MIASTENIA GRAVIS

JESÚS EDUARDO VERGEL ÁVILA

• Enfermedad autoimune caracterizada por la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra los receptores de acetilcolina post sináptica en la unión neuromuscular.

• Produce debilidad y tendencia a la fatiga de los músculos esqueléticos.

EPIDEMIOLOGÍA

• Prevalencia: 1 de cada 7,500 personas

• Puede ocurrir a cualquier edad.

• Hombre:mujer 2:3.

• Predominio de mujeres en el grupo de los 20-30 años de edad.

• Predominancia leve en hombres mayores de 50 años de edad

ETIOLOGÍA/FACTORES DE RIESGO Y ASOCIACIÓN

• Etiología desconocida.

• Asociada a otros trastornos autoinmunes: Enfermedad tiroidea y desórdenes del timo (timoma o hiperplasia tímica).

• Pacientes más jóvenes se asocia con hiperplasia tímica.

• En >50 años de edad se asocia con tumor o atrofia de timo.

• Algunos fármacos pueden agravar la miastenia o provocar una crisis miasténica.

• Beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, sedantes, penicilamina, aminoglucósidos (gentamicina), bloqueadores neuromusculares (succinilcolina y vecuronio).

PATOLOGÍA/PATOGÉNESIS

• Anticuerpos de tipo IgG dirigidos contra el receptor de acetilcolina que se encuentra en la membrana post sináptica de la unión neuromuscular.

• Esto disminuye el número de receptores funcionales produciendo alteración en la transmisión neuromuscular.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Sintomatología por varios meses o años.

• Características cardinales:

• Debilidad y fatiga de músculos voluntarios con variación diurna, los síntomas pueden empeorar al final del día.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Diplopia episódica, ptosis, posible debilidad para cerrar los párpados; debilidad facial.

• Problemas con el habla y la deglución.

• Dificultad para respirar, debilidad del cuello, debilidad en extremidades proximales

• Puede presentarse crisis miasténica.

• La afectación ocular (miastenia ocular) ocurre en menos de 20% de los pacientes.

• 80% desarrollarán miastenia generalizada dentro de un año del inicio de los síntomas.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Tono muscular, reflejos y sensibilidad son normales.

• La debilidad muscular puede ser evidente o puede requerirse realizar pruebas clínicas de fatigabilidad.

• Ojos: Pedir al paciente que eleve la mirada hacia arriba por 30 segundos: Se provoca ptosis o diplopia.

• Brazos (músculos proximales): Pedir al paciente que realice abducción repetida del hombro (20-30 veces), evaluar la fuerza de la abducción antes y después.

• Puede haber ptosis a la exploración.

• La debilidad facial provoca la expresión propia de un gruñido cuando el paciente intenta sonreir.

• Grupos musculares afectados en orden de frecuencia: Extraoculares, bulbar (encargada del habla), rostro, cuello, extremidades proximales y tórax.

EVALUACIÓN

• Anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (90% de pacientes con miastenia generalizada).

• Estudios de neurofisiología:

• Disminución de los potenciales de acción musculares (músculos proximales).

• Estudios de imagen: Tomografía de tórax que muestra timoma o hiperplasia tímica.

• Prueba de edofronio (inhibidor de colinesterasa de acción corta) IV:

• Debe estar disponible equipo de reanimación al realizar esta prueba.

• Administrar atropina previo a edofronio.

• Prueba positiva: Evidente en segundos, dura solo algunos minutos, se produce mejoría de la debilidad (evaluar ptosis, alteración del habla o el tiempo que el paciente puede tener los brazos en abducción hacia adelante).

• Riesgo de bradicardia e insuficiencia respiratoria

TRATAMIENTO

• Médico

• Sintomático

• Terapia inmune

• Quirúrgico

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

• Piridostigmina (inhibidor de colinesterasa).

• Incrementa la cantidad de aceticolina en la unión neuromuscular, disminuyendo el metabolismo de acetilcolina y por lo tanto aumentando la exposición de acetilcolina a los receptores remanentes disponibles.

• Efectos secundarios: Náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, aumento de salivación.

• La dosis se ajusta para ayudar al paciente en las actividades funcionales (masticación, deglución y fuerza durante el ejercicio).

• Dosis inicial: 30-60 mg 3-4 veces al día

TERAPIA INMUNOLÓGICA

• Corticoesteroides en miastenia generalizada y ocular. Prednisona 15-25 mg/día se aumenta 5 mg por día cada 2-3 días hasta obtener mejoría o llegar a 50-60 mg/día. Se mantiene durante 1-3 meses y luego se disminuye en días alternados.

• Pueden producir empeoramiento inicial del cuadro clínico, por lo que deben iniciarse a dosis bajas con aumento gradual y monitoreo estrecho del paciente.

• Azatioprina para lograr el retiro de los esteroides.

• Plasmaféresis en Ig IV (400 mg/kg/día por 5 días) en casos de exacerbación severa.

QUIRÚRGICA

• Timectomía.

• Mejora la probabilidad de remisión a largo plazo en pacientes adultos

• Pacientes jóvenes (<50 años) para mejorar la oportunidad de remisión.

• Timores tímicos como timoma requieren timectomía.

COMPLICACIONES

• Crisis miasténica.

• Debilidad muscular severa con insuficiencia bulbar y respiratoria.

• Se incrementa el riesgo de neumonía por aspiración.

• Tratamiento con Ig IV o plasmaféresis para celerar la recuperación.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Síndrome de Eaton-Lambert.

• Botulismo.

• Polimiositis.

• Neurastenia (Debilidad y fatiga sin un trastorno orgánico subyacente).

SÍNDROME DE EATON-LAMBERT

• Se presenta como una alteración autoinmune o síndrome paraneoplásico asociado con cáncer de pulmón, próstata o mama.

• Autonticuerpos dirigidos contra receptores de calcio presinápticos, evitando la liberación de acetilcolina.

• Manifestaciones: Boca seca y constipación, debilidad muscular (músculos proximales, pélvicos, cintura escapular) con dificultad para la marcha.

• Rara vez afecta músculos oculares.

• Tratamiento: Inmunoglobulina, 3,4-diaminopiridina.

BOTULISMO

• Unión de la toxina botulínica a los canales de calcio presinápticos produciendo parálisis severa.

• Relacionado con consumo de alimentos contaminados y heridas infectadas.

POLIMIOSITIS

• Enfermedad muscular de tipo inflamatoria de inicio subagudo o crónico en adultos (50-70 años).

• Afecta músculos proximales en la extremidades. Músculos esofágicos, torácicos, de cuello y faringeos.

• Diagnóstico:

• Marcada elevación de CPK.

• Electromiografía y biopsia de músculo.

• Puede asociarse con neoplasia.