SEXUALIDAD Y MIASTENIA GRAVIS

Dr. Cristian Carpio BazánMédico Neurólogo EsSalud Guillermo Almenara.

Lima 2012

2DO FORO SOBRE MIASTENIA EN EL PERÚ

Asociación Miastenia Perú

• OBJETIVOS:

1. Conocer las características de la Miastenia Gravis en el embarazo, parto y lactancia.

2. Conocer las dificultades terapéuticas y la importancia de un control gineco obstétrico, neurológico y neonatológico.

• Miastenia gravis (MG) es una enfermedad de la placa motora del músculo estriado, caracterizada por fatigabilidad fluctuante de algunos grupos musculares.

• Es causada por autoanticuerpos que están dirigidos contra el receptor colinérgico de los músculos esqueléticos, los que pueden ser detectados en 85% de los casos.

Battochi AP, Majolini L, Evoli A, Lino MM, Minisci C, Tonali P. Course and treatment of myasthenia gravis during pregnancy. Neurology 1999;52(3):447-52.

Musculo Estriado esquelético

• La prevalencia de la enfermedad es de 2-10 por 100.000 habitantes, sin embargo hay que considerar que 65 a 70% de los casos ocurre en mujeres, siendo particularmente frecuente en mujeres jóvenes en edad fértil.

Daskalakis GJ, Papageorgiou IS, Petrogiannis N, Anatsaklis AJ, Michalas SK. Myasthenia gravis andpregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 89(2):201-4.

Musculo Estriado Esquelético

Placa mioneural – Unión neuromuscular – Placa motora

ARCO REFLEJO

MIASTENIA Y EMBARAZO

• El pronóstico a largo plazo de la MG no es alterado por el embarazo, pero el curso de la enfermedad se hace muy variable durante la gestación.

• En un 41% de los casos se produce una exacerbación de los síntomas, en un 29% hay remisión y en un 32% no hay cambios en el curso de la enfermedad.

Plauche WC. Myasthenia gravis in mothers and they newbornes. Clin Obstet Gynecol. 1991; 34: 82-99.

Clasificación de Osserman

• Típicamente las exacerbaciones de la MG ocurren en el tercer trimestre del embarazo.

Mitchell PJ, Bebbington M. Myasthenia gravis in pregnancy. Obstet Gynecol. 1992; 80: 178-181.

Intercurrencias en embarazo

• Cambios fisiológicos durante este período pueden afectar el curso de la MG de diferentes maneras.

• Los vómitos, la hipervolemia y las alteraciones en el depuración renal ( pueden ocasionar niveles subterapéuticos de medicamentos).

• Las infecciones durante el embarazo deben ser tratadas agresivamente, ya que en estas condiciones la MG puede exacerbarse de forma severa.

Antibióticos contraindicados en la Miastenia Gravis

Grado de recomendación de Antibióticos en Gestación

Incidencia de compromiso ventilatorio y severidad.

• El patrón de afección muscular de la enfermedad es variable, y por suerte el compromiso del diafragma y de los músculos intercostales es raro en las fases tempranas de la enfermedad (1-4%). A pesar de ello, en un 50-60% de los casos el compromiso de los músculos respiratorios será clínicamente significativo.

Zulueta JJ, Fanburg BL. Respiratory dysfunction in myasthenia gravis. Clin Chest Med 1994;15:683-91.

• E

• Enfermedades del sistema nervioso periférico que pueden afectar a la función respiratoria.

DeLisser HM. Respiratory failure from peripheral neuromuscular disease. In: Rose BD, editor. Wellesley: UpToDate, 2002.

a: Insuficiencia respiratoria aguda.b: Insuficiencia respiratoria crónica con exacerbaciones

Porcentaje de Afección Muscular en la MG

Meyer A, Levy Y - Geoepidemiology of myasthenia gravis. Autoimmun Rev, 2009;9:A383-386.

