Tb Tratamiento Guias Mps06

Gua 11 Gua de atencin de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar

Pablo Latorre Revisor dgar Snchez Revisor Carlos Agudelo Caldern Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitn Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Anlida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de investigacin Francy Pineda Asistente de investigacin

Lista de participantes en la socializacinINSTITUCION Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Sanatorio Agua de Dios Centro Dermatolgico Federico Lleras Centro Dermatolgico Federico Lleras Secretara Distrital de Salud Seccional Salud Buenaventura Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Saludcoop EPS Hospital Rafael Uribe Asociacin Alemana Asociacin Alemana Hospital San Ignacio Hospital San Ignacio Organizacin Panamericana de la Salud Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional NOMBRE Ernesto Moreno Naranjo Ingrid Gavela Rafael Pinto Garca Martha Inrida Guerrero Clara Ins Len Lilia Lpez Rojas Csar Moreno Restrepo dgar Parra Jacquelina Espinosa Martnez Mara Consuelo Garzn Gloria Osorio Carmona Gloria Catao Valencia Libardo Gmez Pea ngel Alberto Rivera Patricia Hidalgo Martnez Lucy Snchez Durn Martha Idal Saboy Martha Murcia Pablo Latorre dgar Snchez Rodrigo Pardo Claudia Snchez

Contenido

Pgina 1. Introduccin............................................................................................ 2. Metodologa ............................................................................................ 3. Justificacin ............................................................................................. 4. Epidemiologa ......................................................................................... 5. Objetivos .................................................................................................. 5.1 Objetivos generales.......................................................................... 5.2 Objetivos especficos ...................................................................... 6. Poblacin objeto ..................................................................................... 7. Definicin ................................................................................................ 8. Etiopatogenia .......................................................................................... 9. Historia natural de la tuberculosis ................................................... 10. Diagnstico de la enfermedad tuberculosa .................................... 10.1 Tuberculosis pulmonar................................................................. 10.2 Tuberculosis extrapulmonar ........................................................ 10.3 Tuberculosis pleural ...................................................................... 10.4 Tuberculosis ganglionar ............................................................... 10.5 Tuberculosis genitourinaria ......................................................... 10.6 Tuberculosis osteoarticular ......................................................... 10.7 Tuberculosis del sistema nervioso central ................................ 10.8 Tuberculosis abdominal ............................................................... 10.9 Pericarditis tuberculosa ................................................................ 10.10 Tuberculosis hematgena .......................................................... 27 27 28 29 31 31 31 32 32 32 37 39 41 45 46 47 48 48 49 50 50 51

Pgina 11. Diagnstico de la infeccin tuberculosa ......................................... 11.1 Tuberculina ..................................................................................... 11.2 Indicaciones de la prueba tuberculnica ................................... 11.3 Aplicacin y lectura ...................................................................... 11.4 Interpretacin de la tuberculina ................................................. 12. Tratamiento de la tuberculosis ........................................................... 12.1 Frmacos antituberculosos ......................................................... 12.2 Esquemas de tratamiento recomendados ................................ 12.3 Retratamientos .............................................................................. 12.4 Tuberculosis multirresistente ...................................................... 12.5 Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente .................... 13. Vacuna BCG ............................................................................................... 14. Manejo en situaciones especiales ...................................................... 14.1Tuberculosis y VIH .......................................................................... 14.2 Tuberculosis infantil ..................................................................... 15. Manejo en situaciones particulares .................................................. 15.1 Embarazo ........................................................................................ 15.2 Enfermedad heptica ................................................................... 15.3 Insuficiencia renal ......................................................................... 15.4 Silicotuberculosis .......................................................................... 15.5 Tuberculosis y diabetes ................................................................ 15.6 Tuberculosis pulmonar negativa al cultivo............................... 16. Otras medidas no medicamentosas ...................................................... 16.1 Ciruga en Ttuberculosis ............................................................. 16.2 Esteroides en tuberculosis ........................................................... 16.3 Hospitalizacin en tuberculosis ................................................ 17. Actividades de vigilancia en salud pblica ...................................... 18. Flujogramas ............................................................................................. Anexo ................................................................................................................ Bibliografa ...................................................................................................... 51 51 52 53 54 55 56 57 65 68 69 78 80 80 84 87 87 88 88 88 88 88 89 89 89 90 90 91 94 96

24

Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Reforma Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social

25

Pgina Tablas - Grficos Tabla 1. Grado de recomendacin y nivel de evidencia ........................ Tabla 2. Indicaciones de la American Thoracic Society ....................... Tabla 3. Presentaciones recomendadas por la OMS, drogas de dosis fijas .................................................................................... Tabla 4. Esquema bsico .............................................................................. Tabla 5. Esquema ........................................................................................... Tabla 6. Tratamiento ..................................................................................... Tabla 7. Tratamiento acortado supervisado ............................................. Tabla 8. Esquema de retratamiento supervisado .................................... Tabla 9. Tratamiento acortado supervisado para tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en menores de 15 aos ............... FLUJOGRAMAS 1. Deteccin y diagnstico de casos pulmonares ................................. 2. Diagnstico de casos extrapulmonares .............................................. 3. Tratamiento ............................................................................................. 4. Seguimiento ............................................................................................. 91 92 92 93 28 55 65 66 69 73 77 77 77

