TCC Delirios Alucinaciones Resistentes

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Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 267-292. 267

C. Cuevas-Yust Terapia cognitivo conductual para los delirios y alucinaciones

Dirección del autor : Unidad de Rehabilitación de Área “Virgen del Rocío”. Avenida Kansas City, 32-E, bajo.41007 Sevilla. Correo electrónico: [email protected]

Recibido: mayo 2006. Aceptado: julio 2006.

Apuntes de Psicología Colegio Oficial de Psicología2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 267-292. de Andalucía Occidental yISSN 0213-3334 Universidad de Sevilla

Terapia cognitivo conductual para los

delirios y alucinaciones resistentes a

la medicación en pacientes psicóticos

ambulatorios

Carlos CUEVAS-YUST Servicio Andaluz de Salud

Resumen

En una patología, la psicosis, tradicionalmente reservada al tratamiento psiquiátri-co, resulta especialmente interesante y prometedora la aparición de las intervenciones psicológicas. De hecho, la terapia cognitivo-conductual (TCC) está mostrando ser unaaproximación efectiva en el tratamiento de síntomas psicóticos positivos resistentes a lamedicación neuroléptica, existiendo incluso alguna evidencia de que podría contribuira la reducción de las recaídas. En el presente trabajo describimos las etapas de la TCCen la psicosis, así como su adaptación a esta patología.

Palabras clave: terapia cognitivo-conductual, síntomas psicóticos, esquizofrenia,rehabilitación psicosocial.

Abstract

In psychosis, a pathology traditionally reserved for psychiatric treatment, theappearance of the psychological interventions is especially interesting and promising.In fact, cognitive-behavioural therapy (CBT) is proving to be an effective approach inthe treatment of positive psychotic symptoms resistant to the neuroleptic medication.It also shows evidence that it could be contributed to the reduction of relapses. In thefollowing (article) we describe the stages of CBT in psychosis, as well as its adaptationto this pathology.

Key words: Cognitive-Behavioural Therapy, Psychotic Symptoms, Schizophrenia,

Psychosocial Rehabilitation.

Aún siendo la medicación, fundamental-mente los neurolépticos, un tratamiento de

primera elección en la esquizofrenia y otrostrastornos psicóticos, presenta una serie de

limitaciones de cara a ofrecer una respuestaa la complejidad y heterogeneidad de los

problemas y necesidades de las personas que presentan estos diagnósticos:


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a) Dada la enorme variabilidad individual,con frecuencia el facultativo se ve obli-gado a prescribir distintas modalidades ycombinaciones de medicamentos, a veces

a modo de ensayo y error , hasta que el paciente responde de manera positivamediante una reducción en la severidadde los síntomas psicóticos positivos.

b) Con frecuencia, aparecen indeseablesefectos secundarios de la medicación.

c) Muchos pacientes no presentan unaadecuada adherencia al tratamiento

prescrito, circunstancia que se relacionacon un incremento en la probabilidad de

aparición de nuevos episodios psicóticos(Robinson, Woerner, Alvir, Ma, Bilder,Goldman, Geisler, Koreen, Sheitman,Chakos, Mayerhoff y Lieberman,1999).

d) Una adecuada adherencia al tratamientono garantiza la desaparición de los sínto-mas psicóticos residuales, estimándoseque entre un 25-50% de pacientes con-tinúa sufriendo delirios y alucinaciones

(Fowler, Garety y Kuipers, 1995).e) En las personas con experiencias psicó-

ticas es muy frecuente la presencia dealteraciones del ánimo y de ansiedad;entre un 25% y 75% de los casos, de-

pendiendo de los criterios empleados yde la cronicidad de la muestra, sufrendepresión (Birchwood, Iqbal y Upthe-grove, 2005).

f) Cada episodio psicótico se asocia a un

incremento de los síntomas positivosresiduales y al deterioro del funciona-miento social del paciente (Shepherd,Watt, Falloon y Nigel, 1989).

g) Una adecuado cumplimiento del tra-tamiento farmacológico no constituyesuficiente garantía de que las recaídasno vayan a tener lugar (Roth y Fonagy,1996).

h) No es la terapia de elección para mejorarla competencia personal y el funciona-miento social.

Por ello, en la atención a la salud mentalde las personas con trastornos psicóticos esnecesario el desarrollo de intervenciones

psicosociales cuya eficacia haya sido com- probada empíricamente. De hecho, en lasúltimas décadas se han producido avancesen la mejora de la competencia social deestos pacientes, mediante entrenamientoen habilidades sociales, y en el desarrollode intervenciones dirigidas a apoyar a los

familiares o cuidadores (Liberman, 1993).Por otra parte, en los últimos años diversosestudios controlados han presentado a laterapia cognitivo conductual (TCC en ade-lante) como una intervención prometedoraen el tratamiento de la esquizofrenia. De talmanera que instituciones científicas como porejemplo el United Kingdom´s National Insti-tute for Clinical Excellence ( NICE , 2002),la American Psychiatric Association ( APA,

2004) o la Royal Australian and New ZealandCollege of Psychiatrists (2005) la incluyen ensu guía de tratamientos para la esquizofreniacomo una psicoterapia con apoyo empírico.La TCC asume que los problemas emocio-nales son consecuencia de aprendizajes noadaptativos, por tanto las intervencionestratan de establecer patrones de compor-tamiento más adecuados. Los principalestipos TCC son las terapias de afrontamiento

que desarrollan habilidades para afrontarsituaciones estresantes y síntomas; y losmétodos de reestructuración cognitiva (Beck,2000) que suponen que la modificación decreencias disfuncionales producirá cambiosen la conducta y sentimientos de personasemocionalmente perturbadas. Se trata deuna terapia desarrollada durante las décadasde los años 60 y 70 del siglo pasado para el


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tratamiento de la ansiedad y de la depresión(Ellis, 1962; Beck, Rush, Shaw y Emery,1979) y que posteriormente se fue adaptandoal tratamiento de los otros trastornos severos

como los trastornos de la personalidad, de laconducta alimentaria, el abuso de sustanciasy los síntomas psicóticos.

Con relación a los síntomas psicóticos positivos, existen informes de casos aisladosa los que se aplicó TCC con el fin de reducirsu severidad. Por ejemplo, Beck en 1952trató las ideas delirantes de un paciente conesquizofrenia desde una orientación cognitiva(en Morrison, 2003); o Lindsley (1959) que

desde una perspectiva operante intervinosobre las alucinaciones de otro paciente. Peroen realidad la adaptación de esta terapia a lostrastornos psicóticos ha sido más bien tardía,en parte debido a la creencia arraigada his-tóricamente en el ámbito de la salud mental,conforme a la cual las personas con deliriosy alucinaciones no eran tributarias de terapiasverbales (Jaspers, 1963). También pudieroninfluir diversas creencias procedentes del

propio entorno conductual: la esquizofreniano existe; es un trastorno biológico; su trata-miento es el farmacológico; es un trastornomuy grave para ser tratado con terapia de

conducta; creencias que según autores comoBellack (1986), supusieron una disminuciónen el número de intervenciones conductualesen los trastornos psicóticos durante la décadade los años ochenta. Por otra parte, las psico-terapias tradicionales de orientación psicoa-

nalítica con pacientes psicóticos ofrecieronresultados negativos (Mueser y Berenbaum,1990; McGlashan, 1994); ello pudo influiren el hecho de que los psicólogos clínicos secentraran en el tratamiento de los trastornosneuróticos al tiempo que se abstenían deintervenir sobre los delirios y alucinaciones,síntomas de los que se ocuparía la psiquiatría.Asimismo, la tendencia observada en la psi-

copatología tradicional de contemplar a lossíntomas fundamentalmente como elementosconstitutivos de síndromes o de determinadasetiquetas psiquiátricas, no favorecieron el

desarrollo del estudio de los síntomas por símismos y en consecuencia el desarrollo deintervenciones psicológicas específicas. Noobstante, esta situación observó modificacio-nes, posiblemente debido a distintos factoresque favorecieron la extensión de la aplicaciónde la TCC en el campo de las psicosis:

a) Alternativas procedentes del área de la

investigación psicopatológica. En 1988,

Bentall, Jackson y Pilgrim cuestionanla validez y la utilidad del constructoesquizofrenia, y apuestan por el estudiode los síntomas psicóticos como fenó-menos psicológicos de pleno derechofrente a los síndromes tradicionales. Esta

perspectiva, que reconoce la continuidadentre el enfoque clínico y la conductanormal, facilitaría el desarrollo teóricode fenómenos psicológicos que de otra

manera pueden permanecer olvidados enlos síndromes y además, evita la posibleclasificación errónea de los individuos alemplear diseños basados en diagnósticos(Pearsons, 1986).

