Técnicas Técnicas estrategias y estrategias y modalidadesmodalidades

Dr. Juan Alberto YaríaDr. Juan Alberto YaríaDirector General Comunidad Terapéutica GRADIVADirector General Comunidad Terapéutica GRADIVA

Director del Instituto de Prevención de la Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia de la Universidad del SalvadorDrogadependencia de la Universidad del Salvador

doctoryaria@yahoo.com.ardoctoryaria@yahoo.com.arwww.juanalbertoyaria.com.arwww.juanalbertoyaria.com.ar

Estudio sobre 100 pacientes Estudio sobre 100 pacientes dependientes a sustancias en sistema dependientes a sustancias en sistema residencial de residencial de Comunidad TerapéuticaComunidad Terapéutica

Sexo:Sexo: 75%75% VaronesVarones25%25% MujeresMujeres Edades:Edades:60%60% 14 a 25 años14 a 25 años30%30% 26 a 35 años26 a 35 años9%9% 36 a 50 años36 a 50 años+1%+1% 50 en adelante50 en adelante Ocupación:Ocupación:

65% 65% DesocupadosDesocupados

35%35% OcupadosOcupados

Alto porcentaje de pérdidas laborales por adicción

Especialmente en empresas familiares

EstudiosEstudios70% 70% Secundario IncompletoSecundario Incompleto13%13% Secundario CompletoSecundario Completo8%8% Primarios CompletoPrimarios Completo7%7% TerciariosTerciarios2%2% UniversitariosUniversitarios Clase SocialClase SocialAltaAlta 10%10%MediaMedia 50%50%BajaBaja 40%40%

DiagnósticoDiagnóstico70% 70% Patología dual y múltiple diagnósticoPatología dual y múltiple diagnóstico30% 30% Trastorno por abuso de sustanciaTrastorno por abuso de sustancia

Consumo PredominanteConsumo Predominante

Pasta Base Pasta Base 40 % Fundamentalmente 40 % Fundamentalmente en población en población de 14 a 25 de 14 a 25 añosaños

CocaínaCocaína 30% 30%MarihuanaMarihuana 15% 15%AlcoholAlcohol 10% 10%Otros (Otros (pastpast./éxtasis) 5%./éxtasis) 5%

Internaciones PreviasInternaciones Previas75%75% 1 – 51 – 524%24% 6 a 106 a 101%1% 10 o más10 o más Causas penalesCausas penales55%55% Robos / HurtosRobos / Hurtos2%2% Venta de SustanciasVenta de Sustancias3%3% Homicidios (Situaciones de Riña con uso Homicidios (Situaciones de Riña con uso

de de Sustancias)Sustancias)40%40% NingunaNinguna Situación FamiliarSituación Familiar45%45% Padres y Madres SeparadosPadres y Madres Separados40%40% Unión de PadresUnión de Padres15%15% FallecidosFallecidos5%5% DesconocidosDesconocidos

Padre Adicto y o ViolentosPadre Adicto y o Violentos 50%50%

Madre con Trastornos SicóticosMadre con Trastornos Sicóticos 25%25%

Otros Familiares Adictos (tíos, hermanos, etc.)Otros Familiares Adictos (tíos, hermanos, etc.) 25%25%

En mujeres dependientes la mayoría de las parejas En mujeres dependientes la mayoría de las parejas eran dealers y/o consumidoreseran dealers y/o consumidores

En pacientes adictos derivados por compañeras no En pacientes adictos derivados por compañeras no consumidoras, estas se transforman en garantes consumidoras, estas se transforman en garantes del tratamiento.del tratamiento.

Grupos de consumidores de sustancias: 1. Consumidores crónicos2. Grupo de enfermos mentales 3. Grupo de adolescentes : con problemas de conducta,

dificultad de integración social y escolar, disfuncionalidad familiar, consumo lúdico.

