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ANATOMA PATOLGICA TEMA 1

Generalidades PATOLOGA (Pathos-logos) Incluye:

Etiologa

Patognesis

Morfologa (cambios morfolgicos y estructurales)

Consecuencias funcionales (manifestaciones clnicas). -Parte General Cmo reaccionan las clulas y los tejidos ante estmulos. -Parte especial Alteraciones en rganos y sistemas.

ETIOLOGA(el por qu) La causa de las enfermedades puede ser:

1. Gentica (mutaciones heredadas) 2. Factores externos (agentes infecciosos, fsicos, qumicos, nutricionales, etc).

PATOGENIA(el cmo) Secuencia de eventos en la clula desde la accin del/los agente/s etiolgico/s hasta el desarrollo de la enfermedad y su evolucin. El estudio de la patognesis es el campo de la Patologa. A travs de los cambios morfolgicos conocemos cmo se desarrollan las enfermedades. Alteraciones funcionales. CAMBIOS MORFOLGICOS Y MOLECULARES Cambios en los tejidos en respuesta a los agentes etiolgicos. Permite conocer la patogenia de la enfermedad y es la base para conocer la etiologa. Varan con el curso de la enfermedad. Patologa diagnstica

Clasifica

Estada

Grada

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MANIFESTACIONES CLNICAS Los cambios morfolgicos traducen anomalas funcionales (fisiopatologa) que dan lugar a las manifestaciones clnicas (signos y sntomas) de la enfermedad. Los cambios morfolgicos se correlacionan con las manifestaciones clnicas: correlacin anatomoclnica. UN PATLOGO:

Qu hace?

Correlacin anatomoclnica.

Diagnstico histolgico/citolgico.

Implicaciones en : o Tratamiento o Pronstico o Seguimiento o Autopsias o Biopsias o Piezas quirrgicas o Citologas o Punciones (PAAF)

Nunca diagnosticars lo que no conoces La confidencialidad es un deber

EL MTODO ANATOMOPATOLGICO Objetivos

Saber cules son las muestras objeto del estudio anatomopatolgico.

Conocer la importancia de someter a estudio toda la muestra extirpada, evacuada o expulsada.

Conocer las diferentes tcnicas de estudio anatomopatolgico.

Disponer de las claves para interpretar un informe anatomopatolgico. El diagnstico de gran nmero de enfermedades depende del estudio anatomopatolgico de los tejidos. Para el diagnstico debe integrarse la informacin

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clnica. El diagnstico anatomopatlgico se realiza mediante el estudio de muestras titulares o celulares. Muestra:

- Registro trazabilidad de la muestra. - Estudio macroscpico. - Procesado, corte, tincin, montaje, tcnicas especiales. - Estudio microscpico (con o sin tcnicas especiales). - Correlacin clnica. - Diagnstico: Informe anatomopatolgico. - Archivo

Las muestras pueden ser autopsias clnicas, piezas quirrgicas y biopsias (escisionales, diagnsticas o incisionales, intraoperatoria) o citologas (exfoliativa, de lquidos serosos o PAAF (puncin aspiracin con aguja fina). La autopsia clnica: Est solicitada por el mdico responsable del paciente. Nunca ante sospecha de muerte violenta (entonces la lleva a cabo un forense). Y tiene que estar autorizada por la familia. En sus inicios fue revolusionaria. Cambi los conceptos de la medicina al asociar la enfermedad a cambios morfolgicos. CONCEPTO HISTRICO DE ENFERMEDAD

Fase primitiva

Humores

Patologa macroscpica (Benivieni, Morganini)

Patologa tisular (Bichat)

Patologa celular (Virchow)

Patologa molecular La autopsia clnica nos va a servir para determinar la causa de la muerte, adems del estudio de la enfermedad a la luz de la historia clnica. Correlacin con el diagnstico clnico y con los estudios ya realizados. Valorar la eficacia o los efectos del tratamiento (si es autopsia clnicapoca eficacia XD). Es un control de calidad de la prctica mdica. Salud pblica.