b) Cambios en los objetivos de intervención

como consecuencia de los procesos de

desinstitucionalización psiquiátrica. La aparición, en los años 50, de la me-dicación neuroléptica, junto al auge de

filosofías que optaban por el retorno delos pacientes mentales al medio comu-nitario como lugar para su tratamiento,años 60 y 70, favoreció el desarrollo delos procesos de desinstitucionalización.Hasta entonces, muchas personas conesquizofrenia u otros trastornos severoshabían pasado gran parte de sus vidas enhospitales psiquiátricos, lugares donde


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los objetivos principales eran la conten-ción y la compensación clínica, y en losque los pacientes no tenían que respondera excesivas exigencias con relación a su

autonomía personal, ya que gran partede sus cuidados y necesidades básicasquedaban cubiertas por la institución.

Ahora bien, el paso a la vida comunitariaexigía algo más que la eliminación de sínto-mas perturbadores, haciéndose necesaria laadaptación del enfermo a su medio, por ellocobró gran relevancia como variable objetode rehabilitación el funcionamiento social

(por ejemplo, Mueser y Bond, 2000); puesahora, personas que presentaban trastornosmentales severos, amplias limitacionesfuncionales y serias limitaciones en lashabilidades para responder a las exigenciasque genera la vida en la comunidad, debíanafrontar los retos de la vida diaria. De hechola rehabilitación psicosocial, una filosofía ba-sada en la idea ofrecer una atención integralsensible a las necesidades de los pacientes

y de sus cuidadores, parte con el objetivode lograr la integración social del paciente,cuyo máximo exponente sería la integraciónlaboral.

En un principio podría parecer que lossíntomas psicóticos positivos serían objetode la atención clínica, fundamentalmenteen forma de farmacoterapia; mientras quela rehabilitación psicosocial se ocuparía delos síntomas deficitarios, de los síntomas

negativos, mediante la aplicación de distin-tas modalidades de intervención (de manera

principal, los entrenamientos en habilidadessociales y para la vida independiente, la psi-coeducación, las intervenciones familiaresy la rehabilitación ocupacional). Pero comoseñalamos en otro momento (Cuevas-Yusty Perona-Garcelán, 1995), pronto se pudocomprobar la falacia de tal distinción pues,

en mayor o menor medida (dependiendode la variabilidad individual), los síntomas

positivos y negativos se encuentran funcio-nalmente relacionados, entre ellos mismos,

con aspectos del contexto, con variables detipo organísmico y con la historia personal deaprendizaje. De tal manera, que si bien cuan-do los síntomas positivos residuales son decarácter leve el funcionamiento social no seve perturbado por ellos (dependiendo más delnivel de habilidades sociales, de la ansiedadsocial y de los síntomas negativos), cuandolos síntomas positivos resistentes a la medi-cación son de carácter moderado o severo

entonces sí interfieren en el funcionamientosocial y son por tanto tributarios de interven-ciones psicológicas (Cuevas-Yust, 2003).

Al principio, la aplicación de la TCCen los delirios y alucinaciones pudo resultarinesperada, y en cierta medida supuso unarevolución en cuanto a las aportaciones quetradicionalmente la psicología había reali-zado en el campo de las psicosis. Desde losaños setenta y hasta la actualidad, se han pu-

blicado estudios de casos que si bien, debidoa las propias limitaciones metodológicas, nohan permitido alcanzar conclusiones clarasy definitivas sobre su efectividad, al menos,han demostrado la aplicabilidad de la TCC en

pacientes con síntomas psicóticos resistentesal tratamiento farmacológico. Y fundamen-talmente a partir de la década de 1990 y enadelante, es cuando se publican estudios, demanera particular en el Reino Unido, que se

preocupan por contemplar un cierto rigormetodológico, son los estudios con gruposde control y asignación aleatoria de los suje-tos a las condiciones experimentales. Estosestudios tratan de valorar la eficacia de laTCC al aplicarse:

a) A los síntomas positivos de pacientes ambulatorios (Sensky, Turkington, Kingdon,


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Scott, Scott, Siddle, O’Carroll, y Barnes,2000; Trower, Birchwood, Meaden, Byr-ne, Nelson y Ross, 2004; Valmaggia, VanDer Gaag, Tarrier, Pijnenborg y Slooff,

2005). b) A pacientes con psicosis en fase aguda,

con la intención de acortar el tiempo deremisión de los síntomas positivos, re-ducir el número de recaídas, y aliviar elsufrimiento asociado al propio episodio

psicótico (Drury, Birchwood, Cochraney McMillan, 1996; Haddock, Tarrier,Morrison, Hopkins, Drake y Lewis, 1999;Drury, Birchwood, y Cochrane, 2000;

Hall y Tarrier, 2003; Hall y Tarrier 2004;Tarrier, Lewis, Haddock, Bentall y cols.,2004; Bechdolf, Köhn, Knost, Pukrop yKlosterkötter, 2005).

c) A personas de alto riesgo con el objetivode prevenir la aparición de un primerepisodio psicótico (McGorry, Yung,Phillips, Yuen, Francey, Cosgrave ycols., 2002; Morrison, Bentall, French,Walford, Kilcommons, Knight, y cols.,

2002).

En líneas generales, los resultadosapuntan a la bondad terapéutica de estaintervención (Rector y Beck, 2001; Pilling,Bebbington, Kuipers, Garety, Geddes, Or-

bach, y Morgan, 2002; Gaudiano, 2005). Noobstante, la investigación en esta área todavíase encuentra en sus fases iniciales, y son ne-cesarias más investigaciones para determinar

cuáles son los factores de eficacia específicosde la TCC y cuáles son los inespecíficos.

La TCC de los síntomas psicóticos, uti-liza las mismas técnicas administradas en laterapia de otros trastornos como la ansiedad ola depresión. La diferencia estriba en adaptar-las a las características y limitaciones de los

pacientes, personas que sufren síntomas decarácter severo, presentan deficiencias en el

funcionamiento cognitivo, y en los que es fre-cuente una hipersensibilidad a la activaciónemocional. Además, es de suma importanciarespetar la percepción que tienen del mundo

y de sus experiencias, en caso contrario se producirán dificultades en el mantenimientode la relación terapéutica (Fowler, 1996).

La complejidad de las psicosis se com- prende mejor desde un punto de vista mul-tidimensional (biológico, psicológico ysocial) y multifactorial. Según el modelode vulnerabilidad y estrés (Zubin y Spring,1977) se acepta que en la población generalexisten diferentes grados de vulnerabilidad

o predisposición biológica a la esquizofre-nia, vulnerabilidad que sería de carácter

permanente, y que junto a determinados procesos psicológicos y condiciones socio-ambientales, harían probable la aparición deun episodio psicótico en una persona deter-minada (Garety y Hemsley, 1994; Fowler ycols., 1995). La práctica de la TCC dentrodel marco teórico de vulnerabilidad y estrés,implica pues, tener en cuenta los factores

de estrés (estrés social, psicológico o bioló-gico, como por ejemplo un medio adverso,cambios importantes en la vida o el abuso dedrogas) que pueden incrementar la vulnerabi-lidad del paciente, así como sus reacciones anivel cognitivo y conductual (Fowler, Garetyy Kuipers, 1998). Con relación al estrés psi-cológico, las propias experiencias psicóticassuelen producir perturbaciones emocionalesdel tipo de ansiedad o de depresión. Además,

son frecuentes las auto-evaluaciones negati-vas y las creencias negativas hacia el mundoy los demás. Factores todos ellos que no sola-mente provocan sufrimiento pues, además desufrimiento, se mantiene la hipótesis de quecontribuyen al desarrollo y mantenimiento delos propios síntomas psicóticos (Chadwicky Birchwood, 1994; Close y Garety, 1998;Morrison, 2001; Freeman, Garety, Kuipers,


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Fowler y Bebbington, 2002; Birchwood ycols., 2005). Así que, en consonancia con el

papel atribuido a los procesos emocionales,con relación al mantenimiento y aparición de

la psicosis, es también necesaria la aplicaciónde la TCC en estos problemas (Birchwood yIqbal, 1998; Freeman y Garety, 1999; Cuevas-Yust y Perona-Garcelán, 2002; Birchwood,Gilbert, Gilbert, Trower, Meaden, Hay, Murrayy Miles, 2004).

