Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona....

51
Hipertrabeculació miocàrdica o miocardiopatia no compactada? Tècniques d’imatge i miocardiopaties Laura Gutiérrez Garcia-M Unitat de Imatge cardíaca. Unitat de miocardiopaties. Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona.

Transcript of Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona....

Page 1: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Hipertrabeculació miocàrdica o miocardiopatia no compactada?

Tècniques d’imatge i miocardiopaties

Laura Gutiérrez Garcia-MUnitat de Imatge cardíaca. Unitat de miocardiopaties.

Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona.

Page 2: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada

Page 3: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

JACC 2000;36:493–500

Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada

Page 4: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

• Clàssicament incidència < 1%

• Nens i adolescents, incidència del 9% 3º miocardiopatía després de la dilatada i la hipertròfica

• Problema en augment des de la utilització del 2n harmònic a l’ecocardiograma i la RMC

MAGNITUD DEL PROBLEMAHipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada

Page 5: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

International Journal of Cardiology 164 (2013) 3-6

MAGNITUD DEL PROBLEMAHipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada

Page 6: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Int J Cardiol 2010;1345:72-73.

European Journal of Echocardiography (2011) 12, E8

MAGNITUD DEL PROBLEMAHipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada

Page 7: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

COMPACTACIÓ MIOCÀRDICA

Page 8: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

COMPACTACIÓ MIOCÀRDICA

6 semanas 12-18 semanas

Varnava. Heart 2001; 86:599-600

Recessos intratrabeculars O sinusoides comunicats

directament amb l’endocardi

S’inicia la compactació del miocardi:Base Ápex

VE > VD

4rt mes de gestació:Miocardi compacte

Septe interventricular format

Page 9: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

COMPACTACIÓ MIOCÀRDICA

Page 10: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

COMPACTACIÓ MIOCÀRDICA

Canad J Cardiol 2015, 31: 1325-1337

Page 11: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

COMPACTACIÓ MIOCÀRDICA

J Am Coll CardioI 1987;9:323-6

Page 12: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

J Am Soc Echocardiogr 2004;17:367-74

Page 13: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5:357-366

323 SENSE CARDIOPATÍA

43% 1 regió o més6% 2 regions o més

Page 14: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Radiology 2015:1–9

Page 15: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

DIÁSTOLE

J Am Soc Echocardiogr 2012;25:1050-7

SÍSTOLESTÖLLBERGER> 3 trabècules

SÍSTOLE

DIAGNÒSTIC: ecocardiografiaHipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada

Tele-SÍSTOLETele-DÍASTOLE

Page 16: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

J Am Soc Echocardiogr 2010;23:46-53

Page 17: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

European Heart Journal (2010) 31, 1098–1104

PETERSEN et al.Ratio NC/C > 2.3 en telediástole

JACQUIER et al.Zona trabeculada > 20% de la masa miocárdica,

en telediastole

J Am Coll Cardiol 2005;46:101–5

> 2.3

DIAGNÒSTIC: ressonància magnèticaHipertrabeculació vs No Compactació Miocàrdica

Page 18: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

DIAGNÒSTIC: problemesHipertrabeculació vs No Compactació Miocàrdica

Page 19: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

European Heart Journal (2008) 29, 89–95

• 199 pacients estudiats en CCEE d’ Insuficiència Cardíaca

• 47 pac: 1 o + criteris de MNC (24%).

• 37 (79%) CHIN30 (64%) JENNI25 (53%) STÖLLBERGER

• NOMÉS EL 30% CUMPLIEN 3 CRITERIS MNC

• 5 CONTROLS TENIEN 1 o MES CRITERIS DE MNC

Page 20: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

PROBLEMES AMB ELS CRITERIS ACTUALS:

• Cohorts amb pocs pacients. • No derivats de forma prospectiva.• No validats ni genèticament ni per anatomia

patològica. • Mesura en diferents fases del cicle cardíac.• Mesures en diferents zones ventriculars.• Molt sensible en determinats grups (raça negra).• Poc específics en poblacions de baix risc.• Obliqüitat dels eixos curts.

