempre depende de a qu alergeno del melocotn se haya sensibilizado el individuo, y normalmente lo toleran cocido y no crudo y tambin la mayor concentracin del alergeno suele estar en la piel por lo que no es infrecuente que los pacientes digan que si lo pelan, lo pueden tomar. En cuanto al kiwi, que era una rareza, ha producido una sensibilizacin emergente a la timidina que es su protena alergnica. Se cree que est relacionada con el proceso de maduracin y la recogida temprana de la fruta para su exportacin.

Asma por consumo de lapas Las lapas son moluscos y los cuadros de alergia se producen entre 30 min y 1h y media despus de ingerir la lapa. El alergeno se libera durante la digestin ya que los pacientes no tienen sntomas durante la ingesta (aunque luego todos cuando se les pregunta lo refieren a las lapas). Lo habitual es la aparicin de crisis muy graves de asma (en ocasiones hay que llevarlo a cuidados intensivos) y que no tengan sntomas cutneos ni sndrome de alergia oral. Con los caracoles, en Francia se ha descrito un cuadro similar (aqu con chuchangas).

caros en las harinas enriquecidasCrecimiento de caros en las bolsas de harina para repostera que, una vez abiertas, en lugar de guardarlas en la nevera (como dice en el envase), las dejamos en el armario o despensa. El clima canario (tambin se ha descrito en Venezuela y en Nueva Orleans) favorece la proliferacin de caros, observndose la harina de un color ms parduzco (a microscopio ptico es todo prcticamente caros). Los pacientes sensibilizados a los caros que consumen esta harina desarrollan sntomas de alergia bastante destacables.

9. Reactividad cruzadaSe define la reactividad cruzada como: distintos antgenos que reconocen un mismo anticuerpo de IgE.Tienen en comn una secuencia de aminocidos, por lo que esos antgenos que estn en especies no relacionadas, reaccionan como un anticuerpo IgE de tal manera que un paciente se puede sensibilizar a un polen y si en ese polen hay una protena con una secuencia de aminocidos que es comn con una que tiene el melocotn, si ha fabricado IgE, va a desarrollar alergia. En algunos casos la sensibilizacin inicial es al aeroalergeno y luego desarrolla sntomas al alimento y otras veces a la inversa. Estos antgenos que se ha demostrado que producen reactividad cruzada se denominan panalergenos (pero vamos a referirnos a ellos como alergenos que es ms sencillo).

Sndrome de alergia del abedul-manzanaEl paciente es alrgico al polen de abedul, que es un cuadro que se da con mucha frecuencia en pases nrdicos, y tambin con frecuencia desarrollan un cuadro de alergia a la manzana porque el polen del abedul comparten un alergeno muy parecido, que es el homlogo al Bet v 1, de tal manera que el paciente que es alrgico al polen de abedul ha fabricado IgE que reconoce tambin alergenos de la manzana y cuando la toma tiene un Sndrome de alergia oral.

Sndrome de alergia a gramneas-melocotnCon mayor prevalencia en la pennsula, los alrgicos a las gramneas tambin desarrollan cuadros de alergia al melocotn, y con cuadros similares que en el abedul-manzana. Descrito en la Europa Mediterrnea Prevalencia alta (24% alrgicos adultos) Clnica leve (50%) y LTPs (>90%) Alrgicos a rosceas no polinicos: nicos alergenos reconocidos son LTPs

Sndrome de alergia artemisa-alimentos La sensibilizacin inicial es al polen y luego se reconocen en el alimento protenas muy parecidas a las del polen. Aqu en Gran Canaria se ve con mucha frecuencia en pacientes alrgicos a la artemisa (arbusto que crece en medianas) y aproximadamente 1/3 de los pacientes sensibilizados al polen de artemisa desarrollan alergia a gran cantidad de vegetales que adems no estn relacionados entre s: zanahoria, col, pimienta, apio, mostaza, coliflor, maz, pltano A diferencia que los anteriores, estos cuadros son ms graves. Los sntomas respiratorios se van atenuando y se va agravando el reconocimiento de los alergenos a los alimentos, por lo que los pacientes que inicialmente tenan alergia al polen de artemisa, cada vez tienen menos sntomas en los meses primaverales y ms por el consumo de alimentos. Adems, un alto porcentaje tiene sntomas cuando realizan ejercicio fsico (no es raro que debuten con un cuadro de alergia grave tras ingerir un alimento y luego hacer ejercicio). Las manifestaciones clnicas pueden ser graves hasta en el 20% de los pacientes que desarrollan este cuadro. Se cree que es por la va Artv 3 y las LPT (protenas) de los alimentos. No es raro que estos pacientes tengan sntomas cuando toman infusiones (la manzanilla es de la misma familia que la artemisa) o miel (porque puede estar contaminada por el polen).