1. Introduccin

Esta Gua sobre la tuberculosis tiene la intencin de ser un documento

para consulta de todo el personal de salud que, de una u otra manera, interviene en el diagnstico y cuidado del paciente tuberculoso y tambin una fuente de consulta para estudiantes de medicina y mdicos especialistas sobre una patologa que afecta a todo el organismo. En vista de que sus conceptos estn enmarcados sobre la validez cientfica actual de lo que hoy se conoce como medicina basada en la evidencia, se aspira a cumplir con ese propsito.

2. MetodologaSe elabor una estrategia participativa que incluy la realizacin de bsquedas sistemticas, analizando su validacin externa (generalizacin de resultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red pblica, sociedades cientficas, comisiones nacionales, del mundo acadmico y sector privado. Para la construccin de la gua se consultaron las siguientes fuentes electrnicas de informacin biomdica: MEDLINE (desde su aparicin hasta junio de 2005), LILACS (desde su aparicin hasta junio de 2005), COCHRANE Controlled Trials Register (CCTR, Nmero 1, 2000). Asimismo, la bsqueda se complement con una manual en artculos de revisin recuperados de revisiones sistemticas, narrativas y los consensos de la OPS. Para minimizar los sesgos de publicacin, se adelantaron averiguaciones con autoridades acadmicas en busca de informacin no publicada. Se realiz un anlisis cualitativo de la informacin ponderado por la calidad metodolgica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliogrfico de revisiones y consensos para elaborar las conclusiones Para las recomendaciones de esta gua, se ha escogido, por su sencillez y aplicabilidad, la de Infectious Disease Society of Amrica y US Public Heal-

th Service, en la cual una letra (A, B, C, D, E) seala la fuerza de la recomendacin, y un nmero romano (I ,II, III) indica la calidad de la evidencia que apoya esta recomendacin:Grado de recomendacin y nivel de evidenciaCATEGORA, GRADO Fuerza de la recomendacin A B C D E Calidad de la evidencia I II Evidencia de por lo menos un experimento controlado aleatorizado Evidencia de por lo menos un experimento clnico bien diseado sin aleatorizacin, de estudios de cohortes o analtico de casos y controles, preferiblemente de ms de un centro, o de varios estudios de series de casos, o de resultados dramticos en experimentos no controlados Evidencia derivada de opiniones de expertos, o basada en experiencia clnica, estudios descriptivos o informes de respetadas personas. Buena evidencia que apoya fuertemente su uso Moderada evidencia que apoya regularmente su uso Pobre evidencia que apoya la recomendacin de uso Moderada evidencia que recomienda no usarla Buena evidencia que recomienda no usarla DEFINICIN

Tabla 1

III

A lo largo del documento se citar la evidencia enunciando primero el grado de recomendacin y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).

3. JustificacinLa tuberculosis al infectar un tercio de la poblacin mundial, cerca de 1.900 millones de personas, es una emergencia sanitaria global, como fue declarada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1993, y nuestro pas con altas tasas de infectados y de enfermos no escapa a esa situacin. La OMS para el ao 2003 en su ltimo informe reporta para Colombia un total de 10.343 casos diagnosticados con baciloscopia positiva y un nmero de 3.748 muertes por tuberculosis. El nmero total de casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar para colombia fue de 11.640 para eseGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

28


29

ao con una tasa de incidencia de 26 por 100.000, que afecta a la poblacin en la edad ms productiva, con su tremenda carga sobre los servicios de salud e indiscutible repercusin sobre la economa, a pesar que existen las herramientas de diagnstico y de tratamiento para detener su incremento en la comunidad. A travs de una vlida informacin, educacin a la comunidad y promocin de la salud, los organismos pblicos y privados encargados (EPS, ARS, otras) deben, en forma obligatoria, regular las actividades, intervenciones, procedimientos cientficos y administrativos para garantizar la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los enfermos de tuberculosis.