4. Grupo de jóvenes adultos: integrados socialmente y con escasa conciencia del problema.

Caída de ordenamiento Simbólico Caída de ordenamiento Simbólico FamiliarFamiliar

Crisis de AmparoCrisis de Amparo Crisis de la función paterna liberadoraCrisis de la función paterna liberadora Búsqueda de “Padres Padrone” SocialesBúsqueda de “Padres Padrone” Sociales Traumatización CrónicaTraumatización Crónica

Stress crónicoStress crónico Disociaciones infantiles y puberalesDisociaciones infantiles y puberales

Prepsicosis Prepsicosis incipientesincipientes

++DrogaDroga

Puntos clave del inicio de la Puntos clave del inicio de la relación terapéuticarelación terapéutica

a.a. La demanda de tratamientoLa demanda de tratamientob.b. Presentar la oferta de tratamientoPresentar la oferta de tratamientoc.c. Los juegos de poder en la demandaLos juegos de poder en la demandaRiesgos:Riesgos:Incapacidad de escucha del profesional, Incapacidad de escucha del profesional,

indefinición de los espacios de indefinición de los espacios de relación terapéutica, luchas por el relación terapéutica, luchas por el control de la relación terapéutica. control de la relación terapéutica.

d.d. Generar una alianza terapéutica.Generar una alianza terapéutica.

Complicaciones para la Complicaciones para la alianza terapéuticaalianza terapéutica

Triangularización: el profesional ubicado Triangularización: el profesional ubicado entre intereses ambiguos del paciente y entre intereses ambiguos del paciente y la familiala familia

Confusión de expectativas: para resolver Confusión de expectativas: para resolver problemas judiciales se elude una tarea problemas judiciales se elude una tarea terapéutica.terapéutica.

Contaminación por el envío: los procesos Contaminación por el envío: los procesos críticos del paciente y o la familia llevan críticos del paciente y o la familia llevan a la expulsión por parte del equipoa la expulsión por parte del equipo

El Síntoma AdictivoEl Síntoma Adictivo El síntoma adictivo es El síntoma adictivo es polisemicopolisemico, con , con

múltiples significaciones:múltiples significaciones:1.1. IndividualIndividual2.2. FamiliarFamiliar3.3. CulturalCultural4.4. MacrosocialMacrosocialLa eficacia terapéutica pasa por entender La eficacia terapéutica pasa por entender

esta nueva clínica (C. Olivenstein).esta nueva clínica (C. Olivenstein).

Síntoma adictivoSíntoma adictivo La eficacia terapéutica se ve La eficacia terapéutica se ve

confrontada permanentemente desde confrontada permanentemente desde los subsistemas y el sistema familiar por los subsistemas y el sistema familiar por ::

EmboscadasEmboscadas TrampasTrampas SeducciónSeducción ErotizaciónErotización ManipulaciónManipulación DolorDolor SufrimientoSufrimiento Auto-mutilacionesAuto-mutilaciones SuicidiosSuicidios

Síntoma Adictivo Síntoma Adictivo Bloqueo del Bloqueo del CambioCambio

Prevalencia de los procesos homeostasicos rígidos Prevalencia de los procesos homeostasicos rígidos (status-quo)(status-quo)

Formas clínicas del status-quo:Formas clínicas del status-quo: Poder de la Poder de la urgencia: urgencia: hacer algo ya para no hacer hacer algo ya para no hacer

nadanada Poder de la Poder de la Dramatización: Dramatización: La escenificación como La escenificación como

forma de manejar el poder en las relacionesforma de manejar el poder en las relaciones Poder de Poder de la Delegación: la Delegación: dejar a otros dejar a otros

“mágicamente” la solución de los problemas que son “mágicamente” la solución de los problemas que son propiospropios

Poder del Poder del Pseudo Acuerdo:Pseudo Acuerdo: acuerdo superficial para mantener pactos y coaliciones acuerdo superficial para mantener pactos y coaliciones

latentes latentes el tratamiento como máscara. el tratamiento como máscara. Poder del Poder del Ausente:Ausente: Digita el proceso terapéuticoDigita el proceso terapéutico