Page 21: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

European Heart Journal (2005) 26, 187–192

• N= 45 pacients

• Temps mig de seguiment: 46 m

• 1 mort.• 3 events tromboembòlics

• Diferents criterios de inclusión: 36% en CF I

• Diferents ttm (IECA, Carvedilol, DAI…).

• Millor pronòstic que series previes

Solució al problema: 1# HISTORIA NATURALHipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada

Page 22: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

J Am Coll Cardiol 2014;64:1971–80

Solució al problema: 1# HISTORIA NATURALHipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada

Pacients asimptomàtics

Page 23: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

J Am Coll Cardiol Img 2015;8:934–46

Solució al problema: 2# MARCADORS PRONÒSTICSHipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada

Page 24: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

J Cardiovasc Magn Reson 2013, 15:36

Solució al problema: 3# MILLOR QUANTIFICACIÓHipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada

Page 25: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

JACC Cardiovasc Imaging 2013; 6: 941

Solució al problema: 4# PROBABILITAT PRE-TESTHipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada

Alta probabilitat pre-test:- Historia familiar- Disfunció VE- Arritmies- Alteracions ECG: BBE, alt repol- Simptomes neurològics- Sincopes- Tromboembolisme

Petersen S 86%, E 99%Jacquier S 93%, E93%

Page 26: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Pediatr Cardiol (2009) 30:659–681

CONGÈNITA vs ADQUIRIDAHipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada

Page 27: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Am J Cardiol 2006;98:821– 824

CONGÈNITA vs ADQUIRIDAHipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada

Page 28: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació
Page 29: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Heart 2013;99:401–408

• Hipertrabeculació mes freqüent en atletes que controles: 18.5% vs 7%.

• No diferencies respecte el genere: Homes: 20.7% vs Dones: 18.1%.

• Més freqüent en raça negra vs caucàsica: 28.8% vs 16.3%.

CONGÈNITA vs ADQUIRIDAHipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada

Page 30: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Heart 2013;99:401–408

CONGÈNITA vs ADQUIRIDAHipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada

Page 31: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Heart 2010;96:440-447

CONGÈNITA vs ADQUIRIDA

Page 32: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

LAMA2TTN

6 mesossense

exercici

Page 33: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

1990-2000

Nova miocardiopatiaamb mal pronòstic clínic

2005

Miocardiopatia amb pronòstic incert

2018

Miocardiopatia o expressió fenotípica de

significat incert

Page 34: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Utilitat de les tècniques d’imatge, cribatge familiar i estudi genètic en el diagnòstic de miocardiopatia no compactada vs hipertrabeculació miocardica.

Experiència a Vall d’HebrónHipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada

• Pacients enviats al laboratori de ecocardiografia per eco amb criteris de no compactació (Chin et al) CRM (Petersen et al)

• Anàlisis Doppler tisular• ECG• Arbre familiar• Screening familiar• Prova d’ esforç• Holter• Seguiment Unitat de Cardiopaties familiars

PRO

TOC

OL

Page 35: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

44%

56%

SEXO

Mujer

Hombre

Dades Demogràfiques

99 Probands

No Sindrómico

87%

Sindrómico9%

Cardiopatía congénita

4%

No Sindrómico Sindrómico Cardiopatía congénita

Page 36: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

NO SINDRÓMICOS SINDRÓMICOS CARDIOPATÍA CONGÉNITA REPARADA

* Síndrome Poland* Ductus intervenido (n=3)* Klinefelter

* Pectus carinatum, contract falanges, Marfan like * Estenosis subaórtica y QT largo

* Marfan like, queratocono, retraso cognitivo, sordera,dolicoestenomelia* Catarata congénita, estenosis pilórica* Marfan like* Agenesia VCI y atresia anal* Marfan like, neumotórax de repetición

* Enfermedad Ebstein

Dades Demogràfiques

Page 37: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Motiu de l’ecocardiograma