4. EpidemiologaMs de 120 aos despus del descubrimiento del bacilo tuberculoso por Koch, la enfermedad sigue planteando un problema importante de salud a escala mundial, pese a ser una entidad contra la cual es posible luchar en forma efectiva y, en ltimo trmino, erradicar. Casi un tercio de la poblacin mundial, es decir, 1900 millones de personas estn actualmente infectadas con el bacilo tuberculoso (1, 39). Esto equivale a que alrededor de la mitad de los individuos de ms de 15 aos de edad estn infectados en algunos pases en desarrollo. En esos pases, la situacin epidemiolgica tuberculosa empeora ao tras ao. En ellos, como en el nuestro, hay alta prevalencia, tanto de la infeccin como de la enfermedad activa. En esas zonas, se ha calculado que cada ao se presentan 4 a 5 millones de casos tuberculosos infecciosos, que sumados a igual nmero de casos negativos a la baciloscopia, arrojan un total de 10 millones de personas que anualmente desarrollan la enfermedad y, por lo menos, 3 millones fallecen por causa de ella (40,41). El riesgo de desarrollar la enfermedad en algunas reas empobrecidas del mundo es de 2 a 5%, es decir, unas 50 veces mayor que en los pases desarrollados. Como resultado, la tuberculosis (TB) es hay la principal causa de mortalidad infecciosa en el mundo. Ella mata ms adultos cada ao que cualquier otra enfermedad infecciosa, ms que el SIDA, la diarrea, la malaria y otras enfermedades tropicales combinadas. deTB

En la actual dcada, se calcula que 300 millones de persona se infectarn y que aparecern 90 millones de casos nuevos, de los cuales 81%

aparecer en Asia y frica, 17% en Latinoamrica y solo 2% en los pases industrializados. Ms de 120 aos despus Las muertes por TB corresponden al 25% de del descubrimiento del la mortalidad evitable en los pases en vas bacilo tuberculoso por de desarrollo, y 75% de los casos de TB, en Koch, la enfermedad sigue estos pases, ocurre en la poblacin econplanteando un problema micamente productiva (42). importante de salud a escala mundial, pese a ser En un reciente informe de la Organizacin una entidad contra la cual Mundial de la Salud (43), se estima que si la es posible luchar en forma tendencia contina, 10.2 millones de nuevos efectiva y, en ltimo casos se esperan para 2005, y frica tendr ms trmino, erradicar. casos que cualquier otra regin en el mundo. Tambin, el objetivo de detectar 70% de los nuevos casos, bajo la estrategia de tratamiento directamente supervisado (DOT) no ser alcanzado hasta 2013. Raviglione, en un informe al 4 Congreso mundial de tuberculosis (44), concluy que a pesar de la implementacin del DOT en 148 pases, incluyendo los 22 responsables del 80% de los casos en el mundo, la deteccin en ellos permanece baja, debido a cubrimiento incompleto y deficiente notificacin. En Colombia, es difcil medir el riesgo de infeccin entre otros factores por la amplia cobertura de vacunacin con BCG. El informe del Ministerio de Proteccin Social (45) del ao 2004 evidenci un total de 11.322 casos, para una incidencia de 24.6 por 100.000 habitantes, con 7.680 casos con baciloscopia positiva, 965 baciloscopia negativa y un total de 1.669 tuberculosis extrapulmonar, con 10.529 (93%) mayores de 15 aos y 793 (7%) menores de esa edad, pero se est de acuerdo en que esas cifras no reflejan la realidad, dada la baja cobertura, bsqueda y deteccin de casos. Por todo lo anterior, es evidente el grave problema de la TB en el mundo y en nuestro pas, y ello est relacionado con tres aspectos fundamentales para manejar la situacin tuberculosa: 1. Incapacidad para identificar los enfermos (bsqueda y diagnstico). 2. Incapacidad para incluirlos bajo tratamiento, una vez identificados (registro, informacin y notificacin). 3. Incapacidad para mantenerlos bajo tratamiento, una vez incluidos (no adherencia).30Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica


31

5. Objetivos5.1 Objetivos generales Conocer los aspectos epidemiolgicos, clnicos y paraclnicos de la tuberculosis Con bases cientficas, brindar los tratamientos adecuados y control a los pacientes tuberculosos y sus contactos Reducir la morbilidad, mortalidad y la transmisin de la tuberculosis. 5.2 Objetivos especficos Brindar atencin integral al paciente tuberculoso y a su familia Incentivar la adhesin de los pacientes al tratamiento para disminuir el abandono Garantizar el suministro completo de los medicamentos antituberculosos Incentivar la bsqueda activa y pasiva del sintomtico respiratorio Promover las acciones interdisciplinarias en la atencin del paciente tuberculoso Promover la coordinacin interinstitucional del Programa nacional de la tuberculosis Incentivar la participacin de los mdicos especialistas en el estudio y tratamiento de la tuberculosis Diagnosticar 70% de los casos existentes de tuberculosis pulmonar bacilfera Curar 85% de los nuevos casos de tuberculosis con baciloscopia positiva en esputo. Promover que las aseguradoras como EPS, ARS y servicios de salud institucionales privados conozcan las recomendaciones y se comprometan con el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los enfermos de tuberculosis.

6. Poblacin objetoPoblacin afiliada a los regmenes contributivos, subsidiado y la poblacin no afiliada, quienes sean sintomticos respiratorios, con tuberculosis o riesgo de presentarla en el territorio nacional.

