MIASTENIA GRAVISMIASTENIA GRAVIS

DR. MIGUEL QUIÑONES NUÑEZ.

HOSPITAL G. ALMENARA

SERVICIO DE NEUROLOGIA

DEFINICION

SE DEFINE COMO UNA FALTA DE FUERZA FLUCTUANTE, DEBIDO A UNA ALTERACION DE LA UNION NEUROMUSCULAR, DE ORIGEN AUTOINMUNE.

CLINICA

•DEBILIDAD MUSCULAR•OCULOMOTORES,•FACIALES, MASTICATORIOS,BULBARES,

• EXTREMIDADES,FLUCTUANTE, • MUSCULATURA PROX.• EMPEORA CON LA ACTIVIDAD,

CALMA CON REPOSO Y ANTICOLINESTERASICOS

TIENE UNA PREVALENCIA DE 43-64 CASOS/1000000, Y SU

INCIDENIA ANUAL ES DE 2-5/1´.EMPIEZA EN CUALQUIER EDAD, SIENDO LA MEDIA 28 PARA MUJERES Y 42 PARA LOS HOMBRES.LA RELACION ES DE 2:1(V/M).

ETIOPATOGENIA

ES AUTOINMUNE DEBIDO A LA PRODUCCION DE AUTOAC. ANTIRECEPTORES DE ACETILCOLINA DE LA MEMBRANA POSTSINAPTICA ( AcRACh).“AGENTE” QUE MODIFICA LA ESTRUCTURA ANTIGENICA DE LAS CELULAS MIODES DELTIMO(RACh)

LA SUSCEPTIBILIDAD A PADECER MG RESIDE EN GENES DEL COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD CLASES I Y II(HLA-B8 Y DR3).REGION VARIABLE DEL LOCUS DE LA CADENA POESADA DE IgG.

LA REDUCCION DEL NUMERO DE RACh PRODUCE, DISMINUCION DE LOS POTENCIALES MINIATURA DE LA PLACA EN REPOSO Y LA DE POTENCIAL DE ACCION MUSCULAR SIENDO INCAPAZ DE LA CONTRACCION MUSCULAR.

FORMA DE INICIO

•OCULOMOTORES 50 %•MUSC. FACIAL, MASTICATORIA, OROFARINGOLARINGEO. 33%•EXTREMIDADES 33%

CLASIFICACION OSSERMAN

•ESTADIO I MGO 20% •ESTADIO II MG GENERALIZADA LEVE 30%•MG GENERALIZADA MOD. 20%COMP.BULBAR SIN CRISIS

• ESTADIO III FULMINANTE 11%CRISIS RESPIRATORIAS

• ESTADIO IV APARICION TARDIA 9 %

• ESTADIO V CRISIS MIASTENICA

SIGNOS PREDICTORES DE CRISIS MIASTENICA

DISM. DE LA ACT. DIARIA.AUMENTO DE LA DOSIS DE ANTICOLINESTERASICOS.CAIDA EN FLEXION DE LA CABEZA. DISARTRIA,DISFAGIA PROGR.

ENF. INTERCURRENTES Y TRANSTORNOS HORMONALES

•POSTIMECTOMIA•INFECCIONES RESPIRATORIAS •HIPO. O HIPERTIROIDISMO•POSTPARTO•POSTCIRUGIA •EMBARAZO

SIGNOS Y SINTOMAS DE CRISIS COLINERGICA

•CALAMBRES.•FASCICULACIONES•AUMENTO DE SECRESIONES •SUDORACION •BRADICARDIA

SIGNOS INMINENTES DE PARO RESP. EN MIASTENIA

GRAVIS

•NO DEGLUTE SALIVA •ANARTRIA•CAIDA DE LA CABEZA•SAT. MENOR AL 90 %•DISNEA Y DISFAGIA

FARMACOS ANTICOLINESTERASICOS

CLORURO DE EDROFONIO SENSIBILIDAD DEL 80-95 %EV INICIAR CON 1 MG. RPTA. EN 0.5-1 MIN. DOBLE CIEGO CON PLACEBOFALSOS NEG. 20 % MGOCUIDADO EN PAC. ARRITMIA, ASMA

