Miastenia Gravis - Manual de Referencia

MIASTENIA GRAVIS

Manual de

Información Médica

www.adaem.org

ÍNDICE

Miastenia Gravis - Información Médica 1

Medicamentos Recomendados 2

Medicamentos que Agravan la MG 3

Neurotransmisores 4

Sistema Inmunológico 5

Odontología y Miastenia Gravis 6

Miastenia Ocular 7

Nutrición 8

Diccionario de Miastenia Gravis 9

Asociación de apoyo a Enfermos de Miastenia A.C.

¿ Qué es la Miastenia Gravis? La Miastenia Gravis es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica caracterizada por grados variables de debilidad y fatiga de los músculos esqueléticos ( voluntarios) del cuerpo. En la actualidad gracias a las terapias y medicamentos disponibles, la calidad de vida para personas con MG ha aumentado considerablemente.

¿ Cuáles son los síntomas ? • Visión doble ó borrosa • Caída de uno ó los dos párpados • Marcha inestable ó irregular • Debilidad en brazos, manos, piernas y cuello. • Cambio en la expresión facial • Trastornos en el habla • Dificultad para masticar • Dificultad para deglutir • Dificultad para respirar

¿ Cuáles son sus principales características ? La característica principal de la MG es una debilidad muscular que aumenta durante los períodos de actividad y disminuye después de períodos de descanso.

¿ Quién la padece ? La MG afecta a personas de todas las edades, con una mayor incidencia en mujeres de entre 20 a 40 años y hombres entre 50 a 60 años. Según las estadísticas es una enfermedad que afecta a 5 de cada 100,000 personas.

¿ Existen diferentes tipos de Miastenia Gravis ? Efectivamente el grado de debilidad muscular en la MG varía entre los pacientes y se clasifica en tres tipos básicos : Tipo 1.- Se manifiesta sólo en músculos oculares. ( Miastenia Ocular) Tipo 2.- Afecta además los músculos bucofaríngeos y moderadamente brazos y piernas. Tipo 3.- Debilidad generalizada de todos los músculos incluyendo algunas veces hasta los músculos respiratorios.

¿Cómo se hace el diagnóstico?

El método de diagnóstico lo define el médico de acuerdo a cada paciente. Actualmente se usan principalmente lo siguientes : • El Historial Clínico del paciente • Pruebas de Neostigmina ó Tensilón • Análisis de anticuerpos AChR • Prueba de estímulos eléctricos repetitivos (Prueba de Jolly).

¿ Cuál es el tratamiento ? El tratamiento debe ser adaptado a cada paciente de acuerdo a la severidad de la enfermedad y grado de respuesta a los medicamentos. Los principales tratamientos son : • Inhibidores de la Colinesterasa (Mestinón) • Corticosteroides (Prednisona) • Inmunosupresores ( Imuran, Cell-Cept) • Timectomía • Inmunoglobulina IV • Plasmaféresis

¿Qué puede empeorar los síntomas ? • Enfermedades virales, especialmente las respiratorias • Hipertiroidismo ó Hipotiroidismo • Embarazo y ciclo menstrual. • Alta temperatura corporal • Estrés • Mala nutrición • Medicamentos tales como algunos antibióticos, antiarrítmicos y bloqueadores

beta-adrenérgicos. Aunque la MG es una enfermedad crónica, se puede controlar de forma satisfactoria en la mayoría de los pacientes a condición de que cumplan con el tratamiento. Por lo tanto la educación del paciente es esencial.

¿Existe alguna asociación que de apoyo a los enfermos de Miastenia?

Sí, en Guadalajara y el Estado de Jalisco, ADAEM es la Asociación de apoyo a enfermos de Miastenia en Guadalajara y el Estado de Jalisco.

Objetivos de ADAEM: • La Educación del Paciente • Compartir nuestras experiencias • Darnos apoyo mutuo • Mejorar la calidad de vida de cada uno de los integrantes de la Asociación. ¿ Dónde se reúnen ? Las reuniones se realizan en el Auditorio del Sanatorio Guadalajara, situado en la calle Justo Sierra # 2130, Col. Ladrón de Guevara, Guadalajara, Jalisco. ¿ Cuándo se reúnen? Las reuniones y conferencias son el 2° Sábado de cada mes a las 12 del mediodía. ¿ Dónde puedo encontrar más información? Visita el sitio en Internet : www.adaem.org

ADAEM

“Ningún lugar esta lejos… ni más allá de nuestras fuerzas”.

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ANEXO I .- CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE MIASTENIA La clasificación clínica propuesta por Osserman sigue aceptándose, con mayores o menores modificaciones, por la mayoría de autores. Se basa en la rapidez de instauración de los síntomas, el grado de severidad y el patrón de distribución de los grupos musculares (Osserman y Genkins, 1971). Dicha clasificación es la siguiente: Grupo I: Miastenia ocular. Las manifestaciones clínicas están limitadas a los músculos oculares, aunque puede aceptarse la extensión al orbicular de los párpados. Comprende un 15% de los pacientes. Grupo IIA: Miastenia generalizada ligera. Generalmente de comienzo lento, a menudo ocular, se extiende gradualmente a la musculatura esquelética y bulbar, y respeta los músculos respiratorios. Grupo IIB: Miastenia generalizada moderada. El comienzo es gradual, a menudo ocular, progresando a una afectación más severa de la musculatura esquelética y bulbar, pero respetando también los músculos respiratorios. Los grupos IIA y IIB incluyen la mayoría de pacientes, 50-70%. La diferencia entre ambos estriba en la afectación especialmente severa de los músculos bulbares (orofaríngeos) en los pacientes del grupo IIB. Grupo III: Miastenia aguda fulminante. De comienzo rápido y con afectación generalizada que incluye los músculos respiratorios. Comprende un 10-15% de los pacientes. Grupo IV: Miastenia grave tardía. Los síntomas graves, incluyendo los respiratorios, aparecen con un intervalo de al menos dos años después del comienzo de los grupos I y II. Menos de un 10% de los pacientes pertenecen a este grupo.

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ANEXO II. - ANÁLISIS PROMEDIO DE ANTICUERPOS AChR

Doctor Aashit K Shah. Departamento de Neurología DETROIT MEDICAL CENTER.

c) Lesión de la membrana postsináptica en colaboración con el complemento.

La estructura compleja del RACh sugiere la existencia de una población heterogénea de anticuerpos que pueden unirse a diferentes epítopos del mismo. La mayoría de ellos se unen a las subunidades a.

Origen de la respuesta autoinmune.

El mecanismo que inicia y mantiene la respuesta autoinmune, produciendo la pérdida de la auto-tolerancia, no se conoce todavía. El timo se ha implicado como posible lugar de origen porque el 75% de los pacientes tienen anormalidades tímicas: un 65% tienen hiperplasia con centros germinales activos y un 10% tienen timoma. La timectomía, por otra parte, mejora a la mayoría de pacientes.

Los RsACh de las células mioides del timo podrían actuar como autoantígenos y poner en marcha la reacción autoinmune dentro de la glándula tímica (Drachman, 1994).

EPIDEMIOLOGIA

Las estimaciones en cuanto a la incidencia y prevalencia se basan en estudios epidemiológicos realizados en diferentes países, variando de 2 a 10.4 por 1.000.000 de habitantes respecto a la incidencia y de 25 a 142 por 1.000.000 de habitantes respecto a la prevalencia.

La incidencia máxima en la mujer se da en la tercera década de la vida, con una edad media de inicio situada alrededor de los 28 años, mientras que en el hombre se produce entre la cuarta y sexta década, con una edad media de inicio alrededor de los 42 años.

La enfermedad es más frecuente en la mujer que en el hombre, en una relación aproximada de 2:1 a 3:1. Esta diferencia se debe al predominio de mujeres en edades jóvenes, ya que en edades más avanzadas la distribución tiende a equilibrarse.

CLINICA

Debilidad muscular miasténica.

La debilidad muscular miasténica tiene una serie de características propias:

En primer lugar, empeora con el ejercicio y mejora tras el reposo. A este fenómeno se le denomina "fatigabilidad" para diferenciarlo de la fatiga y constituye la característica esencial de la enfermedad

En segundo lugar, es variable: se producen oscilaciones temporales de los síntomas y es característico que los pacientes refieran un aumento de la debilidad muscular a lo largo del día.

En tercer lugar, no tiene una correspondencia topográfica anatómica.

Y finalmente, en cuarto lugar, no suele acompañarse de otros síntomas o signos neurológicos

Síntomas iniciales.

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La enfermedad se inicia generalmente de forma gradual y el momento del inicio puede ser difícil de precisar. Se ha señalado incluso la posible existencia de "miastenia subclínica" en algunos pacientes que refieren "fatiga generalizada" sin debilidad muscular durante un tiempo determinado previo al inicio de los síntomas (Brooke, 1986). Es difícil, sin embargo, realizar una valoración de dicho fenómeno.

Síntomas y signos en el curso de la enfermedad.

Oculares. Los músculos oculares pueden afectarse en todas las combinaciones posibles, manifestándose comúnmente como ptosis palpebral y diplopia. La ptosis palpebral puede ser unilateral o bilateral. En ocasiones alterna de un lado a otro en exploraciones sucesivas e incluso en el curso de una misma exploración. Si la ptosis es muy marcada los pacientes intentan contrarrestarla mediante la acción del músculo frontal. En caso de que dicho músculo esté parético pueden compensarla llevando la cabeza hacia atrás, a no ser que los músculos extensores del cuello también estén paréticos.

La diplopia se produce por debilidad de los músculos oculomotores, con un patrón de distribución que no corresponde generalmente a ningún nervio oculomotor. En algunos casos puede observarse ausencia de movimientos oculares. Para que la diplopia se haga manifiesta, la limitación de los movimientos oculares no debe ser simétrica ni completa. La paresia oculomotora puede ser también causa de nistagmo, que aparece o se acentúa con el mantenimiento de la mirada lateral. La músculatura intrínseca no se afecta nunca.

Faciales. La afectación de los músculos faciales da lugar a dificultad o imposibilidad para cerrar los ojos, y a un tipo de sonrisa muy peculiar que se produce porque los músculos retractores de los ángulos de la boca son más débiles que los elevadores. Este trastorno de la expresividad puede llegar a ser embarazoso para el paciente y hacer que éste tape su boca con la mano mientras ríe.

Orofaríngeos. La debilidad de los músculos masticatorios crea dificultades para comer y en casos severos claudicación mandibular. Es típico de la miastenia la combinación de músculos maseteros débiles y pterigoideos fuertes, aunque éstos últimos pueden afectarse raramente.

Los trastornos de la fonación pueden producirse por afectación de los músculos del aparato articulatorio (labios, mandíbula, lengua y paladar blando), de los laríngeos o de los respiratorios. La consecuencia de todo ello es la aparición de voz nasal, disminución del tono de la voz y alteraciones en la articulación de la palabra, con especial dificultad para la pronunciación de ciertas consonantes como la "r".

La disfagia da lugar a dificultades para la alimentación, regurgitación nasal y pequeños aspirados que ocasionan ataques de tos, o aspirados más severos que pueden llegar a desencadenar una crisis miasténica.

Cervicales. Los músculos cervicales deben exlorarse con detenimiento ya que la fatigabilidad puede observarse en ellos de forma muy demostrativa. En general, los flexores suelen estar más afectados que los extensores (Suarez y Kelly, 1992) y para los pacientes puede ser difícil o imposible flexionar la cabeza desde la posición de decúbito supino.

Extremidades. Los músculos de las extremidades superiores tienden a afectarse con más frecuencia que los de las inferiores, y los proximales más que los distales); no es infrecuente, sin embargo, observar debilidad de los extensores de los dedos de las manos.

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Respiratorios. La debilidad de los músculos respiratorios dará lugar a disnea. Si la afectación es puramente diafragmática la disnea es inspiratoria; si es más intensa en los músculos intercostales y abdominales es espiratoria. La dificultad para toser puede llegar a producir acúmulo de secreciones que facilite la aparición de infecciones respiratorias, las cuales, a su vez, pueden desencadenar una crisis miasténica.

Grupos musculares afectados.

Los músculos oculares son, con diferencia, los más afectados en la fase inicial de la enfermedad, en un 50-62% de los pacientes; también lo son a lo largo del curso evolutivo, en un 80-92%. Los faciales se afectan en un 8-12% en la fase inicial y en un 70-80% en el curso evolutivo. Los orofaríngeos en un 12-30% y 52-90%. Los cervicales en 3-4% y 78-90%. Los de extremidades en un 8-23% y 44-90%. Finalmente, es excepcional que los músculos respiratorios se afecten en la fase inicial de la enfermedad y lo hacen en un 22-30% a lo largo del curso evolutivo (Osserman y Genkins, 1971; Simpson, 1981; Brooke, 1986; Grob, 1983)

CLASIFICACION CLINICA

La clasificación clínica propuesta por Osserman sigue aceptándose, con mayores o menores modificaciones, por la mayoría de autores. Incluye los pacientes con miastenia autoinmune (excepto la miastenia neonatal transitoria y la inducida por D-Penicilamina) y es útil para definir diferentes estadíos de la enfermedad.

Se basa en la rapidez de instauración de los síntomas, el grado de severidad y el patrón de distribución de los grupos musculares (Osserman y Genkins, 1971). Su principal limitación radica probablemente en que la asignación de los pacientes a un grupo u otro depende, en parte, de criterios subjetivos. Dicha clasificación es la siguiente:

Grupo I: Miastenia ocular. Las manifestaciones clínicas están limitadas a los músculos oculares, aunque puede aceptarse la extensión al orbicular de los párpados. Comprende un 15% de los pacientes.

Grupo IIA: Miastenia generalizada ligera. Generalmente de comienzo lento, a menudo ocular, se extiende gradualmente a la musculatura esquelética y bulbar, y respeta los músculos respiratorios.

Grupo IIB: Miastenia generalizada moderada. El comienzo es gradual, a menudo ocular, progresando a una afectación más severa de la musculatura esquelética y bulbar, pero respetando también los músculos respiratorios.

Los grupos IIA y IIB incluyen la mayoría de pacientes, 50-70%. La diferencia entre ambos estriba en la afectación especialmente severa de los músculos bulbares (orofaríngeos) en los pacientes del grupo IIB.

Grupo III: Miastenia aguda fulminante. De comienzo rápido y con afectación generalizada que incluye los músculos respiratorios. Comprende un 10-15% de los pacientes.

Grupo IV: Miastenia grave tardía. Los síntomas graves, incluyendo los respiratorios, aparecen con un intervalo de al menos dos años después del comienzo de los grupos I y II. Menos de un 10% de los pacientes pertenecen a este grupo.

HISTORIA NATURAL

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Fases de la enfermedad.

El curso de la MG es variable y no es posible predecir cuál va a ser la progresión de la enfermedad en un determinado paciente. Se ha reconocido, sin embargo, la existencia de un "patrón general evolutivo" en el que podrían distinguirse tres fases consecutivas (Simpson, 1981; Grob, 1983; Oosterhuis, 1989):

Existiría inicialmente una fase activa, que se prolongaría durante un período de tres a siete años, en la que la enfermedad sería inestable. Posteriormente, se iniciaría una fase inactiva, de estabilización, que se prolongaría a lo largo de 10 años. Finalmente, se produciría una fase de autolimitación de la enfermedad con tendencia lenta a la mejoría. Es importante señalar, sin embargo, que un 15% de pacientes puede tener exacerbaciones entre 10 y 25 años después de haberse iniciado la enfermedad.

Miastenia inicialmente ocular y posteriormente generalizada.

En aquellos pacientes que se presentan inicialmente con síntomas y signos exclusivamente oculares, no es posible identificar cuáles tendrán permanentemente una forma ocular y en cuáles se producirá una generalización de los síntomas. Se sabe, sin embargo, que dicha generalización ocurre en un 40% de los pacientes y que se origina dentro de los dos primeros años de evolución en un 85% de los pacientes (Bever et al., 1980) y dentro de los tres primeros años en un 92% (Grob, 1983).

Remisiones.

Uno de los aspectos más interesantes del curso evolutivo de la enfermedad es la existencia de remisiones clínicas en un 20% a 30% de los pacientes no tratados (Simpson, 1981; Brooke, 1986; Grob, 1983; Oosterhuis, 1989): la mayoría tienen una única remisión, aunque en algunos se han observado de 2 a 4 remisiones; generalmente se producen en la fase inicial de la enfermedad; su duración es muy variable, "de meses a años". Es preciso tener presente que este aspecto evolutivo de la enfermedad puede falsear el análisis de la respuesta terapéutica con determinados tipos de tratamiento, especialmente con aquellos cuya acción beneficiosa suele ser retardada, como la timectomía y determinados inmunosupresores como la azatioprina.

Mortalidad.

En un trabajo publicado en 1989 (Oosterhuis, 1989), se revisaron tres series largas de pacientes en el período comprendido entre 1934 y 1965 y se mostró que la mortalidad durante dicho período era de un 29-37%. Desde 1965 a 1984 se había reducido hasta un 9-12%. Es posible que en estos últimos años haya disminuido todavía más.

Este importante descenso debe atribuirse por una parte a la utilización de los corticoides a partir de los años 60 y de los inmunosupresores a partir de los 70; es indudable, por otra parte, que el tratamiento de las crisis miasténicas en las UCIs, con la incorporación de la plasmaféresis y, más recientemente, de las inmunoglobulinas, ha resultado crucial para la disminución de la mortalidad.

DIAGNOSTICO

Proceso diagnóstico.

La historia clínica y la exploración neurológica, que debe incluir la realización de pruebas de fatigabilidad (Pradas e Illa, 1992) en diferentes grupos musculares, son esenciales en el diagnóstico.

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En la mayoría de casos la variabilidad temporal de los síntomas, la demostración de fatigabilidad clínica y la respuesta a los anticolinesterásicos de acción rápida o lenta (test farmacológico) permiten establecer el diagnóstico.

El estudio electrofisiológico e inmunológico son esenciales en los casos clínicamente dudosos y muy útiles para la aportación de datos cuantitativos, específicos en el caso de los anticuerpos anti-RACh.

En un paciente con clínica sugestiva y con negatividad o dificultad de interpretación de los diferentes métodos de diagnóstico, será el "test del tiempo" el que permitirá, en último término, confirmar o descartar la existencia de MG.

Diagnóstico Farmacológico.

La administración de cloruro de edrofonio por vía intravenosa (test de Tensilón) produce un rápido aumento de la fuerza muscular en pacientes miasténicos (Seybold, 1986; Daroff, 1986). El edrofonio es un inhibidor de acción rápida de la acetilcolinesterasa y sus efectos duran pocos minutos. La inyección puede realizarse mediante jeringa o "mariposa". La utilización de esta última tiene algunas ventajas: facilita la administración cuando las venas son pequeñas o el paciente no coopera, y permite la inyección escalonada de edrofonio, la administración de suero salino en caso de que se decida comparar su efecto con el del edrofonio, y la de atropina cuando sea necesario.

Es conveniente que el test lo realicen dos personas conjuntamente: una que inyecte y otra que observe. Con el paciente en decúbito supino se inyectan 2 mg (0,2 ml) y se observa durante 1 ó 2 minutos. Si aparecen efectos colaterales importantes (esencialmente bradicardia) se interrumpe el test y si es necesario se administran 0,5-1 ml de atropina. Si no aparecen efectos colaterales y no se ha producido mejoría de los síntomas se inyectan otros 3 mg (0,3 ml) y se mantiene la observación nuevamente durante 1 ó 2 minutos. Si con esta cantidad tampoco se observan cambios se inyectan los 5 mg (0,5 ml) restantes.

La valoración de la respuesta debe realizarse sobre grupos musculares suficientemente afectados. Aunque en teoría cualquier grupo muscular puede ser adecuado, el test de Tensilón es especialmente útil en pacientes con ptosis o debilidad de los músculos oculares. La ptosis suele responder de forma espectacular, mientras que la mejoría de la paresia de los movimientos oculares es, en general, menos aparente. La respuesta debe considerarse positiva cuando se resuelve la ptosis o se produce la mejoría en al menos un músculo ocular. En caso de valorarse otros grupos musculares, como los faciales, masticatorios, cervicales o de extremidades, la respuesta debe considerarse positiva si se produce un aumento significativo de la fuerza muscular o un aumento de la capacidad para realizar movimientos repetidos. Una vez iniciado el test, la función muscular que se haya escogido como punto de referencia se valora a intervalos de 10 a 15 segundos.

La mayoría de los músculos miasténicos responden a la administración de 2 a 5 mg de edrofonio dentro de los primeros 30 a 45 segundos. Es poco probable que a dosis más altas se produzcan mejorías que no se hayan producido a dosis más bajas. La acción se prologa de 5 a 10 minutos. Es interesante observar no solamente la fase de mejoría sino también la fase de retorno al estado inicial, analizando, de esta forma, la fluctuación de los síntomas.

Si el paciente está recibiendo tratamiento con anticolinesterásicos el test debe realizarse cuando haya desaparecido el efecto de la última dosis. En casos seleccionados, especialmente cuando los síntomas son variables o la afectación ligera, puede utilizarse suero salino como placebo.

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Durante la administración de edrofonio los pacientes suelen experimentar algunos efectos colinérgicos durante 1 a 3 minutos: rubefacción facial, ligera sudoración, aumento de la salivación, lagrimeo y fasciculaciones palpebrales y periorales. Excepcionalmente pueden observarse efectos más graves, como bradicardia, hipotensión o broncoespasmo. Para evitarlos debe seguirse la técnica de administración previamente mencionada, con dosis inicialmente bajas y aumento escalonado. Si los efectos aparecen a pesar de las precauciones, debe administrarse atropina de forma inmediata. El asma bronquial y las arritmias cardiacas deben considerarse contraindicaciones relativas del test, a menos que éste se realice en el servicio de urgencias y con el paciente monitorizado.

La sensibilidad del test de Tensilón es alta: la respuesta es positiva en un 90% a 95% de los casos (Oh et al., 1990). Sin embargo, no es específico: además de ser positivo en algunas formas de síndromes miasténicos congénitos, se han observado falsos positivos en el síndrome de Lambert-Eaton, en el botulismo y en la esclerosis lateral amiotrófica, entre otros (Oh et al., 1990).

En el diagnóstico farmacológico de la MG también pueden utilizarse anticolinesterásicos de acción prolongada como la prostigmina. El test de prostigmina tiene la ventaja de poder observar al paciente durante más tiempo, y ello es especialmente útil para valorar los músculos cervicales y de extremidades. La técnica consiste en la inyección de 0,5-1,0 mg de prostigmina por vía intramuscular. El inicio de la acción se produce entre los 15 y 30 minutos y se prolonga durante varias horas. Este tiempo de acción prolongado permite la utilización del test de prostigmina en combinación con el estudio electrofisiológico, aumentando la eficacia de este último y permitiendo la cuantificación de la respuesta.

ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO

El estudio electrofisiológico es especialmente útil en los casos clínicamente dudosos y permite obtener datos cuantitativos. Su aportación se basa esencialmente en tres puntos: confirmar la existencia de un trastorno postsináptico de la unión neuromuscular (diferenciándolo de los presinápticos), excluir otras enfermedades neuromusculares coexistentes y monitorizar el curso evolutivo de la enfermedad en respuesta a su historia natural y a la aplicación de los diferentes tipos de tratamiento. Las técnicas electrofisiológicas utilizadas son: la estimulación repetitiva, la electromiografía de fibra aislada y la electromiografía coaxial.