7. DefinicinLa tuberculosis (TB) es una infeccin bacteriana crnica de distribucin mundial (1). Es producida por cuatro microorganismos de la familia de las micobacterias, Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti, fenotpica y genticamente similares, aunque solo M. tuberculosis tiene importancia epidemiolgica, ya que los otros raramente producen enfermedad en el humano. Por definicin, la TB pulmonar es la afeccin del tracto respiratorio por M. tuberculosis, la principal y ms comn forma de la afeccin y para efectos epidemiolgicos, la nica capaz de contagiar a otras personas. M. tuberculosis, descubierto por Robert Koch en 1882 y tambin llamado por ello el bacilo de Koch (2), es un bacilo delgado, inmvil, de cuatro micras de longitud media, aerobio obligado, que se tie de rojo por la tincin de Ziel-Neelsen. Debido a la coraza lipdica de su pared, lo hace resistente a la decoloracin con cido y alcohol, de ah el nombre de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) (3). Su transmisin es directa, de persona a persona. Por su lento crecimiento, con un tiempo de generacin de 20 a 24 horas, requiere varias semanas antes de que sus colonias sean visibles en medios artificiales y llegue a producir sntomas. No produce toxinas, lo que le permite permanecer por largo tiempo dentro de las clulas. Debido a su aerobiosis, presenta diferente capacidad de crecimiento segn la tensin del oxgeno del rgano que lo alberga. Adems, posee numerosos antgenos capaces de producir respuestas inmunolgicas diferentes en el husped.

8. EtiopatogeniaLa TB es una enfermedad altamente infecciosa. Su ruta de entrada dentro del organismo es a travs del tracto respiratorio, va inhalatoria, ya que hoy en da la ingestin y la inoculacin no tienen importancia epidemiolgica. En algunos lugares, en los que an no se pasteuriza la leche de vaca, M.bovisGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

32


33

puede penetrar por va orodigestiva, a travs del tejido linftico de la faringe o de la mucosa intestinal.

Las partculas infecciosas de los enfermos con TB pulmonar son liberadas al toser, hablar, cantar, rer y estornudar (4). Al ser expulsadas las gotas infecciosas, sufren un proceso de evaporacin y algunas quedan constituidas solamente por un ncleo pequesimo con bacilos viables, que pueden permanecer suspendidas en el aire por perodos prolongados de tiempo, como fue demostrado por los estudios de Welles (5).

En un reciente informe de la Organizacin Mundial de la Salud, se estima que si la tendencia contina, 10.2 millones de nuevos casos se esperan para 2005, y frica tendr ms casos que cualquier otra regin en el mundo.

Las partculas mayores de 10 micras no son infecciosas porque rpidamente caen al suelo, o si son inhaladas chocan contra las paredes de las vas areas superiores, llevadas a la orofaringe y luego deglutidas o expectoradas. Las goticas de 1 a 5 micras de dimetro, en suspensin y con bacilos tuberculosos viables, pueden alcanzar el alvolo y debido a la distribucin del aire dentro de los pulmones, los campos medios e inferiores son usualmente el sitio de implantacin inicial del bacilo (4, 6). Por tanto, la transmisin de la infeccin tuberculosa requiere de una combinacin de factores entre los que estn: 1. Bacilos viables en el esputo del enfermo. 2. Aerosolizacin del esputo cuando el paciente tose. 3. Concentracin suficiente de bacilos suspendidos en el aire. 4. Husped susceptible. 5. Tiempo suficiente del husped respirando aire contaminado. Si las condiciones anteriores se conjugan, la TB pulmonar es altamente contagiosa, como fue demostrado por los notables estudios de Riley y otros autores (7, 8). Una vez en el espacio alveolar, el bacilo tuberculoso es ingerido por el macrfago alveolar, y la mayora son prontamente destruidos. Sin embargo, cuando un bacilo tuberculoso muy virulento es ingerido por un macrfago alveolar, el bacilo puede multiplicarse en forma intracelular y eventualmente

matar el fagocito. Cuando el macrfago acta eficazmente para destruir los bacilos, lo hace a travs de su activacin, tanto de los macrfagos alveolares como de los sanguneos, como resultado de la estimulacin por linfoquinas. Estas son sustancias activas biolgicamente que son producidas y liberadas por los linfocitos T y comprenden, entre otros, los llamados factores quimiotcticos inhibitorios de migracin y las linfotoxinas (9). Debe recordarse que la activacin de los macrfagos no solo participa activamente en el control de la infeccin, sino que tambin produce la secrecin de sustancias dainas, como el llamado factor de necrosis tumoral (TNF). Este producto es secretado por macrfagos activados que, adems de contribuir en unin con el interfern-gamma a la destruccin de M.tuberculosis (10), tambin es responsable de muchas de las manifestaciones sistmicas de la TB. Fiebre, prdida de peso y necrosis tisular, son atribuidas a efectos del TNF (11). El macrfago, habiendo ingerido exitosamente el bacilo, procesa antgenos bacterianos y los presenta a los linfocitos T especficos. Esos macrfagos activados adquieren una tremenda capacidad para fagocitar y matar los bacilos tuberculosos, a travs de la produccin de sustancias derivadas del oxgeno como el anin superxido y el perxido de hidrgeno (12, 13). La efectividad de este paso en el sistema inmune, es el determinante primario que asegura si la infeccin progresa o no a enfermedad (14). La TB permanece como el ejemplo clsico de una enfermedad que es controlada casi totalmente por el proceso inmune mediado por clulas, mostrando al macrfago como la clula causal y al linfocito T como la clula inmunorrespondedora. Este tipo de inmunidad tambin es llamado resistencia celular adquirida. Esta inmunidad mediada por clulas es esencialmente un fenmeno local, producido por los macrfagos activados por linfocitos T y sus linfoquinas en el sitio de la infeccin, y est ntimamente unida al fenmeno de hipersensibilidad retardada de tipo celular. A travs de la reaccin inmune se forman granulomas y en ellos los bacilos tienden a localizarse en su porcin central, la cual a menudo es necrtica (caseum). Linfocitos T del tipo CD4 y monocitos reclutados de la sangre rodean la lesin. Macrfagos tisulares derivados de los monocitos posteriormente se transforman en clulas epiteliodes y se fusionan para formar clulas gigantes mononucleadas (15). Ese granuloma dentro de los