Asimismo, situar el tratamiento de lostrastornos psicóticos en el contexto de losmodelos de vulnerabilidad y estrés, implicaque hay que administrar conjuntamente,

diferentes modalidades de intervención.Así, la TCC es una posibilidad terapéutica,dentro de un conjunto de métodos de trata-miento y de apoyo potencialmente benefi-ciosos. Métodos que incluyen tratamientos

biológicos, como por ejemplo la medicaciónantipsicótica, y diversas intervenciones

psicosociales entre las que cabe destacarla psicoeducación, el entrenamiento en ha-

bilidades, manejo del estrés, rehabilitación

cognitiva, terapia ocupacional y las inter-venciones familiares; todas estas interven-ciones constituyen el núcleo del trabajo enrehabilitación psicosocial y su integraciónes necesaria para la consecución de unoscuidados óptimos (Fenton y McGlashan,1997). Cada una de estas intervencionestiene unos objetivos propios. Así, mientraslos entrenamientos en habilidades se dirigenal desarrollo de la competencia personal

(por ejemplo, Liberman, DeRisi y Mueser,1989), o la rehabilitación cognitiva buscamejorar el funcionamiento de los procesoscognitivos (Roder, Brenner, Hodel y Kien-zle, 1996), la TCC se centra en los síntomas

psicóticos resistentes a la medicación y enlos intentos que el paciente realiza paracomprenderlos. ¿Cuáles son los objetivosde esta terapia?

Objetivos de la terapia cognitivo

conductual en el tratamiento de los

síntomas psicóticos positivos resistentes

a la medicación

Fundamentalmente la TCC trata deresolver la perturbación emocional de los

pacientes, al iviar su sufrimiento, bien através de la reducción de la severidad de losdelirios y de las alucinaciones en algunosde sus parámetros cuantitativos, bien incre-mentando la tolerancia a la presencia de lasexperiencias psicóticas de manera que la

persona se distancie de ellas y pueda dirigir

su atención a la mejora de su calidad devida. Además, persigue reducir la ansiedad ydepresión que pueden derivar del significadoque el paciente otorga al hecho de padeceruna enfermedad mental, del conjunto decreencias centrales desarrolladas durantela historia de aprendizaje personal y, de lasdificultades inherentes a la vida. Por último,la TCC trata de hacer participe al pacienteen la prevención del riesgo de recaídas y

de incapacitación social (Fowler y cols.1995). Puede decirse que se trata de unaaproximación que se interesa por entendery dar sentido a las experiencias psicóticas,y si bien en determinados momentos puedeincluir el empleo de un estilo didáctico,e incluso ocasionalmente algún nivel deinterpretación, se aleja por completo dela confrontación o desafío directo de lascreencias y delirios.

En el proceso de intervención con losdelirios y alucinaciones podemos distinguirel establecimiento de la relación terapéu-tica, la evaluación, las estrategias para

el tratamiento de los síntomas psicóticos

positivos, y el desarro llo de una nueva

comprensión de la experiencia psicótica.A continuación desarrollamos cada uno deesos elementos.


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El establecimiento de la relación

terapéutica

El desarrollo de la TCC se fundamenta

en la existencia de una relación de caráctercolaborador entre terapeuta y paciente. Portanto, en la psicoterapia de pacientes psicóti-cos en el ámbito ambulatorio, recomendamosdedicar un periodo de tiempo indefinido aestablecer una relación de confianza, de ma-nera que incluso antes de iniciar evaluacionessistemáticas, suele resultar fructífero llevara cabo entrevistas en las que conversemossobre temas emocionalmente neutros y en

las que el paciente se pueda sentir escucha-do respecto a aquellos aspectos y vivenciasque considere importantes. De esta maneray de modo progresivo, accederemos a susnecesidades y problemas concretos queulteriormente serán objeto de la terapia.Con el propósito de facilitar que la personasienta que se encuentra en un contexto deaceptación conviene que el terapeuta tengaen cuenta algunas cuestiones:

Por ejemplo, los pacientes pueden pre-sentar una actitud reticente hacia la terapiadebido a experiencias previas, negativas,con los servicios de salud mental. Tambiénhay pacientes suspicaces, o pacientes que sesienten con poca disposición a comunicarsus experiencias por la falta de comprensiónque han percibido en los demás cuando sehan manifestado sobre su peculiar manera dever el mundo; o en otras ocasiones, pueden

desestimar la relevancia de la terapia parasus problemas. Es importante pues, que el

paciente se sienta comprendido para lo cual elterapeuta ha de aceptar, aunque no compartir,sus emociones y creencias, y evitar el desafíodirecto o la descalificación de las interpreta-ciones dadas a sus experiencias psicóticas,

pues únicamente van a contribuir a que el paciente se sienta cuestionado y en conse-

cuencia resultará perjudicada la confianzanecesaria en la terapia. Consideramos quedado que son los pacientes quienes experi-mentan los fenómenos psicóticos, también

son quienes más saben sobre esas vivencias, por ello es importante escucharles, conocersu versión personal sobre sus experiencias,sin que ésta resulte limitada o censuradadesde el marco teórico de referencia en quese sitúa el terapeuta. De cara a entablar una

buena relación, el objetivo no consiste tantoen dilucidar si los informes del paciente sonverdaderos o falsos, si no mostrar disposicióna aceptar sus percepciones. Por otra parte,

es frecuente que las personas que escuchanvoces no tengan costumbre de hablar de ellas,y que tengan dificultades para expresarseverbalmente y nosotros para comprenderles;en este sentido conviene tener paciencia y no

presionar al paciente pues ello podría resultarestresante. Si no se tienen en cuenta estosaspectos, es fácil que ocurran abandonostempranos.

Por otra parte, cuando el paciente se

muestra predispuesto a trabajar sus proble-mas es más fácil que establezca la relaciónterapéutica. Esto ocurre cuando es el propio

paciente quien solicita ayuda con relaciónal sufrimiento que le provocan los síntomas

psicóticos. Aunque de cara a la implicaciónen la terapia es deseable un cierto nivel deinsight , no significa que no podamos trabajarde modo eficaz con quienes están plenamenteconvencidos de sus delirios, o carecen de

conciencia de enfermedad. Los pacientessuelen pedir ayuda con relación a los miedos,angustias y limitaciones en el funcionamientosocial que les provocan sus experiencias,aunque no sean conscientes de que éstas sonconsecuencia de un deterioro en su capacidadde juicio sobre la realidad; otras veces, es el

propio terapeuta quien sugiere al pacientela posibilidad de aliviar las perturbaciones


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emocionales que sufre, sin que sea precisollegar a cuestionar la verdad o falsedad desus creencias.

La evaluación

A medida que se establece la relaciónterapéutica, de manera progresiva se desarro-llará la fase de valoración, introduciéndoseentrevistas de carácter más estructurado yorientadas hacia seis aspectos, complemen-tarios, que culminan en la denominada for-mulación del caso: desarrollo histórico de los síntomas psicóticos, análisis funcional, valo-ración dimensional, relación establecida conlos síntomas, reacción de los allegados hacia

las experiencias psicóticas, administración

de instrumentos, y formulación del caso.