Características del paciente Características del paciente dual en la relación dual en la relación

terapéuticaterapéutica Menor adherencia al tratamiento en las fases Menor adherencia al tratamiento en las fases

inicialesiniciales Mayor resistencia al finalizarlo en la fase finalMayor resistencia al finalizarlo en la fase final Mayor atención terapéutica – Case ManagementMayor atención terapéutica – Case Management Mayor frecuencia del Burn-out en el equipo.Mayor frecuencia del Burn-out en el equipo. El proceso terapéutico global es mas prolongado.El proceso terapéutico global es mas prolongado. Las recaídas son potencialmente más frecuentesLas recaídas son potencialmente más frecuentes Es muy importante el aplanamiento afectivo y la Es muy importante el aplanamiento afectivo y la

anhedonia en el trabajo terapéuticoanhedonia en el trabajo terapéutico Gran dificultad en salidas y desestabilizaciones Gran dificultad en salidas y desestabilizaciones

frecuentes. frecuentes.

ACTITUDES DE LOS PACIENTES CON DOBLEPATOLOGIA FRENTE AL TRATAMIENTO DE LA

TOXICOMANIA

• Motivación baja y variable• No aceptan plenamente la abstinencia como objetivo terapéutico• Compromiso frágil con el tratamiento• Interrupciones frecuentes• Alianzas negativas con otros residentes• Alianzas negativas con parejas codependientes• Familias multiproblemáticas• Estudio permanente de los sistemas humanos que activan su sistema de recompensa

Momentos críticos de Momentos críticos de una terapiauna terapia Deshacer alianzas perversas, y proponer un Deshacer alianzas perversas, y proponer un

frente único con los padres.frente único con los padres. Situar las intervenciones en relación al ciclo vital Situar las intervenciones en relación al ciclo vital

de una familia. de una familia. Modificar el modelo comunicativo:Modificar el modelo comunicativo:

No facilitar la victimización,No facilitar la victimización, Deshacer la contradicción entre lenguaje y actitudesDeshacer la contradicción entre lenguaje y actitudes No utilizar el consumo como un arma contra el otro No utilizar el consumo como un arma contra el otro

familiar.familiar.

Ayudarlos a asumir la responsabilidad del hijo.Ayudarlos a asumir la responsabilidad del hijo. Trabajar con los padres para puntualizar las diferencias Trabajar con los padres para puntualizar las diferencias

entre los subsistemas parental y filial. entre los subsistemas parental y filial. Trabajar con los padres con modelos Trabajar con los padres con modelos

psicoeducacionales y de educación terapéutica: psicoeducacionales y de educación terapéutica: Información y formación sobre la enfermedad familiarInformación y formación sobre la enfermedad familiar

Traumas Traumas neurotóxicos neurotóxicos cotidianos y cotidianos y

desestructuración desestructuración parentalparental

La Comunidad terapéutica: “Como de ser nadie llegar a ser alguien a través de algunos” (Orden simbólico - vivencial)

Droga y desvalimiento Masivo

Necesidades Terapéuticas

•Vínculo Institucional

•Vínculo Fusionable

•La terapia como Acompañamiento

Droga y relación con la Psicosis

1. Dilución de la Identidad

2. Fallo a nivel del yo

3. Inaccesibilidad de comunicar la experiencia al otro

4. Fallas en la relación social y con la realidad

TRATAMIENTOS PACIENTE CON DOBLE DIAGNOSTICOY DAÑOS PSICOORGANICOS

EQUIPO INTEGRADO:

• “CASE MANAGEMENT”• PSICOTERAPIA INDIVIDUAL• PSICOTERAPIA FAMILIAR• PSIQUIATRA• ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO /• PADRINO COMUNITARIO• SUPERVISOR EXTERNO• CONSERJERIA