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PIEZAS QUIRRGICAS Y BIOPSIA Es cuantitativa y cualitativamente el trabajo ms importante del patlogo. Es el estudio macroscpico e histolgico de fragmentos slidos de tejido obtenidos por procedimientos quirrgicos, endoscpicos, etc. El tejido puede remitirse a Anatoma patolgica en fresco (sin fijador), siempre rpidamente. Permite guardar parte del tejido para otros estudios (IFD, ME, BM, biobanco, etc). El tejido debe fijarse para poder ser estudiado de forma convencional. La fijacin se realiza con formol al 4%. Debe ser un volumen adecuado a la cantidad de tejido (mnimo 5:1).

PIEZAS QUIRRGICAS Y BIOPSIAS ESCISIONALES El objetivo de este estudio anatomopatolgico es el diagnstico histolgico, la valoracin de los bordes de la exresis, valorar la extensin, las complicaciones y los factores pronsticos y predictivos. La valoracin de los bordes en patologa tumoral es un factor pronstico de primer orden.

La valoracin de la extensin de la lesin es uno de los factores pronsticos en patologa tumoral:

Grado histolgico, profundidad, invasin de vasos y nervios, afectacin de otros rganos, metstasis ganglionares.

Diagnstico de toda la lesin y de todas las lesiones: Pueden ser lesiones premalignas, lesiones asociadas a cncer sindrmico, factores predisponentes, complicaciones

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PIEZAS QUIRRGICAS EN PATOLOGA NO TUMORAL La importancia del diagnstico negativo (saber que NO es una cosa), diagnstico de complicaciones, la ciruga urgente (si es necesaria o no), rganos no accesibles a la biopsia o no biopsiables y el valor notarial. El diagnstico negativo es aquel que excluye el resto de los diagnsticos. Es muy importante en la prctica descartar. Lo que se dice que no existe a veces es ms importante que lo que hay (el hecho de descartar que no haya lesiones o patologa de tipo tumoral). Lesiones pseudotumorales. El valor notarial. Medicina seria (xD). Dejar constancia de lo extirpado y de su diagnstico.

Es importante en piezas de verificacin histolgica como vasectomas, ligaduras tubricas, sacos herniarios, antecedentes quirrgicos, verificar el tejido resecado y verificar los tejidos resecados no objetos de la intervencin (todo esto para asegurarnos de que lo que hemos cortado es lo que tocaba y no nos hemos equivocado). En el estudio de una pieza quirrgica la primera fase es la del estudio macroscpico. La descripcin de la pieza y de las lesiones que contiene. Tejido fresco para biobanco, ME, etc. Seleccin sistemtica de muestras para procesado (infiltracin mxima, bordes, tejido sano adyacente y alejado, muestreo de todas las lesiones, vasos principales, vas de extensin, diseccin ganglionar, etc).

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BIOPSIAS DIAGNSTICAS O INCISIONALES Son muestras de pequeo tamao que no incluyen la lesin entera. Tienen una finalidad diagnstica. La muestra no la elige el patlogo. En cuanto a la calidad de la muestra, deben evitarse zonas de aspecto necrtico, lceras y reas perifricas de la lesin.

BIOPSIA DIAGNSTICA

Va endoscpica: Broncoscopio, gastroscopia, colonoscopia, citoscopia, laringoscopia, histeroscopia, etc.

Con control radiolgico: Biopsia de prstata, de mama, de pncreas, de rin, etc.

Acceso directo: Biopsia de piel, de crvix, de mucosa oral, legrado, aspirado, etc.

La decisin entre biopsia incisional o escisional depende en muchos casos del tamao de la lesin, de su localizacin y de la existencia o no de un diagnstico previo. Las lesiones pequeas en general son extirpadas completamente en un solo procedimiento. En las lesiones grandes, sobretodo si estn en rganos o tejidos profundos, habitualmente es necesaria una biopsia diagnstica previa que establezca la indicacin quirrgica o no. No se realizan biopsias ni en quistes ni en bazo, ya que si perforas el quiste este puede explotar (quistes lquidos) y en el bazo puede haber hemorragia. Los quistes ms frecuentes son los ovricos.