Estimulación repetitiva. Jolly en 1895 fue el primero en demostrar que el incremento de la debilidad muscular miasténica con el ejercicio repetido se debía a un fallo en el sistema neuromuscular. Observó que la estimulación repetitiva de un nervio motor producía una disminución progresiva de la respuesta muscular y a este fenómeno lo denominó reacción miasténica. Harvey y Masland en 1941 fueron los primeros en aplicar al músculo humano los métodos cuantitativos utilizados en electrofisiología experimental. Estos autores utilizaron estímulos supramaximales sobre un nervio motor a diferentes frecuencias y registraron la respuesta eléctrica del músculo correspondiente.

A partir de entonces la metodología se fue perfeccionando, aplicándose a diferentes músculos de las extremidades y de la cara con diferentes programas de estimulación.

Metodología. Para el registro de la respuesta muscular se utilizan electrodos de superficie que se fijan sobre la piel, la cual debe ser previamente limpiada y escarificada superficialmente para disminuir su resistencia. El electrodo de recepción activo se coloca sobre la zona del músculo correspondiente a su punto motor para obtener de esta forma una respuesta bifásica con su primer componente negativo, bien sincronizada y de amplitud máxima. El electrodo de referencia se coloca sobre el tendón del músculo explorado.

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El estímulo utilizado debe ser supramaximal, lo cual implica que su intensidad sea mayor que la mínima requerida para activar todos los axones motores que inervan el músculo explorado. Lo más común es que se aplique mediante electrodos de superficie colocados sobre la zona que corresponde anatómicamente al nervio estudiado.

Una vez que los electrodos están bien colocados y fijados, es conveniente inmovilizar la extremidad estudiada mediante una férula de soporte que no obstruya la circulación sanguínea. Los músculos explorados deben colocarse bajo un ligero estiramiento para que la contracción muscular sea lo más isométrica posible y para minimizar al máximo los artefactos de movimiento. La temperatura de la piel que recubre el músculo explorado debe estar entre 34ºC y 37ºC.

Pueden estudiarse músculos del brazo, de la pierna y de la cara. En la mayoría de laboratorios el estudio se inicia en los músculos de las manos, concretamente en los de la eminencia hipotenar, dependientes del nervio cubital. Sin embargo, el estudio de músculos proximales y de la cara tiene un porcentaje más alto de positividades. El estudio en el músculo trapecio mediante la estimulación del nervio accesorio o del músculo nasal mediante la estimulación del facial, son buenas elecciones.

En nuestro laboratorio utilizamos el siguiente programa de estimulación: en primer lugar se aplica un estímulo supramaximal aislado. A continuación se aplican 10 estímulos a 3 ciclos/seg. Una vez registradas las respuestas musculares, se mide la amplitud de la onda negativa de la primera respuesta y se compara con la de la cuarta o quinta. A continuación se pide al paciente que realice una contracción isométrica máxima del músculo explorado durante 20 seg.. Si el músculo está severamente afectado puede acortarse este tiempo y si está muy poco o nada afectado puede alargarse. Al cabo de 10 seg. se repite la estimulación a 3 ciclos/ seg. para observar si existe facilitación. A continuación, cada minuto durante los 10 minutos siguientes, se repite la estimulación a 3 ciclos/seg. para observar si existe agotamiento post-esfuerzo.

Estimulación repetitiva en la MG. En la MG la amplitud de la respuesta muscular a un estímulo supramaximal aislado está dentro de lo normal o ligeramente por debajo de los valores normales. Si se aplica una estimulación repetitiva mediante la técnica ya descrita, se observa una disminución de la amplitud de la onda negativa de la cuarta o quinta respuesta respecto a la primera, superior al 10%. Este fenómeno, aunque mejore con la administración de edrofonio o prostigmina, no es patognomónico de la miastenia sino que indica únicamente una alteración de la transmisión neuromuscular. Probablemente, el decremento observado representa un fenómeno presente en las placas motoras normales, pero enmascarado por el factor de seguridad.

Un hecho más característico del bloqueo neuromuscular miasténico postsináptico es el denominado agotamiento post-esfuerzo, que para algunos autores es de gran importancia diagnostica (Desdmedt y Borenstein, 1970): se observa en primer lugar una facilitación inmediata y transitoria de la transmisión neuromuscular de un 10-50%, seguida de un aumento del grado de bloqueo que alcanza su máximo nivel a los 2-4 minutos después del ejercicio, recuperándose lentamente de forma más o menos completa en los minutos sucesivos.

La estimulación repetitiva de un nervio motor ofrece la ventaja de una relativa simplicidad. El estudio en los músculos de la mano suele ser tolerado fácilmente por la mayoría de pacientes, aunque sólo un 50% de ellos mostrarán una respuesta anormal. Si la exploración se realiza en un músculo proximal como el trapecio, la respuesta será anormal en un 60-70% de todos los pacientes, y en un 90% de los que tienen una forma generalizada de la enfermedad.

Electromiografía de fibra aislada (EMGFA). La técnica de EMGFA fue descrita y desarrollada con detalle por Stalberg y Trontelj y permite estudiar cuantitativamente la transmisión neuromuscular en placas motoras individuales "in situ" (Stalberg y Trontelj, 1994; Sanders et al, 1996).

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Jitter. Cuando se registran los potenciales de acción de dos fibras musculares pertenecientes a una misma unidad motora (par), el intervalo de tiempo entre ellas varía durante descargas consecutivas y a este fenómeno se le denomina jitter. El jitter se debe principalmente a una variabilidad en el retraso sináptico y es del orden de 10 a 50 microsegundos expresado como el valor medio de los intervalos consecutivos (MCD).

En situaciones en las que existe un trastorno de la transmisión neuromuscular, el jitter está aumentado. Si el trastorno es marcado, los potenciales de acción pueden estar ausentes, debido a un bloqueo neuromuscular parcial o intermitente. Esta técnica permite, por lo tanto, detectar un trastorno ligero de la transmisión neuromuscular expresado por un aumento del jitter antes de que se produzcan bloqueos. En cambio, estos son necesarios, para que pueda demostrarse debilidad y fatigabilidad en el exámen clínico y decremento patológico en la estimulación repetitiva.

Para medir el jitter se utiliza un electrodo de aguja especial, con una pequeña superficie de registro (25 m m) situada a tres milímetros de la punta. El estudio del jitter puede realizarse durante la actividad voluntaria o por microestimulación.

Análisis del jitter durante la actividad voluntaria. Mediante una contracción ligera, el electrodo recoge los potenciales de acción de dos fibras musculares contiguas (par) que pertenecen a una misma unidad motora. Se deben medir como mínimo 20 pares. El valor límite normal del jitter en el extensor común de los dedos es de 55 m s (valor de nuestro laboratorio). Se considera que el examen es patológico cuando se detectan un 10% o más placas con jitter por encima del valor límite normal.

Análisis del jitter por microestimulación axonal. La activación de las fibras musculares se consigue mediante la estimulación de axones terminales con una aguja monopolar a diferentes fecuencias. El electrodo de registro se sitúa en diferentes posiciones que captan el potencial de acción de una o más fibras musculares. Puede medirse de esta forma la inestabilidad en la transmisión desde el estímulo y la existencia de bloqueos del mismo modo que con el método de activación voluntaria (Trontelj et al., 1986). En nuestro laboratorio utilizamos de entrada esta técnica por su mayor rapidez y comodidad para el paciente. Al igual que en la activación voluntaria, deben medirse como mínimo 20 placas. Suele explorarse el extensor común de los dedos o el frontal, preferentemente este último. El valor límite normal del jitter por estimulación en el extensor común de los dedos es de 41 m s y en el frontal de 35 m s (valores de nuestro laboratorio). El examen será patológico cuando se detecten un 10% o más placas con jitter por encima del valor límite normal.

La EMGFA en la miastenia generalizada es positiva en el 89% de casos si se estudia el extensor común de los dedos y en el 99% si se estudian músculos faciales. En la miastenia ocular es positiva en el 97% de casos cuando se estudian los músculos faciales (frontal y/o orbicular de los párpados), y en un 60% cuando se estudia el extensor común de los dedos (Sanders y Stalberg, 1996). La EMGFA es especialmente útil en el diagnóstico de la miastenia ocular ya que los anticuerpos anti-RACh sólo se detectan en un 50% de los pacientes de dicho grupo.

Electromiografía coaxial. La razón fundamental de su realización es excluir otras enfermedades que puedan parecerse a la miastenia gravis y descartar otras que puedan asociarse a ella.

ESTUDIO INMUNOLOGICO

La determinación del título de anticuerpos anti-RACh es de gran utilidad para el diagnostico de la MG autoinmune. Es el único test específico de la enfermedad, aunque su sensibilidad es menor que la del estudio electrofisiológico. Los anticuerpos se detectan en el 80-90% de todos los pacientes, pero únicamente en el 50% de los pacientes con miastenia ocular. Paradójicamente un 10-20% del

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total de pacientes son seronegativos. Sin embargo, diferentes estudios han permitido concluir que la miastenia seronegativa es también un trastorno autoinmune mediado por anticuerpos que no pueden ser detectados con las técnicas actuales (Drachman, 1994).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial "académico" de la MG puede ser extenso, pero en la práctica, para el neurólogo con experiencia en la enfermedad suele ser relativamente sencillo dadas las características propias de la debilidad muscular miasténica ya explicadas en el apartado de clínica.

Las mayores dificultades se encuentran cuando los síntomas están confinados a la musculatura ocular. En este caso el diagnóstico diferencial debe realizarse con las miopatías mitocondriales (oftalmoplejia externa progresiva), el hipertiroidismo, el botulismo y una lesión intracraneal que cause oftalmoplejia. En el caso de las miopatías mitocondriales los síntomas oculares son progresivos, la lentitud y simetría suelen evitar la diplopia y puede existir afectación multisistémica como retinitis pigmentaria, bloqueo cardíaco, etc.; el EMG suele ser miopático y la biopsia muscular es característica (fibras "ragged-red").

El hipertiroidismo puede producir diplopia, exoftalmos y retracción palpebral; la ptosis es rara; el estudio de la función tiroidea y el TC orbitario confirmarán el diagnóstico.

El botulismo se manifiesta con oftalmoparesia y debilidad generalizada, pero las pupilas están dilatadas y son "perezosas"; la estimulación repetitiva demostrará un incremento de la respuesta.

Si se sospecha una lesión intracraneal, la RM permitira confirmar o descartar el diagnóstico. Si los sintomas oculares se asocian a disfagia, el diagnóstico diferencial deberá establecerse con la distrofia muscular oculofaringea. Se trata de un trastorno genéticamente determinado con herencia autosómica dominante (cromosoma 14q); la instauración de los síntomas es lentamente progresiva y no suele existir diplopia; el EMG es miopático y la biopsia muscular es característica ("rimmed vacuoles").

Cuando los síntomas son generalizados, el diagnóstico diferencial debe establecerse con el síndrome de Lambert-Eaton, los síndromes miasténicos congénitos y la miastenia inducida por penicilamina. El síndrome de Lambert-Eaton es un trastorno presináptico de la unión neuromuscular que se manifiesta con debilidad muscular y fatigabilidad, pero también con arreflexia, sequedad de boca e impotencia; en una mayoría de casos se asocia a cancer (especialmente de pulmón tipo "oat-cell"); la estimulación repetitiva muestra un incremento en la respuesta y en un 85% de pacientes se detectan anticuerpos anti-canales de calcio tipo P/Q.

Los síndromes miasténicos congénitos son raros y generalmente comienzan en la infancia; no son autoinmunes; para su diagnóstico se requieren estudios electrofisiológicos e inmunohistoquímicos muy sofisticados que se realizan en pocos centros en el mundo.

La penicilamina puede desencadenar una verdadera MG autoinmune, que se recupera en pocas semanas una vez suprimido el fármaco.

ESTUDIOS A REALIZAR

Una vez establecido el diagnóstico de MG deben llevarse a cabo los siguientes estudios:

Función tiroidea: descartar hipertiroidismo

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Autoanticuerpos (ANA, antitiroideos, antimúsculo estriado para timoma) y factor reumatoideo: descartar otras enfermedades autoinmunes

TAC torácico: descartar timoma

Pruebas funcionales respiratorias

TRATAMIENTO

La valoración de la respuesta terapéutica en la MG es particularmente difícil y hay que hay que tener presente una serie de aspectos que pueden condicionarla.

Un primer aspecto es la ausencia de estudios prospectivos controlados que permitan valorar la eficacia de los diferentes tipos de tratamiento (Rowland, 1980).

Un segundo aspecto es la necesidad de utilizar varios tipos de tratamiento de forma simultánea, lo que hace cuestionable la verdadera eficacia de cada uno de ellos por separado.

Finalmente, un tercer aspecto está relacionado con la historia natural de la enfermedad, que ha sido tratada en un apartado anterior. Tal y como se ha mencionado, es probable que la mayoría de pacientes alcancen el máximo grado de severidad dentro de los tres a siete primeros años de evolución, estabilizándose o mejorando después de este período.

Por otra parte, se producen remisiones espontáneas en un 20-30% de los pacientes. Estos aspectos evolutivos de la enfermedad deben tenerse muy en cuenta a la hora de evaluar la respuesta de determinados tipos de tratamiento.

También es importante señalar que aunque existan orientaciones terapéuticas generales, el tratamiento debe ser individualizado en función de las necesidades y limitaciones de cada paciente (Massey, 1997).

Los tipos de tratamiento que pueden utilizarse son los siguientes:

Anticolinesterásicos

Timectomía

Corticoides

Inmunosupresores

Plasmaféresis

Inmunoglobulina endovenosa (Igev)

Irradiación

Mediante la combinación adecuada de estos diferentes tipos de tratamiento, la mayoría de pacientes pueden reanudar una vida normal en todos los aspectos, y este es el mensaje que debe transmitirse al paciente una vez establecido el diagnóstico de MG.

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Anticolinesterásicos.

Desde su introducción por Walker en 1934, los anticolinesterásicos han constituido una forma de tratamiento esencial. Su utilización sigue siendo muy útil para mejorar los síntomas miasténicos.

Mecanismo de acción. Actuán básicamente disminuyendo la hidrólisis de acetilcolina, mediante la inhibición de la acetilcolinesterasa. Dicha acción produce la acumulación del neurotransmisor en la unión neuromuscular, aumentando de esta forma el factor de seguridad.

Elección del fármaco. El más utilizado en la práctica es la piridostigmina, probablemente por sus menores efectos colaterales colinérgicos y por su acción más prolongada: ésta se inicia entre los 10 y 30 minutos de la toma, alcanza su máximo efecto a las 2 horas aproximadamente y posteriormente disminuye de forma gradual. Su elección, sin embargo, no está basada en un estudio formal, sino en las preferencias de médicos y pacientes.

Ajuste de la dosis óptima. Uno de los problemas en la práctica es el ajuste de la dósis óptima, es decir, la que logre un máximo beneficio con los mínimos efectos colaterales. Para saber si la dosis es o no adecuada, no es recomendable la administración de edrofonio endovenoso.

Se ha comprobado que tanto en pacientes tratados como no tratados, la misma dosis de edrofonio puede tener efectos diferentes en días diferentes e incluso en músculos diferentes, desaconsejándose su utilización como método de ajuste de la dósis óptima (Rowland, 1980).

Mientras no existan métodos más objetivos, el ajuste debe ser "artesanal" y basarse en un equilibrio entre la mejoría subjetiva del paciente y la aparición de efectos colaterales.

La dosis inicial suele ser de 30-60 mg cada 4-6 horas, respetando a ser posible el descanso nocturno. En pacientes con debilidad orofaríngea la administración debe ser programada para obtener un máximo efecto a las horas de las comidas, generalmente 30-60 minutos antes de iniciarlas. La dosis ha de ir reajustándose en función de las necesidades del paciente. Raramente se alcanzan los 120 mg cada 3 horas.

Efectos colaterales. Los efectos colaterales suelen ser infrecuentes y de escasa intensidad, limitándose los muscarínicos a dolor abdominal, diarreas, aumento de la salivación y de las secreciones bronquiales (que se tendrá en cuenta en el paciente en estado crítico), y los nicotínicos a fasciculaciones. Es importante señalar que hasta el momento no ha sido publicada la aparición de crisis colinérgica en pacientes que toman la medicación por vía oral.

Además de los efectos colaterales agudos, existen pruebas experimentales que sugieren la existencia de efectos tóxicos a más largo plazo tras la administración continuada de anticolinesterásicos. La mayoría de los estudios se han llevado a cabo en roedores, utilizándose dosis de anticolinesterásicos comparables a las que se administran a pacientes miasténicos, durante períodos de dos a varias semanas. Se ha demostrado la existencia de alteraciones farmacológicas, electrofisiológicas, morfológicas y ultraestructurales a nivel de la unión neuromuscular, pero dichas alteraciones no han sido demostradas en el hombre (Munsat, 1984).

Indicaciones. Los anticolinesterásicos siguen siendo imprescindibles en el tratamiento de los pacientes miasténicos, pero hay que tener en cuenta sus inconvenientes. En primer lugar, es un tratamiento exclusivamente sintomático. En segundo lugar, en muchos casos es difícil la consecución de una dosis óptima con la que el paciente pueda desarrollar una vida normal. En tercer lugar es posible que su administración continuada produzca alteraciones de la unión neuromuscular. Finalmente, en cuarto lugar, en algunos pacientes su eficacia disminuye al cabo de varias semanas o

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meses de tratamiento. En base a estos argumentos, las indicaciones de los anticolinesterásicos son las siguientes:

Pacientes con miastenia ocular leve

Pacientes con miastenia generalizada en los que existan contraindicaciones para otros tipos de tratamiento

Tratamiento coadyuvante en pacientes con miastenia generalizada

Timectomía.

El efecto beneficioso de la timectomía fue demostrado por Blalock en 1939 gracias a una observación accidental: la extirpación de un tumor quístico del timo en una paciente con MG produjo una mejoría de sus síntomas miasténicos. La evaluación del procedimiento la realizó Simpson en 1958 (Simpson, 1958). Desde entonces se han publicado gran número de trabajos que expresan opiniones muy diversas respecto a las indicaciones de la timectomia, desde un apoyo entusiástico (Papatestas et al., 1971) a posiciones más escépticas y conservadoras (McQuillen y Leone, 1977).

Mecanismo de acción. No se conoce con exactitud el mecanismo de acción de la timectomía. Podrían postularse, sin embargo, las siguentes hipótesis (Drachman, 1994):

a) Supresión de un estímulo antigénico continuo: si las células mioides actúan como autoantígenos poniendo en marcha la reacción autoinmune dentro de la glándula tímica, su extirpación detendría la reacción;

b) Supresión de un reservorio de linfocitos B productores de anticuerpos;

c) Corrección de un trastorno de la inmunoregulación.

Respuesta al tratamiento. Al igual que sucede con otros tipos de tratamiento utilizados en la MG, desconocemos la "verdadera" eficacia de la timectomía. No existen estudios prospectivos controlados y en muchos casos la valoración de los resultados se realiza sin tener en cuenta otros tratamientos aplicados.

La posible existencia de remisiones espontáneas adquiere una importancia relevante en el tratamiento con timectomía, ya que la respuesta terapéutica suele ser retardada durante meses o años después de la intervención.

Nuestra práctica es dar un margen de un año después de la cirugía. Si en este tiempo la respuesta no ha sido satisfactoria, se plantean otros posibles tratamientos como corticoides o inmunosupresores.

Si nos basamos en estudios retrospectivos, parece evidente que la incidencia de remisiones y de mejoría intensa es mayor en pacientes operados que en pacientes no tratados. En el trabajo retrospectivo más completo, Buckingham y cols. (Buckingham et al., 1976) comparan pacientes de las mismas características, operados y no operados, y observan un 34% de remisiones en los primeros frente a un 8% en los segundos. La mejoría también es mayor en los pacientes operados.

Factores de predicción de la respuesta terapéutica. Existe un acuerdo unánime en cuanto a la diferente respuesta al tratamiento que tienen los pacientes sin timoma, en comparación a los portadores de timoma, que constituyen el 10-15% de la población total de miasténicos, aumentando

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su incidencia con la edad. La respuesta es generalmente menos satisfactoria en los pacientes con timoma.

Además de la ausencia o presencia de timoma, que parece un claro factor de predicción de la respuesta, algunos autores han intentado analizar la posible existencia de otros factores que puedan influir en los resultados de la timectomía. Los factores que se han estudiado han sido la edad, sexo, duración de la enfermedad pre-tratamiento, severidad de la enfermedad y presencia de centros germinales. Los resultados publicados respecto a cada uno de los factores mencionados son bastante contradictorios, no permitiendo extraer conclusiones claras (Rowland, 1980; Drachman, 1994).

Técnica operatoria. La timectomía debería realizarse únicamente en centros con suficiente experiencia no sólo en la cirugía propiamente dicha sinó en el tratamiento pre y postoperatorio. En estas condiciones la mortalidad es esencialmente la misma que la de la anestesia general y la morbilidad es mínima.

El paciente debe operarse en condiciones óptimas. Por ello, en caso de exista disfagia severa o insuficiencia respiratoria debe realizarse tratamiento con Igev, plasmaféresis o corticoides como preparación a la intervención. En cuanto al abordaje, debe hacerse por vía transesternal con objeto de que la extirpación sea la "máxima" posible (Jaretzki, 1997).

Indicaciones. La timectomía está siempre indicada en los pacientes con timoma. Existen varias razones que recomiendan esta actitud: En primer lugar, aproximadamente un 15% de timomas son invasivos. En segundo lugar, y aunque es raro, pueden metastatizar a regiones extratorácicas. En tercer lugar, la MG puede mejorar e incluso remitir después de la timectomía. Si el timoma no puede ser extirpado de forma completa o si es invasivo, debe localizarse con marcadores el tumor durante la cirugía y realizarse radioterapia postoperatoria.

El pronóstico de un miasténico con timoma se ha contemplado tradicionalmente como peor que el de un miasténico sin timoma, no sólo por el tumor en sí mismo, sinó por el comportamiento más severo de la enfermedad. Sin embargo, la introducción del tratamiento médico con corticoides y las mayores posibilidades de tratar las crisis, ha mejorado notablemente el pronóstico de estos pacientes.

Las indicaciones de la timectomía en pacientes sin timoma están más controvertidas. Probablemente es el tratamiento de elección en todos los pacientes con miastenia generalizada que no se encuentren en las edades más precoces o más tardías de la vida (Lanska, 1990; Drachman, 1994; Massey, 1997). Evidentemente es muy difícil fijar los límites en un extremo y en el otro.

Respecto a la miastenia en la infancia, quizás sea desaconsejable realizar la timectomía antes de los 2 años de edad, por las implicaciones que podría tener en el desarrollo del sistema inmunitario.

A partir de los 2 años, la indicación parece más clara, aunque algunos autores se inclinan por los corticoides como tratamiento de elección de la miastenia infantil.

En pacientes mayores de 60 años que no sean portadores de timoma no está, en principio, indicada la timectomía, ya que a partir de dicha edad el timo está totalmente involucionado y la respuesta a otros tipos de tratamiento, como los corticoides, suele ser excelente.