PRUEBA ELECTROMIOGRAFICA

•ESTIMULACION REPETITIVA EN DIF. NERVIOS.•SENSIBILIDAD DEL 77%• (+) EN DIF. DE AMPLITUD + 10% •PUEDE SER NEGATIVO EN MGO•EMGFA SENSIBILIDAD DEL 92 % •MGO ALTERADO EN EL 60%

ANTICUERPOS ANTIRRECEPTOR ACH

•MGG 90 % MGO 70%•SU PCIA. CONFIRMA EL DG. •EL NIVEL DE AC. NO SE RELACIONA CON LA CLINICA •BUEN INDICADOR DE EFICACIA DE TTO.

RADIOLOGICO

•TAC Y RMN DE MEDIASTINO •10 % PADECEN DE TIMOMA , GENERALMENTE BENIGNOS. LOCALMENTE INVASORES .•SE DEBE SOLICITAR A TODO PACIENTE CON MG

BIOPSIA MUSCULAR

•MUESTRA EN LA M.E. SIMPLIFICACION DE LAS CRESTAS SINAPTICAS, •ENSANCHAMIENTO DE LA HENDIDURA SINAPTICA •PERDIDA DE RECEPTORES POSTSINAPTICOS .

TRATAMIENTO

•TRATAMIENTO SINTOMATICO•TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR•TRATAMIENTO EN SITUACIONES EXTREMAS

ANTICOLINESTERASICOS

• PIRIDOTIGMINA 30-60 MG 4-6 VECES AL DIA

• VIDA MEDIA DE 5 HS. SI NO OBTIENE RESULTADOS SE PUEDE AUMENTAR LA DOSIS .

• NEOTIGMINA IM 30MG VIDA MEDIA DE 2 HS . LA DOSIS TOTAL DEBE SER LA 10ª PARTE DE LA V.O

• LOS ANTICOLINESTERASICOS TIENEN LIMITADA SU EFICACIA EN MGO

• EFECTO MUSCARINICO

TIMECTOMIA

•SIEMPRE QUE EXISTA TIMOMA Y EN MENORES DE 45 AÑOS •ES AL 2ª MEDIDA EN PAC. DE 14 -60 AÑOS ANTES DE EMPLEAR CORTICIODES O INMUNODRESORES.•POCO BENEFICIO EN MGO PURA, ANCIANOS •85 % MEJORA . SE EVIDENCIA DE 3-5 AÑOS

• 35% REMISION , 50% REDUCEN SU MEDICACION

• LUEGO DE LA QX. DEBE ADM. ANTICOLINERGICOS.

• EN PAC. SIN RPTA. LUEGO DE CX Y FARMACOS PUEDE REINTERVENIRSE.

• PAC. CON TIMOMA MEJORAN POCO REQ. RADIOTERAPIA

CORTICOSTERIODES

PREDNISONA 1 MG/KG/DIA .EXACERBACIONES EN LA 2ª SEM. TRES MESES , LUEGO EN DIAS ALTERNOS DISMINUYENDO LA DOSIS .

INMUNOSUPRESORES

AZATIOPRINA SOLA O ASOCIADA A CORTICOIDES.2-3 MG/KG /DIA EFECTOS 3-6 MESES.E. A HEP. MO FIEBRE,NAUSEAS.GB 3,5CICLOSPORINA REMISIONES CLINICAS EN PAC. CON FRACASOS TERAPEUTICOS.5 MG/KG/DIAFUNCION RENAL, GI LEUCOPENIA .

CRISIS MIASTENICAS

. RECAMBIO DE PLASMAFERESIS 2-3 LT CADA DIA POR 3,4 DIAS CONSECUTIVOS.EN ALGUNOS CASOS ES UTILIZADO CADA MES GAMAGLOBULINA HUMANA ENDOVENOSA . TIENE RPTA. TRANSITORIA , IGUAL EFICACIA Y MENOS EFECTOS ADVERSOS QUE PLASMAFERESIS .

TIMOMA

RARO EN LA NIÑEZ, PICO ENTRE 30- 50 AÑOS SON SINTOMATICOS , INVASORES LOCALES RELACIONADO CON OTROS SIND. INMUNOLOGICOS LES MG, ANEMIA APLASICA.10% RELACIONADO CON MG65 % SON BENIGNOS .