Insuficiencia Respiratoria en MG• La insuficiencia

respiratoria es consecuencia de la debilidad de los músculos respiratorios, pero en ella también puede participar la inestabilidad de la vía aérea superior secundaria a la debilidad de la musculatura bulbar, y se presenta en forma de exacerbaciones en el contexto de las crisis miasténicas.

Musculatura Bulbar: Esófago, Laringe, Lengua y Paladar Blando.

• El 90% de los episodios de insuficiencia respiratoria en estas enfermedades ocurren en el transcurso de una infección benigna del tracto respiratorio más que como consecuencia de hipercapnia progresiva (retención de CO2 por hipoventilación), casi siempre con un parénquima pulmonar subyacente sano.Mier-Jedrzejowicz A, Brophy C, Green M. Respiratory muscle weakness during upper respiratory tract infections. Am

Rev Respir Dis 1988;138:5-7.

Tratamiento de las crisis miasténicas y colinérgicas.

1 Ingreso en sala de UCI.

2 Realizar test de Tensilón para determinar origen de las crisis.

3 Suprimir tratamiento anticolinesterásico.

4 Mantener ventilación: volumen total 45m1 1 kg. Capacidad vital 15rnl/ kg.

5 Tratamiento oportuno de las causas de las crisis.

a) Infecciones.

b) Otras enfermedades sistémicas.

6 Realizar plasmaféresis como tratamiento de emergencia.

7 Administrar esteroides a dosis elevadas si no existen contraindicaciones.

8 No usar los medicamentos que interfieren la transmisión en la placa mioneural.

Crisis miasténicas y colinérgicas

Crisis Miasténicas.

• Síntomas:Ptosis, diplopía, disnea apnea moderadas. Disartria, anartria, afonía. Disfagia, facie miasténica. Ansiedad, agitación psicomotora. Apatía. Sopor, hipoxia, convulsiones.

• Causas: infecciones, cirugías, anestesias aumento de esteroides y cambios emocionales.

• Crisis Colinérgicas.• Síntomas muscarínicos:

sudoración, lagrimeo, salivación, náuseas, vómito, rniosis, visión borrosa secreciones bronquiales, polipnea – disnea, diarreas – cólicos, opresión esternal.

• Síntomas nicotínicos: fatigas, fasciculaciones, trismo, calambres, disartria, disfagia, facie miopática, irritabilidad, vértigos, ansiedad, sopor + coma

• Causas: es por un aumento de anticolinesterásicos.

• La miastenia gravis está asociada con un incremento de las complicaciones durante el nacimiento, existiendo mayor riesgo de parto prematuro, rotura prematura de membrana, mayor posibilidad de intervenciones y de morbimortalidad perinatal.

• La muerte perinatal es alrededor de 5 veces más alta que en los embarazos normales y la tasa de muerte por anomalías fetales es de 18 por mil mientras que en los embarazos normales es del 2,2 por mil.

Djelmis J, Sotorko M, Moyer D, Ivanisevic M. Myasthenia gravis in pregnancy: report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;104:21-5.

• La mortalidad materna depende fundamentalmente del tiempo de evolución de la enfermedad después del diagnóstico hasta el primer embarazo encontrando el mayor riesgo dentro del primer año post-diagnóstico, por esto, es recomendable retrasar la maternidad durante un año o dos.Djelms J, Sostarsko M, Mayer D, et al. Myasthenia gravis in pregnancy: a report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol

Repro Biol. 2002; 104: 21-25.

Preeclampsia y Embarazo

• Si la paciente desarrolla preeclampsia, la asociación de ambas enfermedades pone en riesgo la vida de la madre y del feto por las complicaciones que se pueden presentar como insuficiencia respiratoria aguda, debilidad marcada, oliguria, hemorragia y crisis iatrógénicas de MG.

• El sulfato de magnesio, el fármaco de elección para el tratamiento de la preeclampsia está contraindicado en la MG porque la hipermagnesemia inhibe la liberación de acetilcolina en la sinapsis mioneuronal con el desencadenamiento de una crisis de MG.