En base a estos argumentos las indicaciones de la timectomía serían la siguientes:

Pacientes con timoma.

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Pacientes con miastenia generalizada menores de 60 años

Corticoides.

El tratamiento de la miastenia con ACTH comenzó a aplicarse a principios de la década de los 50, cuando todavía se desconocía la naturaleza autoinmune de la enfermedad. Los resultados obtenidos fueron desfavorables y el tratamiento fue abandonado hasta mediada la década de los 60, momento en que se demostró su eficacia en pacientes con miastenia generalizada severa.

Los resultados obtenidos con ACTH condujeron a algunos autores a ensayar los corticoides por vía oral, publicándose a partir de la década de los 70 numerosos trabajos en relación con el tema (Warmolts y Engel, 1972; Seybold y Drachman, 1974; Mann et al., 1976; Sghirlanzoni et al., 1984; Pascuzzi et al., 1984)

Mecanismo de acción. El mecanismo de acción no ha sido aclarado hasta el momento, aunque podrían actuar en dos direcciones (Drachman, 1994):

Efecto inmunosupresor: la modificación de la respuesta autoinmune podría producirse por un aumento de la tolerancia al receptor de ACh, una disminución de la síntesis de anticuerpos o una disminución de los efectos patológicos de los anticuerpos circulantes sobre los RsACh;

Acción directa sobre la unión neuromuscular: dicha acción podría realizarse facilitando la liberación presináptica de ACh o a través de la acción sinérgica con los anticolinesterásicos.

Elección del fármaco y forma de administración. El corticoide de elección en nuestro centro es la prednisona. La forma más recomendable de administrarla es la de dosis altas diarias (1 mg/kg de peso) que se mantienen hasta que se inicia la mejoría del paciente y se disminuyen posteriormente hasta alcanzar una dosis de mantenimiento a días alternos. Como veremos a continuación, con esta forma de administración se obtiene la respuesta terapéutica más predecible (Mann et al., 1976;Pradas e Illa, 1992).

Otras formas de administracion propugnadas son la de dosis altas a días alternos (Warmolts et al., 1972) y la de dosis bajas a días alternos con aumento progresivo (Seybold et al., 1974).

Respuesta al tratamiento. El inicio de la mejoría se produce a las 2-3 semanas de haber iniciado el tratamiento con prednisona a dosis altas diarias y la máxima respuesta a los 3-6 meses, obteniéndose una remisión o mejoría intensa en un 80% de pacientes. Es decir, la prednisona produce una mejoría rápida, en un período de tiempo predecible, en un porcentaje elevado de pacientes. Aquellos que responden lo hacen dentro de los 3 primeros meses y el tratamiento no debe prolongarse si no se ha producido ningún tipo de mejoría durante este tiempo (Mann et al., 1976; Sghirlanzoni et al, 1984;Pascuzzi et al, 1984; Pradas e Illa, 1992).

Exacerbación transitoria de los síntomas. Uno de los aspectos más característicos del tratamiento con corticoides es el posible incremento transitorio de los síntomas en los primeros días de su administración. Se produce en un 50% de los pacientes, generalmente en la primera semana de tratamiento. Suele ser de intensidad moderada y de pocos días de duración.

La posibilidad de un empeoramiento inicial hace imprescindible el ingreso del paciente en un centro hospitalario en el que pueda ser controlado, especialmente desde el punto de vista de su capacidad de deglución y de su función respiratoria.

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Factores de predicción de la respuesta terapéutica. Los factores estudiados han sido la edad, el sexo, la duración de la enfermedad y su grado de severidad. Se ha observado una respuesta más satisfactoria en los pacientes de edad avanzada (Sghirlanzoni et al., 1984; Pascuzzi et al., 1984; Pradas e Illa, 1992). El sexo, la duración de la enfermedad y su grado de severidad, no tienen valor predictivo.

Efectos colaterales y complicaciones. El principal inconveniente del tratamiento con corticoides es la aparición de efectos colaterales y complicaciones. Ello hace necesaria la monitorización de diferentes variables (peso, TA, glucemia, densidad ósea, examen oftalmológico, etc). En la mayoría de casos no son importantes, pero en ocasiones son graves y obligan a suspender la medicación y a plantearse otras alternativas terapéuticas. Como médida profiláctica de la diabetes inducida por corticoides, hipertensión y osteoporosis, es recomendable la instauración de una dieta hipocalórica, baja en sodio y con suplementos de calcio y vitamina D.

Supresión del tratamiento. Uno de los problemas que conlleva el tratamiento con corticoides es su supresión. La mayoría de autores reconocen las dificultades de dicha supresión, ya que muchos de los pacientes en los que se intenta sufren recaídas de la enfermedad (Sguirlanzoni, 1984; Pascuzzi, 1984).

Indicaciones :

Pacientes con miastenia generalizada (sin timoma) de más de 60 años

Preparación para la timectomía en pacientes con grado de afectación severo (disfagia severa o insuficiencia respiratoria)

Pacientes timectomizados en los que no se haya producido mejoría suficiente dentro del primer año después de la cirugía

Pacientes con miastenia ocular severa

Inmunosupresores.

Los inmunosupresores comenzaron a utilizarse en el tratamiento de pacientes miasténicos en la década de los 60. Inicialmente la experiencia con inmunosupresores estuvo prácticamente limitada a este grupo alemán y a la azatioprina (Mertens et al., 1981), pero posteriormente su uso se ha universalizado, utilizándose además otros tipos de inmunosupresores.

Azatioprina. Actúa predominantemente sobre los linfocitos T y su eficacia en la MG podría deberse al hecho de que la producción de anticuerpos anti-RACh es linfocito T-dependiente (Drachman, 1994).

La dosis debe ir aumentándose lentamente en función de los efectos colaterales. Es importante señalar que un 10% de los pacientes presentan una reacción sistémica consistente en fiebre, dolor abdominal, nauseas vómitos, anorexia y rash cutáneo, que obligan a la suspensión del tratamiento (Kissel et al., 1986). Por otra parte es necesario monitorizar la toxicidad hematológica, la hepatotoxicidad y la toxicidad pancreática con analíticas frecuentes que incluyan recuento, fórmula, VCM, función hepática y pancreática.

La dosis inicial es de 50 mg/día durante una semana. Si se tolera bien, se aumenta gradualmente (50 mg cada semana) hasta alcanzar una dosis 1,5-3 mg/Kg/día (generalmente 100-150 mg/día son suficientes). Si el paciente está en tratamiento con alopurinol la dosis debe reducirse.

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Para que se produzca un efecto terapéutico adecuado debe obtenerse un cierto grado de leucopenia (< 3500) y linfopenia (< 1000), y un aumento del VCM (> 100). Este último se ha señalado como el indicador más útil de la eficacia terpéutica (Witte et al., 1986), aunque está claro que el indicador fundamental es la mejoría clínica. Uno de los inconvenientes es la lentitud en el inicio de la mejoría, que se produce a los 3-12 meses y en la máxima respuesta, que se obtiene a los 1-2 años.

Se ha señalado que en los pacientes con afectación más severa, la combinación de prednisona y azatioprina es mas eficaz que la administración de cada uno de ellos por separado (Gadjos et al., 1993). Los posibles efectos teratogénicos no se conocen con seguridad, por ello es aconsejable evitar el embarazo durante el tratamiento. El riesgo de neoplasia a largo plazo no ha sido probado con seguridad hasta el momento actual.

Ciclosporina. La ciclosporina ha visto incrementada su utilización en los últimos años en pacientes refractarios a otros tipos de tratamiento (Tindall et al., 1993). Su acción beneficiosa se basa en la inhibición de la producción de interleukina-2 por los linfocitos T "helper" (Drachman, 1994).

Su eficacia es probablemente similar a la de la azatioprina, aunque con mayor rapidez: el inicio de la mejoría se produce a las 2-12 semanas y la máxima respuesta a los 3-6 meses. Los efectos colaterales incluyen nefrotoxicidad, hipertensión, cefalea e hirsutismo (Tindall et al., 1993; Massey, 1997), lo que limita su uso en pacientes con enfermedad renal o hipertensión no controlada. La dosis total es de 3-6 mg/Kg/día dividida en dos tomas para minimizar los efectos colaterales. La adecuación de la dosis debe basarse en la mejoría clínica, los niveles plasmáticos del fármaco (100-150 m g/l) y los efectos colaterales (monitorización de la TA y de la función renal). Una vez conseguida una respuesta clínica satisfactoria, la dosis debe irse disminuyendo hasta alcanzar la mínima requerida.

Ciclofosfamida. La ciclofosfamida es un potente inmunosupresor que, al igual que la ciclosporina, ha sido utilizado para tratar pacientes refractarios a otros tipos de tratamiento (Pérez et al., 1981; Massey, 1997). Se han comunicado "buenos resultados" y "remisiones estables" (Pérez et al., 1981). La dosis que debe utilizarse es de 3-5 mg/Kg/día, que puede ir precedida por una dosis inicial endovenosa de 200 mg/día durante cinco días. Los efectos colaterales, que requieren una cuidadosa monitorización, incluyen leucopenia, cistitis hemorrágica, síntomas gastrointestinales y anorexia. La alopecia es ligera, a menos que se utilice la dosis inicial endovenosa. La respuesta parece iniciarse entre las 2 y 4 primeras semanas. Una vez obtenida una respuesta clínica satisfactoria, la dosis debe disminuirse hasta la mínima requerida.

Las indicaciones de los inmunosupresores, escogiendo por este orden la azatioprina, la ciclosporina y la ciclofosfamida, son las siguientes:

Pacientes en los que los corticoides estén contraindicados

Pacientes con respuesta insatisfactoria a los corticoides

Como tratamiento coadyuvante para permitir la reducción de la dosis de corticoides

Plasmaféresis.

Los efectos beneficiosos de la plasmaféresis en pacientes miasténicos fueron demostrados a mediados de la década de los 70 (Pinching et al., 1976; Dau et al., 1977).

La plasmaferesis produce una rápida reducción del nivel plasmático de anticuerpos que en la mayoría de pacientes se asocia a una mejoría clínica. Generalmente se realiza un recambio diario de

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4 l. durante cinco días consecutivos. La mejoría se inicia en los primeros días y se mantiene durante varias semanas.

Las complicaciones más frecuentes están en relación con el acceso venoso: infección, hipotensión y embolia pulmonar. El coste es elevado.

Inmunoglobulina endovenosa (Igev).

El tratamiento con Igev fue introducido a mediados de la década de los 80 (Gajdos et al, 1984).

El mecanismo de acción no se conoce con exactitud. Se ha señalado la posibilidad de que existan diferentes mecanismos para cada enfermedad. En el caso de la miastenia se sabe que no tiene un efecto consistente sobre el título de anticuerpos y se han propuesto como mecanismos posibles la interacción idiotipo-anti idiotipo, la inhibición del complemento y la supresión de citoquinas, entre otros (Dalakas, 1997). La dosis que se aplica es de 2 g/Kg repartidos durante cinco días. La mejoría se inicia en los primeros días y se mantiene durante varias semanas o meses.

La complicación más importante es la respuesta anafiláctica en pacientes con déficit de IgA. El déficit de IgA (1/800) contraindica su administración por el riesgo de reacción anafiláctica grave; los individuos con dicho déficit tienen anticuerpos anti-IgA que podrían reaccionar con el pequeño porcentaje de IgA presente en el preparado (IgG 95%; IgA <2.5%; IgM prácticamente nulo). Las reacciones adversas suelen ser mínimas y poco frecuentes, apareciendo en menos del 10% de los pacientes. Los más comunes son cefalea, fiebre y náuseas. El coste, al igual que la plasmaferesis, es elevado aunque menor.

Las indicaciones de la Plasmaféresis y de la Igev son comunes y son las siguientes:

Crisis miasténica

Preparación a la timectomía en pacientes con grado severo de afectación

Irradiación

En 1980, y en base a considerar la miastenia como una "discrasia linfocítica", se propuso la irradiación esplénica como tratamiento de pacientes miasténicos con un grado de severidad marcado y que no respondían a otros tipos de tratamiento (Engel et al., 1980). Posteriormente, el mismo grupo incorporó la irradiación corporal total y la linfoidea. Al parecer, se obtiene mejoría en un 50% de pacientes y las complicaciones son mínimas.

Más recientemente, se ha señalado que la linfopenia y la disminución del título de anticuerpos anti-RACh son más pronunciados en los pacientes que mejoran (Durelli et al., 1993), lo que sustentaría su posible acción beneficiosa. Posiblemente, la irradiación deba considerarse como tratamiento alternativo en pacientes refractarios al resto de tratamientos.

Tratamiento de la Miastenia Ocular.

Miastenia Ocular Leve/Moderada: Ptosis mímima y/o diplopia intermitente que no interfiere con las actividades de la vida cotidiana:

Timectomía en caso de timoma

Puede no requerir tratamiento

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Prismas

Observar para detectar generalización

Miastenia Ocular Severa: Ptosis y/o diplopia incapacitantes



En caso de respuesta insatisfactoria tratarla como si fuera generalizada

Tratamiento de la Miastenia Generalizada.

Inicio antes de los 60 años:

Timectomía, con preparación mediante Igev, plasmaféresis o corticoides en caso de afectación severa (disfagia o insuficiencia respiratoria)

Si la respuesta es insatisfactoria (generalmente se espera como mínimo un año) plantearse corticoides o inmunosupresores (como primera elección azatioprina)

Anticolinesterásicos como tratamiento coadyuvante

Inicio después de los 60 años:<o:p></o:p>


Corticoides o inmunosupresores (como primera elección azatioprina) si no existe timoma asociado

Anticolinesterásicos como tratamiento coadyuvante

FARMACOS Y EMG

Uno de los aspectos más importantes en el tratamiento de la MG es la posible exacerbación de los síntomas miasténicos tras la administración de determinados fármacos. No están absolutamente contraindicados, pero su utilización en caso de necesidad debe hacerse con una atención especial al paciente. Los que han mostrado dicho efecto adverso con más claridad son los suguientes:

Antibióticos:

Neomicina, Estreptomicina, Gentamicina, Colistina, Kanamicina

Antireumáticos

Cloroquina, Penicilamina (induce una verdadera MG autoinmune)

Bloqueantes neuromusculares

Curare, Relajantes musculares, Agentes no despolarizantes (Vecuronio), Toxina botulínica

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Otros

Quinina (agua tónica), Quinidina, Procaina, Procainamida, b –bloqueantes, Sales de magnesio, Difenilhidantoina

CRISIS MIASTENICA

La mayoría de pacientes miasténicos experimentan oscilaciones de la sintomatología en el curso de la enfermedad. Las exacerbaciones son de intensidad variable, en general poco importante, y no ponen en peligro la vida del paciente. En un 15-20% de casos, sin embargo, se producen crisis que constituyen una urgencia médica. En la mayoría de ocasiones se producen en los primeros años de evolución de la enfermedad, es decir dentro de la denominada fase activa. Los pacientes con timoma tienen más riesgo de padecerlas (Thomas et al., 1997)

Concepto. No existe un consenso claro respecto al concepto de crisis. Podríamos definirla como el deterioro rápido de la función muscular que conduce a insuficiencia respiratoria y a la necesidad de ventilación mecánica. Esta situación se produce generalmente cuando la CVF disminuye por debajo de los 15 ml/Kg de peso.

Factores desencadenantes. Desencadenada habitualmente por infecciones (generalmente respiratorias) y aspirados (disfagia severa), otros posibles factores desencadenantes son, entre otros, los fármacos con acción sobre la unión neuromuscular (ver fármacos y MG), el embarazo y puerperio. En un alto porcentaje de casos es idiopática (Thomas et al., 1997).

Crisis miasténica vs crisis colinérgica. Se ha cuestionado la existencia de la crisis colinérgica en relación a tratamiento con anticolinesterásicos por via oral (Rowland, 1980). Una excepción pueden ser los pacientes con insuficiencia renal. En cualquier caso, es importante señalar que no es crucial la diferenciación entre crisis miasténica y colinérgica. Por lo tanto, no debe intentarse dicha diferenciación mediante el test de Tensilón: la evaluación puede ser engañosa por la posibilidad de producir respuestas diferentes en grupos musculares diferentes. El único objetivo crucial es salvar la vida del paciente siguiendo los pasos que se mencionan a continuación.

Conducta a seguir.

Intubación y ventilación mecánica

Supresión de los anticolinesterásicos

Ingreso en UCI

Tratamiento con plasmaféresis o Igev

Evitación de fármacos que puedan aumentar la debilidad (ver fármacos y MG)

Reinstauración gradual de los anticolinesterásicos (1-2 días antes de la extubación)

Plasmaféresis vs Igev: elección

La eficacia es probablemente similar, pero existen una serie de ventajas de las Igev sobre la plasmaféresis:

Son más fáciles de administrar

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No se requiere vía central, lo que permite iniciar el tratamiento rápidamente

El coste es inferior

El riesgo es menor (Gadjos et al., 1997)

Por todo ello las Igev constituyen el tratamiento de elección en la crisis miasténica, reservando la plasmaféresis para los pacientes que no respondan a las Igev

Ventilación mecánica domiciliaria (VMD).

En algunos pacientes miasténicos la VMD ha permitido: reducir los síntomas de hipoventilación asociados a MG, conseguir el alta de UCI y posterior traslado a su domicilio y, en definitiva, mejorar su calidad de vida (Sanahuja et al., 1998).

MG Y EMBARAZO

Efecto del embarazo sobre la miastenia.

El embarazo no está contraindicado en la MG, pero debe considerarse de alto riesgo (Plauche, 1983) y requiere una estrecha colaboración entre ginecólogo y neurólogo. En términos generales puede hablarse de la "regla de los tres tercios": un tercio de las pacientes mejoran durante el embarazo, otro tercio empeoran y el otro tercio permanecen sin cambios (Grob, 1983). Las modificaciones suelen producirse durante el primer trimestre o el puerperio.

Efecto de la miastenia sobre el embarazo.

Los efectos de la enfermedad sobre el embarazo son mínimos: no está aumentado el riesgo de toxemia, parto prematuro, inercia uterina o hemorragia postparto. Hay que recordar que el músculo liso no se afecta con la enfermedad. La paciente debe de hallarse en una buena situación clínica. Durante el parto es importante la colaboración entre ginecólogo, anestesista, neurólogo y neonatólogo. Es importante señalar que la cesárea sólo debe indicarse por razones obstétricas. La anestesia ha de ser preferiblemente regional. En caso de toxemia, el sulfato de magnesio está contraindicado.

Miastenia neonatal transitoria.

En un 12% de recién nacidos de madres miasténicas se produce una miastenia neonatal transitoria causada por la transferencia placentaria de anticuerpos maternos. No se ha observado correlación entre la aparición de miastenia neonatal y el grado de severidad de la enfermedad o el título de anticuerpos (Batocchi, et al., 1999). Los síntomas pueden aparecer hasta cuatro días después del nacimiento, pero el 80% son sintomáticos desde el primer día de vida.

Las manifesticiones clínicas de la miastenia neonatal consisten en: dificultades para la alimentación por trastorno de la succión y la deglución, hipotonía, dificultades respiratorias, llanto débil, debilidad facial y de los músculos oculares. El tratamiento se basa en los cuidados médicos generales, especialmente de los problemas respiratorios y de alimentación, y en la administración de anticolinesterásicos. La recuperación se produce en pocas semanas.

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BIBLIOGRAFIA

Batocchi AP, Majolini L, Evoli A, et al. Course and treatment of myasthenia gravis during pregnancy. Neurology 1999; 52: 447-452.

Bever CT, Aquino AV, Penn AS, et al. Prognosis of ocular myasthenia. Neurology 1980; 30: 387-388.

Buckingham JM, Howard FM, Bernatz PE, et al. The value of thymectomy in myasthenia gravis. A computer-assisted matched study. Ann Surg 1976; 184: 453-457.

Brooke MH. A clinician's view of neuromuscular diseases. 2ª ed. Williams and Wilkins, Baltimore 1986.

Dalakas MC. Experience with IVIg in the treatment of patients with myasthenia gravis. Neurology 1997; 48(Suppl 5): S64-S69.

Daroff RB.: The office Tensilon test for ocular myasthenia gravis. Arch Neurol 1986; 43: 843-844.

Dau PC, Lindstrom JM, Cassel CK, et al. Plasmapheresis and immnunosupressive drug therapy in myasthenia gravis. N Engl J Med 1977; 297: 1134-1140.

Desmedt JE, Borenstein S. The testing of neuromuscular transmission. In: Vinken PJ, Bruyn GW., eds. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 7. Amsterdam: North-Holland Publishing Company, 1970: 104-115.

Drachman DB.: Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994; 330: 1797-1810.

Durelli L, Ferrio MF, Urgesi A, et al.: Total body irradiation for myasthenia gravis: A long-term follow-up. Neurology 1993; 43: 2215-2221.

Engel WK, Dalakas MC, Lichter AS. Intractable myasthenia gravis can respond to splenic radiation. Neurology 1980; 30: 389.

Gajdos P, Outin HD, Elkharrat D, et al. High dose intravenous gamma globulin for myasthenia gravis. Lancet 1884; 1: 406-407.

Gajdos P, Elkharrat D, Chevret S, et al. (Myasthenia Gravis Clinical Study Group). A randomised clinical trial comparing prednisone and azathioprine in myasthenia gravis. Results of the second interim analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 1157-1163.

Gajdos P, Chevret S, Clair B, et al.: for the Myasthenia Gravis Clinical Study Group. Clinical trial of plasma exchange and high-dose intravenous immunoglobulin in myasthenia gravis. Ann Neurol 1997; 41: 789-796.

Grob D. Clinical manifestations of myasthenia gravis. In: Albuquerque, E.X., Eldefrawi, A.T., eds. Myasthenia Gravis. Chapman and Hall, New York 1983; 319-345.

Jaretzki A III. Thymectomy for myasthenia gravis: Analysis of the controversies regarding technique and results. Neurology 1997; 48(Suppl 5): S52-S63.

22

Kaminski HJ, Suarez JI, Ruff RL. Neuromuscular junction physiology in myasthenia gravis. Neurology 1997; 48(Suppl 5): S8-S17.

Kissel JT, Robert JL, Mendell JR, et al. Azathioprine toxicity in neuromuscular disease. Neurology 1986; 36: 35-39.

Lanska DJ.: Indications of thymectomy in myasthenia gravis. Neurology 1990; 40: 1828-1829.

Mann JD, Johns TR, Campa JF. Long-term administration of corticosteroids in myasthenia gravis. Neurology 1976; 26: 729-740.

Massey JM.: Treatment of adquired myasthenia gravis. Neurology 1997; 48(Suppl 5): S46-S51.

McQuillen MP, Leone MG. A treatment carol: Thymectomy revisited. Neurology 1977; 27: 1103-1106.

Mertens HG, Hertel G, Reuther P, et al. Effect of immunosupressive drugs (Azathioprine). Ann N Y Acad Sci 1981; 377: 691-699.

Munsat TL.: Anticholinesterase abuse in myasthenia gravis. J Neurol Sci 1984; 64: 5-10.

Oh SJ, Cho HK.: Edrophonium responsiveness not necessarily diagnostic of myasthenia gravis. Muscle Nerve 1990; 13: 187-191.

Oosterhuis, HJGH.: The natural course of myasthenia gravis: A long term follow up study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 1121-1227.