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El estudio macroscpico de las biopsias es la descripcin de la/s muestra/s y de sus caractersticas macroscpicas (tamao, color, consistencia, lesiones visibles, etc). Seleccin te tejido fresco para las tcnicas especiales (IFD, ME, etc). Por ejemplo en biopsias de patologa funcional renal. BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS Biopsias intraoperatorias son aquellas que se realizan dentro de un acto quirrgico.Se realizan con tejido sin fijar, congelado en un criostato (-20C). Diagnstico en 15 minutos, es una urgencia, est solo indicado para cuando el resultado implica la toma de decisiones dentro del quirfano. Es un trabajo bajo presin, es caro. EL diagnstico es por comunicacin directa con el cirujano. El corte congelado se descongela y se procesa siguiendo el mtodo normal para tener un corte definitivo del mismo fragmento que se diagnostic en la intraoperatoria. OSNA (One Step Nucleic and Amplification) Amplificacin directa de la patologa molecular al diagnstico de rutina. Es un mtodo automatizado para el estudio intraoperatorio del ganglio centinela (el ganglio Montoya que se suele decir). Cuantificacin de las copias de UNAM de CK19 en el ganglio linftico. Establece la indicacin quirrgica o no del vaciamiento ganglionar completo. Todo el materia procedente de las autopsias, biopsias y piezas quirrgicas se fijan con formol al 4% (entre 6 y 30 horas) Procesador tisular (16h aprox) Inclusin en parafina Corte en microtomo (microlonchas) tincin, montaje y etiquetado.

TODOS LOS TEJIDOS El material fijado con formol e incluido en parafina permite realizar mltiples cortes. Estudio histolgico convencional. Tinciones especiales: histoqumica e inmunohistoqumica. Tcnicas especiales: hibridacin in situ, FISH, CISH, PCR, matrices de expresin de ADNc, espectrometra de masas (protemica, etc.

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CITOLOGA Puede ser de lquidos corporales (lquido pleural, LCR, lquido asctico, quistes, secreciones, etc.); exfoliativa (citologa ginecolgica, urinaria, respiratoria); PAAF (puncin aspiracin con aguja fina). Se fija con alcohol de 96 para tincin de Papanicolau o HE. En fresco: tincin de MGG. Puede ser inmediata. CITOLOGA CERVICOVAGINAL Plan de prevencin del cncer de crvix, es un mtodo rpido de lesiones premalignas del crvix (HPV virus del papiloma humano). Cribado poblacional (no se hace a toda la poblacin) solo indicado a mujeres de entre 20 y 65 aos cada 3 aos. Es una triple toma, en vagina, exocrvix y endocrvix. Representatividad de la muestra: debe incluir grupos de clulas endocervicales o clulas escamosas metaplsicas. El diagnstico viene dado por la terminologa de Bethesda (consenso internacional).

Calidad de la muestra

Valoracin hormonal

Valoracin microbiolgica

Valoracin morfolgica Valoracin hormonal Est denostada por los gineclogos. Tiene poca relacin ya que existe una gran variabilidad individual. Tratamientos hormonales (afectan a la valoracin). Mujer frtil: estrognico moderado o marcado. Embarazo: lutenico. Puerperio: puerperal. Menopausia: intermedio, hipotrfico, atrfico. Valoracin microbiolgica.

Bacilo de Doderlein

Flora coccea

Hongos

Herpes

Tricomonas

Actinomices FLORA VAGINAL El recuento de bacterias en vagina oscila alrededor de 100.000 por ml. Dentro de estos podemos encontrar Estreptococos, Estafilococos, Enterobacterias, Corynebacterium, Cndidas, etc.

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Es decir, que la flora vaginal es compleja, con organismos potencialmente patgenos. Las infecciones en general no responden a un microorganismo patgeno sino a cambios cuantitativos de la flora vaginal. Una gran parte de la flora vaginal est compuesta por lactobacilos (bacilo de Doderlein) que protegen del crecimiento de patgenos:

Produccin de biosurfactante que rodea a las clulas vaginales e impide que se adhieran los patgenos.

Produccin de cido lctico que mantiene el pH vaginal entre 4 y 4,5.