Desarrollo histórico de los delirios y/o

alucinaciones

Con frecuencia los síntomas psicóticoscomienzan en el contexto de situaciones

traumáticas o muy estresantes (pérdida deempleo, ser victima de un atraco, perder lacustodia de un hijo, relaciones sociales difíci-les, etcétera), por ello es importante conocercuándo aparecieron, junto a las circunstan-cias, los sucesos y las experiencias personales

presentes al inicio del trastorno. Asimismo, esimportante llevar a cabo un recorrido biográ-fico que permita, bien identificar experiencias

pasadas que puedan explicar la existencia

de creencias centrales sobre uno mismo, elmundo o los demás, creencias que suelenencontrarse en la base de muchos delirios;

bien experiencias traumáticas ocurridas enedades tempranas, por ejemplo, existe unarelación entre haber sufrido abusos físicos ysexuales en la infancia y escuchar voces en lavida adulta (Honig, Romme, Ensink, Escher ycols., 1998; Kilcommons y Morrison, 2005).

La infancia es el primer escenario en el queuna persona puede iniciar la construcción deuna buena imagen sobre sí misma y sobreel mundo; pero si se es objeto, de manera

continuada, de críticas, desvalorizaciones oculpabilización, crecerá con sentimientos deinseguridad y de incompetencia, pudiendodesarrollar una actitud de desconfianza ytemor hacia los demás; este tipo de actitudes,deficitarias para una satisfactoria interaccióncon el mundo, podría estar presente en el tipode relación que la persona establece con susvoces y los agentes implícitos en sus creen-cias delirantes. Realización del análisis topográfico y

funcional de los síntomas psicóticos

Los síntomas esquizofrénicos, indepen-dientemente de que sean elementos cons-titutivos de un síndrome psiquiátrico, sonsusceptibles de un análisis funcional y de unaevaluación conductual a partir de la cual pue-den diseñarse intervenciones específicas a las

necesidades de cada paciente (Cuevas-Yust yPerona-Garcelán, 1995). De manera especí-fica consiste, previa definición operativa delsíntoma en términos de parámetros cuantita-tivos, en identificar las relaciones funcionalesque establecen con otros síntomas y estadosemocionales (síntomas psicóticos positivos ynegativos, ansiedad, depresión), estados fisio-lógicos (insomnio, consumo de drogas), conel sistema de creencias del propio paciente

y de su grupo de referencia, y con estímulossituacionales o sociales que actúan comodesencadenantes o como reforzadores.

Valoración dimensional de los síntomas

Desde posiciones conductuales, los de-lirios se consideran fenómenos psicológicos,de carácter continuo y multidimensional. Así,


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al estudiar las creencias delirantes se puedenconsiderar diversos aspectos:

- La convicción o certeza que se tiene

respecto a la creencia.- La preocupación o tiempo dedicado a

darle vueltas a la creencia.- La perturbación emocional asociada.- La interferencia en el funcionamiento

diario.

Las cuatro dimensiones pueden valorarsemediante escalas de valoración subjetiva

porcentuales u ordinales, y en el transcurso

del tiempo cada una de ellas puede presentarfluctuaciones de manera independiente.

Relación establecida con los síntomas

Consiste en definir cuál es la posición percibida por la persona con relación a las vo-ces y/o los agentes incluidos en las creenciasdelirantes. Cuando las voces son recibidascomo benévolas pueden suponer una ayuda,

guía o acompañamiento. Pero con frecuenciael contenido de los delirios y alucinacionescontienen evaluaciones negativas hacia el

paciente. En este sentido se considera que lossíntomas positivos pueden ser un reflejo delos temores y preocupaciones que la personaexperimenta ante sus relaciones sociales engeneral, sobre todo ante aquellas en las quese percibe al otro como social o jerárquica-mente dominante (por ejemplo, Birchwood

y cols., 2004); en estas circunstancias derelación desigual es cuando pueden surgirlos problemas. Así, el paciente puede acep-tar como verdad irrefutable lo que le dice lavoz o lo que cree que otras personas piensansobre él; o puede sentir que ellos tienen todoel control y que no puede hacer nada pormodificar su situación de indefensión; o quedebe someterse a la voluntad de estos agentes.

Son cuestiones importantes que pueden esta- blecerse de manera estrecha con las posiblesestrategias naturales de afrontamiento de la

persona.

Reacción de los allegados hacia las

experiencias psicóticas del paciente

Exploraremos si el entorno cercano del paciente muestra, o no, aceptación hacialas extrañas experiencias del paciente ¿Hay

personas con las que pueda hablar sobresus creencias, temores y voces? El posiblerechazo que, con frecuencia, suele provocar

en familiares y amigos las experiencias alu-cinatorias, puede ser uno de los elementosque faciliten que el paciente tienda hacia elaislamiento social.

Administración de instrumentos

Además, la evaluación incluirá la admi-nistración de aquellas escalas y cuestionariosque se estimen oportunos:

1. Escalas de valoración de la severi-

dad de los síntomas psicóticos, como por ejemplo, la Positive and NegativeSyndrome Scale, PANSS, (Kay, Oplery Fiszbein; 1986), la Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS, (Overall y Gorham,1962), o la Scale for the Assessment of Positive Symptoms, SAPS , y la Scale forthe Assessment of Negative Symptoms, SANS, (Andreasen, 1984a y 1984b).

2. Escalas para la valoración del funcio-

namiento social , por ejemplo, la Qualityof Life Scale, QLS , (Heinrichs, Hanlon yCarpenter; 1984).

3. Y otras escalas de carácter más específicocomo el Beck Depression Inventory, DBI ,(Beck y cols., 1979), el Beck Anxiety Inventory, BAI , (Beck, Brown, Epstein,


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y Steer; 1988), la Escala de HabilidadesSociales, EHS (Gismero, 2000), o escalas

para valorar la posible presencia de untrastorno disociativo que puede sugerir

la existencia de traumas importantesdurante las edades tempranas y que confrecuencia se asocian a la experimenta-ción de alucinaciones auditivas verbales,como por ejemplo la Dissociative Expe-rience Scale, DES (Bernstein y Putnam,1986 y 1993).

Formulación del caso

La fase previa al tratamiento culmina conla formulación del caso, una hipótesis expli-cativa que permite comprender la situaciónactual del paciente y que facilita la definiciónde una serie de objetivos específicos de inter-vención. La formulación integra a todos lossíntomas y problemas actuales, y a las varia-

bles presentes e históricas relacionadas consu origen y con su mantenimiento; así mismo

puede incluir a los diferentes modelos psico-

lógicos que explican los delirios y alucinacio-nes (por ejemplo, Maher, 1988; Frith, 1992;Bentall, 1996; Morrison, 2001; Freeman ycols., 2002). Ello ayuda en la identificaciónde las variables clave sobre las que ejercerásu influencia la intervención, de manera quese alcancen los objetivos previstos (mejoradel funcionamiento y aliviar del sufrimien-to). Los objetivos han de ser útiles para el

paciente y compatibles con unas expectativas

razonables de éxito (por ejemplo: coger elautobús sin miedos, sentirme más seguro en

la calle, mantener mi empleo, que las vocesno me asusten tanto, saber mantener unaconversación). Consideramos que la formu-lación permite restablecer una continuidad enla historia personal del paciente, continuidadque pudo haberse visto interrumpida por laaparición de los síntomas psicóticos, por ello

es recomendable compartir esta información, presentándola de manera clara y sencilla.

La selección de las estrategias de in-tervención, así como la determinación de

los objetivos y metas de la terapia vendrándeterminados por el análisis funcional y laformulación del caso realizados durante laevaluación y, por las necesidades percibidas

por el paciente (Cuevas-Yust y Perona-Gar-celán, 1995; Cuevas-Yust y Perona-Garcelán,2002). Veamos a continuación las diferentesestrategias de intervención.