Osserman KE, Genkins G. Studies in myasthenia gravis: Revíew of a twenty-year experience in over 1200 patients. Mt Sinai J Med 1971; 38: 497-537.

Papatestas AE, Alpert LI, Osserman KE, et al. Studies in myasthenia gravis. Effects of thymectomy. Results on 185 patients with non thymomatous myasthenia gravis 1941-1969. Am J Med 1971; 50: 465-474.

Pascuzzi RM, Branch Coslett H, Johns TR. Long-term corticosteroid treatment of myasthenia gravis: Report of 116 patients. Ann Neurol 1984; 15: 291-298.

Pérez MC, Buot WL, Mercado-Danguilan C, et al. Stable remissions in myasthenia gravis. Neurology 1981; 31: 32-37.

Pinching AJ, Peters DK, Newson-Davis J. Remission of myasthenia gravis following plasma-exchange. Lancet 1976; 2: 1373-1376.

Plauche WC. Myasthenia Gravis. Clin Obstet Ginecol 1983; 3: 715-732.

Pradas J, Illa I.: Factores de predicción de la respuesta al tratamiento de la miastenia gravis con prednisona. Neurología 1990; 42: 1625-1627.

Rowland LP. Controversies about the treatment of myasthenia gravis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980; 43: 644-659.

23

Sanahuja J, Otermin P, Anton A, et al. La ventilación mecánica domiciliaria como indicación terapéutica en casos excepcionales de miastenia gravis. Neurología 1998; 13: 503.

Sanders DB, Stalberg EV.: AAEM Minimonograph # 25: Single-fiber Electromyography. Muscle Nerve 1996; 19: 1069-1083.

Seybold ME.: The office Tensilon test for ocular myasthenia gravis. Arch Neurol 1986; 43: 842-843.

Seybold ME, Drachman DB. Gradually increasing doses of prednisone in mysthenia gravis. Reducing the hazards of treatment. N Engl J Med 1974; 290: 81-84.

Sghirlanzoni A: Peluchetti D, Mantegazza R, et al.: Myasthenia gravis: Prolonged treatment with steroids. Neurology 1984; 34: 170-174.

Simpson JA. An evaluation of thymectomy in myasthenia gravis. Brain 1958; 81: 112-144.

Simpson JA. Myasthenia gravis and myasthenic syndromes. In: Walton, JN. (Ed.). Disorders of Voluntary Muscie, 49 ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1981; 585-624.

Stalberg EV, Trontelj JV. Single Fiber Electromyography. New York, Raven Press, 1994.

Suárez GA, Kelly JJ.: The dropped head syndrome. Neurology 1992; 42: 1625-1627.

Thomas CE, Mayer SA, Gungor Y, et al.: Myasthenic crisis: Clinical features, mortality, complications, and risk factors for prolonged intubation. Neurology 1997; 48: 1253-1260.

Tindall RSA, Phillips JT, Rollins JA, et al. A clinical therapeutic trial of cyclosporine in myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci 1993: 681: 539-551.

Trontelj JV, Michelin M, Fernandez JM, et al. Axonal stimulation for end-plate jitter studies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986; 49: 677-685.

Warmolts JR, Engel WK. Benefit for alternate-day prednisone in myasthenia gravis. N Engl J Med 1972; 286: 17-20.

Witte AS, Cornblath DR, Schatz NJ, et al.: Monitoring azathioprine therapy in myasthenia gravis. Neurology 1986; 36: 1533-1534.

Fuente:

Unidad de Neuromuscular y Electromiografía

Institut Universitari Dexeus

Barcelona

Dirección: C.Calatrava 83, 6ª planta, Barcelona 08017, España.

Teléfono: 934173179

e-mail:[email protected]

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Piridostigmina ( Mestinón )

¿Para cuáles condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento?

La piridostigmina se usa para disminuir la debilidad muscular secundaria en el tratamiento de la miastenia gravis (debilitamiento muscular).

Este medicamento también puede ser prescrito para otros usos; pídale más información a su doctor o farmacéutico. ¿Cómo se debe usar este medicamento? La piridostigmina viene envasada en forma de tabletas regulares y de liberación gradual (de acción prolongada) y en forma de jarabe para tomar por vía oral. Por lo general, se toma 1, 2, o varias veces al día, de acuerdo al tipo de tableta. Su doctor puede cambiar la dosis, dependiendo de la respuesta de su cuerpo al medicamento.

Cuando usted comience a tomar piridostigmina, su doctor quizás desee que usted mantenga un registro diario de la hora a la que toma cada dosis, por cuánto tiempo usted se siente mejor después de haber tomado la dosis y si usted tiene efectos secundarios. Este registro ayudará al doctor a decidir cuál medicamento es el más apropiado para usted.

Siga cuidadosamente las instrucciones en la etiqueta del medicamento y pregúntele a su doctor o farmacéutico cualquier cosa que no entienda. Use el medicamento exactamente como se indica. No use más ni menos que la dosis indicada ni tampoco más seguido que lo prescrito por su doctor.

Continúe con el medicamento aunque se sienta mejor y no deje de tomarlo sin antes consultarlo con su médico.

La sobredosis de piridostigmina puede provocar enfermedades graves, incluyendo el debilitamiento muscular. Es muy difícil establecer una diferencia entre poca y demasiada piridostigmina. Llame a su doctor de inmediato si sus síntomas empeoran.

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¿Cuáles son las precauciones especiales que debo seguir?

Antes de comenzar a tomar piridostigmina:

• dígale a su doctor y a su farmacéutico si usted es alérgico a la piridostigmina, bromuros o a otros medicamentos.

• dígale a su doctor y a su farmacéutico qué medicamentos con y sin prescripción está tomando, especialmente medicamentos para las alergias o resfríos, dexametasona (Decadron), hidrocortisona (Hydrocortone), productos que contienen magnesio, medicamentos para las arritmias, pastillas para dormir y vitaminas.

• dígale a su doctor si usted tiene o alguna vez ha tenido bloqueo intestinal o de la vejiga, asma, crisis convulsivas, enfermedades al corazón o al riñón, problemas a la glándula tiroides o úlceras en el estómago.

• dígale a su doctor si está embarazada, tiene planes de quedar embarazada o si está amamantando. Si queda embarazada mientras toma este medicamento, llame a su doctor de inmediato.

• este medicamento puede provocar somnolencia (sueño). No conduzca automóviles ni maneje maquinaria pesada hasta que sepa cómo lo afectará este medicamento.

• recuerde que el alcohol puede aumentar la somnolencia causada por este medicamento.

¿Qué dieta especial debo seguir mientras tomo este medicamento?

La piridostigmina puede provocar malestar estomacal, por lo que se recomienda tomarla con alimentos o leche.

¿Qué tengo que hacer si me olvido de tomar una dosis?

Tome la dosis que olvidó tan pronto como lo recuerde, sin embargo, si es hora para la siguiente, sáltese aquella que no tomó y siga con la dosificación regular. No tome una dosis doble para compensar la que olvidó.

¿Cuáles son los efectos secundarios que podría provocar este medicamento?

Aunque los efectos secundarios de este medicamento no son comunes, podrían llegar a presentarse. Dígale a su doctor si cualquiera de estos síntomas se vuelve severo o si no desaparece:

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• malestar estomacal • diarrea • vómitos • salivación excesiva • palidez • transpiración fría • visión borrosa • lagrimeo • necesidad de orinar con frecuencia • estado de ansiedad y sensación de pánico • debilitamiento muscular

Si usted experimenta alguno de los siguientes síntomas, llame a su doctor de inmediato:

• sarpullido o urticaria severa (erupciones en la piel) acompañados de prurito (picazón)

• dificultad para hablar • confusión • crisis convulsivas • dificultad para respirar

¿Cómo debo almacenar este medicamento?

Mantenga este medicamento en su envase, bien cerrado y fuera del alcance de los niños. Almacénelo a temperatura ambiente y lejos del calor excesivo y la humedad (no en el baño). Deseche cualquier medicamento que esté vencido o que ya no se utilice. Converse con su farmacéutico acerca del desecho adecuado de los medicamentos.

¿Qué debo hacer en caso de una sobredosis?

En caso de una sobredosis, llame a la oficina local de control de envenenamiento. Si la víctima está inconsciente, o no respira, llame inmediatamente a emergencias.

¿Qué otra información de importancia debería saber?

No deje que otras personas tomen su medicamento. Pregúntele al farmacéutico cualquier duda que tenga sobre cómo renovar la prescripción de su medicamento.

Marcas Comerciales : Mestinón y Mestinón Timespan

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Prednisona ¿Para cuáles condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento?

La prednisona se usa sola o con otros medicamentos para tratar los síntomas producidos por el bajo nivel de corticosteroides (falta de ciertas sustancias que en general son producidas por el cuerpo y que son necesarias para su normal funcionamiento). La prednisona también se usa para tratar otras condiciones en los pacientes con niveles normales de corticosteroides.

Estas condiciones incluyen ciertos tipos de artritis; reacciones alérgicas graves; esclerosis múltiple (una enfermedad en la que los nervios no funcionan adecuadamente); lupus (una enfermedad en la que el cuerpo ataca sus propios órganos); miastenia gravis y ciertas condiciones que afectan los pulmones, piel, ojos, riñones, sangre, tiroides, estómago e intestinos. La prednisona también a veces se usa para tratar los síntomas de ciertos tipos de cáncer. Pertenece a una clase de medicamentos llamados corticosteroides. Funciona en el tratamiento de los pacientes con bajos niveles de corticosteroides mediante el reemplazo de los esteroides que el cuerpo produce normalmente. Actúa para tratar otras condiciones al reducir la hinchazón y el enrojecimiento, y al cambiar la manera en la que funciona el sistema inmunitario.

¿Cómo se debe usar este medicamento?

La prednisona viene envasada como tableta, solución (líquido) y como solución concentrada para tomar por vía oral. Por lo general se toma 1 a 4 veces por día o 1 vez día por medio, con alimentos. Su doctor probablemente le dirá que tome este medicamento en el mismo horario todos los días. Su régimen de dosificación personal dependerá de su condición y de cómo responde al tratamiento. Siga cuidadosamente las instrucciones en la etiqueta del medicamento y pregúntele a su doctor o farmacéutico cualquier cosa que no entienda. Use el medicamento exactamente como se indica. No use más ni menos que la dosis indicada ni tampoco más seguido, ni durante más tiempo que el prescrito por su doctor.

Si toma la solución concentrada, use el gotero especialmente marcado que viene con el medicamento para medir su dosis. La solución concentrada se puede mezclar con jugo, otros líquidos, o alimentos blandos como puré de manzanas.

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Su doctor puede cambiarle la dosis durante su tratamiento frecuentemente para asegurarse de que tome la dosis más baja posible para tratar su condición. También puede cambiar su dosis en caso de un estrés inusual como puede ser una cirugía, enfermedad, infección o un ataque grave de asma. Dígale a su doctor si sus síntomas mejoran o empeoran, o si enferma o tiene cambios en su salud durante el tratamiento.

Si usted está tomando prednisona para tratar una enfermedad durante un largo plazo, el medicamento puede ayudar a controlar su condición pero no la curará. Continúe con el medicamento aunque se sienta mejor. No deje de tomarlo sin antes consultarlo con su médico. Si usted repentinamente deja de tomar prednisona, su cuerpo podría no tener suficientes esteroides naturales para funcionar normalmente. Esto puede causar síntomas como: cansancio extremo, debilidad, movimientos lentos, malestar estomacal, pérdida de peso, cambios en el color de la piel, heridas en la boca, y ansias de comer sal, e incluso causar la muerte. Llame a su doctor si presenta éstos u otros síntomas inusuales mientras toma dosis más bajas de prednisona o después de que deja de tomarla.

¿Qué otro uso se le da a este medicamento?

La prednisona se usa también a veces con antibióticos para tratar un cierto tipo de neumonía en los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirido (SIDA). Converse con su doctor acerca de los riesgos de tomar este medicamento para tratar su condición.

Este medicamento también puede ser prescrito para otros usos; pídale más información a su doctor o farmacéutico.


Antes de comenzar a tomar prednisona:

• dígale a su doctor y a su farmacéutico si usted es alérgico a la prednisona, a otros medicamentos, o a cualquiera de los componentes inactivos en las tabletas o solución de prednisona. Pídale a su farmacéutico una lista de los componentes inactivos.

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• dígale a su doctor y a su farmacéutico qué medicamentos con y sin prescripción, vitaminas, suplementos nutricionales y productos fabricados a base de hierbas está tomando o planea tomar. Asegúrese de mencionar los siguientes: amiodarona (Cordarone, Pacerone); anticoagulantes como la warfarina (Cumadina); ciertos antifúngicos como el fluconazol (Diflucan), itraconazol (Sporanox), ketoconazol (Nizoral) y voriconazol (Vfend); aprepitant (Enmendar); aspirina, carbamazepina (Carbatrol, Epitol, Tegretol); cimetidina (Tagamet); claritromicina (Biaxin, en Prevpak); ciclosporina (Neoral, Sandimmune); delavirdina (Rescriptor); diltiazem (Cardizem, Dilacor, Tiazac,otros); dexametasona (Decadron, Dexpak); diuréticos; efavirenz (Sustiva); fluoxetina (Prozac, Sarafem); fluvoxamina (Luvox); griseofulvina (Fulvicin, Grifulvin, Gris-PEG); inhibidores de la proteasa del VIH incluidos atazanavir (Reyataz), indinavir (Crixivan), lopinavir (en Kaletra), nelfinavir (Viracept), ritonavir (Norvir, en Kaletra), y saquinavir (Fortovase, Invirase); anticonceptivos hormonales (píldoras anticonceptivas, parches, anillos, implantes e inyecciones); lovastatina (Altocor, Mevacor); medicamentos para la diabetes; nefazodona; nevirapina (Viramune); fenobarbital; fenitoína (Dilantin, Phenytek); rifabutina (Mycobutin), rifampicina (Rifadin, Rimactane, en Rifamate); sertralina (Zoloft); troleandomicina (TAO); verapamilo (Calan, Covera, Isoptin, Verelan); y zafirlukast (Accolate). Su doctor puede necesitar cambiar la dosis de sus medicamentos o vigilarle cuidadosamente para evitar efectos secundarios.

• dígale a su doctor y a su farmacéutico qué productos fabricados a base

hierbas está tomando o planea tomar, especialmente la hierba St. John's Wort.

• dígale a su doctor si tiene una infección en los ojos en este momento o

alguna vez ha tenido infecciones en los ojos que van y vienen, y si usted tiene o alguna vez ha tenido estrongilus (un tipo de gusano redondo que puede vivir dentro del cuerpo); diabetes; hipertensión; problemas emocionales; enfermedades mentales; miastenia gravis (una condición en el cual los músculos se vuelven débiles); osteoporosis (una condición en la cual los huesos se vuelve débiles y frágiles, y se quiebran con facilidad); crisis convulsivas; tuberculosis; úlceras; o enfermedades al hígado, riñón, intestinos, corazón, o a la tiroides.

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• dígale a su doctor si está embarazada, tiene planes de quedar embarazada o si está amamantando. Si queda embarazada mientras toma este medicamento, llame a su doctor de inmediato.

• si va a ser sometido a cualquier cirugía, incluida la dental, o a un

tratamiento médico de emergencia, dígale al doctor, dentista, o al personal médico, que está tomando o recientemente ha dejado de tomar prednisona. Usted debe llevar una tarjeta o usar un brazalete con esta información en caso de que no pueda hablar en una emergencia médica.

• no reciba vacunaciones (inyecciones para prevenir enfermedades) sin

antes conversar con su doctor. • usted debe saber que la prednisona puede reducir la capacidad de

combatir infecciones y prevenir el desarrollo de los síntomas que alertan sobre una infección. Manténgase alejado de las personas que están enfermas y lávese las manos frecuentemente mientras toma este medicamento. Asegúrese de evitar todo contacto con las personas que tienen varicela o sarampión. Llame de inmediato a su doctor si ha estado cerca de alguien con varicela o sarampión.


Su doctor puede darle instrucciones para que siga un régimen alimenticio con bajo contenido de sal, rico en potasio, o alto en calcio. También puede prescribirle o recomendarle un suplemento de calcio o potasio. Siga cuidadosamente estas instrucciones.

Converse con su doctor acerca del consumo de toronjas (pomelos) o de tomar jugo de toronjas mientras toma este medicamento.


Cuando comience a tomar prednisona pregúntele a su doctor qué hacer si olvida una dosis. Escriba estas instrucciones para que pueda leerlas después. Llame a su doctor o farmacéutico si usted olvida una dosis y no sabe qué hacer. No tome una dosis doble para compensar la que olvidó.

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La prednisona puede provocar efectos secundarios. Dígale a su doctor si cualquiera de estos síntomas se vuelve severo o si no desaparece:

• Dolor de cabeza , mareos • dificultad para quedarse o permanecer durmiendo • cambios extremos en el estado de ánimo • cambios en la personalidad • ojos protuberantes • acné • piel delgada, frágil • manchas rojas o púrpuras, o líneas debajo la piel • lenta curación de los cortes y moretones • mayor crecimiento del vello • cambios en la distribución de la grasa en el cuerpo • cansancio extremo • debilidad muscular • menstruaciones irregulares o ausentes • disminución del deseo sexual • pirosis (acidez estomacal) • mayor transpiración

Algunos efectos secundarios podrían provocar graves consecuencias para la salud. Si usted experimenta cualquiera de los siguientes síntomas, llame a su doctor de inmediato:

• problemas de visión • dolor, enrojecimiento o lagrimeo de los ojos • dolor de garganta, fiebre, escalofríos, tos u otros signos de una

infección • crisis convulsivas • depresión • pérdida del contacto con la realidad • confusión • contracción o tensión muscular • temblor incontrolable de las manos • adormecimiento, ardor, o cosquilleo en la cara, brazos, piernas, pies o

manos • malestar estomacal

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• vómitos • mareos • ritmo cardíaco irregular • aumento de peso súbito • dificultad para respirar, especialmente durante la noche • tos seca • hinchazón o dolor de estómago • hinchazón de los ojos, cara, labios, lengua, garganta, brazos, manos,

pies, tobillos o pantorrillas • dificultad para respirar o tragar • sarpullido (erupciones en la piel) • urticarias • prurito (picazón)

La prednisona puede desacelerar el crecimiento y desarrollo en los niños. El pediatra observará cuidadosamente el crecimiento de su niño. Converse con el pediatra sobre los riesgos de darle prednisona a su niño.

La prednisona puede aumentar el riesgo de desarrollar osteoporosis. Converse con su doctor acerca de los riesgos de usar prednisona y de lo que puede hacer para reducir las posibilidades de desarrollar osteoporosis.

Algunos pacientes que tomaron prednisona o medicamentos similares contrajeron un tipo del cáncer llamado sarcoma de Kaposi. Converse con su doctor acerca de los riesgos de tomar prednisona.

La prednisona puede provocar otros efectos secundarios. Llame a su doctor si tiene cualquier problema inusual mientras toma este medicamento.




En caso de una sobredosis, llame a la oficina local de control de envenenamiento.

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Cumpla con todas las citas con su doctor y el laboratorio. Su doctor podría ordenar algunos exámenes de laboratorio para determinar la respuesta de su cuerpo a la prednisona.

Si usted está teniendo pruebas cutáneas como pruebas de alergias o de tuberculosis, dígale al doctor o al técnico que está tomando prednisona.


Azatioprina ( * IMURAN ) Preguntas communes de pacientes con miastenia gravis acerca de la

azatioprina.

¿Que es la azatioprina?

La azatioprina es una medicacion inmunosupresora que disminuye la actividad del sistema immune. Drogas que suprimen la actividad del sistema inmune son utilizadas en pacientes con miastenia gravis (MG) porque MG es una enfermedad autoinmune que resulta de la producción anormal de anticuerpos. La azatioprina estta disponible en formulaciones genericas o con su marca registrada, Imuran®.

¿Como actúa la azatioprina?

En circunstancias normales, el sistema immune produce anticuerpos que protegen al cuerpo contra infecciones de bacterias y virus. En la MG autoinmune, el sistema inmune produce anticuerpos anormales que actuan contra el receptor de acetilcolina (AchR) del músculo. Estos anticuerpos destruyen o bloquean ciertos sitios del receptor que son necesarios para la transmisión neuromuscular y el movimiento de los musculos. Como resultado de lo anterior, se produce una debilidad y fatigabilidad fluctuante de los musculos afectados por la miastenia. La azatioprina suprime la respuesta inmunologica y reduce la producción de anticuerpos. Esto permite la regeneracion de los receptores y su funcionamiento normal en la neurotransmision, resultando en un retorno de la fuerza muscular.

Despues de un periodo de aproximadamente 3 a 12 meses, el paciente con MG deberia notar una mejoria gradual en la fuerza muscular y una disminucion en la severidad de los síntomas si la azatioprina funciona. Esta mejoria puede permitir la necesidad de otro tipo de tratamiento.

¿Que cuidados especiales se deben tener al tomar azatioprina?

Dado que la azatioprina es una medicina potente, el medico y el paciente deben considerar sus riesgos y beneficios. Su medico querra realizar un examen fisico y tener una historia medica completa como tambien estudiar acerca de cualquier afección cronica o seria y cualquier medicacion que el paciente hubiese tomado, especialmente alopurinol (Zyloprim®), Inhibidores de la ACE tal como Lotensin®, Zestril®, Altace®, y anticoagulantes tal como el Coumadin®. Otras medicaciones pueden interactual con la azatioprina y el paciente deberia siempre discutir cualquier prescripcion con su medico.

Antes de tomar azatioprina, el paciente deberia decirle a su medico si el/ella ha tenido reacciones inusuales o alergicas con esa medicacion previamente. El medico esperara conocer si el paciente tiene cualquier enfermedad del higado o del páncreas o si tiene infecciones bacterianas,virales o por hongos. La azatioprina puede provocar supresión de la medula osea y elevación de las enzimas hepaticas. Por lo tanto el medico realizara analisis de sangre regularmente para controlar posibles cambios. El medico esta preparado para discutir otras complicaciones teóricamente infrecuentes tales como ciertos tipos de tumores malignos.

Los pacientes sean varones o mujeres que planeen un embarazo deberian discutir eso con el medico que trata la MG. Al menos que el medico y el paciente determinen que los beneficios superen a los riesgos, una mujer no deberia tomar azatioprina mientras

este embarazada o planee quedar embarazada. El amamantamiento tambien deberia evitarse mientras se tome azatioprina.

¿Como debe tomarse la azatioprina?

Es importante tomar la azatioprina exactamente como se lo indicó su médico. Nunca aumente, disminucha o suspenda la toma de azatioprina sin consultarlo con su medico. Los pacientes con MG pueden tener que permanecer tomando esa medicacion indefinidamente porque es un tratamiento a largo plazo. La mayor mejoria clinica puede ocurrir durante el primer año de la terapia. La mejoria es gradual y puede tardar algunos meses antes que el paciente comience a notar cambios en sus sintomas.