FASES DEL TRATAMIENTO

1. ADMISION

a). COMIENZO VINCULO TERAPEUTICOb). PROCESO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL / INDIVIDUAL Y FAMILIARc). INCORPORACION AL PROCESO TERAPEUTICO INSTITUCIONALd). DESINTOXICACION / CUIDADOS INTENSIVOSe). PROCESO DE ACEPTACION DE LA ENFERMEDADf). INICIACION DE ESTUDIO DE LOS PROBABLES PROBLEMAS LEGALESg). ASIGNACION DE UN PADRINO COMUNITARIO

2. ESTABILIZACION: ORGANIZACIÓN DE UN PROGRAMA COTIDIANO COMUNITARIO. INCLUSION EN:

* GRUPOS TERAPEUTICOS* ASAMBLEAS* REUNIONES FAMILIARES* REUNIONES MULTIFAMILIARES* PREVENCION DE RECAIDAS* GRUPOS CONVIVENCIALES* EDUCACION FISICA* TALLERES EXPRESIVOS - LITERARIOS - EDUCATIVOS - ESTIMULACION NEUROCOGNITIVA

PROCESOS PSICOTERAPEUTICOSGRUPOS DE 12 PASOSFARMACOTERAPIA

3. INSERCION SOCIAL

* ASUNCION DE PADRINAZGOS* MAYOR LIBERTAD DE MANIOBRA NO TUTELADA * PROFUNDIZACION DEL PROCESO TERAPEUTICO

Papel de la educación Papel de la educación terapéutica en un proyecto terapéutica en un proyecto

terapéuticoterapéutico Lograr la participación plena del paciente en Lograr la participación plena del paciente en

su tratamientosu tratamiento ConcientizaciónConcientización InformaciónInformación Aprendizaje del autocuidadoAprendizaje del autocuidado Apoyo psicosocial para el fortalecimiento de Apoyo psicosocial para el fortalecimiento de

las redes de autoayuda familiares y las redes de autoayuda familiares y comunitarias. comunitarias.

Poder instaurar un tratamiento prolongado Poder instaurar un tratamiento prolongado basado en nuevas creencias de la salud que basado en nuevas creencias de la salud que permitan prevenir las recaídas. permitan prevenir las recaídas.

ESTRATEGIAS EN COMUNIDAD TERAPEUTICACON PACIENTES CON MULTIPLE DIAGNOSTICO:CONCEPTO DE ORGANIZACIÓN TERAPEUTICA

* REHABILITAR LA LEY DEL PADRE

AUTONOMIZACION DEL ACTING-OUT Y EL MASOQUISMO

FORMALIZAR UN CONTRATO CON EL PACIENTE BASE DE UNA PRIMERA CONCESION QUE DEBE HACER PARA RECUPERARSE

* GENERAR UN SISTEMA TERAPEUTICO

UN TERAPEUTA SOLO NO PUEDE ENFRENTAR LAS DISCONTINUIDADES CINETICAS Y EMOCIONALES DEL ADICTO

ESPACIO SIMBOLICO CALIDO Y ELABORATIVO DESITUACIONES TRAUMATICAS: DUELOS, ABANDONOS, DELITOS

ESTRATEGIAS EN COMUNIDAD TERAPEUTICACON PACIENTES CON MULTIPLE DIAGNOSTICO:CONCEPTO DE ORGANIZACIÓN TERAPEUTICA

* PROGRAMA TERAPEUTICO CON FASES

* FILOSOFIA CLARA DE TRATAMIENTO ENCUADRE, MISION Y LIMITES DE LA ORGANIZACIÓN EXPLICADOS CLARAMENTE AL PACIENTE, SU FAMILIA Y SU AGENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL U OBRA SOCIAL