Sndrome ltex-fruta En pacientes alrgicos al ltex hay que descartar la alergia a alimentos y viceversa. La protena que acta como alergeno es la hevena, que tambin est presente en algunos alimentos. El diagnstico lo da la historia clnica. Polisensibilizacin comn (pltano, aguacate, castaa, tomate).

Sndrome de alergia ave-huevo Prevalencia baja Hay una seroalbmina que no tiene que ver con las otras protenas del huevo y que est presente en las plumas y tambin en la yema de huevo. El individuo se sensibiliza por va inhalada y desarrolla los sntomas (sobre todo de alergia al huevo). La relacin causal no est clara y lo ideal es evitar tambin la exposicin a las aves. Clnica preferente: Asma. Alto ndice de sospecha para su diagnstico. La evolucin es mala si no se diagnostica. Implica a cualquier tipo de aves. Familia de las livetinas o seroalbminas aviarias. Parcialmente termolbiles.

Sndrome de alergia caros-mariscos Descrito en EEUU Muy prevalente en Canarias (35%, porque hay muchos pacientes sensibilizados a los caros aunque muchos de ellos no han llegado a consumir nunca crustceos porque no les gusta) Puede manifestarse en forma de anafilaxia hasta en un 7%. Se considera marisco a los crustceos, a los moluscos y a los cefalpodos, aunque la mayora de los pacientes slo desarrolla sntomas a los crustceos porque es donde mayoritariamente se encuentra la tropomiosina y suelen tolerar cefalpodos. Alergeno termoestable e hidrosoluble, por lo que con la coccin se libera y se puede inhalar fcilmente. Para diagnosticarlo hay que hacer una historia clnica rigurosa y test prick.

10. DiagnsticoHistoria clnica: menos del 50% de las reacciones alrgicas alimentarias son confirmadas posteriormente mediante pruebas de exposicin. Anamnesis1 Sntomas?2 Relacin con la ingesta de alimentos?3 Qu alimentos se ingirieron y en qu cantidades?4 Cmo se ingiri el alimento (crudo, elaborado, entero o slo en parte)?5 Qu intervalo de tiempo transcurri entre la ingesta y las manifestaciones clnicas?6 Se desarrollaron sntomas en otras ocasiones cuando fue ingerido el alimento?7 Present sntomas con la ingesta de otros alimentos relacionados taxonmicamente?8 Excluy el paciente de su dieta el alimento? Cundo?9 Qu tiempo ha transcurrido desde la ltima reaccin?10 Se asocian los sntomas a otros factores como, por ejemplo, ejercicio fsico?11Presenta antecedentes de atopia personales y familiares?

Pruebas de exposicinPruebas en abierto: consisten en administrar directamente el alimento cuando se cree que el paciente puede tolerarlo.Pruebas de doble ciego o simple ciego: se administra el alimento en estas condiciones cuando no se sabe si el paciente va a tolerar el alimento o para confirmar si tiene alergia, intolerancia o adversidad al alimento.

TratamientoEn cuanto al tratamiento, antes la nica opcin era retirar el alimento, pero en los ltimos aos se han hechos ensayos clnicos con una hierba - PAF H1 - (medicina tradicional China) que administrada con el alimento ayuda a producir tolerancia (aunque sigue en estudio).Otra manera es administrar pequeas cantidades al paciente para inducirle tolerancia (la induccin de tolerancia a la leche tiene mucho ms xito que la del huevo).

11. Esofagitis eosinoflicasInfiltracin de la mucosa digestiva por eosinfilos. 1970: se describen los primeros casos. 1990: mltiples estudios. Ms frecuente en nios. Asociacin familiar.TNF-TGF-

57% antecedentes atpicos.La patogenia se desconoce. Lo nico que se sabe es que hay un aumento de eosinfilos con incremento de IL-13 y se puede detectar este tipo de alergia cuando se produce una disminucin de TGF y un aumento de TNF en el tubo digestivo.

Manifestaciones clnicas y diagnstico En adultos: Disfagia (ms frecuente). Impactacin alimentaria[footnoteRef:2] [2: Trastorno esofgico de origen motor donde el bolo alimenticio no se mueve ni crneo ni caudalmente.]