La dosis de azatioprina varia de 100mg a 200 mg por dia. Si el paciente se olvida de tomar una dosis mientras se encuentra en un esquema de una toma por dia, el/ella deberia dejar esa dosis y retornar al esquema regular con la dosis siguiente. No tome una doble dosis. Si un paciente olvida de tomar una dosis mientras se encuentra con un esquema de varias veces por dia, el/ella deberia tomar la dosis perdida tan pronto como lo recuerde. Si es tiempo de la proxima dosis, tome las dos dosis juntas, luego retorne a su esquema habitual. Si mas de una dosis es olvidada, el paciente debera consultar con su medico.

Para prevenir o disminuir molestias estomacales, el paciente deberia comer pequeñas porciones de comida frecuentemente a lo largo del dia, coma comidas tales como tostadas o crackers y evite fritos o comidas grasosas.

Mientras tome azatioprina deberia evitar inmunizaciones sin la aprobacion de su medico y tome precauciones especiales para evitar el desarrollo de una infeccion. Si el paciente se enferma con fiebre, escalofrios o infecciones, el/ella deberia contactar con su medico inmediatamente. El paciente deberia avisarle a su medico o dentista que esta tomando azatioprina antes de hacer ninguna cirugía.

¿Cuales son los posibles efectos adversos de la azatioprina?

La azatioprina es generalmente bien tolerada sin efectos adversos serios. Algunos efectos adversos son muy serios y necesitan una rapida atención. ; otros pueden suceder mientras su organismo se acostumbra a la droga. El paciente deberia suspender la azartioprina y contactar con su medico inmediatamente si alguno de los siguientes síntomas ocurriesen:

Urticarias, hinchazon de la cara, labios o lengua, dificultad para respirar. El paciente tambien deberia contactarse inmediatamente con su medico si el/ella tiene nauseas severas y vomitos, diarrea, fiebre o escalofrios, disminución del apetitito, dolor abdominal, erupciones en la piel, tos, sequedad en la boca o labios, sangre en la orina o en la materia fecal, moretones inusuales, perdida de color en la materia fecal u orina oscura, color amarillo de la piel o los ojos, oscurecimiento de la piel o las uñas, dolores articulares, perdida de pelo, fatiga o perdida del periodo menstrual.

Cell-Cept Micofenolato oral

Advertencia El micofenolato aumenta la posibilidad de contraer enfermedades. Si va a usar este medicamento evite el contacto con personas con enfermedades contagiosas como la gripe y los resfríos. Mantenga las heridas y rasguños limpios. Mantenga la higiene personal, especialmente en la boca, dientes, piel, cabello y manos. El micofenolato puede aumentar el riesgo de contraer ciertas clases del cáncer. Converse con su doctor acerca de este riesgo.

¿Para cuáles condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento?

El micofenolato se usa para prevenir el rechazo en los casos de transplante de corazón o riñón. Este medicamento es a veces prescrito para otros usos; pídale más información a su doctor o farmacéutico.

¿Cómo se debe usar este medicamento?

El micofenolato viene envasado en forma de cápsulas, tabletas y en solución líquida para tomar por vía oral. Por lo general, se toma dos veces al día. Siga cuidadosamente las instrucciones en la etiqueta del medicamento y pregúntele a su doctor o farmacéutico cualquier cosa que no entienda. Use el medicamento exactamente como se indica. No use más ni menos que la dosis indicada ni tampoco más seguido que lo prescrito por su doctor.

No triture las tabletas, ni abra o aplaste las cápsulas. Evite inhalar el polvo y evite el contacto con su piel. Si entra en contacto con el polvo, lávese bien la zona afectada con agua y jabón.


Antes de comenzar a tomar micofenolato:

• dígale a su doctor y a su farmacéutico si usted es alérgico al micofenolato o a otros medicamentos.

• dígale a su doctor y a su farmacéutico qué medicamentos con y sin prescripción está tomando, especialmente aciclovir (Zovirax), antiácidos, aspirinas, azatioprina (Imuran), colestiramina (Questran, Prevalite), colestipol (Colestid), ganciclovir (Cytovene), fenitoína (Dilantin), probenecida (Benemid), salicilatos, teofilina (Theo-Dur) y vitaminas. No tome antiácidos 1 hora antes o 2 horas después del micofenolato.

• dígale a su doctor si tiene o alguna vez ha tenido enfermedades al riñón, cáncer de la piel, problemas al estómago u otras enfermedades del aparato digestivo.

• dígale a su doctor si está embarazada, tiene planes de quedar embarazada o si está amamantando. Si queda embarazada mientras toma este medicamento, llame a su doctor de inmediato. Si usted está en edad de quedar embarazada, use métodos para prevenir el embarazo por lo menos 6 semanas antes y hasta 6 semanas después de haber dejado de tomar el micofenolato. Utilice dos métodos para prevenir el embarazo durante la terapia, a menos que el método elegido sea la abstinencia.

• si va a ser sometido a cualquier cirugía, incluyendo la dental, dígale al doctor o dentista que usted está tomando micofenolato.

• evite la exposición innecesaria o prolongada a la luz solar y use ropa que cubra su piel, gafas de sol y filtro solar. Este medicamento hace que su piel se vuelva mucho más sensible a la luz solar.


El micofenolato debe tomarse con el estomago vacío.


Tome la dosis que olvidó tan pronto como lo recuerde, sin embargo, si es hora para la siguiente, sáltese aquella que no tomó y siga con la dosificación regular. No tome una dosis doble para compensar la que olvidó.


Aunque los efectos secundarios de este medicamento no son comunes, podrían llegar a presentarse. Dígale a su doctor si cualquiera de estos síntomas se vuelve severo o si no desaparece:

• diarrea • vómitos • dolor de estómago • cefalea (dolor de cabeza) • temblores • dificultad para quedarse o permanecer dormido • mareos

Si usted experimenta alguno de los siguientes síntomas, llame a su doctor de inmediato:

• vómitos con sangre • diarrea con sangre o heces negras y alquitranadas (de color petróleo) • fiebre • sangrado o moretones inusuales




En caso de una sobredosis, llame a la oficina local de control de envenenamiento al 1-800-222-1222. Si la víctima está inconsciente, o no respira, llame inmediatamente al 911.


Cumpla con todas las citas con su doctor y el laboratorio. Su doctor podría ordenar algunos exámenes de laboratorio antes y durante el tratamiento para determinar la respuesta de su cuerpo al micofenolato.

Antes de recibir cualquier tipo de vacunación, dígale a su doctor que está tomando este medicamento.


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Medicamentos que afectan la Miastenia Gravis Copyright © 2000 by Myasthenia Gravis Foundation of America Revisión Agosto 10, 2004. Dr. Robert M. Pascuzzi, Profesor y Sub-Director del Departamento de Neurología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana Introducción Los pacientes con miastenia gravis (MG) ó síndrome de Lambert-Eaton (LES) pueden agravar sus síntomas al tomar una gran variedad de medicinas que interaccionan negativamente con su enfermedad. La relación entre la MG y los efectos de los medicamentos es muy compleja. Algunos medicamentos como la Penicilamina y el Alfa-Interferón han provocado la Miastenia a varios pacientes, mientras que otras drogas, como los antibióticos aminoglucósidos y la quinina pueden provocar los síntomas de la Miastenia en pacientes en los que la enfermedad estaba latente pero no se había manifestado. Existe una larga lista de medicamentos que se han reportado como causantes de un incremento de la debilidad en los pacientes con Miastenia Gravis. El siguiente resumen pretende dar información a los profesionales de la salud sobre los efectos adversos de ciertas drogas en pacientes con enfermedades en la unión neuromuscular, teniendo en cuenta las debidas precauciones respecto a la interpretación y el uso de la información :

1. La mayoría de la literatura médica que reporta efectos adversos de la drogas es principalmente anecdótica y se basa en casos aislados de pacientes que experimentaron un incremento en la debilidad al usar alguna droga en particular. En estos casos es difícil saber con exactitud la relación causa-efecto entre la administración de la droga y el aumento de la debilidad. Por ejemplo un paciente de MG con neumonía que recibe un antibiótico puede sentirse más débil como resultado del antibiótico ó por los efectos de la fiebre ó por otros medicamentos que está recibiendo. En algunos pacientes, la neumonía puede haber sido causada por un agravamiento de la Miastenia que a su vez causó una infección por aspiración de líquido digestivo a los pulmones y el incremento en la debilidad puede deberse a un incremento de los síntomas de la misma Miastenia.

2. Hay muy pocos estudios controlados que se hayan realizado para validar la

relación causa y efecto respecto a los afectos adversos de las drogas y su interacción con la Miastenia. Para la mayoría de las drogas la frecuencia real de los efectos adversos es desconocida.

3. Una droga puede ser dañina para algunos pero no para todos los pacientes de MG. Si el porcentaje de pacientes con efectos adversos es bajo y la droga tiene grandes posibilidades de beneficiar a la mayoría, lo más apropiado sería usarla cuando se requiera clínicamente.

4. Aún cuando haya estudios de laboratorio ó con animales que sugieran que

una droga puede tener efectos adversos, esto no implica que vaya a suceder los mismo cuando la droga se use para consumo humano.

Medicamentos que pueden provocar la Miastenia Gravis. Se han identificado tres drogas ó tratamientos que pueden causar la Miastenia Gravis en pacientes sanos : D-penicilamina, Alfa-Interferón y el Trasplante de Médula Ósea. D-Penicilamina La D-Penicilamina es normalmente usada para tratar la artritis reumatoide, la cistinuria y algunas otras enfermedades inmunológicas. Su uso ha sido asociado con una variedad de complicaciones inmunológicas .que incluyen : polimiositosis, lupus eritematoso, nefritis, ecsclerodermosis y pénfigo. : Los síntomas en la MG inducida por Penicilamina son usualmente moderados y limitados a los músculos extraoculares, incluyendo la Ptosis. En la mayoría de los pacientes los síntomas desaparecen en 2 a 6 meses después de abandonar el tratamiento. Alfa Interferón Los pacientes tratados con Alfa-Interferón desarrollan una Miastenia Generalizada aproximadamente 6 meses después de iniciar esta terapia. El Interferón es usado para tratar la leucemia y la hepatitis e crónica. Una crisis de Miastenia fulminante se puede producir con el tratamiento prolongado con este tipo de interferón. Trasplante de Médula Ósea. La incidencia de Miastenia Gravis después del trasplante de médula ósea no es muy alta. En un estudio de seis niños que tuvieron complicaciones después del trasplante solo uno desarrolló MG, mientras que cuatro tuvieron miositis y uno de ellos polineuropatía inflamatoria crónica. Magnesio e Hipermagnesemia Muchos laxantes y antiácidos contienen magnesio. Por otra parte, el sulfato de magnesio es usado en el tratamiento de la Pre-eclampsia y la Eclampsia y también se usa para el control hemodinámico durante la anestesia y en el período postoperatorio y también en pacientes con deficiencia de potasio como en el caso de alcoholismo crónico. Los valores normales de potasio en sangre son de 1.5 a 2.5 mEq/l ( 2 a 3 mg/dl.)

Para provocar efectos de agravación de la Miastenia se requieren dosis muy altas que provoquen valores en sangre mayores de 5 mEq/l en donde se empieza a notar una reducción de los reflejos. Al llegar a valores de 9 mEq/l se provocaría una ausencia de reflejos y grave debilidad. Con valores mayores a 10 mEq/l la debilidad es muy grave y puede provocar falla respiratoria. Con valores mayores de 14 mEq/l se provoca una arritmia cardiaca aguda y puede llegar a causar un paro cardíaco. El magnesio interfiere la transmisión neuromuscular inhibiendo la liberación de la acetilcolina en la unión del nervio con la placa muscular. Toxina Botulínica La toxina botulínica bloquea la liberación de la acetilcolina en la terminal presináptica nerviosa. Anestesia General Es bien sabido que los pacientes con MG tienen propensión a tener una debilidad prolongada después de una cirugía con anestesia general. La administración de anestésicos inhalados como el metoxiflurano se ha reportado que agrava los síntomas de la MG. Anestésicos Locales Normalmente es poco probable que los anestésicos locales produzcan una debilidad significativa. Sin embargo el uso de lidocaína, procaína y otros anestésicos pueden potenciar el efecto de drogas bloqueadoras de la unión neuromuscular como la succinilcolina y los no despolarizantes como el vercuronio y el atracuronio. Drogas Bloqueadoras Neuromusculares Algunos medicamentos que pueden influenciar la duración del bloqueo neuromuscular son: los relajantes musculares, el magnesio y la cimetidina. Se ha reportado que el vecuronio produce debilidad por un largo tiempo en adultos. El Besilato de Atracuronio ha producido 'parálisis de hasta 8 semanas de duración. Los corticosteroides potencian el efecto de los relajantes musculares. Los pacientes con MG son menos sensibles a los agentes despolarizantes como la succinilcolina que a los no despolarizantes, los cuales se han reportado que agravan los síntomas de la MG ó que desenmascaran la enfermedad en personas sanas. Antibióticos Está bien establecido que los antibióticos aminoglucósidos dañan la transmisión

neuromuscular y producen una grave debilidad independientemente de su método de aplicación. La administración de inhibidores de la colinesterasa, infusiones de calcio y las aminopiridinas pueden parcialmente revertir el daño. De los estudios realizados sobre la amikacina, gentamicina, kanamicina, neomicina, netilmicina, estreptomicina y tobramicina se ha concluido que la neomicina es la más potente para inhibir la transmisión neuromuscular mientras que la tobramicina parece ser la menos tóxica del grupo. La Neomicina intraperitoneal ha causado paro respiratorio en humanos. Agudo agravamiento de la Miastenia se ha reportado después de administrar el antibiótico llamado ciprofloxacino y también hay reportes de exacerbación de los síntomas al usar perfloxacino y norfloxacino. La clindamicina y la lincomicina son antibióticos aminoácidos monobásicos. El bloqueo muscular que produce la clindamicina no es fácilmente reversible usando los inhibidores de colinesterasa. Los efectos de la lincomicina sobre la unión neuromuscular si pueden revertirse con un incremento de la concentración de calcio ó con el uso de aminopiridinas pero el uso de inhibidores de colinesterasa agravan los síntomas. La clindamicina puede bloquear directamente la contractilidad del músculo y la La Tirotricina ( Gramicidin ) ha demostrado producir falla respiratoria en animales de prueba. La Vancomicina puede potenciar el efecto bloqueador de la succinilcolina. Se ha reportado que la colistina, metatocolistina y polimixina B producen debilidad especialmente en pacientes con insuficiencia renal y cuando se usan en combinación con otros bloqueadores musculares ó antibióticos. No hay reportes que asocien la tetraciclina con la debilidad muscular, pero de algunos derivados de la tetraciciclina como la oxitetraciclina y la rolitetraciclina si hay reportes de que agravan la MG. La ampicilina raras veces produce aumento de la debilidad en pacientes de Miastenia. En cambio se hay reportes ocasionales de pacientes que han sentido un incremento en la debilidad al tomar eritromicina. Severa exacerbación de los síntomas de la Miastenia se han reportado una hora después de tomar 500 mg de Azitromicina, un antibiótico de la familia de los macrólidos. Reportes similares se tienen del antibiótico Telitromicina. Medicamentos Cardiovasculares Quinidina y Quinina

La quinina, quinidina y la cloroquinina pueden agravar la debilidad muscular en pacientes con MG. Beta-Bloqueadores Ocasionalmente los Beta-Bloqueadores han sido asociados con el incremento de debilidad en pacientes de MG incluyendo a l-propranolol, oxprenolol, timolol y practolol. Bloqueadores de los canales de Calcio El verapamil fue implicado como la causa de una falla respiratoria en un paciente con MG. Sin embargo el verapamil usado a dosis de 0.1 mg/kg y 1 mg/min no mostró tener ningún efecto adverso para la transmisión neuromuscular. La procainamida sí puede llevar a una aguda agravación de la Miastenia. Medicamentos Antiepilépticos. Ocasionalmente, pacientes con MG han presentado debilidad después de un tratamiento con Fenitoína, mefentoína y trimetadione. En varios de los casos la debilidad cedió al descontinuar el tratamiento. El trimetadione puede inducir una variedad de complicaciones autoinmunes incluyendo el lupus y el síndrome nefrítico. Los barbitúricos, la etosuxamida y la carbamazepina pueden agravar la debilidad en la MG. Reportes recientes han encontrado que después de tres meses de tratamiento con gabapentina para tratar neuropatías severas, algunos pacientes han resultado seropositivos a Miastenia Gravis. Sin embargo los síntomas desaparecieron después de descontinuar el tratamiento, aunque los análisis en sangre siguieron dando positivos. Analgésicos Los analgésicos narcóticos no interfieren directamente con la transmisión Neuromuscular Sin embargo los inhibidores de la colinesterasa (neostigmina) pueden potenciar el efecto de la morfina, la codeína, la hidromorfina y los alcaloides opiáceos. Debido a la tendencia de los analgésicos narcóticos a producir depresión respiratoria, estos deberán usarse con precaución en pacientes con insuficiencia respiratoria ya sea por Miastenia Gravis ó por alguna otra enfermedad neuromuscular. Medicamentos Hormonales Corticosteroides

Aproximadamente en 50% de los pacientes con MG que reciben tratamiento con altas dosis de cortisona se produce una exacerbación de los -s íntomas. En 10% de los pacientes la exacerbación es severa y requiere de la intubación y la ventilación mecánica. Estrógenos Aunque no ha sido muy bien estudiado, es generalmente aceptado por la práctica clínica, el hecho de que la MG puede fluctuar en intensidad debido al ciclo menstrual y el embarazo, lo cual sugiere una influencia de la progesterona en la transmisión neuromuscular ó el funcionamiento del sistema inmunológico. A una paciente le apareció la Miastenia Gravis cuatro meses después de que le hicieron un implante de levonorgestrel ( Norplant ). Desbalance de la Tiroides El Hipertiroidismo y el Hipotiroidismo han sido asociados con un incremento de la debilidad muscular en pacientes con MG. Medicamentos usados en Oftalmología Se ha reportado que el timolol, y el hidrocloruro de betaxolol producen un incremento de la debilidad muscular en pacientes con MG: El Ecotiofato es un inhibidor de la colinesterasa de larga duración usado en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto. Se ha reportado que produce debilidad muscular y fatiga, pero solo temporalmente mientras se está administrando el medicamento ya que los síntomas desaparecen al dejar de usarlo Drogas usadas en Psiquiatría Fenotiazinas. Se ha reportado que la clorpromazina y la promazina produjeron un incremento en la debilidad muscular en un paciente esquizofrénico con MG. Litio La debilidad subjetiva es un efecto secundario muy común del carbonato de litio. El litio puede también prolongar el efecto de los bloqueadores musculares. La amitriptilina, anfetaminas, droperidol, haloperidol, imipramina, para-aldehído y el tricloroetanol han demostrado tener un efecto dañino en la transmisión neuromuscular en estudios experimentales. Cloroquinina Este medicamento es ampliamente usado para el tratamiento del paludismo y en

ocasiones para tratar artritis reumatoide ó lupus discoidal. Varios pacientes con enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y el síndrome de Lambert-Eaton han desarrollado Miastenia Gravis después de un tiempo prolongado de uso de la cloroquinina Sin embargo los síntomas y los anticuerpos bloqueadores de acetilcolina desaparecieron después de descontinuar el tratamiento. Sustancias para el Contraste Radiográfico Varios estudios sugieren que los contrastes yodados que tienen que tomar los pacientes para mejorar la definición de las radiografías ó las tomografias, pueden disparar o precipitar una aguda agravación de la Miastenia. Debido a lo cual se recomienda no usar contraste en pacientes con Miastenia Gravis cuando se busca la existencia de Timomas por estos medios. Drogas Misceláneas La D-L Camitina ha sido asociada al incremento de debilidad en pacientes de MG están llevando un tratamiento con diálisis. La Emetina que se usa como amebicida y su ingrediente activo Ipecac han producido aguda debilidad muscular como efecto secundario. Los siguientes medicamentos han sido objeto de reportes que sugieren una potencial agravación de la debilidad en la Miastenia Gravis : lactato de sodio intravenoso, toxina antitetánica y trihexafenidil ( Artane ). El uso de cocaína puede causar una aguda exacerbación de la Miastenia. La amantadina reduce la sensibilidad post sináptica de la acetilcolina. La difenhidramina puede potenciar el bloqueo neuromuscular de los barbitúricos y los agentes bloqueadores neuromusculares y reducir la cantidad de neurotransmisores liberados en la terminal motora nerviosa. Roxatidina, un bloqueador de los receptores H2, produce un daño en la transmisión neuromuscular en experimentos realizados con ratas en laboratorio. Un paciente con Esclerosis Lateral Amiotrópica tratado con riluzole por tres meses, desarrolló nueva ptosis y diplopia. La recomendación final es mantenerse alerta con todas estas drogas que han sido reportadas en la literatura médica con casos que provocan ó agravan la Miastenia Gravis y a tener precaución en su uso y bajo estricta vigilancia médica. RESUMEN

1.- Tratamientos que pueden causar Miastenia Gravis : D - Penicilamina Alfa Interferón Trasplante de Médula Ósea 2.- Medicamentos que pueden agravar la Miastenia Gravis : Antibióticos Aminoglucósidos Bloqueadores Neuromusculares Neomicina vecuronio Estreptomicina atracurio Amikacina mivacurio Gentamicina cisatracurio Kanamicina Succinilcolina Netilmicina Tobramicina Medicamentos Cardiovasculares Quinidina Fluoroquinolonas Quinina Ciprofloxacino Cloroquinina Perfloxacino Verapamil Norfloxacino. Procainamida Aminoácidos Lincomicina Clindamicina Macrólidos

Azitromicina Medicamentos Antiepilepsia y con otras funciones adicionales

Claritromicina Telitromicina Fenitoína Eritromicina Mefenitoína Trimetadión Tetraciclinas Barbitúricos Oxitetraciclina Etosuxamida Rolitetraciclina Carbamazepina Gabapentina Otros Polimixina B Analgésicos Narcóticos

(Se potencian con Neostigmina) Colistina Morfina Tirotricina Codeína Heroína Antiácidos Magnesio Tramadol Dextropropoxifeno Psiquiatría

Clorpromazina y Promazina Carbonato de Litio Anestésicos Generales Anfetaminas Metoxiflurano Haloperidol Imipramina Tricloroetanol Toxinas Toxina Botulínica Estrógenos : Progesterona Rayos X y Tomografías : Evitar los contrastes yodados IV Oftalmología Timolol y Betaxolol. Amebicidas : Emetina Otras Drogas D-L Carnitina Paludismo : Cloroquinona Lactato de Sodio IV Artane Amantadina Difenhidramina Roxatidina Riluzol

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NEUROTRANSMISORES Y RECEPTORES

Como se ha visto, las sinapsis son los empalmes a través de los cuales las células nerviosas transmiten sus señales a otras neuronas, a células musculares o a células glandulares.

Muchas de las señales que se transmiten de neurona a neurona o de neurona a célula glandular implican la síntesis y liberación de sustancias por unas vesículas especializadas situadas en la zona presináptica del axón, las llamadas vesículas sinápticas.

La llegada de un potencial de acción dispara el vaciado de las vesículas sinápticas vertiendo su contenido en la sinapsis. Las moléculas del neurotransmisor se difunden a través de la sinapsis, fijándose a receptores específicos situados en la zona post-sináptica..