34



35

pulmones y drenando a los ganglios linfticos, es el llamado complejo primario o Complejo de Ghon. La reaccin inmunolgica que origina la formacin del tubrculo hace posible la destruccin de bacilos que no lo fueron por los macrfagos alveolares y, de forma similar, a menudo detiene la progresin de reinfeccin exgena desde el comienzo. Tambin detiene la progresin de muchas lesiones pequeas que, tras diseminacin hematgena, se pueden localizar en los pulmones, meninges, bazo, hgado y riones, controlando, por tanto, la reactivacin endgena. La hipersensibilidad retardada (DTH) es una reaccin inmunolgica del husped a la infeccin, pero no participa en la detencin o destruccin del germen infeccioso, aunque s es responsable de la positividad de la prueba cutnea a la tuberculina (16). Tambin la DTH es responsable de algunos efectos deletreos de la TB como son la caseosis y la cavitacin. La licuefaccin del tejido pulmonar parece ser debida a enzimas hidrolticas de los macrfagos (17). Durante ese proceso de licuefaccin el bacilo se multiplica extracelularmente por primera vez, alcanzando un altsimo nmero. Ms adelante, el caseum es expulsado a travs de la va area, resultando en la formacin de cavernas en los pulmones y en la areosolizacin de los bacilos (18). Por tanto, mientras se considera que la DTH tiene procesos en detrimento del husped, la inmunidad mediada por clulas ejerce acciones benficas. El balance entre la DTH y la inmunidad mediada por clulas es diferente entre individuos y est genticamente determinado (18). Este balance es un determinante importante de cmo un individuo responder a una infeccin activa por M. tuberculosis. Antes de que se desarrolle la accin celular inmune, de 4 a 6 semanas despus de su implantacin en el alvolo, los bacilos crecen sin ningn impedimento, lo que les permite pasar a la corriente sangunea (19) y sembrar, entre otros sitios, los pices de los pulmones, lo que explica que la localizacin caracterstica de la TB de reactivacin en el adulto ocurra en la mayora de los casos en los segmentos apicales o posteriores de los lbulos superiores pulmonares (20). Tambin, a partir de la infeccin inicial, por medio de la siembra hematgena precoz, esos bacilos puedan llegar a cualquier rgano y producir otros focos de infeccin tuberculosa. Entre 15 y 20% de los pacientes con TB activa tienen formas extrapulmonares de la enfermedad (21),

y los sitios ms comunes son aquellas reas bien vascularizadas como los riones, meninges, mdula sea y huesos largos pero, en general, ningn rgano de la economa es inmune a la siembra tuberculosa. La respuesta del husped a la infeccin en esos sitios extrapulmonares es similar a la que ocurre en la reactivacin pulmonar. En resumen, el primer encuentro con el bacilo tuberculoso es el hecho ms importante en la historia natural de la enfermedad en un individuo. Una vez que los bacilos han hecho su entrada a los pulmones, ellos tienen cuatro destinos potenciales: a) la respuesta inicial del husped puede ser 100% efectiva y matar todos los bacilos, de tal manera que la persona no podra tener nunca TB en el futuro, b) los organismos pueden comenzar a multiplicarse y, por falta de una respuesta inmune adecuada, crecer en seguida de la infeccin, causando la enfermedad clnica conocida como TB primaria progresiva, c) los bacilos pueden quedar en estado latente dentro de los macrfagos y nunca causar enfermedad, de tal manera que la persona queda con una infeccin latente de por vida, y solo manifestarse por una prueba cutnea positiva a la PPD y, d) que esos organismos latentes en estado durmiente puedan, pasado algn tiempo, comenzar a crecer dando como resultado una enfermedad clnica conocida como TB de reactivacin (22, 23).Cuando el macrfago acta eficazmente para destruir los bacilos, lo hace a travs de su activacin, tanto de los macrfagos alveolares como de los sanguneos, como resultado de la estimulacin por linfoquinas.