• En estas pacientes, la hipertensión severa se controlará con hidralazina y la profilaxis de las convulsiones con fenobarbital.

Bashuk RG, Krendel DA. Myasthenia presenting as weakness after magnesium administration. Muscle Nerve. 1990; 13: 708-712.

TRATAMIENTO DE MIASTENIA GRAVIS EMBARAZO.

• Debe considerarse un aumento en las dosis de anticolinesterásicos, que se mantienen como la principal arma terapéutica (clase C de la FDA).

• Los corticoides y la ciclosporina (clase C de la FDA) y la aziatropina (clase D) se reservan para casos en que no se controlan adecuadamente los síntomas.

Burke ME. Myasthenia gravis and pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs.1993; 7: 11-21. Daskalakis GJ, Papageorgiou IS, Petrogianis ND, et al. Myasthenia gravis and prenancy. Eur J Obstet Gynecol Repro Biol. 2000; 89: 201-204.

Opciones Terapéuticas en Miastenia Gravis

Categoría en embarazo A

Estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas no han demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre del embarazo, sin embargo no existe evidencia de riesgo en los últimos trimestres.

Categoría en embarazo B

Los estudios en la reproducción en animales no han demostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados y bien controlados hechos en mujeres embarazadas o animales que hayan mostrado un efecto adverso.

Categoría en embarazo C

Estudios en reproducción animal han mostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios adecuados y bien controlados en seres humanos, sin embargo los beneficios potenciales permiten utilizar el fármaco en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales.

Categoría en embarazo D

Existe evidencia de riesgo para el feto basada en datos de investigacion, datos post-comercializacion, registros de reacciones adversas o estudios en humanos, aunque los beneficios potenciales de su uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos probables.

Categoría en embarazo X

Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales y/o existe evidencia de riesgo al feto humano basado en los registros de reacciones adversas derivados de experiencias investigativas o mercadológicas y existen riesgos implicados al usarse el fármaco en mujeres embarazadas que claramente sobrepasan los beneficios potenciales. El uso del producto farmacéutico está contraindicado en aquellas mujeres que están o que pueden quedar embarazadas.

Categorías farmacológicas en embarazo según la FDA.Esta tabla es la actualizada al 2007.

• La plasmaféresis durante el embarazo demuestra resultados variables, por lo cual se reserva para casos con mala respuesta a los medicamentos habituales o que permanecen en ventilación mecánica.

• La timectomía está recomendada en el tratamiento de la MG, sobretodo ante la presencia de timoma, pero la cirugía debe posponerse hasta después del parto.

Timo

INDICACIONES DE PLASMAFÉRESISAsociación Americana para Aféresis (ASFA) y la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB).

Szczepiorkowski ZM, Bandarenko N, Kim HC, Linenberger ML, Marques MB; Sarode R, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice: evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apher 2007; 22: 106-75.

• El estrés físico del parto en una mujer miasténica puede exacerbar o desencadenar una crisis, generando una reducción significativa en el pujo materno o incluso un paro respiratorio.

• Debe contemplarse el uso de fórceps en las pacientes exhaustas que cumplan con los requisitos para su utilización.

Burke ME. Myasthenia gravis and pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs. 1993; 7: 11-21.

Embarazo y MG en el parto

Trabajo de Parto

• El periodo de Dilatación es mas rápido que en la población general debido a la mayor relajación de los músculos voluntarios. En el período expulsivo aparecen las complicaciones generadas por la afectación de los músculos abdominales necesarios para la colaboración de los pacientes en el pujo.

Burke ME. Myasthenia gravis and pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs. 1993; 7: 11-21.

• El parto por cesárea no es inocuo en la MG y queda reservado a los casos de exacerbación y crisis de la enfermedad y a las indicaciones obstétricas.

• Durante el trabajo de parto, los inhibidores de la colinesterasa se administrarán por vía parenteral. La neostigmina 1,5-2,0 mg intramuscular o 0,5 mg intravenosa cada 3-4 horas es preferible a la piridostigmina que puede producir un absceso estéril.