EMBARAZO Y PARTO

DESACONSEJAR EMBARAZO EN PAC. CON INESTABILIDAD CLINICA Y CON ADM. DE CITOTOXICOS. PARTO NATURAL SI ESTA ESTABLE , SI MUESTRA DEBILIDAD CESAREA MG NEONATAL : 1 DE CADA 7 MADRES MIASTENICAS CON TITULOS ALTOS DE AC ACH.SE RESUELVE EN SEMANAS .

EN MGO ADMINISTRACION DE ANTICOLINESTERASICOS , SI NO HAY RESPUESTA . CORTICOIDES.MG GENERALIZADA, CON O SIN TIMOMA DEBE SER TIMEQX PRECOZMENTE , SUPERVISAR DENTRO DE LAS CUATRO SEMANAS SIGUIENTES . POSTERIORMENTE SI NO SE RESUELVE CORTICOIDES .

TIMO NORMAL EN 70 % EN PACIENTES CON MG.30 % DE TIMOMA SE RELACIONA CON MG60 % MG RELACIONADO CON HIPERPLASIA TIMICA

3% DE MG RELACIONADO CON ENF. AUTOINMUNES

13% DE MG RELACIONADO CON HIPO O HIPERTIROIDISMO

0.1 % DE HIPERT. SE RELACIONA CON MG

EVOLUCION Y PRONOSTICO

TRES FASES : EN LOS PRIMEROS 7 AÑOS OCURREN MAYOR NUMERO DE REMISIONES , FALLECIMIENTOS . LA TIMECTOMIA ES EFECTIVA .EN LOS 7 AÑOS SGTES. LAS MUERTES SON RARAS LA TIMECTOMIA ES MENOS EFECTIVA

• A PARTIR DE LOS 14 AÑOS LA EVOLUCION ES MINIMA. DEBILIDAD PERMANENTE, ATROFIA MUSC. LA RESPUESTA A ANTICOLINESTERASICOS ES POBRE.

SIND. LAMBERT-EOTON

SIND.MIASTENIFORME ADQUIRIDO PRESINAPTICO DE NATURALEZA AUTOINMUNE.LA RELACION H/M ES DE 4-5:1.ES PARANEOPLASICO 2/3 PARTES, SOBRE TODO EN VARONES MAYORES DE 40 AÑOS.

SIND. L-E

RELACIONADO A CA. PULMONAR DE CEL. PEQUEÑAS EN+ DEL 80%.RESTO CA DE MAMA, PROSTATA, ESTOMAGO Y RECTO.PUEDE PRECEDER HASTA EN 4 AÑOS AL TUMOR.

EL SLE NO RELACIONADO CON CA, SE PRESENTA A CUALQUIER EDAD.SUELE ASOCIARSE CON OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES COMO LA ANEMIA PERNICIOSA, EL HIPOTIROIDISMO, VITILIGO, ENFERMEDAD CELIACA, SJOGREN.

LOS AC. EN SLE NO ATACAN EL RACh POSTSINAPTICO, SINO LOS CANALES DE CALCIO DEPENDIENTES DEL VOLTAJE PRESINAPTICO, LOQUE IMPIDE LA LIBERACION DE LAS VESICULAS DE Ach.

CLINICA

DEBILIDAD Y FATIGABILIDAD GENERALIZADAS, PREDOMINIO PROXIMAL EN LOS MMII.LA DIFERENCIA CON MG. ES INFRECUENTE AFECCION OCULOMOTORES Y MUSCULATURA CRANEAL.(- DEL 50%).

RARO UNA DEBILIDAD DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA.+ DEL 50% TRASTORNOS AUTONOMICOS, SEQUEDAD DE BOCA, MIDRIASIS, HIPOT. ORTOS.LOS REFLEJOS ESTAN ABOLIDOS.LOS ANTICOLINESTERASICOS NO MEJORAN AL PTE.

LA PRUEBA DE EDROFONIO SUELE SER NEGATIVA.LA EMG EN LA PRUEBA DE ESTIMULACION SUPRAMAXIMA NO HAY DISMINUCION DE LA CAPACIDAD DE CONTRACCION MUSCULAR.

GRACIAS