Se ha calculado que solo una minora de las personas que son infectadas con el bacilo de Koch son capaces de progresar a enfermedad clnica. Se puede decir, en trminos generales, que 90% de las personas tendrn controlados los bacilos en estado latente para toda la vida, por medio de sus defensas inmunes; 5% presentar TB primaria progresiva y otro 5% tendr la enfermedad en estados tardos de la vida, lo que se denomina TB de reactivacin. Por tanto, la importancia de la respuesta inmunolgica del husped es de suma trascendencia.

La inmunologa gentica ha identificado diferentes cepas de M. tuberculosis (24), y con ello se ha documentado la ocurrencia de diferentes episodios de TB en el mismo paciente, sugiriendo que ha sido reinfectado con cepas diferentes a la primera infeccinGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

36


37

(25). La implicacin de esos hallazgos indica que, aunque la primera infeccin tuberculosa proporciona resistencia considerable contra nuevas infecciones exgenas, esa proteccin no es completa en ciertas circunstancias excepcionales.

9. Historia natural de la tuberculosisA menos que la historia natural de una enfermedad durante el curso de la vida sea conocida, es imposible determinar con seguridad la efectividad o inefectividad de cualquier medida teraputica o preventiva. Por tanto, en un programa diseado para erradicar una enfermedad, es esencial conocer el curso que ella sigue en personas sin tratamiento especfico.

Las anteriores palabras forman parte de una de las ms fascinantes descripciones de la TB, escrita por Myers (26) hace 40 aos. A semejanza de la sfilis, la TB comienza con una lesin primaria que cursa y desaparece rpidamente sin causar mayor deterioro orgnico, pero al no desarrollarse una respuesta inmunitaria adecuada, ambas entidades dan paso a las formas crnicas que usualmente no se presentan hasta aos o dcadas despus de la infeccin. Lo anterior significa que el perodo de incubacin de la TB es indefinido y, por tanto, hace muy compleja su historia natural. Desde los primeros estudios sobre la TB se puso en evidencia que solo una minora, 2 a 4% de los nios que la contraan moran por su causa. La respuesta fue hallada al mirar la enfermedad como un proceso de dos etapas. La primera es la adquisicin de la infeccin y, la segunda, el desarrollo de la enfermedad. Dos fases tan completamente distintas que pareceran ser causadas por dos grmenes diferentes. La TB se diferencia de otras enfermedades infecciosas en que adems de tener un perodo de incubacin indefinido, la inmunidad que se desarrolla despus de pasada la primoinfeccin generalmente no es suficiente para librar a la persona del organismo invasor. Como resultado, una desconocida pero significante proporcin de reactores tuberculnicos estn en riesgo de reactivacin por el resto de sus vidas, y uno de los retos actuales de la enfermedad, es que no existe ningn mtodo para identificar con certeza los infectados que desarrollarn la enfermedad.

La historia natural de la enfermedad ha mostrado, tambin, que los factores de riesgo para desarrollar la infeccin son muy diferentes de los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Un alto riesgo anual de infeccin (RAI) tuberculosa en una poblacin, podra producir una insignificante probabilidad de que progrese a enfermedad y al contrario, podra suceder que a partir de un bajo RAI, la mayora de personas infectadas desarrollaran la enfermedad. Chapman y Dyerly (27) mostraron, en un notable esfuerzo investigativo, que los factores correlacionados con el riesgo de infectarse, como son principalmente el grado de contagiosidad y el estrecho y prolongado contacto con el caso fuente, son esencialmente extrnsecos al husped. Por el contrario, una vez que la infeccin ha ocurrido, la probabilidad de desarrollar la enfermedad vara ampliamente, oscilando desde 1.800 por 100.000 habitantes por ao, como suceda en poblaciones de Alaska (28), hasta una mnima cifra de 28 por 100.000 habitantes por ao en Dinamarca (29, 30). A pesar de que an son desconocidas las verdaderas causas para esas amplias variaciones de la enfermedad tuberculosa entre poblaciones, se conocen mltiples factores de riesgo propios del husped y como tal son de carcter intrnsecos. Entre ellos, estudios como el de Ferebee (31) evidenciaron que el tiempo transcurrido despus de la infeccin es uno de los factores bien establecidos, al demostrar que durante los dos primeros aos en que el caso fuente fue diagnosticado, uno de cada 100 contactos tuberculnicos positivos desarrollaron enfermedad tuberculosa, y que diez aos ms tarde esa tasa haba cado a 72 por cada 100.000 habitantes por ao. Tambin Comstock et al. (32), en un seguimiento a largo plazo de infectados tuberculosos, en Puerto Rico, demostraron que hay un pico de incidencia de enfermedad tuberculosa durante la infancia, otro pico en la pubertad y otro en la edad adulta. Otros estudios (33, 34), han demostrado que variables epidemiolgicas como edad, sexo y raza, unidos con desnutricin, alteraciones hormonales (diabetes), silicosis, alcoholismo, neoplasias sanguneas (35), gastrectomizados (36), inmunosupresin de cualquier causa, especialmente el SIDA (37), ingestin de esteroides y otros medicamentos inmunosupresores (38), estn altamente relacionadas con el riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa. Como puede observarse, todos ellos son factores de riesgo de carcter intrnsecos del husped, en contraste con los riesgos de infectarse que son extrnsecos a l.38Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica


39

Entre los factores de proteccin para evitar la infeccin tuberculosa, la principal medida es cortar la cadena de transmisin de enfermos a sanos, mediante la bsqueda y tratamiento de los casos enfermos infectantes (quimioterapia). En relacin con la enfermedad tuberculosa, la vacunacin con BCG protege a los nios de las formas diseminadas graves, a pesar que su efecto protector en los adultos es mnimo. El tratamiento de la infeccin tuberculosa latente, como detallaremos ms adelante, puede prevenir la enfermedad tuberculosa en algunas de las variables epidemiolgicas intrnsecas mencionadas antes, sobre todo en los coinfectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Tambin es evidente que aun antes que apareciera el primer medicamento efectivo contra la TB, la estreptomicina en 1944, la tuberculosis haba disminuido notoriamente en los pases industrializados solo por la mejora en las condiciones de vida de su poblacin. Por tanto, mientras persista la pobreza y la violencia en amplias zonas del mundo, con su cortejo de desplazamiento, hacinamiento y desnutricin, la tuberculosis encontrar caldo de cultivo favorable para incrementar y perpetuar tanto la infeccin como la enfermedad tuberculosa. El futuro, como en muchas otras patologas, est ligado al descubrimiento por la inmunogentica de los mecanismos celulares intrnsecos (genes) que protegen a unas personas tanto de la infeccin como de la enfermedad tuberculosa, a pesar de estar expuestas a los mismos riesgos de las que se infectan y enferman.

10. Diagnstico de la enfermedad tuberculosaCualquier mdico general debe valorar a una persona con sospecha de tuberculosis y, en caso de confirmacin diagnstica, diligenciar la tarjeta individual y prescribir el tratamiento. El resto del personal de la salud debe orientar a la consulta mdica todos los casos que se consideren sospechosos (para ello debe conocer los criterios mnimos). Un apropiado diagnstico de la enfermedad tuberculosa debe incluir una completa historia clnica, un exhaustivo examenDesde los primeros estudios sobre la TB se puso en evidencia que solo una minora, 2 a 4% de los nios que la contraan moran por su causa.

fsico, una prueba cutnea a la tuberculina, una radiografa del trax y un apropiado examen bacteriolgico o histolgico. La tuberculosis es una enfermedad diseminada proteiforme que remeda muchas otras condiciones en cualquier parte del cuerpo. Hasta que la afeccin est suficientemente avanzada, los sntomas y signos son mnimos o son atribuidos a otras causas. Por lo anterior, para evaluar en su validez diagnstica las diferentes manifestaciones y pruebas paraclnicas que inclinen las probabilidades de tener o no la enfermedad, debemos recordar algunos principios de epidemiologa clnica (54). Aquel sntoma, signo, imagen radiolgica, examen de laboratorio, etc., que se aproxime ms a la verdadera patologa, se llama patrn de oro o gold standard. Es necesario establecer la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos de cualquier manifestacin o prueba aplicada al diagnstico de la enfermedad tuberculosa, tal como se hizo para la tuberculina. Sensibilidad: es la capacidad que tiene una prueba para detectar los verdaderamente enfermos, y cuando ella es altamente sensible, 90%, un resultado negativo descarta prcticamente la patologa bajo sospecha, incrementando su valor predictivo negativo (VPN). En resumen, un test muy sensible es muy til al clnico cuando el resultado del test es negativo. Especificidad: es la capacidad que tiene una prueba para detectar los verdaderamente no enfermos, y cuando ella es altamente especfica, 90%, un resultado positivo prcticamente confirma la enfermedad bajo sospecha, incrementando su valor predictivo positivo (VPP). En resumen, un test muy especfico es muy til al clnico cuando el resultado del test es positivo. En conclusin, el VPP de una prueba es la probabilidad de presentar la enfermedad cuando el examen es positivo, y el VPN es la probabilidad de no padecerla, cuando el examen es negativo. Recordar que la sensibilidad est en funcin de la especificidad y viceversa; a mayor sensibilidad menor especificidad. No existe prueba diagnstica que al mismo tiempo tenga 100% en estos dos indicadores. Cualquiera sea su localizacin, la TB con frecuencia presenta manifestaciones sistmicas independiente del rgano comprometido. La fiebre es bajaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