Burke ME. Myasthenia gravis and pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs. 1993; 7: 11-21.

Embarazo y MG en el parto

• Las mujeres que tomaban corticosteroides deben continuarlo durante el trabajo de parto y se puede administrar una dosis extra de prednisona de 50-100 mg con el fin de evitar el riesgo de una crisis addisoniana.

• Debe evitarse el uso de fármacos anestésicos que pueden exacerbar la MG: lidocaína, halotano, eter, cloroformo, clorprocaína.

Causas de Insuficiencia Suprarenal (Crisis Addisoniana)

El neonato de madre miasténica

• Entre el 10 y el 20% de los recién nacidos de madres con MG muestran signos de MG neonatal, esto se debe a los anticuerpos AChR que pasan a través de la placenta e ingresan a la circulación fetal.

• Todo recién nacido en estas circunstancias debe ser cuidadosamente controlado en búsqueda de debilidad muscular y deterioro respiratorio. Los síntomas, cuando aparecen, lo hacen entre las 12 y 48 horas después del parto e incluyen succión débil, hipotonía generalizada, reflejo de Moro débil, llanto débil, ptosis palpebral y distrés respiratorio.

Croxen R, Newland C, Beeson D, et al. Mutations in different functionals domains of the human acetylcoline receptor alpha subunit in patients with the slow channel congenital myasthenic syndrome. Hum Mol Genet. 1997; 6: 767-774.

Miastenia Neonatal

• Debido a la degradación de la IgG materna, el cuadro se va agotando con el transcurso de los días para desaparecer a las 3 semanas, aproximadamente, pero en algunos casos puede persistir varios meses.

• La MG neonatal es impredecible ya que no depende de la intensidad de la MG en la madre ni de la presencia de valores de AChR en la sangre materna.

Post parto y miastenia

• El post-parto también es un período vulnerable para la paciente miasténica. Cerca de un 30% experimenta crisis en las primeras 3 semanas de puerperio.

• Durante este período las mujeres deben manejarse con las dosis de medicamentos usadas antes del embarazo.

Djelms J, Sostarsko M, Mayer D, et al. Myasthenia gravis in pregnancy: a report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Repro Biol. 2002; 104: 21-25.

Control en el Embarazo• Se aconsejan controles cada dos semanas durante los dos primeros trimestres

y cada semana en el trimestre restante. • Se aumentarán los controles de ecografía para detectar hipomotilidad fetal o

polihidramnios. • La paciente debe ser instruida para llevar el control de los movimientos

fetales y acudir inmediatamente al médico cuando éstos disminuyen. • Se efectuarán análisis seriados de orina para descartar infección urinaria.• La mujer embarazada que padece MG debe ser educada para programar sus

actividades de manera tal que evite esfuerzos innecesarios. • Se aconseja que descanse acostada varias veces durante el día y cierre los

ojos varios minutos cada hora.• La alimentación debe ser bien balanceada y con alimentos ricos en potasio. • Se deben evitar el estrés emocional y el sueño insuficiente.

PolihidramniosCausas de Polihidramnios

Lactancia

• La lactancia no está contraindicada en las mujeres con MG, pero no se la recomienda en recién nacidos con manifestaciones de MG debido al paso de AChR a través de la leche materna.

• De todos los fármacos que la madre con MG pueda estar tomando durante la lactancia, el único que puede afectar al lactante es el metotrexate y por lo tanto está contraindicada la lactancia cuando la madre está tomando este agente.

• Los corticosteroides, azatiopirna y la ciclosporina no afectan al recién nacido y no contraindican la lactancia.

cristiancarpioacademia@hotmail.com 9 8881 36959 9304 8561

En el año 2003 el estadounidense Paul Lauterbur y el británico Peter Mansfield

fueron galardonados con el Premio Nobel de Medicina por su notable contribución en el campo de la Resonancia Magnética

Nuclear en la década del 70