* ESTABLECER UN ESPACIO Y UN TIEMPO DIFERENTES AL ADICTIVO EN LA VIDA DE LA COMUNIDAD TERAPEUTICA

* EQUIPO TERAPEUTICO APTOS PARA: CATARSIS / PROTESIS DEL YO / ESPACIOS DE ELABORACION PSIQUICA

* CUIDADO DEL EQUIPO Y DE SU BURN OUT

a)a) Proceso diagnóstico y de inclusión en un proceso Proceso diagnóstico y de inclusión en un proceso terapéutico individual e institucionalterapéutico individual e institucional

b)b) Proceso ligado a la privación y a la abstinencia Proceso ligado a la privación y a la abstinencia

c)c) Trabajo sobre la estructura de personalidad predominante Trabajo sobre la estructura de personalidad predominante

d)d) Proceso terapéutico familiar Proceso terapéutico familiar

e)e) Proceso de incorporación social Proceso de incorporación social

“MOMENTOS CRITICOSde un TRATAMIENTO”

““CONCEPTOS FUNDAMENTALES CONCEPTOS FUNDAMENTALES de las COMUNIDADES de las COMUNIDADES

TERAPEUTICAS”TERAPEUTICAS”El equipo es la base de la comunidad terapéuticaEl equipo es la base de la comunidad terapéutica

Terapia grupal de autoayudaTerapia grupal de autoayuda

Paciente parte activa del tratamientoPaciente parte activa del tratamiento

Trabajo permanente de la cotidianeidadTrabajo permanente de la cotidianeidad

Participación de todos los miembros de la organizaciónParticipación de todos los miembros de la organización

Visión compartida de todos los miembrosVisión compartida de todos los miembros

La calidad del tratamiento lo produce el personalLa calidad del tratamiento lo produce el personal

Terapia a través del medioTerapia a través del medio

La institución como una totalidadLa institución como una totalidad

Capacidad de negociar con la jerarquíaCapacidad de negociar con la jerarquía

(1)

““CONCEPTOS FUNDAMENTALES CONCEPTOS FUNDAMENTALES de las COMUNIDADES de las COMUNIDADES

TERAPEUTICAS”TERAPEUTICAS”

(2)

Practica de trabajo en grupos grandesPractica de trabajo en grupos grandes

Cultura que enfrente a experiencias traumáticasCultura que enfrente a experiencias traumáticas

Holding (Apego)Holding (Apego)

Rituales que fomentan la experiencia de integraciónRituales que fomentan la experiencia de integración

Atmósfera de Atmósfera de espistemofilia espistemofilia y afectoy afecto

Cultura organizacionalCultura organizacional

< Medicación< Medicación

< Fugas< Fugas

Abortar rápidamente incidentes gravesAbortar rápidamente incidentes graves

““BASES de una COMUNIDAD BASES de una COMUNIDAD TERAPEUTICATERAPEUTICA

para PACIENTES ADICTOS”para PACIENTES ADICTOS”a)a) Construir una Construir una Organización TerapéuticaOrganización Terapéutica:: Concepto de cultura terapéutica (M. Concepto de cultura terapéutica (M.

Jones)Jones)

b)b) Creación de un Creación de un Espacio y VivenciaTransicionalEspacio y VivenciaTransicional:: Primera transacción entre Primera transacción entre dejar una dependencia y lograr cierta independencia de objetos buscados como dejar una dependencia y lograr cierta independencia de objetos buscados como necesarios (Ej.: las drogas)necesarios (Ej.: las drogas)

c)c) Espacio calido, acogedor y estimulante distinto al espacio monótona de la vida Espacio calido, acogedor y estimulante distinto al espacio monótona de la vida activa – un refugioactiva – un refugio

d)d) Tiempo de espera y reflexión distinto al tiempo del ( Tiempo de espera y reflexión distinto al tiempo del (…)…) de la inmediatez y del de la inmediatez y del masoquismomasoquismo

e)e) Generar un sistema terapéutico estructuradoGenerar un sistema terapéutico estructurado

f) f) Terapeuta e InstituciónTerapeuta e Institución:: Ubicarse en el lugar del objeto excluido droga Ubicarse en el lugar del objeto excluido droga Funcionar a dúo con el paciente como este Funcionar a dúo con el paciente como este funcio….funcio…. con el producto con el productog)g) TerapeutasTerapeutas:: - Aptos para recibir la catarsis - Aptos para recibir la catarsis