Estrategias para el tratamiento de los

síntomas psicóticos positivos

Entre la variedad de intervenciones psicológicas que actualmente existen para eltratamiento de las experiencias psicóticas,vamos a destacar a aquellas que a la par quecontienen elementos específicos, compartenuna serie de elementos comunes: visión bio-

psico-social del trastorno, importancia de larelación terapéutica, comprensión y signifi-

cado de la experiencia psicótica, tratamientode los delirios y alucinaciones, atencióna la perturbación emocional, prevenciónde recaídas y del deterioro social (Garety,Fowler y Kuipers, 2000). Nos referimos a la potenciación de estrategias de afrontamiento (Tarrier, 1995; Yusupoff y Tarrier, 1996; Ta-rrier, Yusupoff, Kinney, McCarthy, Gledhill,Haddock, y Morris y cols., 1998; Tarrier,Wittkowski, Kinney, McCarthy, Morris, y

Humphreys 1999; Tarrier, Kinney, McCarthy,Morris, Humphreys y Wittkowski, 2000),la estrategia de focalización en las voces (Slade, y Bentall, 1988; Bentall, Haddock ySlade, 1994; Haddock, Bentall y Slade, 1996;Haddock, Slade, Bentall, Reid y Faragher,1998); y la modificación de creencias paralos delirios, voces y la paranoia (Chadwick,Birchwood y Trower, 1996; Morrison, 2001;


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Birchwood y cols., 2004; Birchwood y cols.,2005). Para una detallada exposición de estasestrategias remitimos al lector a la exhaustivaguía clínica para el tratamiento psicológico

de la esquizofrenia de Perona-Garcelán,Cuevas-Yust, Vallina-Fernández y Lemos-Gi-ráldez (2003). En general, todas ellas buscanmodificar la relación de la persona con susdelirios y alucinaciones.

Potenciación de estrategias de

afrontamiento (PEA)

Durante los años noventa se desarrolló

una de las principales estrategias psicoló-gicas para tratar los síntomas psicóticos: la

potenciación de estrategias de afrontamientocognitivo conductuales. Su objetivo es quelos pacientes cuenten con más recursos

personales para hacer frente de una manerasatisfactoria a los delirios y alucinaciones,y también a los síntomas depresivos y laansiedad, de manera que se pueda mejorarla situación clínica y reducir la interferencia

funcional. Desde el modelo de vulnerabilidady estrés, constituyen recursos positivos cuya

potenciación podría disminuir la probabili-dad de recaídas. Mientras entre las técnicasmás simples para el desarrollo de estrategiasde afrontamiento se encuentra la psicoedu-cación, en el polo más sofisticado se sitúael análisis funcional del síntoma (Wykes,2004), a este último nos vamos a referir enadelante.

La PEA se basa en la definición operativadel síntoma a afrontar, establecer sus posiblesrelaciones funcionales con los antecedentesy consecuentes situacionales, y conocer quées lo que la persona hace, cómo reaccionay siente, antes y después de oír las voces, ycuáles son las repercusiones a largo plazo.Así mismo, se busca dotar al paciente deestrategias de afrontamiento útiles para redu-

cir la frecuencia o la intensidad del síntoma psicótico y para amortiguar la perturbaciónemocional secundaria al mismo. Estrategiasde afrontamiento que pueden estar presentes

en el repertorio conductual de la persona peroque no aplica de una manera sistemática, o

bien otras estrategias nuevas que se le puedenenseñar. Por tanto se trata de la metodologíade evaluación (análisis topográfico y fun-cional) e intervención conductual aplicadaa diseños de caso único. A continuacióndescribimos los pasos a seguir:

1. El primer paso en la PEA cognitivo con-

ductual consiste en seleccionar conjunta-mente con el paciente uno de los síntomasidentificados durante la fase de evaluación.El síntoma se describirá de una forma claray precisa, pues de sobra es conocida ladificultad con que estos pacientes suelenreferir sus peculiares experiencias; porejemplo, un paciente que informaba no puedo dejar de ver mi cerebro, lo observo

continuamente y no puedo centrarme en

nada más, quería decir que en el interiorde su cabeza sentía pinchazos y presiones,y que estas sensaciones eran objeto con-tinuo de su atención. Hay que seleccionarsíntomas técnicamente abordables; en estesentido la realización de su análisis fun-cional ayudará a valorar las posibilidadesde modificación. Otro aspecto a tener encuenta es, la severidad de la angustia odesorganización funcional que el síntoma

genera en el paciente. De hecho, frecuen-temente el foco principal de estos proce-dimientos suele constituirlo el malestaremocional que acompaña, precede o sigueal síntoma, más que los propios delirios yalucinaciones.

2. En un segundo momento, se determinala estrategia que empleará el paciente,

basándonos bien en las que ha utilizado de


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una manera espontánea en su historia derelación y que hayan mostrado ser útiles,generalmente producto de un aprendizaje

por ensayo y error (por ejemplo ante las

voces buscar un contacto social que sirvade distracción; o por el contrario, buscar elaislamiento como forma de reducir estrés;o escuchar música a través de auriculares);

bien enseñándole otras estrategias nuevasque consideremos conveniente que apren-da, nos referimos a cualquier procedimien-to derivado de la terapia de conducta quehaya mostrado su eficacia:

a) Conductuales: como el desarrollo deactividades programadas, la realiza-ción de pruebas de comprobación dela realidad, las habilidades sociales, olas técnicas de exposición.

b) Cognitivas: las auto-verbalizaciones para guiar el comportamiento, la dis-tracción, o la parada de pensamiento;la evitación de las respuestas de neu-tralización.

c) Fisiológicas: la relajación, o la desen-sibilización sistemática.

En todo caso se le presentará al paciente laelaboración de un modelo cognitivo con-ductual personalizado que aporte aspectos

psicoeducativos, así como los referentes almantenimiento de sus experiencias psicó-ticas.

3. Entrenamiento en el uso de la estrategia

seleccionada, generalmente mediantesu práctica sistemática en consulta, enimaginación, o en vivo (por ejemplo,mediante la audición de frases grabadasque simulan ser voces). Posteriormentese intentará provocar el síntoma, expo-niéndose el paciente a aquellos estímulosque el análisis funcional haya identificadocomo elicitadores del mismo, con el fin

de que pueda practicar la estrategia. Enesta fase de entrenamiento está indicado

programar tareas para casa, de manera quese incremente la práctica de la habilidad.

4. Con el fin de aumentar las alternativas deafrontamiento durante la vida diaria, siem-

pre que sea posible para cada síntoma sedesarrollará más de una estrategia.

Con la PEA puede controlarse la seve-ridad de los síntomas psicóticos positivosresistentes a la medicación, especialmenteen el caso de los delirios. No obstante, serecomienda la administración de tratamientos

a largo plazo o realizar sesiones de refuerzoque ayuden a mantener los beneficios alcan-zados durante la terapia.

La estrategia de focalización en las voces

Se trata de una técnica, desarrollada enlos años 90, que pretende corregir un déficitexistente en la capacidad para distinguircuándo un hecho es real y cuando es imagi-

nario, hipótesis propuesta por Slade y Bentall(1988) para explicar el fenómeno alucinato-rio, de manera que el paciente realice unanueva atribución de las voces, entendiéndolascomo fenómenos auto-generados y no proce-dentes de fuentes externas. De esta manerase pretende reducir la frecuencia y angustiaasociada a las voces persistentes. La técnicaconsta de cuatro etapas cuya duración depen-de de cada persona y en las que la atención

se centra, de manera voluntaria, en las carac-terísticas físicas y en los contenidos de lasvoces, así como en los pensamientos con ellasrelacionados, y el significado atribuido:

1. En la etapa de concentración en las ca-

racterísticas físicas de las alucinaciones

auditivas, el paciente se centra en la/svoz/voces y va comentando si son de hom-


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bre o de mujer, si pertenecen a personasconocidas o son desconocidas, su volumeny procedencia, el tono en que hablan. Serecomienda la realización de ejercicios de

focalización a modo de tareas para casa,concretando los momentos de su realiza-ción y anotando en un registro los cambiosfenomenológicos que puedan tener lugar.Una vez ha disminuido la ansiedad aso-ciada a la realización de estos ejercicios,se pasa a la etapa siguiente.

2. Durante la segunda etapa la atención

se dirige a lo que dicen las voces. Loscontenidos se registran de manera literal

y se comentan durante la terapia; con fre-cuencia se observa una relación entre loque dicen las voces y problemas de la vida

personal –actual o pasada-, circunstanciaque se utiliza con fines terapéuticos. Decara a aliviar la ansiedad que producen, el

paciente puede grabar, con su propia voz,las frases que escucha y realizar sesionessistemáticas de exposición; además du-rante las sesiones de terapia se le puede

invitar a que observe las diferencias entrelas voces reales y las frases grabadas.Otra alternativa terapéutica posterior que

persigue el mismo fin consiste en que el paciente se exponga a las situaciones enlas que es más probable la aparición delas voces, no obstante esta modalidad nosiempre es posible por diversas razones,

por ejemplo cuando no es posible identi-ficar antecedentes situacionales concretos,

o cuando las situaciones que facilitan laaparición o intensificación de las vocesson estresantes per se (por ejemplo, dis-cusiones familiares).