Produccin de H2O2, bactericidas, arginina-desaminasa, etc. Valoracin morfolgica

1. Cambios celulares benignos (por inflamacin, metaplasia, reparacin, hiperqueratosis, paraqueratosis).

2. Anomalas epiteliales a. ASCUS (clulas escamosas atpicas de significado incierto). b. Lesin escamosa intraepitelial (SIL).

i. Bajo grado (L-SIL): CIN-I ii. Alto grado (H-SIL): CIN-II y CIN-III (Ca in situ)

c. Carcinoma epidermoide d. AGUS (clulas glandulares atpicas de significado incierto) e. Adenocarcinoma

Citologa respiratoria Criterios de representatividad de la muestra:

Esputo: macrfagos alveolares

Lavado broncoalveolar (LBA): Macrfagos alveolares

Broncoaspirado (BAS): Clulas bronquiales ciliadas. PAAF Sobre lesiones palpables es accesible, barata y poco invasiva. Sobre lesiones no palpables: control con Rx.

Las ventajas de la PAAF son por ejemplo, que es una tcnica accesible, barata y poco invasiva. Es el nico contacto entre el patlogo y el paciente vivo. Permite el diagnstico, o al menos la orientacin diagnstica, casi inmediata. Es muy importante desde atencin primaria para establecer la derivacin a atencin especializada. Evita intervenciones quirrgicas (diagnstico de procesos no quirrgicos) y permite establecer prioridades con base slida para el acceso a la ciruga.

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Entre las utilidades que esta tcnica presenta, podemos decir que nos permite valorar lesiones bien definidas en:

Palpables: tiroides, glndulas salivares, mama, tejido subcutneo, etc. Adenopatas.

No palpables: pulmn, hgado, pncreas, rin, etc. Por el contrario, tambin hay limitaciones:

- no permite distinguir entre tumores infiltrantes e in situ. Dco: maligno - No permite diagnosticar el carcinoma folicular de tiroides. Dco: proliferacin

folicular - Salvo excepciones, no permite el diagnstico de linfomas de bajo grado. - Las limitaciones propias del material citolgico, - y el hecho de que requiere mucho entrenamiento (simuladores)

LAS MUESTRAS Autopsias, biopsias y PQ: material fijado en formol e incluido en parafina.Vemos la estructura tisular: Histologa. Citologas y PAAFs: Material fijado en alcohol o en seco. Vemos clulas sueltas: Citologa.

TINCIONES BSICAS

- Autopsias, biosias y PQ: Hematoxilina y Eosina (HE) - Citologas y PAAFs: Papanicolau (OH), MaygrumbalGiemsa (MGG), DiffQuick, HE

(OH) - En todas: Tcnicas histoqumicas, tcnicas inmunohistoqumicas y tcnicas

moleculares. Hematoxilina-Eosina

- La hematoxilina es un colorante bsico que tie los ncleos. - La eosina es un colorante cido que tie los citoplasmas.

Papanicolau Tincin bsica de la citologa cervicovaginal:

- Diferenciacin escamosa y - caractersticas nucleares.

MGG (variante DiffQuick) Tincin rpida (2min). Sin fijacin. Utilizada en PAAF, permite el control inmediato. Ideal para patologa linfoide.

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TINCIONES HISTOQUMICAS Permiten conocer componentes qumicos de las clulas y los tejidos.

Por su interaccin con macromolculas debido a diferencia de cargas (Azul alcin, Masson, Gram).

Por su interaccin de grupos de reactivos covalente (PAS)

Tinciones en las que acontecen reacciones de oxido-reduccin (Reticulita, Warthin-Starry o Plata Metenamina de rin)

Tinciones de microorganismos (tincin de Ziehl-Neelsen o de bacterias cido-alcohol resistentes, GRAM).

Tinciones de estructuras titulares (reticulita, tricrmico de Masson). PAS: tie el glucgeno y las mucosustancias neutras de color rojo. Resalta las membranas basales y tie la mayora de hongos y parsitos. PAS-Diastasa: la diastasa digiere el glucgeno. El resto de las clulas PAS+ lo seguirn siendo despus de la digestin con diastasa. Grocott: tcnica de plata. Tie la pared de los hongos de color negro. Rojo congo: tie la sustancia amiloide (depsito extracelular) de color rojo al MO. Tpica birrefringencia de color verde manzana con luz polarizada. Perls: tie la hemosiderina. Tricrmico de Masson: tie el colgeno de verde o azul. Mucinas: PAS para mucinas neutras, azulcin para mucinas cidas. Giemsa: mastocitos y algunos microorganismos. Masson-fontana: melanina. INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA

- Se usa en piel y rin para detectar depsito de Ac, factores del complemento, fibringeno, etc.