- Aptos para fomentar una prótesis del - Aptos para fomentar una prótesis del YOYO - Aptos para generar un espacio de elaboración psíquica- Aptos para generar un espacio de elaboración psíquica

““OBJETIVOS de la OBJETIVOS de la COMUNIDADCOMUNIDAD

TERAPEUTICA en TERAPEUTICA en ADICCIONES”ADICCIONES”

1)1) Rehabilitar la Ley del PadreRehabilitar la Ley del Padre:: Autonomización Acting-Out y del masoquismo Autonomización Acting-Out y del masoquismo

2)2) Generar un sistema terapéutico (un terapeuta solo no puede) que enfrente: Generar un sistema terapéutico (un terapeuta solo no puede) que enfrente: discontinuidades cinéticas y emocionales típicas del adictodiscontinuidades cinéticas y emocionales típicas del adicto

3)3) Formalizar un contrato con el paciente, base de la 1° concesión que debe Formalizar un contrato con el paciente, base de la 1° concesión que debe hacer para recuperarse: dejarle siempre una opciónhacer para recuperarse: dejarle siempre una opción

4)4) Espacio simbólico y elaborativo de situaciones criticas terapéuticasEspacio simbólico y elaborativo de situaciones criticas terapéuticas:: Duelos - Abandonos – Delitos – AbusosDuelos - Abandonos – Delitos – Abusos

5)5) Idea de programa terapéutico con fases Idea de programa terapéutico con fases

6)6) Factores terapéuticosFactores terapéuticos:: - Las instituciones desorganizadas aumentan - Las instituciones desorganizadas aumentan la patologíala patología - La filosofía del tratamiento bien explícito - La filosofía del tratamiento bien explícito es un factor terapéuticoes un factor terapéutico

““CRISIS de lasCRISIS de lasCOMUNIDADES COMUNIDADES TERAPEUTICAS”TERAPEUTICAS”

a)a) Patología de los liderazgos en la organización Patología de los liderazgos en la organización

b)b) Burn OutBurn Out de los integrantes de los integrantes

c)c) La delegación La delegación

d)d) Escasa profesionalización Escasa profesionalización

e)e) No existen supervisiones y auditorias No existen supervisiones y auditorias

f)f) Grupos homeostáticos (no se permite la aparición de las crisis) Grupos homeostáticos (no se permite la aparición de las crisis)

g)g) Ausencia de empatía entre pacientes y terapeutas Ausencia de empatía entre pacientes y terapeutas

h)h) Sufrimiento escondido Sufrimiento escondido

i)i) Beneficios del consumo Beneficios del consumo

ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTES CON PATOLOGIA DUAL

“CASE MANAGEMENT”Psicoterapia individual intensivaPsicoterapia familiarPadrinazo comunitarioNeuro farmacología apropiadaAcompañamiento terapéuticoTerapia en red social – 12 pasosConserjerías grupalesPrevención de recaídas (craving alto)

Intervenciones educativas sobre abuso de drogas y necesidad de tomar medicación psiquiátrica

Ayudarlo a distinguir entre la farmacoterapia que necesita y la “automedicación” que él consumía.

ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTES CON PATOLOGIA DUAL

* Adecuar el tratamiento al estadio motivacional del sujeto

a. Intervenciones específicas según el estadio motivacional:

precontemplativocontemplativoacciónmantenimiento

b. Situación legal del paciente

* Proceso de aceptación de la enfermedad

* Cuidados psico-biológicos y del proceso de abstinencia

* Inclusión proceso terapéutico institucional y/o familiar

1. ADMISION

FASES DE TRATAMIENTO

2. INCLUSION COMUNITARIA

* Proceso terapéutico individual / familiar Institucional

* Prevención de recaídas

3. INSERCION SOCIAL

FASES DE TRATAMIENTO