3. En esta etapa se identifican y analizan los

pensamientos que surgen antes y después

de que se produzca el fenómeno alucinato-

rio, y se analizan los sentimientos que losacompañan, de manera que en las sesiones

se le puede instruir en la generación de pensamientos alternativos que resultenfuncionales y no se asocien a emocionesnegativas intensas.

4. La última etapa aborda la atribución de significado a la experiencia alucinatoria, por lo que es necesario conocer cuálesson las creencias que la persona tiene conrelación a las voces que escucha, intentán-dose la modificación de las que resultendisfuncionales.

Los pocos datos existentes sobre la efecti-vidad de esta terapia, proceden de los estudios

de Haddock, Bentall y Slade (1996) quienesconcluyen que esta forma de intervención

puede disminuir la frecuencia de las alucina-ciones auditivas verbales, aunque no más quelas técnicas basadas en la distracción, como

puede ser la lectura o escuchar la radio. Noobstante, solo los pacientes que utilizaron laestrategia de focalización mostraron mejorassignificativas en su autoestima.

En cualquier caso, se trata de una inter-

vención que si bien busca la mejoría clínicaa través de un cambio conceptual, la reinter-

pretación de las voces como un fenómenoauto-generado por el propio paciente, lohace contando con diferentes modalidades deintervención cognitivo conductual cada unade las cuáles cuenta con sus propios presu-

puestos teóricos, por ejemplo, la técnica deexposición para la reducción de la ansiedadde las características físicas y de contenido de

las voces, y la terapia cognitiva para abordarel significado dado a las voces, así como los

pensamientos previos y posteriores a ellas.

La modificación de creencias para los

delirios y voces

De manera habitual describimos, inter- pretamos y hacemos valoraciones sobre los


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sucesos y circunstancias que tienen lugar ennuestras vidas, lo que nos lleva al desarrollode creencias y de actitudes. Cuando surgealgún hecho novedoso o extraño inmediata-

mente se pone en marcha la búsqueda de unaexplicación (Maher, 1988). La explicación,que puede ser acertada o errónea, tiene la fun-ción de dar sentido a las experiencias. Desdela terapia cognitiva, los delirios se consideraninferencias de carácter arbitrario, es decir,

por lo general no basadas en evidencias,que un sujeto hace sobre sí mismo, sobre elmundo o sobre los demás. La decisión deintervenir sobre un delirio no es en función

de que se trate de una creencia verdaderao falsa, sino del grado de sufrimiento y deinterferencia que ocasiona en el funciona-miento personal.

El objetivo de la modificación de creen-cias delirantes es su eliminación o la dismi-nución de su severidad (convicción, preocu-

pación, perturbación emocional, o limitaciónfuncional). En el encuadre de esta estrategiacabe incluir los siguientes elementos psico-

terapéuticos:

1. Trabajar con el paciente la idea de quesu creencia, delirio, es una hipótesissobre la realidad, no la propia realidad;una forma de explicar y dar sentido a lasexperiencias.

2. Facilitar que contemple la existenciade otras explicaciones alternativas paracomprender la realidad.

3. Abordar las creencias evaluativas (sobreuno mismo, el mundo y los demás) aso-ciadas a las creencias delirantes, así comola relación entre éstas, las dificultades deadaptación a la vida cotidiana y el costeemocional que conllevan. En cuanto al procedimiento se emplean

técnicas derivadas de los trabajos de Beck

(Beck y cols., 1979) y de Ellis (por ejemplo,Lega, Caballo y Ellis, 1997). Estas interven-ciones se vienen desarrollando desde los años80, con autores como Fowler y cols. (1995)

y Chadwick y cols. (1996), que realizaronestudios de casos en los que aplicaban los

principios de la terapia cognitivo conductuala los problemas presentados por las personascon trastornos psicóticos:

1. Al paciente se le explica el modelocognitivo del ABC , pero más que pre-sentarle como problemas a modificar las A (por ejemplo voces, gente que le tose

al pasar), o las B (creencias delirantes yevaluativas), se subrayan las dificultadesemocionales y comportamentales que

presenta en C . La información se adaptaa la capacidad cognitiva del paciente. Loscomponentes fundamentales para tratarlas creencias delirantes y asociadas a lasvoces son el debate o desafío verbal yla comprobación empírica o pruebas derealidad.

2. Se recogen las evidencias, actuales y pasadas, a favor y en contra, de la ideadelirante objeto de modificación, asícomo las valoraciones que realiza sobreel contenido de tales evidencias. Esto esimportante porque ante una situación una

persona puede hacer una descripción de lamisma ( Paco está serio), una interpreta-ción -acertada o no- (debe estar enfadadoconmigo), y una evaluación negativa o

neutra (esto es muy desagradable) quees la que funcionalmente se relacionacon la perturbación.

3. Se debaten las evidencias a través decuestionamientos de tipo lógico, empí-rico y funcional. Para ello se recomiendael método socrático que consiste en lacontinua formulación de preguntas enca-minadas a que el paciente tome conciencia


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de la inconsistencia lógica, la pobreza defundamentos y la carencia de utilidad desus creencias. El terapeuta se abstendráde realizar confrontaciones directas con

el delirio, iniciará el debate con algunaevidencia que no revista especial impor-tancia, y poco a poco se irá aproximandoal núcleo del delirio. Además, el procesode debate debe complementarse con la

presentación de un nuevo modelo expli-cativo alternativo al delirio que cumpla lafunción de dar sentido a las experiencias.El mismo trabajo terapéutico se lleva acabo no ya con las evidencias que funda-

mentan las creencias delirantes y asociadasa las voces, sino sobre las consecuenciasque el paciente teme y cree que le van ainfringir a él o a su familia (daños físicoso psicológicos) sus perseguidores o losagentes sobrenaturales que le envían lasvoces.

4. Las técnicas del debate se complemen-tan con la realización de experimentosconductuales destinados a favorecer el

cuestionamiento de las creencias dis-funcionales. Para ello hay que estableceruna predicción basada en dicha creenciadiana, determinando qué hechos han deocurrir para que la creencia se valide, ydefiniendo qué significado se otorgará encaso de que la predicción no se cumpla.A partir de ahí, se lleva a cabo el expe-rimento. Los resultados y conclusionesse analizan en la siguiente sesión. Estas

pruebas siempre han de realizarse en elcontexto de la reestructuración cognitiva,

para minimizar la influencia del sesgoconfirmatorio en función del cual setiende a asimilar cualquier nueva infor-mación dentro de la lógica del delirio.

Con relación a las voces el tratamientose centra en la modificación de las creencias

que el paciente ha desarrollado para intentarcomprenderlas (Chadwick y cols. 1996), yque tienen que ver con el agente transmisor(las voces son de un espíritu malvado), con

sus intenciones (me quiere volver loco), consu poder (no puedo controlar las voces) yla sensación de sometimiento para evitardaños personales o a la familia ( si no hago loque me dice dañará a mi padre). La terapiaintenta reducir la fuerza de estas creenciasy modif icar las evaluaciones personalesnegativas asociadas ( soy muy débil, no valgocomo persona, por eso me mandan voces

que me insultan), porque se entiende que la

angustia no es una consecuencia directa de lasvoces sino de las creencias en torno a ellas.Chadwick y cols. (1996) sugieren comenzara tratar las creencias relativas al poder de lasvoces porque suele producir menos ansiedadque las relacionadas con la identidad del emi-sor y con sus intenciones, y porque puedenrealizarse con cierta facilidad experimentosconductuales que las pongan a prueba. Porejemplo, a un paciente al que las voces le

prohíben leer la prensa con la amenaza de quesi lo hace será castigado perdiendo el controlen forma de gritos y tirándose al suelo, se le

preguntó que si leyese algo cuánto tiempotendría que pasar hasta que le ocurriese elcastigo. Contestó que sería casi inmediato,

por lo que se acordó que si tras diez minutosde realizada la prueba de lectura, no había

pasado lo que temía, se podría cuestionar siel poder del emisor era tan importante como

había considerado. El paciente adoptó comoforma de afrontamiento hacer lo contrario delo que las voces le ordenaban.