Los neurotransmisores se pueden clasificar en tres grandes grupos:

• aminoácidos (ácido glutámico, aspártico, glicina, GABA, etc.) • monoaminas (acetilcolina, catecolaminas, serotonina, etc) • polipéptidos (encefalinas, somatostatina, sustancia P)

Para que una sustancia química sea considerada como un neurotransmisor debe cumplir los siguientes criterios:

• Debe encontrarse en el área presináptica de la terminal de un axón • Las enzimas necesarias para su síntesis también se encuentran

presentes en el área presináptica • En condiciones fisiológicas, la estimulación de la neurona ocasiona su

liberación en cantidades suficientes como para ejercer un efecto fisiológico

• Existen mecanismos en la sinapsis para terminar rápidamente con su acción por destrucción o recaptación

• Su aplicación directa en la terminal post-sináptica ocasiona una respuesta idéntica a la producida por estimulación de la neurona (por ejemplo por iontoforesis directa con una micropipeta en la sinapsis)

Por consiguiente, cualquier fármaco que modifique el metabolismo o la fijación de los neurotransmisores a sus receptores, ocasionará un efecto fisiológico in vivo predecible siempre que el fármaco sea transportado al lugar donde el neurotransmisor tiene su acción.

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ACETILCOLINA Y RECEPTORES COLINÉRGICOS

De entre los muchos neurotransmisores conocidos, el mejor caracterizado es la acetilcolina. La acetilcolina funciona en las sinapsis neurona-neurona y neurona-célula muscular a través de los receptores colinérgicos. Los receptores colinérgicos se clasifican en función de su especificidad hacia otras sustancias química que se actúan como agonistas. Así, en algunos receptores colinérgicos denominados receptores nicotinico-colinérgicos, la nicotina ocasiona reacciones excitatorias de una duración de un milisegundo.

En los receptores muscarínico-colinérgicos se fija la muscarina (un alcaloide presente a alguna setas) ocasionando una serie de respuestas que pueden ser excitatorias o inhibitorias

La acetilcolina se almacena en el interior de las vesículas sinápticas, pequeños orgánulos de unos 40 nm de diámetro que se acumulan en la región presináptica de la terminal del axón. La acetilcolina es sintetizada a partir de la acetil-CoA y de la colina mediante la acción de una enzima, la colin-acetiltransferasa.

La Acetilcolina sintetizada es transportada y almacenada en las vesículas sinápticas. Se estima que cada vesícula contiene 1,000 a 50,000 moléculas de Acetilcolina; y una sóla terminación nerviosa motora contiene 300,000 o más vesículas.

La acetilcolina es liberada en la hendidura sináptica, por fusión de las membranas de la vesículas con la membrana de la neurona. La llegada de un potencial de acción a la terminal presináptica estimula la entrada de calcio Ca++ al interior de la célula, y este aumento del Ca++ es el que provoca la exocitosis de las vesículas.

Una vez que las moléculas de acetilcolina han sido liberadas en la hendidura sináptica, alcanzan por difusión los receptores postsinápticos donde interaccionan con ellos, ocasionando en el plazo de 0.1 mseg un aumento transitorio de la permeabilidad de la membrana al Na+ y al K+. La fijación de la acetilcolina a su receptor ocasiona, por tanto, una depolarización de la membrana y la generación de un potencial de acción que se extiende por la superficie de la membrana de la célula postsináptica.

Cuando esta célula pertenece a un fibra muscular, se produce una entrada masiva de calcio a través del sarcolema. El calcio de fija a la troponina C lo que finalmente resulta en la atracción de la miosina hacia la actina con lo que la célula se contrae.

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La importancia del Calcio en la transmisión colinérgica es enorme, hasta el punto que se sabe que son necesarios cuatro iones de Calcio para abrir una vesícula colinérgica y que es imprescindible mantener una concentración de calcio extracelular mínima de 10-4 M para que la conducción de un impulso nervioso termine con la liberación de acetilcolina.

Por tanto, la eliminación del Calcio extracelular o el bloqueo de su acción, por ejemplo con la competencia del magnesio (Mg+2), disminuye e incluso inhibe la liberación de acetilcolina, como ocurre con algunos venenos y toxinas, como la toxina botulínica.

En la mayor parte de las células nerviosas o musculares, los receptores colinérgicos constituyen una fracción diminuta de la totalidad de las proteínas de las membranas. Una excepción son las células de los órganos eléctricos del pez Torpedo, capaces de generar voltajes de 500 voltios, capaces de matar un ser humano.

Se conocen diversas sustancias que competen con la acetilcolina en los receptores muscarínicos. La bungarotoxina (una toxina del veneno de una serpiente del sudeste asiático) se fija específicamente e irreversiblemente al receptor bloqueando su acción. Lo mismo ocurre con la toxina botulínica.

Otros fármacos antagonistas de la acetilcolina son la nicotina, la tubucurarina, etc. Todos ellos, inducen una serie de síntomas clínicos (relajación muscular que puede llegar a un bloqueo completo, hipotensión, bradicardia).

En el caso de la acetilcolina, la enzima acetilcolinesterasa presente en la hendidura sináptica y en la membrana de la célula degrada la acetilcolina a colina y acetato.

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La Sinapsis es la unión de dos neuronas

ó de una neurona y la placa muscular

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Anatomía de las defensas

Nuestro cuerpo está constantemente expuesto a los agentes patógenos que pretenden entrar por la piel, por la boca, por la nariz, por los ojos y por los orificios del sistema respiratorio, digestivo y urinario.

Muchos de estos microbios podrían causamos enfermedades si no fueran destruidos inmediatamente. Para esto tenemos un eficaz sistema cuya función es combatir a los microorganismos cuando quieren entrar en el cuerpo o cuando ya están dentro.

Se trata del sistema inmunitario, un equipo compuesto por glóbulos blancos, anticuerpos y otras proteínas que tienen la capacidad de defendemos de las enfermedades infecciosas. Esta capacidad recibe el nombre de inmunidad.

Los glóbulos blancos, entonces, son las células de la inmunidad. Los anticuerpos son sustancias producidas por los glóbulos blancos que se dedican a ello. Los dos juntos (glóbulos blancos y anticuerpos) forman lo que la voz popular, con toda razón, define como “las defensas”. En este capítulo estudiaremos las claves para entender cómo estas defensas realmente nos defienden de los microbios agresores.

Los glóbulos blancos y los anticuerpos

Los glóbulos blancos - como decíamos antes - son las células de la inmunidad. Los anticuerpos son sustancias producidas por los glóbulos blancos que se dedican a ello. En la sangre hay seis clases de glóbulos blancos, también llamados leucocitos :

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Monocitos.

Neutrófilos.

Basófilos.

Eosinófilos.

Polimorfonucleares en cayado (bandas).

Linfocitos.

Para explicar los extraordinarios fenómenos relacionados con la inmunidad (es decir, con las defensas), nos interesan más que nada los Monocitos, los polimorfonucleares neutrófilos (los llamaremos sólo neutrófilos) y los linfocitos, tres clases de glóbulos blancos que estudiaremos ahora por separado.

Los Monocitos

Algunos monocitos están circulando en la sangre mientras que otros están esperando en los órganos por si tienen trabajo. Estos monocitos que están “quietos” en un órgano determinado reciben el nombre de macrófagos.

Monocitos y macrófagos, entonces, son un mismo glóbulo blanco que cambia de nombre según donde esté. Su función es de una importancia capital: la fagocitosis.

¿Qué es la fagocitosis?

La fagocitosis es el proceso mediante el cual un monocito o un macrófago se come a una bacteria o a un virus. Una vez que lo ha engullido, lo inunda con unos enzimas ( proteínas) que tienen la propiedad de destruir al invasor.

Estos glóbulos blancos son más efectivos cuando están quietos (cuando son macrófagos) porque actúan de espías. Están en el pulmón, por ejemplo, esperando a que aparezca una bacteria o un virus para hacerlos desaparecer inmediatamente. Por este motivo se dice que son la primera línea de defensa contra la infección, pues están allí esperando como si estuvieran de guardia.

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Después de ellos aparecerán los neutrófilos y al cabo de una media hora llegarán más monocitos que se convertirán en macrófagos, y luego volverán a llegar más neutrófilos.

Hay macrófagos en el hígado, en el intestino, en la boca, en las amígdalas, en los ganglios, en la nariz, en la tráquea, en el pulmón, en el ano, en los genitales, debajo de la piel. Todos están allí, esperando, listos para fagocitar virus, bacterias o lo que puedan.

Los neutrófilos

Esta variedad de glóbulo blanco constituye la segunda línea de defensa contra cualquier infección. Están circulando en la sangre pero posen una gran rapidez que les permite salir al encuentro de una bacteria invasora o de un virus que se dispone a atacar. Será allí, frente a frente, donde los neutrófilos cumplan con su función primordial, que también es la fagocitosis.

Así como la capacidad fagocitaría de los monocitos y macrófagos es grande, la de los neutrófilos está limitada. Cada uno puede fagocitar y matar sólo entre 5 y 20 bacterias, luego muere con heroísmo en el cumplimiento de su deber. Para compensar esta limitación, el cuerpo humano puede disponer, en cuestión de minutos, de un número cada vez mayor de neutrófilos para sustituir a los que van muriendo en el campo de batalla.

Los linfocitos

Los linfocitos componen una parte diferente de las defensas porque se ocupan de otros asuntos. Su actividad es lenta pero muy segura. La función de los linfocitos es entrenarse para conocer y reconocer a los microorganismos que entran en nuestro cuerpo. Sus funciones son:

Identificar a cualquier microbio extraño.

Reconocer si es peligroso.

Saber si debe ser eliminado.

Recordarlo por si vuelve a venir.

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En este plan de «aprender a conocer para destruir y para recordar», los linfocitos son extraordinariamente competentes y útiles. Al mismo tiempo que destruyen, insistimos, aprenden a reconocer al mismo microbio, y si regresa, lo volverán a destruir.

Este mecanismo permite comprender, por ejemplo, por qué la varicela se pasa una sola vez en la vida. En virtud de haberlo aprendido durante la vida fetal, los linfocitos saben cuáles son las células pertenecientes a la persona en la que están.

En otras palabras: los linfocitos reconocen como propio todo aquello que es nativo, original de la persona. Inversamente, reconocen como extraño todo aquello que no es propio del individuo: una bacteria, un virus, etc.

En esto de reconocer algo como propio o como extraño, los linfocitos dejan pasar muchas cosas: los alimentos, las medicinas, etc.

Todo aquello que los linfocitos reconocen como extraño recibe el nombre de antígeno. Por ejemplo: el virus de la varicela es un antígeno, el virus de la gripe es un antígeno, la bacteria salmonella es un antígeno (el polen es un antígeno para una persona alérgica al polen, pero no lo es para quien no lo sea).

Los linfocitos son aún más listos: no necesitan reconocer el virus entero para darse cuenta que es extraño, les basta con reconocer apenas una pequeña fracción de él, pues esa pequeña fracción sólo pertenece a ese virus ya ninguno otro más.

O sea: los linfocitos saben que tal virus es el de la varicela porque han reconocido una pequeña fracción del virus, con la que tienen suficiente información. Si destruyen esa pequeña fracción, el virus queda tan gravemente lesionado que no puede seguir viviendo.

En la persona sana, los antígenos proceden del exterior del cuerpo humano y hacen reaccionar a los linfocitos. Pero los linfocitos no reaccionan, por ejemplo, frente a las bacterias y virus saprófitos: simplemente los dejan tranquilos.

Los linfocitos reaccionan de dos maneras distintas porque hay dos clases distintas de linfocitos. Los llamados «linfocitos B» reaccionan y trabajan de una manera, mientras que los llamados «linfocitos T » la hacen de otra.

Ambos están circulando en la sangre, pero también se encuentran estacionados en algunos órganos, como los ganglios linfáticos, las amígdalas, el bazo y el intestino.

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Linfocitos B

Imaginemos a un niña, que se llama María, e imaginemos también el virus de la varicela. María nunca tuvo varicela, es decir, los linfocitos de María no conocen el virus de la varicela. Un día, en el colegio, un niño se la contagia.

En este caso, todas las madres saben que María tendrá varicela, pero también sabemos que no volverá a tenerla nunca más. La explicación de este fenómeno es la siguiente:

Los primeros en enterarse de la entrada del virus de la varicela en el cuerpo de María son los macrófagos. Los macrófagos los fagocitan, pero aun así, los virus pueden con ellos. La infección sigue adelante y se desarrollar por completo. Para desarrollar la infección se necesita el virus entero, pero para cumplir las funciones de antígeno bastará con una pequeña fracción, como comentamos antes.

Algunos macrófagos pasan el antígeno a los linfocitos B ya los linfocitos T. Los linfocitos B reaccionan aprendiéndose de memoria cómo es este antígeno llamado virus de la varicela. Luego se crea toda una familia de linfocitos B que recordarán exactamente cómo es este antígeno ( la forma de reaccionar de los linfocitos T la comentaremos mas adelante ).

De la familia de linfocitos B que recuerdan el virus de la varicela, unos pocos integrantes no hacen nada más: sólo vivirán para recordar. Pero si fuera necesario, estos pocos integrantes pueden dar lugar rápidamente a toda una familia de células exactamente iguales y con la misma información grabada a fuego en la memoria.

Toda la familia de linfocitos B que se ha creado como consecuencia del virus de la varicela recibe el nombre de “clon". Esta familia de linfocitos B, que lo único que tienen que hacer es recordar, en este caso, el virus de la varicela, recibe el nombre de «células de memoria B".

Pero la mayoría de los integrantes del clon se dedican a otra cosa: a fabricar, anticuerpos a una velocidad rapidísima (unas 2,000 moléculas de anticuerpo anti-varicela por segundo) hasta que la varicela se termine.

Cada uno de los anticuerpos que se crean durante la varicela es un molécula diseñada especialmente para destruir virus de varicela, donde y cuando los encuentren. Todos los anticuerpos son grandes proteínas conocidas con el nombre de «inmunoglobulinas», de las que se conocen varias clases.

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Los anticuerpos que han sido creados especialmente para ello buscan los virus de la varicela, los encuentran y los inactivan. Al final, entre los monocitos, los macrófagos, los neutrófilos, los linfocitos y los anticuerpos el ser humano combate exitosamente la varicela. De este modo, la pequeña María se curó.

Lo único que le queda a María de su varicela es el recuerdo. El recuerdo de haberla pasado más o menos incómoda, más o menos febril, con alguna complicación o sin ninguna. Pero también le queda algo importantísimo: las células de memoria B y un resto de anticuerpos.

Las células de memoria B se quedan circulando en la sangre para siempre. El resto de anticuerpos... ¿dónde están? De los anticuerpos que se usaron para luchar contra la varicela no quedó ninguno, todos se consumieron en la gran batalla.

Pero luego fueron reemplazados por otros anticuerpos que están en menor cantidad, cuya eficacia es similar y cuyo destino es durar años y más años.

Al curso siguiente, otro niño pasará a María el virus de la varicela, pero rodos sabemos que no enfermará porque ocurren tres factores al mismo tiempo : Fagocitan quienes tienen que fagocitar, macrófagos, monocitos y neutrófilos. Los anticuerpos destruyen el virus porque ya se lo conocen de memoria. Las células de memoria B fabrican cantidades suplementarias de anticuerpos iguales y crean nuevos linfocitos B que, a su vez, fabrican nuevos anticuerpos.

El sistema es efectivo: María no volverá a tener la varicela porque sus defensas destruyeron el virus apenas lo vieron entrar por segunda vez. Las defensas volverían a actuar de la misma manera todas las veces que fueran necesarias, todas las veces que María esté en contacto con un niño enfermo de varicela, para toda la vida.

¿Tenemos muchos anticuerpos dando vueltas en la sangre?

Poseemos cientos de miles. La gran mayoría se originaron tras haber pasado la enfermedad {con síntomas o sin ellos) y una minoría se originó gracias a las vacunas.

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Mediante el método correspondiente {análisis, prueba, reacción) se puede saber si una persona tiene anticuerpos contra muchas enfermedades infecciosas, aunque no todas.

Si un individuo tiene anticuerpos contra una enfermedad infecciosa concreta en la sangre, significa, que su cuerpo estuvo en contacto con el germen que la produce. Esto ocurre en cuatro situaciones distintas:

Cuando el individuo ha sido vacunado.

Si se está cursando la enfermedad en ese momento.

Si el individuo tuvo esa enfermedad en algún momento de su vida (lo recuerde o no lo recuerde, le haya dado síntomas o no).

Cuando se tiene el germen causante de la enfermedad dentro del cuerpo {aunque no le ocasione síntomas ni nadie recuerde de dónde salió; es lo que pasa con la tuberculosis, el herpes y el sida).

Ya se sabe lo peligroso que es para el feto si la madre adquiere la rubéola durante el primer trimestre del embarazo. Para saber si una mujer que quiere tener hijos pasó la rubéola bastará con efectuar un análisis de sangre para observar si tiene anticuerpos antirrubéola. Si los tiene, puede quedarse embarazada con toda tranquilidad porque significa que pasó la rubéola o fue adecuadamente vacunada. En ambos casos ya está liberada de la enfermedad para siempre.

Resumiendo lo expuesto hasta ahora:

Los linfocitos B fabrican anticuerpos en respuesta a un antígeno.

Los anticuerpos son grandes proteínas llamadas inmunoglobulinas.

Los antígenos existentes son muchos y variados.

Si el antígeno procede del interior de la propia persona, nadie lo atacará.

La inmunidad ataca a los antígenos que vienen de fuera.

Cada anticuerpo sirve para atacar un antígeno, donde y cuando lo encuentre.

Los anticuerpos duran para toda la vida (pero hay excepciones),

Contra el tétanos hay que revacunarse cada diez años.

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Linfocitos T

La forma de reaccionar y de trabajar de los linfocitos T es similar en algunos aspectos a la forma de reaccionar y trabajar de los linfocitos B. En otros aspectos, en cambio, es diferente.

He aquí las características de los linfocitos T:

Los linfocitos T también reciben el antígeno que les pasan los macrófagos, se lo aprenden de memoria y luego algunos de ellos forman las «células de memoria T ».

Los otros linfocitos T pasan a la condición de linfocitos activados.

Los linfocitos T activados recorren todos los rincones del cuerpo humano buscando el antígeno contra el cual han sido activados.

En el momento en que lo encuentran se unen firmemente a él y lo destruyen.

Si el mismo antígeno volviera a atacar en el futuro, las células de memoria T generarían más y más linfocitos T para que atacasen a los antígenos que osaron agredir otra vez. El ciclo se repite las veces que sea necesario.

Hay varias clases de linfocitos T.

La que constituye el grupo más numeroso es aquella que reúne a los llamados “linfocitos T cooperadores» o «linfocitos T CD4-positivos» (también conocidos como Helpers, en inglés). Algunos macrófagos también son «CD4-positivos»-

La destrucción de las células CD4-positivas ocasiona terribles consecuencias sobre la capacidad del individuo de defenderse contra las infecciones.

¿Fallan las defensas?

A veces parece que sí, que las defensas fallan cuando una persona hoy tiene una infección, al próximo mes tiene otra, el siguiente otra más, y así sucesivamente. Pero no es un fallo del sistema inmunitario, ni es que las defensas resulten insuficientes.

Entonces, ¿qué ocurre? Pueden ocurrir varias cosas, varias posibilidades pueden justificar esta situación. Hay dos etapas de la vida en que las personas tienen más tendencia a padecer una enfermedad infecciosa: la primera infancia y la vejez.

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Algunos niños, de pequeños, han sido un poco enfermizos, pero de más mayorcitos, de adolescentes y de adultos acaban siendo fuertes como robles.

La explicación de este fenómeno es simple: el sistema inmunitario de los niños pequeños es inmaduro en sí mismo y aún no ha tenido oportunidad de fabricar todos los anticuerpos que debiera (así como el niño, en general, tiene que desarrollarse durante los primeros meses y años de su vida, las defensas, en particular, necesitan tiempo para desarrollarse completamente).

Por otro lado, algunas circunstancias personales favorecen las infecciones. Es el caso de los fumadores, los diabéticos, los niños que acaban de pasar la varicela, etc. Estos antecedentes deben ser considerados a la hora de preguntarse por qué ciertas personas repiten y repiten infecciones parecidas.

Asimismo, se debe considerar que hay enfermedades que pueden ser producidas por diversos gérmenes y, por la tanto, la podemos padecer una vez por cada uno de ellos: gripe, resfriado, faringitis, gastroenteritis, neumonía, meningitis, hepatitis. También hay algunas enfermedades que no logran generar un nivel adecuado de anticuerpos, Con lo que pueden volver a padecerse.

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ODONTOLOGÍA Y MIASTENIA GRAVIS

INTERACCIONES DE LAS DROGAS UTILIZADAS EN PACIENTES CON MIASTENIA GRAVE

Las personas que padecen de MG deben asegurarse de que sus médicos y odontólogos sepan de su condición. Los profesionales de la salud deben estar conscientes de que un gran número de drogas utilizadas para tratar otras condiciones o enfermedades pueden aumentar la MG. El sentido común indica que cuando existe una condición cardiaca o una infección severa, las cuales se tratan con los medicamentos descritos, éstas condiciones tienen prioridad con relación a MG, y por supuesto éstos medicamentos se deben administrar con cautela. Es una buena idea llevar un brazalete de aviso para alertar a cualquier trabajador de la salud que está trabajando con un paciente miasténico en caso de alguna emergencia.8

1. Ciclosporina: puede causar un agrandamiento gingival. Esta puede comenzar incluso al primer mes de uso de la droga. La aparición de este depende del acumulo de placa y otros irritantes locales, de la susceptibilidad individual y del tipo de ciclosporina utilizada Interacción nefrotóxica: gentamicina, vancomicina, ketoconazol, aines.7

2. Azatioprin ® Imuran: Puede producir supresión del sistema inmunológico, predisponer la infección de heridas bucales, retrasar la cicatrización de las heridas.7

3. Prednisona: supresión del sistema inmune, puede predisponer la infección de heridas bucales y retrasar la curación de las heridas, causar supresión de la glándula adrenal dependiendo de la dosis usada.7

4. Piridostigmina ó Neostigmina: puede causar sialorrea.7

DROGAS CONTRAINDICADAS

Numerosas drogas incluso agentes curariformes y ciertos antibióticos y anestésicos locales y generales nombrados posteriormente interfieren en la transmisión neuromuscular; su administración a pacientes con MG es riesgosa

2sin un buen reajuste de la dosis de las drogas anticolinesteresas y otras precauciones apropiadas.4

1. Procaína ® Novocaína.7 Es un anestésico local del grupo de los esteres metabolizado por la enzima plasmática colinesterasa.14 2. Eritromicina, Gentamicina, Neomicina, Polimixina, Bacitracina, Clindamicina.7 3. Aminoglicósidos y Quinolonas.12 4. Agentes antiarritmias.12 5. Agentes antihipertensivos: Beta Bloqueadores y Bloqueadores de los canales de Calcio.12

DROGAS USADAS CON PRECAUCIÓN

1. Lidocaína, Mepivacaína, Bupibacaína, Prilocaína 2. Morfina y derivados, Narcóticos, Benzodiazepinas, Hipnóticos, Barbitúricos. 3. Metronidazol, Tetraciclina, Vancomicina, Corticoesteroides.7

DROGAS USADAS DE FORMA SEGURA

1. Acetaminofen, AINES, Aspirina, Sedación con oxido nitroso N2O/O2 2. Penicilinas, Cefalosporinas y derivados.7

CONSIDERACIONES CONCERNIENTES A LA ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGÍA.