Page 38: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Cribatge familiar

81%

19%

No screening familiar Screening familiar

0

50

100

150

200

250

300

350

FAMILIARES PRIMER GRADO RECOMENDADOS

FAMILIARES PRIMER GRADO ESTUDIADOS

FAMILIARES TOTALES ESTUDIADOS

328

186210

Page 39: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Diagnòstic familiar

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

PROBANDOS MIOCARDIOPATÍA NO COMPACTADA

TOTAL FAMILIARES CON MNC

TOTAL FAMILIARES CON OTRA MCP

99

41 (42%)

59 (28%)

7 (3%)

210 FAMILIARS ESTUDIATS:

42% de families presenten cribatgefamiliar de MNC +

3% de familiars una altra MCP (no MNC)

31% de familiars presentan algún tipo de MCP

Page 40: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

SCREENING FAMILIAR

Page 41: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

SCREENING FAMILIAR

J C M C C M

Page 42: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

SCREENING FAMILIARM J M J C M C C M

Mutación DSP

Page 43: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

ECG

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

ECG NORMAL ACXFA BRIHH HVI REPOL PRECOZ

ALT REPOL

3% 4%

20%17%

11%

39%

Am J Cardiol 2009;104:984 –989

Page 44: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

NYHA 1 NYHA2 NYHA 3 NYHA 4

53%

40%

5% 2%0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%28%

10% 9%

6% 6%

16%

9%

3,50%

Manifestacions clíniques

Page 45: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

9,10%

33,30%

18,20%

3,00%9,10%

27,30%

Resultados estudio genético

42,4%

CosegregaciónScreening

Estudi genètic

Page 46: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

75%

25%

1-GEN 2 O MÁS GENES

Estudio genético

41,40%

13,80%10,30%

20,70%

13,80%

Sarcoméricos Desmosomales Embriogenesis Asociados aalteraciones musculo-

esqueléticas

Asociados a arritmias

Estudi genètic

41,40 %

Page 47: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Sarcoméricos: MYH7, MYBCP3, TTN, TNNI3

Desmosomales: DSP

Embriogénesis: TBX20, NKX2-5

Alteraciones musculo-esqueléticas: DMD, MYOT, BAG3

Asociados a arritmias: RYR2, KCNJ2, CASQ2, SCN5

Estudi genètic

Page 48: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Classificació dels pacients

99 PROBANDOS

MiocardiopatíaFE ≤ 50%

59%

No miocardiopatíaFE > 50%

41%

Aislados48%

Familiares/Sindrómicos

52%

Aislados27%

Familiares/Sindrómicos

73%

Page 49: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Tractament

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

DIURÉTICOS

B-BLOQUEANTES

IECA/ARA II

ANTIALDOSTERONICOS

ANTICOAGULANTES

AMIODARONA

26%

62%

55%

27%

21%

6%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16%

DAI

DAI-CRT

TRANSPLANTE

15%

14%

1%

Page 50: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Conclusions• La hipertrabeculació miocàrdia es un diagnòstic freqüent a les unitats d’imatge cardíaca.

• Hi ha controvèrsia en si es tracta de una miocardiopatia amb entitat pròpia o un tret fenotípic que s’associa a altres miocardiopaties.

• Es un marcador de patologia miocàrdica que obliga a estudiar-lo (només el 10% de la nostra sèrie son casos aïllats i amb funció sistòlica normal)

• Pel diagnòstic de miocardiopatia es necessari integrar múltiples factors: imatge, clínics, familiars i genètics.

• El pronòstic ve donat també per la integració de factors descrits anteriorment, mes que no pas per la presencia o absència d’hipertrabeculació.

• El pronòstic de casos aïllats amb bona funció ventricular es desconeix, però per ara, el estudis mostren un seguiment a gairebé 10 anys sense complicacions cardiovasculars en aquests casos

Page 51: Tècniques d’imatge i miocardiopaties · 2018. 5. 12. · Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Hipertrabeculació vs Miocardiopatia No Compactada. JACC 2000;36:493–500. Hipertrabeculació

Gràcies