Asociacin con gastroenteritis eosinoflica: Malabsorcin Anormalidades en la motilidad En nios (aparece con ms frecuencia a partir de los 7 u 8 aos) Trastornos alimenticios (2 aos) Vmitos (8 aos) Dolor abdominal (12 aos) Disfagia (13 aos) Impactacin alimentaria (17 aos)

Diagnstico y tratamiento HC detallada Endoscopia oral: 25% esofinofilos. Tres muestras de distintas zonas. Evitar tercio distal de esfago. Estudio alergolgico completo (aeroalergenos y alimentos) Dieta de exclusin de alimento: Si HC concordante Confirmacin mediante estudio alergolgico Corticoides inhalados + deglutidos Corticoides orales

12. Reacciones alrgicas a alimentos no mediadas por IgE (est en sus diapos pero no lo nombr)Enterocolitis proteca:Nios< 3 mesesRetraso crecimiento, vmitos y diarreasLeche de vaca, raro otros alimentosDiagnstico clnico Proctocolitis proteca:Nios< 3 mesesDiarreas sanguinolentasProtenas de la leche de vacaLesiones: tracto distal de Intestino gruesoEnteropata proteca:Diarreas (80% con esteatosis) y dificultad de pesoLeche de vacaEnfermedad celaca/ Dermatitis herpetiformeDermatitis de contactoHemosiderosis pulmonar (Sndrome de Heiner)Precipitinas a leche de vaca

13. Casos clnicosCaso 1:MC: Paciente de 22 aos, estudiante, natural San Mateo. Consulta por congestin nasal + disnea.AP: Clicos nefrticos de repeticin. En estudio por RGE.EA: Rinorrea acuosa y estornudos en salva con prurito ocular desde los 4 aos, autolimitado 1-2 h, diario, matutino, parcialmente limitante que empeora con calima y polvo.Tos ocasional con la risa, tolerando ejercicio, sin sibilantes ni uso de 2.Prurito oral y angioedema labial en contacto con melocotn (tolera otras rosceas) frutos secos y harinas. Madre y hermano atpicos.Casa bien ventilada, en San Mateo, un perro, no txicos.EF: Sin hallazgos patolgicos.Espirometra: Normal. (FEV1:(97%), FVC: 84 (98%) FEV1/FVC 86.4% Metacolina: + PD20 0.195.Prick aeroalergenos: + a caros, perro y gato. Prick plenes: + Aster. Prick alimentos: + Castaa, Avellana, Pipas de girasol, Melocotn, Harina trigo, Harina de maz y Soja.Hemograma: eosinfilos 15.2%Ig E total: 420 UI/mlIg E especfica: D. Pt y D. Far >100, A. Siro 7.04, Blomia 11.9. IgE alimentos: Melocotn 3.38, Avellana 2.36, maz 0.77. D.: Rinitis perenne moderada y asma bronquial intermitente por sensibilizacin a caros del polvo. SAO con melocotn. Sensibilizacin subclnica a polen de Aster y frutos secos.TTO.: Medidas de desalergenizacin. Dieta exenta de alimentos implicados. Lavados nasales. Fluticasona spray nasal, Azelastina y Terbutalina a demanda.

Evolucin 1 ao despus:Rinitis y asma: buena evolucin con tratamiento.Alimentos: nuevo SAO con melocotn, dolor retroesternal intenso, pirosis que empeora en decbito y ocupacin farngea. No regurgitacin, no vmitos. SAO con aguacate, cacahuetes y ensalada. TTO.: Omeprazol 20mg y Adrenalina. IC a Digestivo: PEO: Estmago: leve infiltrado inflamatorio crnico inespecfico. Duodeno: mucosa normal. Esfago: intensa esofagitis aguda con infiltrado eosinoflico compatible con Esofagitis Eosinoflica.TTO.: Dieta exenta de alimentos implicados. Montelukast: 10mg/da, Metilprednisolona 16mg: 2-0-0 hasta revisin.Revisin 6 meses: Mejora clnica con dieta pero abandono de tratamiento. Endoscopia: Mucosa esofgica con infiltrado eosinoflico y cambios reactivos. Esporas y filamentos de con Candida. Caso 2:MC: Mujer de 38 aos, natural de Galdar, empleada en Invernadero de flores.EA: Remitida por episodio de urticaria, angioedema labial, asma y prdida de conciencia minutos despus de comer una castaa cruda 9 meses antes. Hace 3 meses con ensalada de aguacate idnticos sntomas aunque de menor intensidad. Ahora al usar botas y proteccin para fumigar (goma): prurito generalizado y habones en reas en contacto.Sntomas de rinitis intermitente en abril mayo.AP: Cesrea. EF: Dentro de lmites normalesEstudio alergolgico:Pruebas cutneas en prick a aeroalergenos: positivas para ltex y lolium.Pruebas cutneas en prick a alimentos: positivas para castaa cruda, aguacate, kiwi, pltano y pia.Pruebas cutneas en prick con heveina: muy positivas.IgE total: 87 UI/LIgE especfica: positiva a ltex (87 KU/ml), castaa (>100 KU/ml), aguacate (12 KU/ml), kiwi (2,8 KU/ml).Provocacin con guante: PositivoD.: Sndrome ltex frutas.TTO: Evitar exposicin a ltex. Dieta exenta de frutas relacionadasAdrenalina

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