La técnica de exposición en imágenes y la

terapia cognitiva

Existe una asociación directa entre lasexperiencias emocionales y el contenido de


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las creencias delirantes. El contenido cogniti-vo de las emociones se expresa en los deliriosy, a su vez, el contenido delirante contribuyeal mantenimiento y exacerbación de la emo-

ción. Por otra parte, las creencias negativassobre uno mismo, los demás y el mundo seasocian a sufrimiento emocional, e influyeny se reflejan en el contenido de los delirios(Freeman y cols., 2002; Morrison, 2001).

Esto es importante, pues ante las creen-cias de amenaza el miedo puede ser de tal in-tensidad que dificulte un deseable desarrollode las técnicas de reestructuración cognitiva.Una alternativa interesante es la administra-

ción de la técnica de exposición masiva, enimágenes, a los contenidos temidos que seexpresan en los delirios (me están observan-do a través de alguna cámara oculta) y enlas voces (te vamos a matar ), a fin de reducirla intensidad de la perturbación emocionalde manera que el paciente se pueda centraren el trabajo cognitivo (debate y pruebas derealidad).

La técnica de exposición también se

puede aplicar a las escenas temidas por los pacientes y a las que se puede acceder a travésde la técnica de encadenamiento de inferen-cias. La técnica del encadenamiento (porejemplo, Lega, Caballo y Ellis, 1997) es útil

para identificar y abordar el significado psico-lógico subyacente a la creencia delirante. Setrabaja desde la hipótesis de que las creenciasdel paciente son verdaderas. A partir de ello,el terapeuta ayuda a descubrir las inferencias

subsiguientes a dichas creencias. Para ello sele pregunta qué pasaría, en qué se traduciría,que supondría, o qué significaría si la reali-dad coincidiera con sus creencias e interpre-taciones. Las respuestas dadas son de nuevocuestionadas con el mismo tipo de preguntasque acabamos de describir, de modo que sevan encadenando inferencias. De esta manerase continúa hasta que, progresivamente, se

accede a algún temor básico o a alguna creen-cia central sobre uno mismo, el mundo o losdemás, creencias que han estado asociadas aelevados niveles de ansiedad durante muchos

años, anteriores a la aparición del primer epi-sodio psicótico, y estrechamente relacionadastanto con experiencias vitales propias, comocon el contenido de los síntomas psicóticos

positivos (si bien en estos se expresan deforma más intensa y distorsionada). Así, una

persona que haya sido maltratada desde lainfancia puede haber desarrollado un auto-concepto de debilidad junto a la idea de quela gente es peligrosa y le puede dañar; estas

creencias se pueden expresar en forma deideas delirantes de manera que otras perso-nas más poderosas y peligrosas le persigueny quieren matar o anular socialmente. Pues

bien, estas ideas centrales y previas a la psi-cosis han de ser objeto de terapia cognitivoconductual reglada con el fin de mejorar laautoestima y recursos personales precisos

para desenvolverse en la vida social.Además, en consonancia con la observa-

ción de que una de las evidencias que con másfrecuencia presentan los pacientes a favor delas creencias delirantes son las propias emo-ciones, en muchas ocasiones la exposiciónmasiva a los contenidos temidos a la par quereduce la angustia, reduce también el gradode convicción delirante. Con relación alempleo de la terapia cognitiva y de la terapiade exposición, nuestra experiencia nos ha

permitido distinguir tres posibilidades:

1. La modificación de creencias es efectivay consigue reducciones significativas enel grado de convencimiento que se tieneen las creencias delirantes (Cuevas-Yust yPerona-Garcelán, 1997; Perona-Garcelány Cuevas-Yust, 2002).

2. La técnica de exposición en imaginación permite aliviar el sufrimiento y el pacien-


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te puede implicarse de manera activa enla terapia cognitiva, puede razonar y a

partir de ahí cuestionar y reducir el gradode convicción delirante (Cuevas-Yust,

Martínez-López y Perona-Garcelán,2004).

3. La reestructuración cognitiva no reviertela convicción delirante, pero la aplicaciónde la exposición reduce la severidad dela perturbación emocional y facilita laintegración social (Cuevas-Yust, Perona-Garcelán y Martínez-López, 2003).

Desarrollo de una nueva comprensión

para la experiencia psicótica

Como se ha señalado, la terapia para lamodificación de creencias exige el desarrollode explicaciones alternativas. Tratar con el

paciente sobre el significado personal de susexperiencias psicóticas y relacionarlas conlos sucesos acontecidos a lo largo de su vida,

puede facilitar el desarrollo de un nuevo mo-delo personalizado que les permita reevaluar

sus creencias y comprender sus síntomas.Este trabajo se puede complementar con la

presentación de distintos modelos sobre lasvivencias psicóticas (por ejemplo, Zubiny Spring, 1977; Maher, 1988; Frith, 1995;Morrison, 2001; Freeman y cols., 2002), y elconcepto de normalización de la experiencia

psicótica en la población general (Kingdony Turkington, 1994; 1996). El desarrollo deuna nueva forma de concebir la experiencia

psicótica puede ayudar a reducir posiblessentimientos de culpa y actitudes de negaciónante la enfermedad, al tiempo que facilita queel paciente se involucre en el desarrollo deestrategias útiles para manejar la enfermedad,reducir el riesgo de recaídas y mejorar elfuncionamiento general.

En cuanto a qué modelo nuevo adoptaráel paciente, influirá la visión que se ha ido

formando a partir de su sufrimiento y de suslimitaciones personales. Así, la posibilidad deque considere que sufre esquizofrenia puedefacilitar que asimile en su propia experiencia

a alguno de los modelos explicativos sobre lamisma. Pero en otras ocasiones, en pacientesque mantienen inalterable su conviccióndelirante, habrá que partir no de posicionesteóricas oficiales procedentes del sistema desalud sino de la reformulación, que fruto delas estrategias de intervención que hayamosllevado a cabo, el paciente puede hacer sobresu propia teoría sobre la vida, la religión ysu herencia cultural (por ejemplo, creencias

sobre telepatía, clarividencia, desarrolloespiritual, reencarnación, existencia de extra-terrestres o de espíritus en otra dimensión).En este sentido, el objetivo más que educar sobre la esquizofrenia per se, es potenciar unanueva forma de interacción con la psicosis,que además de dar sentido a las experienciasfacilite la integración en una vida más nor-malizada.

La investigación y la terapia cognitivoconductual

Existen datos empíricos que sugierenla bondad de la TCC en el tratamiento delos síntomas psicóticos positivos, si bien el

beneficio resulta superior en el caso de losdelirios que en las alucinaciones. No obs-tante, el conocimiento en esta área todavíase encuentra en fases tempranas, haciéndose

preciso un mayor desarrollo de la investiga-ción que permita establecer los efectos de estaintervención psicológica (Jones, Cormac,Silveira da Mota Neto y Campbell, 2005).De hecho, siguiendo los criterios para la va-lidación empírica de terapias de Chambless,Baker y Baucom y cols. (1998), la TCC delos síntomas psicóticos no es un tratamiento

bien establecido (Perona-Garcelán, Cuevas-


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Yust y Martínez-López, 2003), si bien está envías de ello. A continuación haremos algunasreflexiones al respecto:

1. La principal conclusión, al comparar a gru- pos de pacientes que recibieron TCC añadidaa la medicación frente a otros que se encontra-

ban en lista de espera o que recibían cuidadosrutinarios, es que la TCC resulta eficaz parareducir los síntomas psicóticos positivos y laangustia asociada; no obstante este hallazgono es sorprendente, pues es de esperar quela aplicación de cualquier intervención detipo psicológico, posiblemente debido a los

elementos terapéuticos inespecíficos quecontienen todas las intervenciones de apoyoo consejo psicológico, sea siempre mejor queno administrar ninguna. En cambio, cuando lacomparación se hace con otras intervenciones

psicosociales, no queda establecida de maneradefinitiva la superioridad de la TCC (Gaudia-no, 2005). Por eso, es necesario profundizaren el conocimiento de los efectos específicosque producen distintas intervenciones, dise-

