MIASTENIA GRAVIS ��

Tema 18:�

Juan Carlos Girón Arjona�Departamento de Cirugía�

Universidad de Sevilla�

MIASTENIA GRAVIS�

DEFINICIÓN �

ES UNA ENFERMEDAD NEURO-MUSCULAR QUE CURSA CON DEBILIDAD DE LA

MUSCULATURA ESQUELÉTICA, CARACTERIZADA POR LA PRESENCIA DE AUTO-

ANTICUERPOS QUE SE UNEN A LOS RECEPTORES DE ACETILCOLINA (AC) EN LA

PORCION POSTSINAPTICA DE LA PLACA MOTORA.�

MIASTENIA GRAVIS�

•  INCIDENCIA: 2-5 casos por millón y año �

•  PREVALENCIA: 5-10 CASOS/100.000 �

•  Relación mujeres/hombres: 3:2 �

•  DOS PICOS DE INCIDENCIA�

– 30-40 años�

– 70-74 años�

EPIDEMIOLOGÍA y PATOGÉNESIS�

•  BLOQUEO DE RECEPTORES EN SUS PUNTOS DE UNION.�

•  ACELERACION DE DEGRADACION DE RECEPTORES DE ACETIL-COLINA POR UN AUMENTO DE LA ENDOCITOSIS.�

•  DESTRUCCIÓN CON EL COMPLEMENTO, DE LOS RECEPTORES DE ACETIL-COLINA Y LA MEMBRANA DE LA PLACA NEUROMUSCULAR. �

•  LOS ANTICUERPOS ANTIRRECEPTOR SON PRODUCIDOS POR LINFOCITOS B MEDIANTE LA INDUCCION DE LINFOCITOS HELPER PROCEDENTES DEL TIMO�

MIASTENIA GRAVIS�

PATOGÉNESIS�

DISMINUCION DE LA TRASMISION DEL IMPULSO NERVIOSO EN

MUSCULATURA ESTRIADA�

REDUCCION DEL NUMERO DE RECEPTORES DE ACETILCOLINA

DISPONIBLES EN LA PLACA NEUROMUSCULAR.�

MIASTENIA GRAVIS�

CLÍNICA y EXPLORACIÓN �•  DEBILIDAD MUSCULAR �

– Fluctuante.�

– Se incrementa con la repetición.�

– Factores Desencadenantes:�

• Infecciones, cirugía, menstruación… �

– Puede afectar a cualquier músculo.�

– Reversible con tratamiento.�

• CRISIS MIASTÉNICA�

•  Exploración general normal.�

•  Exploración neurológica:�

– Ptosis palpebral, alteración de movimientos oculares�

– Reflejos pupilares normales�

– Voz nasalizada, disartria, dismasesis… �

– Debilidad muscular al realizar flexiones�

– Amiotrofias (10% casos) �

MIASTENIA GRAVIS�

CLASIFICACION:�

FORMA NEONATAL: �

AFECTA 10-12% DE HIJOS DE MADRES MIASTÉNICAS.�

PUEDEN APARECER DEBILIDAD DEL LLANTO, FLACIDEZ MUSCULAR, DEBILIDAD DE SUCCION, ALTERACION EN DEGLUCION, Y EN CASOS GRAVES, INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.�

A VECES SE REQUIERE SONDA NASOGASTRICA PARA LA ALIMENTACION Y/O RESPIRACION ASISTIDA.�

TRATAMIENTO TEMPORAL CON DOSIS BAJAS DE ANTICOLINESTERASICOS �

MIASTENIA GRAVIS�

CLASIFICACION:�

FORMA JUVENIL: �

PREDOMINIO SEXO FEMENINO (3: 1).�

CRISIS FRECUENTES.�

ESCASA INCIDENCIA DE TIMOMAS.�

INDICACION DE TIMECTOMÍA.�

PRONOSTICO FAVORABLE.�

MIASTENIA GRAVIS�

CLASIFICACION:�

FORMA DEL ADULTO: �

HASTA LOS 40 AÑOS DE CARACTERISTICAS SIMILARES A LA FORMA JUVENIL.�

DESDE LOS 50, INCIDENCIA IGUAL PARA HOMBRES Y MUJERES.�

ALTA INCIDENCIA DE TIMOMAS.�

CIRUGIA CON MAYOR MORBILIDAD Y ESCASA RESPUESTA A LA INTERVENCION. �

PEOR PRONÓSTICO.�

MIASTENIA GRAVIS�

CLASIFICACION DE OSSERMAN �A. GRADO I (10-15%) → OCULAR�

10% AFECTACION OCULAR PURA, RESPONDE MAL A ANTICOLENESTERASICOS. BUENA RESPUESTA A CORTICOIDES.�

TIMECTOMÍA CONTROVERTIDA.�

B. GRADO II-a (30%) → GENERALIZADA LEVE �

AFECTACION MUSCULATURA DEL TRONCO Y EXTREMIDADES, CON O SIN AFECTACION OCULAR �

TIMECTOMÍA A MENUDO INDUCE A REMISIÓN�C. GRADO II-b (20%)→ GENERALIZADA MODERADA�

AFECTACION MUSCULATURA GENERALIZADA Y PARES CRANEALES. COMPLICACION MAS FRECUENTE ES LA NEUMONIA POR ASPIRACIÓN. �

TIMECTOMÍA EFECTIVA.�

D. GRADO III (9%)→SEVERA AGUDA �

CRISIS MIASTÉNICAS FRECUENTES. RESPUESTA TERAPEUTICA POBRE.�

TIMECTOMÍA EFECTIVA. REMISION MAS TARDIA, EN OCASIONES ES PRECISO ASOCIAR INMUNOSUPRESORES.�

E. GRADO IV→ SEVERA CRÓNICA �

RESPUESTA TERAPEUTICA POBRE.�

TIMECTOMÍA RARAMENTE INDUCE REMISIÓN Y TODOS PRECISAN INMUNOSUPRESORES DE POR VIDA.�

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MIASTENIA GRAVIS�

DIAGNOSTICO�

HISTORIA CLINICA : �

FATIGA FACIL, CON VARIACIONES HORARIAS Y DIARIAS, VARIACIONES CICLICAS RELACIONADAS CON LAS ESTACIONES ANUALES, LA MENSTRUACION, INFECCIONES INTERCURRENTES Y CAMBIOS PSIQUICOS.�

AFECTACION OCULAR Y EXTRAOCULAR QUE SE LOCALIZA EN MUSCULOS EXTENSORES DEL CUELLO, DELTOIDES, TRICEPS, PSOAS, MUSCULOS BULBARES, CARA, MANDIBULA, PALADAR Y LENGUA (AFECTACION DE LA EXPRESION, DEL LENGUAJE Y LA DEGLUCION) �

DETERIORO CON EL EJERCICIO REPETITIVO Y MEJORIA CON EL REPOSO.�

EXPLORACION: �

AFECTACIÓN EXCLUSIVA DE LA MUSCULATURA ESTRIADA, CON FATIGA, PTOSIS PALPEBRAL Y OFTALMOPLEJIA.�

FUERZA MUSCULAR GRUPO A GRUPO, EVALUANDO ANTES Y DESPUES DEL EJERCICIO.�

UTILIZACION DE DINAMÓMETRO.�

EXPLORACION NEUROLOGICA, SENSIBILIDAD Y REFLEJOS, DENTRO DE LA NORMALIDAD.�

MIASTENIA GRAVIS�

PRUEBAS DIAGNOSTICAS�

•  TEST DE EDROFONIO�

•  PRUEBAS INMUNOLÓGICAS�

•  PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS�

•  PRUEBAS ESPIROMÉTRICAS�

•  PRUEBAS RADIOLOGICAS�

•  OTRAS�

MIASTENIA GRAVIS�

PRUEBAS DIAGNOSTICAS�

TEST DE EDROFONIO (ANTICOLINESTERÁSICO). �

1º EXPLORAR FUERZA MUSCULAR DE LOS DISTINTOS GRUPOS AFECTADOS.�

2º ADMINISTRACION ENDOVENOSA DE CLORURO DE EDROFONIO, PRIMERO 2 mg. PARA DESCARTAR CASOS DE HIPERSENSIBILIDAD, Y DESPUÉS DE 6 A 8 mg.�

3º NUEVA EXPLORACION PARA VALORAR LA MEJORIA OBTENIDA A LOS 30 SEGUNDOS DE LA INYECCION�

USO DE NEOSTIGMINA IM., COMO ALTERNATIVA, VALORANDO RESPUESTA A LOS 30 MINUTOS�

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PRECAUCION EN PACIENTES CON CARDIOPATIA POR TRASTORNO DE CONDUCCION, ASMATICOS Y BRONCOPATAS CRONICOS.�

ES RECOMENDABLE REALIZAR EL TEST PRIMERO CON SUERO FISIOLOGICO PARA EVITAR CASOS DE SIMULACION.�

SE HAN REGISTRADO FALSOS POSITIVOS EN PACIENTES CON GLIOMA DE TRONCO CEREBRAL, MENINGIOMA PARASELAR O INCLUSO ANEURISMAS.�

MIASTENIA GRAVIS�

PRUEBAS DIAGNOSTICAS�

PRUEBAS INMUNOLÓGICAS�

CONSISTEN EN EL ESTUDIO DE ANTICUERPOS ANTIRRECEPTOR DE ACETILCOLINA EN SANGRE, MEDIANTE TECNICAS DE RADIOINMUNOENSAYO�

NO APARECEN EN TODOS LOS PACIENTES, ES LA LLAMADA MIASTENIA SERONEGATIVA (LOS AC ESTÁN EN LA UNION NEUROMUSCULAR Y NO EN SANGRE, O SON AC HETEROGENEOS).�

LA NEGATIVIDAD DE AC NO EXCLUYE LA ENFERMEDAD.�

APARECEN EN 85% PACIENTES CON MIASTENIA GENERALIZADA Y EN EL 50% DE FORMAS OCULARES.�

VALOR CUANTITATIVO NO TIENE RELACION CON LA GRAVEDAD NI CON LA EVOLUCION NI PRONOSTICO.�

10-15% PACIENTES CON CLINICA SON SERONEGATIVOS. ESTOS TIENEN TEST EDROFONIO POSITIVO Y EN EMG EXISTE UN DECREMENTO SUPERIOR AL 10%.�

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MIASTENIA GRAVIS�

PRUEBAS DIAGNOSTICAS� PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS�

EL ESTUDIO MAS UTIL ES LA ELECTROMIOGRAFÍA (EMG).�

ES LA ESTIMULACIÓN NERVIOSA REPETITIVA DEL NERVIO MOTOR Y OBTENCION GRAFICA DE LOS POTENCIALES DE ACCION MUSCULAR.�

EXISTE ANORMALIDAD CUANDO TRAS LA ESTIMULACIÓN SUCESIVA, SE OBSERVA QUE PROGRESIVAMENTE RESPONDEN UN MENOR NUMERO DE FIBRAS MUSCULARES, SIENDO LA INTENSIDAD DE LA RESPUESTA MAS POBRE, PRODUCIENDOSE UN DECREMENTO DE LA AMPLITUD DE LOS POTENCIALES SUPERIOR AL 10%. �

ELECTROMIOGRAFÍA DE FIBRA SIMPLE, PERMITE EL ESTUDIO DE FIBRAS MUSCULARES AISLADAS, CON UNA ALTA SENSIBILIDAD (99%) PERO CON LIMITADA ESPECIFICIDAD.�

LA EMG PERMITE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON PACIENTES CON SINTOMATOLOGÍA MIASTÉNICA, COMO EN CASOS DE SINDROME DE EATON-LAMBERT, O EN MIOPATÍAS DE MECANISMO AUTOINMUNE O DE ETIOLOGIA METABOLICA O CORTICOIDEA.�

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MIASTENIA GRAVIS�

PRUEBAS DIAGNOSTICAS�PRUEBAS RADIOLOGICAS [TIMOMA/HIPERPLASIA TÍMICA] �

DEBERAN PRACTICARSE EN TODO PACIENTE MIASTENICO, A PARTIR DE LOS 30 AÑOS PARA PLANTEAR UNA INDICACION TERAPEUTICA Y ESTABLECER UN PRONOSTICO. �

TAC Y RMN SON LAS PRUEBAS MAS UTILES PARA DESCARTAR LA EXISTENCIA DE UN TIMOMA.�

EN RX TORAX PODEMOS IDENTIFICAR IMÁGENES DE SOSPECHA .�

EN PROYECCIONES ANTERIORES: REFUERZO DE LA ZONA HILIAR, A AMBOS LADOS DEL CORAZON, AMPLIACION O DOBLE CONTORNO DE LA CAVA EN EL LADO DERECHO O DEL ARCO DE LA PULMONAR, EN EL IZQUIERDO.�

EN PROYECCIONES LATERALES U OBLICUAS, OCUPACION DEL ESPACIO MEDIASTÍNICO PREAORTICO O CALCIFICACIONES DENTRO DEL TIMOMA.�

LA TAC ES DEFINITIVA PARA IDENTIFICAR LA LOCALIZACION DEL TIMOMA, EN MEDIASTINO ANTERIOR, ZONA PREAORTICA O PRECARDIACA, LAS CALCIFICACIONES Y LA EXISTENCIA O NO DE INVASION.�

LA EXISTENCIA DE TUMOR MEDIASTÍNICO CAMBIA EL PRONOSTICO Y EL TRATAMIENTO.�

ESTAMOS OBLIGADOS A DESCARTARLO EN CUALQUIER EDAD. �

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MIASTENIA GRAVIS�

ENFERMEDADES ASOCIADAS. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL�

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UNA VEZ ESTABLECIDO EL DIAGNOSTICO, BUSCAR OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS.�

•  ENF. TIROIDEAS: TIROIDITIS DE HASHIMOTO, ENF. DE BASEDOW�

•  LUPUS ERITEMATOSO�

•  ARTRITIS REUMATOIDE �

•  PÉNFIGO�

•  MENOPAUSIA PRECOZ AUTOINMUNE �

•  COLITIS ULCEROSA ...�

•  MIOPATÍAS MEDICAMENTOSAS�

•  ENFERMEDAD DE BASEDOW�

•  NEUROPATIAS PERIFERICAS�

•  LESIONES DEL ASTA ANTERIOR �

•  ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA�

•  ESCLEROSIS EN PLACAS�

•  SÍNDROME DE EATON- LAMBERT�

•  PARALISIS PERIODICAS�

•  BOTULISMO�

•  AMINOGLICOSIS�

•  PENICILAMINA�

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL �

•  MIASTENIA CONGENITA O NEONATAL �

•  SINDROME NEURASTENICO�

•  DISTROFIA MIOTÓNICA�

•  MIOPATÍA MIOTUBULAR �

•  OFTALMOPLEJIA CRONICA�

•  NEUROPATIAS COMPRESIVAS�

•  TUMORES INTRACRANEALES�

•  AVC �

•  MIOPATÍAS AUTOINMUNES�

MIASTENIA GRAVIS�

TRATAMIENTO �

1.  ANTICOLINESTERÁSICOS�

2.  TIMECTOMÍA�

3.  CORTICOIDES�

4.  AZATIOPRINA�

5.  CICLOSPORINA�

6.  FK-506 �

7.  CICLOFOSFAMIDA�

8.  PLASMAFÉRESIS�

9.  ALTAS DOSIS DE IG ENDOVENOSA�

MIASTENIA GRAVIS�

ANTICOLINESTERASICOS�

SON EL TRATAMIENTO DE 1ª LINEA.�

PROLONGA EL EFECTO DE LA ACETILCOLINA EN LA PLACA NEUROMUSCULAR, AL INHIBIR LA ACETILCOLINESTERASA.�

DENTRO DEL GRUPO: EDROFONIO, PIRIDOSTIGMINA, NEOSTIGMINA, Y AMBENOMIUM �

PIRIDOSTIGMINA (Mestinón®) ES EL MAS USADO, EN FORMA DE COMPRIMIDOS ORALES O IM. (para pacientes con disfagia) �

PRECAUCION EN CARDIÓPATAS Y BRONCÓPATAS�

SOBREDOSIS PUEDE DESENCADENAR CRISIS COLINÉRGICAS O MIASTÉNICAS�

MIASTENIA GRAVIS�

INMUNOSUPRESORES�

MEJORAN EL PRONOSTICO DEL PACIENTE �

DE PRIMERA LINEA TERAPEUTICA SON:�

PREDNISONA. INICIA SU EFECTO A LAS 1 A 3 SEMANAS DE TTO. CON EFECTO MAXIMO A LOS 1 A 6 MESES.�

AZATIOPRINA. INICIA A LOS 3 a 12 MESES Y EFECTO MAXIMO 1 A 2 AÑOS DESPUES.�

CICLOSPORINA. INICIO A LAS 2-12 SEMANAS, Y MAXIMO A LOS 3-6 MESES �

�PLASMAFERESIS�ALTAS DOSIS DE IG ENDOVENOSA�

CRISIS MIASTÉNICAS�

MIASTENIA GRAVIS�

TIMECTOMIA �

ESTA INDICADO EN CASOS CON O SIN TIMOMA�

SE DEBE EXTIRPAR TODO EL TIMO Y GRASA PERITÍMICA.�

LAS VIAS DE ABORDAJE SON:�

- VIDEOTORACOSCOPIA�

- TORACOTOMÍA�

- ESTERNOTOMÍA�

- CERVICOTOMÍA�

EXTUBACIÓN PRECOZ Y LA MOVILIZACION TEMPRANA �

LA MAYOR TASA DE REMISIONES SE CONSIGUE EN PACIENTES JOVENES Y CON GRADO II DE OSSERMAN.