Los anestésicos locales usados en odontología afectan la transmisión en la unión neuromuscular; reduciendo las contracciones y las respuestas tetánicas provocadas por las series máximas de descargas nerviosas motoras, y la respuesta del músculo a la inyección de acetilcolina.

Estos anestésicos locales también disminuyen la liberación de la acetilcolina por las terminaciones nerviosas motoras, compitiendo simplemente con la acetilcolina por el receptor.13

RECOMENDACIONES

31. Usar anestesia tipo amida en lugar de ester

2. Evitar la inyección intravascular.13

3. Utilizar anestesia con vasoconstrictor para aumentar la eficacia de la anestesia en el espacio bucal

4. Minimizar la dosis de anestesia.13

5. Utilizar técnicas de anestesia intrapulpar e intraligamentosa, si el procedimiento odontológico permite su uso.13

6. Se puede usar sedación con Óxido Nitroso para intervenciones de cirugía Bucal.7

PROTOCOLO DE ATENCIÓN ODONTOLOGICA EN LOS PACIENTES CON MIASTENIA GRAVE

1.Tener conocimiento de las complicaciones y situaciones de emergencia que podrían presentarse. Preguntar al paciente acerca de su debilidad.7

2. Fijar citas de corta duración en las mañanas, para reducir el estrés, minimizar la fatiga, y aprovechar la ventaja que los músculos tienen mayor fuerza en la mañana.7

3. Fijar las citas 1-2 horas después de tomar el piridostigmina. Si las condiciones físicas lo permiten, se puede fijar la cita 1 hora después de la toma de la droga permitida.7

4. Fijar períodos de descanso durante el tratamiento para disminuir la fatiga muscular.7

45. En casos de Miastenia moderada se puede atender al paciente en el consultorio privado. Si se trata de pacientes con Miastenia Grave, donde puede haber debilidad general y complicaciones respiratorias es preferible tratar al paciente en un hospital o servicio de emergencia en donde se cuente con el equipo para soporte respiratorio.7

6. En casos de Miastenia Grave donde sea necesario realizarle al paciente extracciones de terceros molares o extracciones múltiples puede aplicársele la terapia de plasmaféresis al paciente antes de la intervención. Es necesario consultar con su médico tratante.7

7. En caso de emergencia respecto al aparato respiratorio el odontólogo debe estar preparado a realizar una reanimación cardiopulmonar si fuese necesario.7

8. Utilizar la alta succión para evacuar restos de materiales y secreciones de la orofaringe, aspirando los obstáculos mecánicos de las vías aéreas.7

9. Utilizar dique de goma para mantener el agua y los restos de materiales, lejos de la garganta.7

10. Realizar los tratamientos odontológicos en sillones reclinables. Esto con la finalidad de poder controlar si la garganta del paciente está cerrada y controlar si está teniendo dificultades con la respiración.7

11. Recomendar al paciente cepillos eléctricos y facilitarle manuales para el correcto cepillado, puesto que su higiene bucal puede verse afectada por la debilidad en sus extremidades y disminución del agarre manual.7

12. Desde el punto de vista protésico: no sobreextender las dentaduras totales con flancos gruesos. Esto interfiere con los músculos y podría causar fatiga muscular y alteración de la salivación. Una prótesis mal confeccionada o adaptada podrían producir disfagia, fonación inadecuada, problemas de masticación, fatiga lingual, resequedad de la boca, exacerbar los síntomas de la Miastenia y dificultad para cerrar la boca.7

513. Evitar la interacción de drogas con efectos secundarios.7

14. El odontólogo deberá revisar cuidadosamente la historia del paciente en lo que respecta a su estado de salud que contraindican el uso de ciertas drogas y soluciones anestésicas locales, antes de emplearlas.14

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Actualización sobre diagnóstico de miastenia gravis ocular El presente estudio tiene la finalidad de investigar los métodos de diagnóstico existentes para la miastenia gravis y analizar las ventajas y limitaciones de cada uno. Dr. Jane C. Edmond, MD Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología. Desarrollo

Las manifestaciones oculares de la miastenia gravis ocular y general, son similares a las de otras patologías. La información más importante para el diagnóstico de a miastenia la encontraremos en la historia clínica y mediante el examen del paciente. Las pruebas de pacientes con miastenia ocular generalmente presentan anticuerpos contra receptores de la acetilcolina. Las pruebas electrofisiológicas también contribuyen al diagnóstico de la enfermedad. Ya que no existe un solo método de diagnóstico perfecto para la miastenia ocular (MO), es importante conocer las ventajas y limitaciones de todas las técnicas disponibles.

Manifestaciones oculares: La Ptosis y la diplopía son los primeros síntomas en 75% de los pacientes con miastenia. Aproximadamente 30-40% de los pacientes desarrollan MO y 50-70% llega a la miastenia gravis (MG) generalizada, normalmente dentro de los dos años de la aparición de los síntomas. A continuación se describen las características más salientes de las manifestaciones oculares de la MG:

• La ptosis puede ser unilateral o bilateral. Generalmente es asimétrica y se da asociada con diplopía.

• Si la ptosis es asimétrica, uno de los párpados puede estar retraído. Según la ley de

Hering de igual innervación, el párpado con menor ptosis se retrae. Sin embargo, cuando se levanta manualmente el párpado con más ptosis, el párpado retraído cae, esto es un signo específico de miastenia gravis.

• Se puede hacer la prueba de párpado de Cogan, solicitando al paciente que mire hacia

abajo durante 10-15 segundos y volver a mirar en la posición inicial. El párpado se contrae abriéndose y cerrándose rápidamente antes de volver a la posición de ptosis normal. Este síntoma hace tiempo que se considera característico de la MG, pero su sensibilidad y especificidad es relativamente baja, además de que existen otras patologías con este movimiento del párpado. La presencia de esté signo puede aumentar la suposición de MG, pero no es suficiente para su diagnóstico.

• El segundo síntoma más frecuente es la diplopía secundaria a la paresis de uno o más

músculos extraoculares y frecuentemente está asociada a ptosis en casi 90% de los casos. La severidad varía desde la parálisis completa a una debilidad leve, que puede producir nistagmo aislado.

2 • Frecuentemente se presenta debilidad del músculo orbiculares oculi tanto en la MG

como en MO. Al principio, el paciente puede cerrar bien el ojo, pero se fatiga y después de un rato los párpados quedan separados como si estuviera espiando al examinador. No es un síntoma específico de MO pero se encuentra entre otros siete problemas nerviosos.

• En un examen de rutina las pupilas se presentan normales en la MG. Una menor acomodación se ha observado en algunos estudios de pacientes con MO: El oftalmólogo también debe consultar acerca de debilidad en los músculos faciales y e los miembros y dificultad para hablar o tragar.

Evaluación diagnóstica Anticuerpos contra receptores de acetilcolina: El profesional puede solicitar pruebas de tres tipos de receptores de acetilcolina: bloqueantes, moduladores y de ligadura. Noventa por ciento de los pacientes con MG dan positivo para los de ligadura, mientras que tan solo 50% de los pacientes con MO. Los anticuerpos moduladores aumentan la probabilidad y los bloqueantes solo se encuentran en un reducido porcentaje de pacientes con MG. Estos anticuerpos también se encuentran en otras enfermedades autoinmunes como lupus, enfermedad tiroidea ocular, timoma, artritis reumatoide y neuropatías inflamatorias. Pruebas clínicas:

Hielo, sueño y descanso.- La prueba del hielo, se realiza enfriando con hielo los párpados durante 2 a 5 minutos luego de los cuales existe un alto grado ptosis. El enfriamiento reduce la actividad de la acetilcolinaesterasa, lo que hace que haya más acetilcolina en la unión neuromuscular. La prueba del hielo se utiliza normalmente para evaluar la ptosis, que se considera positiva si el párpado se eleva 2 mm y el resultado dura cerca de un minuto.

La prueba de sueño se realiza haciendo dormir al paciente durante 30 minutos. Un estudio reveló 100% de especificidad y sensibilidad para esta prueba en pacientes con MO confirmada con ptosis y disfunción del músculo extraocular.

La prueba de descanso es igual en menor escala, el paciente debe cerrar los ojos durante 2 a 5 minutos. Esta prueba rápida contribuye al diagnóstico en caso de ptosis o disfunción del músculo extraocular.

Prueba del cloruro de edrofonio.- Es una prueba altamente sensible para MG y MO. La ptosis responde mejor al edrofonio, mientras que la debilidad del músculo extraocular no responde en la misma medida. Esta prueba también ha dado positiva para otras patologías. Las complicaciones de la prueba de Tensilon son bradicardia y síncope. Otros efectos colaterales comunes son el lagrimeo, salivación, transpiración y síntomas gastrointestinales. Se debe disponer de atropina para controlar la bradicardia. La neostigmina metilsulfato también es administrada en forma intramuscular, como alternativa al Tensilon y es útil especialmente en niños. Una prueba terapéutica de piridostigmina (Mestinon) oral puede dar como resultado una mejoría en la fuerza muscular.

Pruebas electrofisiológicas.- La estimulación nerviosa repetitiva (ENR) es un prueba ampliamente utilizada que consiste en la utilización de corriente eléctrica para excitar un músculo mientras se registra la señal eléctrica del músculo estimulado.

3Se presenta una menor respuesta en la unión neuromuscular de los músculos afectados por enfermedad. La sensibilidad de esta prueba para el diagnóstico de MG es entre 53 y 100% y entre 10 y 17% para MO, por lo cual rara vez se utiliza para MO.

El electromiograma de fibra aislada (EMFA) es la prueba de mayor sensibilidad para la transmisión neuromuscular. Se inserta la aguja del electromiograma en un músculo débil, en el caso de la MO, la aguja se inserta en el orbicularis oculi o músculo levador. La sensibilidad de esta prueba es entre 62 y 100% para el diagnóstico de MO. No es una prueba muy difundida.

Conclusiones: No existe una sola prueba que sea la mejor para el diagnóstico de MO. Los síntomas de ptosis y diplopía son altamente sugestivos para su diagnóstico. La debilidad de los músculos extraoculares y la ptosis con debilidad del orbicularis oculi son resultados que indican alta probabilidad de MO. La presencia de anticuerpos anti-receptores de acetilcolina indica una alta probabilidad de MO, aunque hay casos poco frecuentes de falso positivos y muchos pacientes con MO tienen resultados negativos. Las pruebas de hielo (para ptosis) y del sueño (para ptosis y debilidad muscular) no tienen costo elevado, no son invasivas y tienen una excelente sensibilidad y especificidad. El edrofonio o la neostigmina son excelentes en caso de debilidad del obicularis oculi o de los músculos extraoculares. Las pruebas electrofisiológicas son menos utilizadas.

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MIASTENIA GRAVIS - Tips Para Evitar Dificultades al Comer Nutrióloga Adriana Alejandra Arroyo En lo nutricional lo importante es que mantenga un buen aporte calórico para evitar el desgaste de músculo (proteólisis), así mismo facilitar la ingesta de alimentos por lo tanto sugiero que se inicie con una dieta suave (en consistencia) y complementar con polimérica casera. A continuación unos consejos para mejorar la ingesta y evitar dificultades a la hora de comer : 1. Se recomienda siempre comer con medio cuerpo levantado en posición vertical, para evitar atragantarse. 2. Si le da tos, inclínese para adelante. Cierre la boca y tome pequeñas cantidades de aire por la nariz. Una tos fuerte ayudara a empujar la sustancia irritante de la garganta. Trate de mantener la calma. 3. Programe sus comidas para las horas en las que tenga mas fuerza para comer. Puede ser una hora después de tomar el medicamento. Tomar un descanso de 30 minutos antes de las comidas también sirve 4. Ingerir porciones pequeñitas de comida y descansar. las porciones pequeñas requieren menos movimiento de mandíbula. Hay que descansar entre masticación y masticación. 5. La textura es muy importante, hay que preparar comidas de consistencia suave o blanda. Evitar las que sean muy secas y produzcan polvo. 6. Tomando pequeñas cantidades de líquidos con las comidas sólidas ablandará la consistencia y serán de mas fácil ingesta. Hay efectos secundarios a causa de los medicamentos y es importante notificar cualquier síntoma para poder cambiar la dieta Una dieta liquida de caldo, gelatina y jugos claros como jugo de manzana, puede tomarse en una de las comidas para que descanse el intestino. La próxima comida puede ser sólida pero blanda (carnes cocidas al horno o a la parrilla, huevos cocidos, arroz, verduras frescas o cocidas) estas comidas tienen bajo contenido en fibra lo que permite descansar al intestino.

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Cuando tenga diarrea, no incluya ensaladas, comidas condimentadas, fritas o a la cacerola ó frutas frescas ya que estas pueden aumentarla. La retención de líquidos es otro problema que se puede presentar como efecto secundario por dosis altas de esteroides, ya que estos provocan la retención de sal o sodio que a su vez retiene liquido en el cuerpo así que: cocinar sin sal y no agregar a la comida en la mesa, de hecho retirar el salero es una buena opción. Evitar comidas tales como sopas preparadas, carnes ahumadas, salchichas, jamón u otros productos. porcinos. los refrescos: el gas y el alto contenido de azúcar en estas bebidas las hace poco recomendables, puede suplementarlas con: te caliente o helado con limón ó leche, agua mineral sin gas, jugos de frutas con moderación y lejos de las tomas de Mestinón ( en caso de tomarlo) y jugos de verduras hechos en casa sin sal.

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Dr. Héctor E. Solórzano del Río Los Alpes No 1024 Col. Independencia, Guadalajara, Mexico. DIETA PARA ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS. Tels. 3637-7237 y 3637- 0030 Todas las enfermedades inmunológicas tienen en común que presentan un factor de auto inmunidad es decir, que nuestro cuerpo empieza a atacarse a sí mismo, por eso, la medicina alópata no tiene ningún remedio efectivo que las cure. En cambio, en las medicinas alternativas, las combinamos y con el tiempo, podemos modificar la información intercelular a través del sistema nervioso neurovegetativo, eliminar los inmunocomplejos y así lograr una curación total en los casos donde no exista daño celular importante. A este grupo de enfermedades pertenecen : la glomérulo nefritis autoinmune, la fiebre reumática, anemia aplásica, el lupus eritematoso sistémico, la espondilitis anquilosante, la derrnatomiositis, la vasculitis, la polimialgia, la psoriasis, el vitiligo, el esclerodermia, la colitis ulcerativa, la enfermedad de Crohn, la esclerosis múltiple, la miastenia gravis, la esclerosis amiotrófica lateral, la uveítis, el Síndrome de Crest, la artritis reumatoide, la osteoartritis, la polimiositis, tiroiditis de Hashimoto, el Síndrome de Raynaud, la fibromialgia, púrpura trombocitopénica, el síndrome anticardio lipina, la mielitis transversa, la uveitis, etc.) Los siguientes consejos son un apoyo nutricional coadyuvante y complementario, por lo que debe seguir tomando su tratamiento convencional. En palabras sencillas, una dieta óptima es aquella que es : Completa. Es decir que aporta todos los nutrimentos que satisfagan las necesidades de nuestro del organismo. Equilibrada. Un equilibrio en los nutrientes le permite una mejor absorción y utilización de los carbohidratos, los lípidos y las proteínas ó sea que se deben tomar en proporciones adecuadas

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Suficiente Que aporta las calorías necesarias para mantener la salud y la normalidad de las funciones del organismo en relación con la edad, sexo, trabajo, ambiente, horas de sueño, etc. Las cantidades mayores se acumulan y las insuficientes producen descompensaciones en nuestro cuerpo. Variada Es decir que debemos incluir en nuestras comidas diarias todo tipo de alimentos saludables para que el organismo obtenga las substancias vitales que requiere para funcionar normalmente. Inocua Nuestros alimentos deben estar preparados higiénicamente para proteger la salud, así evitaremos que substancias peligrosas como microbios entren en nuestro cuerpo. Adecuada y Atractiva Es decir que sea acorde a nuestros gustos, cultura, tradiciones, religión y costumbres. Para las enfermedades inmunológicas se recomienda una dieta ovo-vegetariana con verduras cocidas y/o crudas, particularmente papas. La alfalfa es muy buena (excepto si padece de Lupus) ya sea, como jugo o si no en forma germinada. Las verduras que más le benefician son; trigo, alfalfa, ajenjo, ajo, perejil, apio, zanahorias, papas. Las frutas que más debe consumir; son; plátanos, cerezas, piñas, peras y manzanas. Es muy importante que evite los siguientes alimentos, por lo menos 2 meses; carnes rojas, leche de vaca, queso, pan blanco, sal refinada y azúcar. Puede usar la miel como endulzante, si no es diabético. Puede usar paprika en vez de sal ó algas marinas en polvo ó sal de ajo. Se ha visto que la leche de cabra ayuda a los pacientes con padecimientos reumáticos, así que, si puede conseguirla, tome un cuarto de litro al día. Puede comer tortillas de maíz o de harina integral de trigo, pero no de harina blanca.

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El mejor endulzante para los diabéticos y no diabéticos, es una planta medicinal llamada Stevia. Se la recomiendo. No debe comer alimentos enlatados, refinados ni fritos. Puede comer pan integral, pero no pan blanco, ni harinas blancas. Puede comer en pequeñas cantidades, jocoque, yoghurt, requesón. Los mejores cereales son el salvado, el germen de trigo y el arroz moreno. Debe comer semillas de ajonjolí y de girasol (ya sea en pan o en ensaladas). Se recomiendan ayunos de jugos frescos de una sola clase cada 21 días durante 2 ó 3 días según como Usted se sienta Hacer duchas de contraste (tibio-temperatura ambiente) cada 12 horas. Hacer masaje con cepillo seco natural (estropajo) por todo el cuerpo cada 12 horas y hacer ejercicio según su condición. Se recomienda consumir mucho jugo fresco de piña. Coma pescado en vez de carnes rojas. Use aceite de cártamo o linaza para ensaladas y el de oliva lo puede usar principalmente para cocinar. Es importante consumir diariamente una cantidad adecuada de fibra, por lo menos 25 gramos diarios. Puede ser en forma de salvado, granola ó alguna otra forma. Me permito recomendarle que tome diariamente por lo menos 5 gramos de fructo-oligosacáridos. Son fibra soluble. Los fructo-oligosacáridos son resistentes a la digestión en el estómago y el intestino delgado y por tanto son de los pocos nutrientes que pueden llegar hasta el intestino grueso. A estos azúcares también se les conoce con el nombre de factores bifidogénicos. Hay suficiente evidencia de que los fructo-oligosacáridos pueden mejorar la ecología microbiana del intestino y selectivamente promueven el crecimiento de bacterias benéficas tales como las bifidobacterias en el colon. Esto significa que tienen un efecto prebiótico. Ahora bien, estas bifidobacterias inhiben el crecimiento de bacterias patógenas tales como

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Clostridium perfringens y Eschlerichia coli, la cual es causante de muchísimos casos de diarrea. Así mismo ayudan a mejorar el equilibrio y la absorción de los minerales y tienen un efecto antiosteopénico y antiosteoporótico. Estos fructo-oligosacáridos nos protegen contra el cáncer. de colon (anticarcinogénico) y tienen efectos favorables sobre los lipidos corporales (hipolipidémico). Los fructo-oligosacáridos tienen muchas de las acciones y beneficios de las fibras dietéticas pero sin la incomodidad de la sensación de plenitud. En algunas ocasiones, aparentemente uno empeora, pero no se preocupe, ya que la mayoría de las veces esto se debe a una reacción de eliminación de las toxinas (vicariación regresiva). Será pasajero. Evite el alcohol, el cigarro, el café y todos los demás estimulantes. Es importante recordar que esta dieta es una dieta de calidad y no de cantidad, por lo cual, es más fácil seguirla. Se recomienda que la observe por los menos 6 meses y si se acostumbra, sígala indefinidamente Si desea Ud. que se le diseñe un plan personalizado de alimentación diaria de acuerdo a sus necesidades actuales y basado en su estado de salud, se le deberá practicar un análisis de composición .corporal según su peso, edad, talla, sexo, índice de masa corporal, tasa metabólica basal, impedancia, agua corporal total, porcentaje de grasa corporal y medidas antropométricas. Para obtener las lecturas más exactas, el paciente debe: no tomar alcohol 48 horas antes de la prueba, evitar el ejercicio intenso 12 horas antes de la prueba, evitar comer o beber (especialmente productos cafeínados) 4 horas antes de la prueba, vaciar la vejiga 30 minutos antes de la prueba y evitar todos los diuréticos durante 7 días antes de la prueba (solamente si es posible). No debe Ud. olvidar que debe de ser paciente y no esperar que en una o 2 semanas se va a sentir totalmente bien. Nuestro cuerpo tiene una fuerza autocurativa llamada homeostasis, pero primero debemos evitar los agentes dañinos, luego ayudarlo con los requerimientos aumentados de los nutrientes para que logre recuperar la salud. No olvide tomarse su homeopatía oportunamente. Si no mejora en un mes, le sugiero que se tome un examen mineral del pelo.

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Si todavía trae amalgamas dentales de mercurio, le recomiendo reemplazarlos por unos de porcelana o de resina. Le sugiero visitar a su dentista regularmente, particularmente a uno que practique la odontología neurofocal, ya que cada pieza dental representa un órgano y los dientes pueden producir enfermedades a distancia. Complementos: Algunos de los complementos más usados para las enfermedades inmunológicas son : Acido Alfalipoico, Vitamina B-6, L-glutamina y Selenio. Consulte a su médico naturista para que le de mayor información. No debemos de olvidar el gran impacto que el medio ambiente, tiene sobre nuestra salud. Hay que ser cuidadosos con las substancias tóxicas que abundan por todos lados. Podemos encontrarlas en los alimentos como aceites hidrogenados, conservadores, endulzantes artificiales, colorantes y saborizantes artificiales. Generalmente estas substancias tienen nombres raros o largos. En nuestra casa, debemos de tratar de usar productos biodegradables para la limpieza en lugar del cloro o los detergentes comunes. También hay que tener cuidado con tintes para el pelo, cremas para el cuerpo, shampoos, etc. Debemos utilizar lo menos posible insecticidas y plaguicidas. Existen muchos que son naturales y no dañan a la biodiversidad. Debemos enseñar a todos los miembros de nuestra familia a reciclar todo lo que sea posible. Si desea mayor información sobre nutrición y otros temas, puede visitar nuestro sitio de internet ; www.hector.solorzano.com y/o obtener mi libro titulado "Manual de Apoyo Científico'" con 392 páginas.

NUTRICINUTRICIÓÓNN

Expositora:

Ma. LOURDES AVELLAMa. LOURDES AVELLA

NutriciNutricióónnLa nutrición es un proceso complejo e

incluye la digestión, absorción, transporte, almacenamiento, metabolismo y eliminación de los alimentos y nutrientes que forman las diversas dietas.

Para que exista una buena nutrición, la alimentación diaria debe cumplir con tres requisitos básicos que son:

• Que sea completa• Que sea equilibrada• Adecuada

NutriciNutricióón Completan Completa

Para que la nutrición sea completa, la alimentación debe incluir todos los alimentos y los 4 nutrientes básicos.