ñando estudios que comparen a la TCC conlas intervenciones psicosociales que cuentancon diferentes grados de apoyo empírico yhan mostrado ser eficaces en el tratamientode la psicosis, por ejemplo, el entrenamientoen habilidades sociales, el auto-manejo de laenfermedad, las intervenciones familiares, larehabilitación cognitiva, o la rehabilitaciónocupacional (por ejemplo, Mueser y Bond,2000; Vallina Fernández y Lemos Giráldez,

2003). De esta manera, los resultados nos permitirían determinar si estas intervencionesson eficaces al reunir unos mismos factoresinespecíficos; o por el contrario, orientarnossobre qué componentes específicos de cada in-tervención se pueden emplear para administrartratamientos sinérgicos.2. Otra cuestión importante es que no se hanestablecido cuáles son los componentes de

la TCC responsables de los efectos clínicos.De hecho la terapia cognitivo conductual seadministra a modo de paquetes que incluyenmúltiples estrategias, cognitivas y conduc-

tuales. De modo que estaría indicado eldiseño de estudios que descompusieran lostratamientos en sus elementos o componentes

básicos, y se aplicaran a los sujetos a travésde diferentes condiciones experimentales: lasestrategias conductuales de afrontamientoo entrenamiento en habilidades, las expec-tativas de mejoría, la frecuencia y duracióndel contacto terapéutico, la implicación delterapeuta, y por otra parte los elementos de

la intervención cognitiva. Así, se intentaríaidentificar cuáles son los elementos activosde la TCC; por ejemplo, desde el punto devista de la intervención cognitiva en la psi-cosis se podría dilucidar si la efectividad deltratamiento está mediada por cambios en elcontenido de los pensamientos, o si se debenatribuir más bien a cambios en esquemas ycreencias meta-cognitivas de tipo disfuncio-nal (por ejemplo, Morrison y cols., 2002).

3. Otro aspecto que habría que estudiar en elcontexto de diseños de investigación único,son los posibles efectos diferenciales de ofre-cer TCC en formato grupal versus individual.El formato grupal presenta ventajas en térmi-nos de coste, eficiencia y de apoyo social entre

pacientes que comparten problemas similares.Pero caben algunas preguntas, por ejemplo,¿se disminuye, al trabajar en formato grupal,la relevancia otorgada a la formulación indivi-

dual del caso que se observa en los diseños conun sujeto? ¿De cara a que el paciente participede manera activa en el grupo, es preciso que

posea un buen nivel de competencia social, oque no sufra problemas de ansiedad social?Como terapeutas debemos de preocuparnos

por ofrecer el formato de tratamiento másefectivo a cada paciente concreto con sus

problemas y circunstancias específicas.


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4. Los datos existentes sugieren la utilidad dela TCC en el tratamiento de la sintomatología

psicótica resistente a la medicación, pero notodos los pacientes se benefician de esta in-

tervención psicológica. Entre un 40% y 50%de los pacientes muestran poca o ningunamejoría. Sin ser definitivas, algunas variables

–flexibilidad cognitiva para considerar otrasalternativas, la prueba de acomodación a lacontradicción hipotética en el caso de los de-lirios, el insight o conciencia de enfermedad,o un elevado número de hospitalizaciones enlos últimos cinco años- se han referido comoindicadoras de una posible mejor respuesta

al tratamiento (por ejemplo, Chadwick yLowe, 1990; Sharp, Fear, William, Healy,Lowe, Yeadon, y Holden 1996; Kuipers, Ga-rety, Fowler, Dunn, Bebbington, Freeman yHadley, 1997). Conocer qué pacientes van aresponder a la TCC es una pregunta clínica derelevancia teórica ya que la identificación devariables predictoras de buena respuesta a laterapia ayudaría a comprender cómo funcionala TCC (Garety y cols., 2000).

5. En el tratamiento de delirios y alucinacio-nes no solo es importante determinar si lasintervenciones son efectivas, sino tambiénla estabilidad temporal de los logros. Los

pacientes psicóticos son muy vulnerables alestrés y dificultades de la vida y en muchoscasos el apoyo psicológico que precisan esindefinido. De manera similar al tratamientoneuroléptico, que no se plantea como unaintervención limitada en el tiempo, en los

protocolos de tratamiento de las psicosisdebería contemplarse que la TCC regladafuese un componente esencial. De maneracomplementaria, se deberían mantener se-siones de seguimiento y apoyo psicológico,

junto a las llamadas sesiones de recuerdo (delo aprendido durante la terapia) que podríanintensificarse en los momentos de incrementodel estrés o ante la aparición de francas re-

caídas psicopatológicas (Cuevas-Yust, Mar-tínez-López y Perona-Garcelán, 2004).

Conclusiones

Desde un punto de vista histórico, la psiquiatría se ocupó del tratamiento de lossíntomas psicóticos positivos, pero en lasúltimas décadas se han desarrollado inter-venciones psicológicas, de carácter cognitivoconductual, que constituyen un prometedorcomplemento para el tratamiento de la psi-cosis, en sus fases crónica, aguda e inclusoen la atención a sujetos con alto riesgo de

sufrir este tipo de trastorno. No obstante, enel momento actual continúa siendo preciso eldesarrollo de nuevas investigaciones que pro-fundicen en el conocimiento de las variablesque operan en la influencia de esta terapia

psicológica sobre los síntomas psicóticos.La TCC en la psicosis se enmarca en los

modelos de vulnerabilidad y estrés, y aplicalas mismas técnicas (terapia cognitiva, ex-

posición, etcétera) empleadas en la ansiedad

y depresión, aunque con las modificaciones precisas para su adecuada adaptación a lascaracterísticas y limitaciones de estos pacien-tes. La TCC de los síntomas psicóticos puedecentrarse en la potenciación de estrategiasde afrontamiento, en la modificación de lascreencias delirantes y en la exposición a lossíntomas psicóticos. No obstante, la comple-

jidad de la psicosis, así como la necesidad deadministrar unos cuidados óptimos, requiere

de un amplio rango de intervenciones (bioló-gicas, psicológicas y sociales) dentro de lascuales la TCC es un componente dentro deun plan de tratamiento integral.

Si bien reduce la intensidad de los sín-tomas positivos, una aportación fundamentalde la TCC en la psicosis es que facilita unanueva forma de relación con los síntomas,de manera que aún persistiendo éstos, no


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supongan una barrera para acceder a unamejor calidad de vida.

En la TCC de los delirios y voces esimportante conocer cuál es el sistema de

creencias del paciente y de su entorno sobrela existencia, la religión, la vida espiritual,etcétera. Ello puede ayudarnos a comprenderlos contenidos de los síntomas psicóticos ya diseñar las intervenciones de reestructura-ción cognitiva y las dirigidas al aprendizajede convivir con los síntomas cuando son

permanentes.Los pacientes psicóticos son muy sen-

sibles al estrés y dif icultades de la vida,

y en muchos casos van a precisar de unapoyo psicológico indef inido, por lo queen el procedimiento de la TCC deberíanincluirse sesiones de seguimiento y sesio-nes de recuerdo (de lo aprendido durantela terapia) que podrían intensificarse en losmomentos de incremento del estrés o antela aparición de francas recaídas psicopato-lógicas. De manera similar al tratamientoneuroléptico, que no se plantea como una

intervención limitada en el tiempo, en los protocolos de tratamiento de las psicosisdebería contemplarse que la TCC regladafuese un componente esencial.

Modificar el grado de convicción de-lirante puede aliviar el sufrimiento, pero laTCC ha de dirigirse a la resolución de los

problemas emocionales de base que estánrelacionados con las creencias centrales quela persona ha ido desarrollando durante su

vida, en periodos anteriores a la aparición de la psicosis.

La técnica de exposición en imágenes alos contenidos de los síntomas positivos pue-de ser una opción interesante que al reducir laintensidad del sufrimiento emocional, facilitela reestructuración cognitiva espontánea oen el contexto de la terapia cognitiva en la

psicosis. Creemos importante desarrollar

investigaciones que con rigor experimental permitan validar la eficacia y característicasde aplicación de esta técnica a contenidosdelirantes y alucinatorios.

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