- Necesita tejido en fresco (sin fijar).

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INMUNOHISTOQUMICA Sistema estreptavidina-biotina peroxidasa

Sistema de polmero c/Ac polivalentes-peroxidasa. Evysion system

Tinciones inmunohistoqumicas (IHQ) Deteccin de antgenos celulares mediante anticuerpos especficos marcados con cromgeno. Inmunohistoqumica Es el avance tecnolgico que ms ha modificado la prctica de la anatoma patolgica. Se aplica para determinar la estirpe celular. Como factores pronsticos (ndice de proliferacin. Como factores predictivos (receptores hormonales, ERB, c-kit). HIBRIDACIN IN SITU

- Detecta secuencias concretas de cidos nucleicos (DNA o RNA) en cromosomas, clulas o incluso tejidos.

- Es muy utilizado en la deteccin de virus. - Permite valorar al mismo tiempo la morfologa.

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CITOGNICA EN INTERFASE

- Basado en la hibridacin in situ. - Estudio de los cromosomas en clulas que no estn en divisin. - La ms utilizada es FISH: hibridacin in situ fluorescente. - Utiliza sondas especficas de DNA cromosmico. - Se utiliza para estudio de amplificaciones, delecciones y translocaciones. - El resultado es numrico.

CROMOSOMA PHILADELPHIA

- El cromosoma Filadelfia, tambin llamado translocacin Filadelfia, es una anormalidad gentica asociada a la leucemia mieloide crnica (LMC)

- Esta anormalidad afecta a

los cromosomas 9 y 22.

- El defecto gentico del cromosoma Filadelfia consiste en un fenmeno conocido como translocacin. Partes de dos cromosomas, el 9 y el 22(translocacin 9-22), intercambian sus posiciones. El resultado es que parte del gen de regin de fractura (BCR, Breakpoint Cluster Region, en ingls) del cromosoma 22 (regin q11) se fusiona con parte del gen ABL del cromosoma 9 (regin q34). El gen ABL toma su nombre de Abelson, el nombre de un virus causante de leucemias precursor de una protena similar a la que produce este gen

SOUTHERN, NORTHERN Y WESTERN BLOT

- Deteccin de secuencias especficas de ADN, ARN o aminocidos, respectivamente.

- Se hacen sobre extractos de tejidos. - El resultado se analiza en un gel de azarosa.

PCR

- Tcnica muy sensible que consiste en generar millones de copias de cualquier secuencia de ADN que nos interese.

- Se puede amplificar por ADN o por ARN. - Entre sus utilidades destaca la deteccin de enfermedad mnima residual en

sangre perifrica, la deteccin de mutaciones en tumores, identificacin de virus, etc.

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OTRAS TCNICAS MOLECULARES:

- Hibridacin genmica comparada - Matrices de expresin de ADN: perfiles de expresin gnica. - Espectrometra de masas (protemica)

EL ARCHIVO El archivo de bloques de parafina de los Servicios de Anatoma Patolgica constituye una fuente imprescindible de tejido para revisiones, estudios comparativos, controles de calidad, estudios moleculares, etc. El tejido no se degrada y mantiene sus propiedades indefinidamente. EL PRODUCTO: EL INFORME ANATOMOPATOLGICO

Identificacin del paciente y su muestra Datos clnicos. Mdico responsable. Descripcin macroscpica. Descripcin microscpica Diagnstico

Incluye topografa y tipo de muestra.

Claro y conciso.

Ambiguo: no concluyente, sospechoso, compatible, sugestivo. TERMINOLOGA

No representativo: no incluye el tejido objeto del estudio. Poco representativo Inadecuado: tejido necrtico, artefactazo, etc. Insuficiente:

Por la cantidad

Por la calidad Compatible: Lesin histolgica inespecfica. Imprescindible correlacin clnica. Sugestivo: Lesin histolgica con caractersticas especficas pero sin correlacin

clnica.