Nutrientes:

CarbohidratosLípidos y GrasasProteínasVitaminas y Minerales

Alimentos:

CerealesGrasasCarnes, LácteosFrutas y Verduras

La cantidad de alimento que ingerimos se mide en La cantidad de alimento que ingerimos se mide en ““CALORCALORÍÍAS AS ””

Ejemplo del contenido de calorías de algunos alimentos :

1 Refresco = 200 calorías

Huevos Fritos = 288

Carne Asada = 113 ( magra )

Pollo = 170 ( sin piel )

Pescado Frito = 191

Plátano Frito = 247

Frijoles Refritos = 190

DIETA BALANCEADADIETA BALANCEADARequerimientos calRequerimientos calóóricos por dricos por dííaa

de las calorde las caloríías totales:as totales:

55% Carbohidratos 25% Grasas20% Proteína

Nutriente y Su FunciNutriente y Su Funcióónn

Nutrientes:

CarbohidratosLípidos y GrasasProteínasVitaminas y Minerales

Función:

EnergéticaEnergía y transporteFormar tejidoRegular la utilización de los nutrientes

450 calorías 50 gr. de grasa

50 gramos de grasa = ½ barrita

Equilibrio CalEquilibrio Calóóricorico

Pérdida de pesoDieta de 1200 calorías, se reduce a:

Dieta control de 1000 calorías. Pérdida de peso = 22g/día

Se queman 200 calorías = 22g de grasa por día.

1 gramo de grasa, produce 9 calorías9 calorías 1 gr. de grasa

refresco = 200 calorías = 22 gr. de grasaTomar 1 refresco diario, equivale a:

660 gr. de grasa al mes

Alimentos Equivalentes en CalorAlimentos Equivalentes en Calorííasas

2 albóndigas de pollo, 1 plato de crema de verdura y 1 gelatina1 barra de chocolate

1licuado de proteína 2ch, fruta y avena 2ch1 plato de espagueti

1 vaso de leche, 1 huevo frito acompañado de jamón con frijoles y

una manzana1 rebanada de pastel

1 plato de crema de papa2 vasos de agua dulce

1 huevo frito con frijoles y jamón4 galletas

1 vaso de leche descremada y pan con miel1 helado sencillo

1 filete de pescado1 refresco

2 huevos tibios1taza de café, crema y azúcar

Dietas de 1550 – 1650 calorias

¾ de taza de Yoghurt L., con

1ch de proteína de soya, papaya picada y

2 ch de avena

1 huevo tibio

280 Calorías

1 plato de fruta1 vaso de Leche desc.1 Huevo revuelto con

Jamón1 Rebanada de Pan con

miel380 Calorías

DesayunoDesayuno

3 ch de puré de papa con queso 1 vaso de preparado proteico ( manzana, agua, y

proteína)380 Calorías

1 plato de Fruta con yoghurt L.,

1 ch de proteína1 ch de miel

2 ch de avena o germen de trigo

300 Calorías

ColaciColacióónn

Dietas de 1550 – 1650 calorías

1 taza de jugo de carne o 1 plato de caldo de res1 rebanada de pan con

aguacate2 albóndigas de pollo

320 calorias

2 Comida 1 plato de crema de

verduras (zanahoria o calabaza)

1 filete de pescado a las hierbas

3ch de puré de papa380 380 caloriascalorias

1 comida

Colación 2

1 manzana cocida con miel y canela o un plátano 2 rebanadas de jamón

220 calorías

1 licuado de proteína de soya o huevo

1 manzana2 ch de avena1 ch de miel

300 calorías

Colación 1

Cena 21 vaso de leche

descremada1 sandwich de jamón con

panela

320 calorías

1 licuado de leche L., con proteína

2ch de avenaFruta ( manzana, papaya o

mango).290 calorías

Cena 1

Estatura (1.65)2 = 2.722

Peso 58 kg.58/2.722 = 21.30 IMC

Estatura (1.80)2 = 3.24

Peso 73 kg.73/3.24 = 22.5 IMC

Los cm de la talla Los cm de la talla -- 77

IMC>18 < 25 RECOMENDABLE> 25 <27 SOBREPESO

< 27 OBESIDAD

Peso Ideal Peso Ideal

NOM174SSA1NOM174SSA1 Peso Idl. / (Talla)2

Estatura 1.80 80 – 7 = 73 kg.

Límite aceptable (cm.) 65 kg.

Estatura 1.65 65 – 7 = 58 kg.

Límite aceptable (cm.) 80 kg.

Requerimiento CalRequerimiento Calóórico Por Drico Por DííaaActividad Calorías

Sedentaria 25-30 Por kg de PesoModerada 30-40 Por kg de Peso

Talla Peso Ideal Cal. Por Día

Hombre de 1.80Hombre de 1.80 73.0 k73.0 k ++++

Sedentario 2007Moderada 2555

Mujer de 1.65Mujer de 1.65 58.0 k58.0 k ++++

Sedentario 1595Moderada 2030

DegradaciDegradacióón Proteican Proteica

Todas las proteínas tienen 16% de Nitrógeno (N2)

16% de N2 = a 16g de N2 en 100g de proteína

Si se elimina 8g de N2 en orina / 24hrs.

Se degradara 50g de proteína endógena

Por lo cual la ingestión de proteína en promedio es de 50g / día.

Para estar en equilibrio proteicoPara estar en equilibrio proteico

Requerimiento de Protede Proteíína x Dna x Dííaa

Alimento Cantidad ProteínasLeche Descremada polvo 2 tazas (3 ch. c/u) 20g

1.2 gramos x Kilo de Peso1.2 gramos x Kilo de Peso

Hombre de 1.80 de 73 Hombre de 1.80 de 73 kgkgRequiere 87g x DRequiere 87g x Dííaa

Mujer de 1.65 de 58 kgRequiere 70g x Día

Proteína de soya 2 cucharadas 17gAlbúmina de huevo 2 cucharadas 17gQueso Panela 1 rebanada 8g.Frijoles 1 plato 5g.

TotalTotal 70 gramos70 gramos

Pan integral o avena 1 rebanada con crema de cacahuate o 3 ch. 3g.

Dieta prudente

Moderar el consumo de energía, de 25 a 30 cal. por kg. de peso

Reducir el consumo de azúcar y carbohidratos

refinados

Moderar la ingesta de alimentos de origen animal ricos en grasa saturada y

colesterol (<300mg x día)

Dieta prudente

Fibra 35 gr. por día

Incrementar el consumo de frutas, verduras y cereales integrales

Mantener los requerimientos protéicosmediante suplementos para evitar

desgaste corporal.

Recomendaciones para MG

Alimentos Animales 4 RACIONES4 RACIONES..( ó Proteína de Soya )

Frutas y Verduras 4 RACIONES4 RACIONES

Cereales y Leguminosas 4 RACIONES4 RACIONES( La avena integral baja el colesterol )

Agua 8 VASOS8 VASOS

DIETA ADECUADAMIASTENIA GRAVE

•Para ayudar a fijar la proteína al músculo se recomienda la Vitamina B1. La levadura de cerveza es un suplemento rico en esta vitamina.

•Para los que toman cortisona se recomienda un suplemento de potasio que puede ser el plátano ó el jugo de toronja.

•Se recomienda hacer 5 pequeñas comidas durante el día, en lugar de 3 comidas con exceso de alimentos.

•Modificar la textura de los alimentos usando suplementos de acuerdo a las necesidades del paciente.

DIETA ADECUADAMIASTENIA GRAVE

1MIASTENIA GRAVIS DICCIONARIO www.miasteniagravis.net

Acetilcolina (ACh): Sustancia química que, en la unión neuromuscular (UNM), es liberada por la terminación de la célula nerviosa. Su función es hacer que llegue a la célula muscular el mensaje enviado por la célula del nervio, por eso se le llama neurotransmisor. La ACh “viaja” a través del espacio que queda entre la célula nerviosa y la célula muscular (espacio sináptico) y su destino son los receptores de acetilcolina (RsACh) que se hallan en la superficie de la célula muscular, encargados de recibir el mensaje y producir la contracción del músculo.

Acetilcolinesterasa (AChE): También llamada colinesterasa. Es otra sustancia química, una enzima, encargada de que no se prolongue la transmisión de acetilcolina (ACh) a los receptores de acetilcolina (RsACh) ya que ello produciría una sobre-estimulación del músculo y, en consecuencia, debilidad y cansancio. Para que esto no ocurra, la AChE actúa en el espacio sináptico descomponiendo la ACh que llega en exceso en colina y acetato, que serán captados por la terminal de la célula nerviosa para fabricar ACh de nuevo.

Ambemonio, cloruro de: Marca de fábrica Mytelase®. Ver anticolinesterasa.

Anticolinesterasa: Las anticolinesterasas (o inhibidores de colinesterasa) son drogas que impiden la degradación de la acetilcolina (ACh) por causa de la enzima acetilcolinesterasa (AChE). Este proceso ocurre bajo condiciones normales. Sin embargo en personas miasténicas este tipo de fármacos ayuda a que exista más ACh disponible para que el músculo trabaje mejor. Algunas anticolinesterasas son la neostigmina (marca de fábrica Progstigmín®) y el bromuro de piridostigmina (marca de fábrica Mestinón®). Otro fármaco de esta categoría, el cloruro de ambemonio (marca de fábrica Mytelase®) no es frecuentemente utilizado. Estos medicamentos no curan la miastenia gravis, pero pueden proveer alivio temporal de sus síntomas, de modo que el paciente se sienta mejor y pueda desenvolverse con normalidad.

2Anticuerpo: Los anticuerpos son agentes químicos especiales que produce el sistema inmunológico para combatir las enfermedades e infecciones causadas por virus o bacilos. En el caso de la miastenia gravis parece ser que la glándula del timo está directamente implicada en la producción de un tipo de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (ACRA) que causan la enfermedad.

Arritmia: Irregularidad y desigualdad en el ritmo de las contracciones del corazón.

Autoinmune, enfermedad: Enfermedad que se origina cuando tu cuerpo se confunde y considera anormal algo que es normal dentro de él. Es entonces cuando el sistema de defensa del cuerpo, sistema inmunológico, responde atacando lo que es normal; como si tú fueses alérgico a ti mismo. La función del sistema inmunológico es proteger tu cuerpo de las cosas nocivas como las infecciones y enfermedades. En el caso de la miastenia gravis el sistema inmunológico piensa que los receptores de acetilcolina (RsACh) están dañados y los ataca produciendo unos agentes químicos especiales llamados anticuerpos que bloquean y dañan los RsACh. Esto causa flacidez y debilidad en los músculos. Parece ser que la glándula pectoral del timo está íntimamente implicada en la producción de este tipo de anticuerpos nocivos, que se conocen como anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (ACRA).

Azatioprina: Fármaco inmunosupresor. Marca de fábrica Imurán®. La azatioprina es un medicamento que también puede ser recetado para tratar la miastenia gravis. Puede ser usada sola o en combinación con prednisona. Es un fármaco de muy lenta acción y la mejora máxima puede tardar desde varios meses hasta un año. El uso de azatioprina requiere un seguimiento médico constante, ya que sus efectos secundarios son importantes, incluyen una disminución de la médula ósea, toxicidad al hígado y síntomas parecidos a la gripe.

Bradicardia: Ritmo cardíaco lento. Disminución de la frecuencia de los latidos del corazón por debajo de 60 y sin llegar a las 45 pulsaciones por minuto.

3Colinesterasa: Ver acetilcolinesterasa.

Corticoide: Ver corticosteroide.

Corticosteroide: Los corticosteroides (también llamados corticoides o esteroides) son un grupo de hormonas naturales que se producen en las glándulas suprarrenales del ser humano. El cuerpo depende de estas hormonas para trabajar bajo situaciones de estrés. Hay otro tipo de corticosteroides, los sintéticos (artificiales) , son unos fármacos que fueron creados para sustituir a estas hormonas naturales. Actúan produciendo una bajada o supresión en la acción del sistema inmunológico, por eso se dice que son drogas inmunosupresoras. Los corticosteroides son utilizados como tratamiento para la miastenia gravis y pueden ser combinados con inhibidores de colinesterasa (anticolinesterasas). Los corticosteroides sintéticos más utilizados son la cortisona, la prednisona y la azatioprina.

Cortisona: La cortisona sintética (artificial) es uno de los fármacos inmunosupresores más frecuentemente utilizados para el tratamiento de la MG. Ver corticosteroide.

Crisis: Un paciente miasténico entra en crisis cuando su estado de salud empeora tanto que pone en serio peligro su vida. Ocurre cuando la debilidad es tan grande que impide que los músculos respiratorios funcionen correctamente. Si el paciente presenta dificultad para respirar o toser se le considera en crisis, en estos casos debe acudir a un hospital inmediatamente ya que el uso de un respirador mecánico puede ser necesario. Esta crisis puede ser miasténica (cuando la enfermedad se agrava) o colinérgica (debidas a demasiada anticolinesterasa, es decir, a un exceso de medicamentos que contengan esta sustancia).

Diplopía: Percepción de dos imágenes existiendo un solo objeto.

4Esta visión doble, que suele ser borrosa, está ocasionada, en pacientes con MG, por la debilidad de los músculos que controlan el movimiento de los ojos. Normalmente la diplopía se presenta acompañada de una limitación en los movimientos oculares, que se vuelven asimétricos e incompletos.

Disartria: Dificultad para articular correctamente las palabras. La fatiga de la musculatura facial puede provocar además voz nasal o balbuceo al hablar.

Disfagia: Dificultad para tragar alimentos sólidos y, en casos graves, incluso líquidos. En el paciente miasténico esta dificultad se produce por la debilidad muscular en los músculos exteriores del cuello, la faringe y el esófago, que se ven incapaces de propulsar adecuadamente la comida hasta el estómago. Es habitual que la disfagia se acompañe de problemas de masticación debido a la fatiga de los músculos de la cara, lo que complica aún más la acción de tragar.

Disnea: Dificultad para respirar.. La insuficiencia respiratoria es el peor problema que puede presentar un paciente miasténico, cuando esto ocurre se le considera en crisis. En ocasiones puede ser necesario mantener la función respiratoria con intubación traqueal y ventilación asistida.

Distal: Se dice de las partes de un organismo o de un miembro situadas en la posición más alejada del centro del mismo. Por ejemplo, si hablamos de los músculos de las extremidades, los músculos distales serán los que están más alejados del tronco, es decir, los de manos y pies. Lo contrario de distal es proximal.

Edrofonio, cloruro de: Marca de fábrica Tensilón®. Esta sustancia química bloquea rápidamente la acción de la acetilcolinesterasa (AChE), la enzima que normalmente desintegra la acetilcolina (ACh). Esto temporalmente restaura la fuerza del músculo. Para diagnosticar enfermedades neuromusculares se usa el llamado test (o prueba) de Tensilón.

5Para realizar este test se inyecta al paciente una pequeña cantidad de Tensilón. Es muy posible que una persona en la que aumente la fuerza después de una inyección de Tensilón tenga miastenia gravis, pero una respuesta negativa a este examen no significa que no se tiene este diagnóstico.

Electromiografía (EMG): También llamada electromiograma. Es un tipo de examen especializado que se utiliza para diagnosticar enfermedades en las que falla la transmisión neuromuscular. Para realizarla es preciso un aparato llamado electromiógrafo que registra gráficamente la actividad del músculo supuestamente afectado. Las técnicas electromiográficas utilizadas para diagnosticar miastenia son la estimulación nerviosa repetitiva (ENR) y la EMG de fibra aislada. La ENR es el método electrodiagnóstico más utilizado en la miastenia, mide la actividad del músculo cuando se contrae al responder al estímulo repetido (de 6 a 10 veces) de los nervios que lo controlan. Este estímulo es provocado artificialmente mediante un estimulador eléctrico. Cuando se tiene miastenia, disminuye cada vez la contracción muscular al estimularse el músculo repetidamente, ilustrando así cómo se fatiga. La EMG de fibra aislada se solicita en casos dudosos o en los cuales las técnicas de ENR dan resultado negativo. Tiene la ventaja de que es muy sensible, detecta cualquier defecto en el funcionamiento muscular, pero esta alta sensibilidad tiene una contrapartida: al dar positivo ante cualquier defecto se requiere un personal altamente entrenado para una adecuada interpretación del resultado, un personal que sepa precisar que ese mal funcionamiento se debe a la miastenia y no a otra enfermedad, lo cual a veces no es fácil de conseguir.

Electromiograma: Ver electromiografía.

Esteroide: Ver corticosteroide.

Hipertensión: Tensión arterial excesivamente elevada.

6Hipotensión: Disminución o descenso anormal de la tensión arterial.

Hormona: Sustancia segregada por ciertos órganos que excita, impide o regula la actividad de otros órganos o tejidos situados a distancia, tras ser transportada por la sangre. Los corticosteroides son hormonas.

Inmunoglobulina (IG): Proteína componente de la sangre dotada de propiedades inmunitarias debido a los anticuerpos que posee. Un tratamiento a corto plazo para la miastenia gravis es inyectarle al paciente inmunoglobulina. Este tratamiento de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) agrega anticuerpos a la sangre. De este modo se engaña al cuerpo inundándolo con una gran cantidad de anticuerpos. El sistema inmunológico se confunde y cree que todo está funcionando bien. Parece entonces que el sistema inmunológico detiene por un par de semanas la producción de los anticuerpos nocivos que estaba fabricando. Este tratamiento es muy costoso y debido a la escasa duración de sus resultados sólo se usa cuando se requieren beneficios rápidos, como mejorar la fortaleza física de la persona antes de una operación quirúrgica o en tratamientos de emergencia ante una crisis miasténica.

Inmunológico: El sistema inmunológico está compuesto por un grupo de órganos y células distribuidos por todo el cuerpo, incluyendo el timo, el bazo, la médula ósea y las células blancas de la sangre. La función del sistema inmunológico es proteger al organismo de las cosas nocivas, detectando y atacando a las infecciones y a las enfermedades provocadas por virus o bacilos. Para ello fabrica y libera anticuerpos.

Inmunosupresor: Fármaco que impide la respuesta del sistema inmunológico. Ver corticosteroide.

Mestinón®: Bromuro de piridostigmina. Ver anticolinesterasa.

Mytelase®: Cloruro de ambemonio. Ver anticolinesterasa.

7Neuromuscular: Que atañe, conjuntamente, al músculo y al nervio que termina en él. Ver unión neuromuscular.

Neurotransmisor: Ver acetilcolina.

Piridogtismina, bromuro de: Marca de fábrica Mestinón®. Ver anticolinesterasa.

Placa motora: También llamada placa motriz. Es el lado muscular de la unión neuromuscular, es decir, la zona postsináptica de dicha unión.

Plasmaféresis: También llamada aféresis plasmática o cambio de plasma. Es el proceso a través del cual la sangre del paciente se separa en células y plasma (líquido). El plasma es retirado y reemplazado por plasma fresco congelado, albúmina y/o un sustituto del plasma . La plasmaféresis elimina de la sangre los anticuerpos nocivos, lo que ayuda a disminuir los síntomas de la miastenia gravis. Al igual que la inmunoglobulina intravenosa (IGIV), la plasmaféresis es un tratamiento de corta duración (un par de semanas) y muy costoso, por tanto sólo se utiliza en pacientes que necesitan alivio temporal inmediato, tales como aquellos que sufren una crisis miasténica o que serán sometidos a cirugía.

Postsináptico: El lado postsináptico o zona postsináptica es, en la unión neuromuscular (UNM), la parte que corresponde a la célula muscular. En la zona postsináptica se encuentran los receptores de acetilcolina (RsACh). Ya que en la miastenia gravis el cuerpo fabrica unos anticuerpos que atacan a estos receptores, se dice que la MG es una enfermedad del lado postsináptico de la UNM.

Prednisona: Fármaco inmunosupresor. Marca de fábrica Dacortín®. La prednisona, por lo general, trae un mejoramiento inmediato en los síntomas de la miastenia gravis. A medida que se logre un mínimo mejoramiento, se reduce la cantidad de prednisona hasta llegar a una dosis mínima efectiva, pero muy raras veces que puede eliminar completamente.

8Esto es importante, ya que los efectos secundarios de la prednisona son significativos. Estos pueden incluir aumento de peso, cataratas, úlceras gastrointestinales, hipertensión, aumento del colesterol y la glucosa en sangre, osteoporosis, etc.

Presináptico: El lado presináptico, o zona presináptica, es la parte de la unión neuromuscular (UNM) que corresponde al extremo de la célula nerviosa.

Prograf®: Ver tacrolimo.

Proximal: Se dice de las partes de un organismo o de un miembro situadas en la posición más cercana al centro del mismo. Por ejemplo, si hablamos de los músculos de las extremidades, los músculos proximales serán los que están más cercanos al tronco, es decir, los de hombros y muslos. Lo contrario de proximal es distal.

Ptosis palpebral: Descenso del párpado superior por debajo de lo habitual. El motivo más importante de la ptosis es la parálisis o la falta de fuerza del músculo elevador del párpado superior.

Sinapsis: Unión o zona de contacto entre dos células. La unión neuromuscular (UNM) es un tipo de sinapsis.

Sináptico: Relativo o perteneciente a la sinapsis. El espacio sináptico es el espacio que, en la unión neuromuscular (UNM), está entre el extremo de la célula nerviosa y la célula muscular. A través del espacio sináptico “viaja” la acetilcolina (ACh).

Síndrome miasténico congénito (SMC): Tipo de miastenia no autoinmune. Se tiene desde el nacimiento. Su origen es un defecto genético en algún lugar de la unión neuromuscular (UNM). Según el lugar donde ocurra este “defecto”, los SMC se clasifican en presinápticos, sinápticos o postsinápticos.

9Suprarrenal: Situado por encima de los riñones.

Tacrolimo: Marca de fábrica Prograf®. Fármaco inmunosupresor que se utiliza en el tratamiento de la MG, como sustituto de otros corticosteroides como la cortisona.

Tensilón®: Ver edrofonio.

Timectomía: Extirpación del timo.

Timo: Es una glándula muy pequeña situada en la parte superior del pecho, en el área del cuello bajo, que forma parte del sistema inmunológico. El 75% de las personas con miastenia gravis presentan anomalías en el timo; el 85% de estas anomalías conllevan un número excesivo de células en el timo y el 15% restante se trata de tumores del timo (timomas). La relación exacta aún no se entiende bien, pero es probable que dichas anomalías del timo estén directamente relacionadas con el desarrollo de la miastenia gravis. La timectomía es una opción importante en el tratamiento de la MG, aún cuando no se halle timoma.

Timoma: Tumor del timo.

Unión neuromuscular (UNM): Es básicamente el conjunto de una célula nerviosa y una célula muscular. Consta de tres partes bien diferenciadas: a) el lado presináptico, que corresponde a la terminación de la célula nerviosa, en él se produce y almacena la acetilcolina (ACh) para luego ser liberada; b) el espacio sináptico, zona intermedia entre la terminal nerviosa y la placa motora a través de la que “viaja” la acetilcolina; y c) el lado postsináptico también llamado placa motora, parte de la UNM que corresponde a la célula muscular, en ella se hallan los receptores de acetilcolina (RsACh), encargados de filtrar al músculo ese neurotransmisor para que convierta la señal química que transportan los nervios en una señal eléctrica que provoque movimiento.

Miastenia Gravis - Manual de Referencia

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