40


41

al comienzo pero ms alta a medida que la enfermedad progresa, casi siempre vespertina con defervescencia durante el sueo y, por tanto, acompaada de sudores nocturnos y su frecuencia vara del 37 a 80% (55). Adems, hay malestar general, astenia, anorexia y prdida de peso. Otras manifestaciones pueden incluir anemia, leucocitosis y de manera ocasional, hiponatremia producida por una sustancia parecida a la hormona antidiurtica (56). Si coexisten estados patolgicos que aumenten el riesgo de enfermedad tuberculosa como VIH, diabetes, alteraciones hematolgicas, silicosis, cncer, terapia inmunosupresora crnica, especialmente esteroidea, la importancia de la historia clnica y el examen fsico adquieren relevancia. 10.1 Tuberculosis pulmonar El diagnstico de la localizacin pulmonar de la TB es de importancia capital, no solo por ser la forma ms frecuente de la enfermedad, 80 a 85%, sino porque adems de comprometer la vida de un paciente individual, por su alto poder de contagio representa un problema de salud pblica, siendo imperativo cortar la cadena de transmisin con un diagnstico y tratamiento precoz. Adems de las manifestaciones sistmicas ya comentadas, poco sensibles y nada especficas, la manifestacin pulmonar ms frecuente es la tos, seca al comienzo y luego con expectoracin mucopurulenta, algunas veces teida de sangre y en raras ocasiones franca expulsin de sangre o hemoptisis. La tos, aunque poca especfica para el diagnstico, tiene suma importancia si se aplica el concepto del sintomtico respiratorio, que se define como: cualquier persona con tos por ms de quince das y a quien hay que hacer la bsqueda del bacilo tuberculoso en tres muestras de esputo; sin duda, su hallazgo en cualquier paciente que consulte por ste o cualquier motivo, es el hecho ms importante para detectar prontamente la tuberculosis pulmonar. La disnea es infrecuente, a no ser cuando est asociada a una forma aguda de insuficiencia respiratoria (SDRA). El examen fsico pulmonar, con ocasionales signos auscultatorios inespecficos, no aporta mayor ayuda al diagnstico. El estudio bacteriolgico es el pilar fundamental del diagnstico de la enfermedad, y el cultivo es el patrn de oro o gold standard. El laboratorio en el diagnstico de la TB, abarca no solo el aislamiento de los bacilos cido alcohol resistente (BAAR) a travs de la baciloscopia, la

Es necesario establecer la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos de cualquier manifestacin o prueba aplicada al diagnstico de la enfermedad tuberculosa, tal como se hizo para la tuberculina.

identificacin con certeza de M. tuberculosis a travs del cultivo, sino que puede, adems, determinar la susceptibilidad de ese germen a los medicamentos antituberculosos a travs de las pruebas de sensibilidad.

Cualquiera que sean los especmenes enviados al laboratorio para estudio (esputos, lavados broncoalveolares, lquidos de cavidades, orina, biopsias, etc.), deben ser conservados dentro de los ms estrictos niveles de seguridad y esterilidad recomendados internacionalmente (57). Como ya se coment, para el sintomtico respiratorio deben coleccionarse por lo menos tres muestras de esputo: la primera el primer da de asistencia al laboratorio, la segunda al llevar la muestra al da siguiente y, en ese mismo momento, recoger la tercera muestra, con cultivo de la segunda muestra en todos los casos desde que sea posible. A las personas en reas de difcil acceso se debe recoger las tres muestras el mismo da. Si el paciente tiene dificultad en producir esputos, se puede hacer induccin con inhalaciones de solucin salina hipertnica (57). En nios que no puedan producir esputo, la aspiracin gstrica matutina a travs del lavado gstrico est bien documentada (58). En enfermos seleccionados, con imposibilidad de expectorar, es necesario practicar lavado broncoalvelar (BAL) por medio de la broncoscopia, procedimiento que adems servira para tomar muestras de biopsias bronquiales y parenquimatosas (59). Todas las muestras que sean tomadas mediante estos procedimientos invasivos debern de ser cultivadas en los medios recomendados.

La baciloscopia debe ser el primer mtodo a emplear dado su sencillez, rapidez y bajo costo para detectar una micobacteria y, adems, al ofrecer una estimacin cuantitativa del grado de contagiosidad del paciente, aporta un valioso elemento clnico y epidemiolgico. En lo posible, no se debe iniciar un tratamiento sin una comprobacin bacteriolgica. Dos procedimientos son los ms usados para la tincin de un extendido para la baciloscopia, el Ziehl-Neelsen con carbofuscina (ZN) y el Auramina-Rodamina. Ms usado el ZN que, adems de mostrar los BAAR como pequeos bastoncillos curvos teidos de rojo sobre un fondo azul, informa tambin su grado de infecciosidad por el sistema de cruces recomendado por la OMS, as (60):42Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica


43

(-) Ausencia de BAAR en 100 campos observados (+) Menos de un BAAR por campo, en 100 campos observados (++) 1-10 BAAR por campo, en 50 campos observados (+++) + 10 BAAR por campo, en 20 campos observados La sensibilidad de la baciloscopia en trminos estrictos es baja (50 a 60%), sealando que un resultado negativo no descarta la enfermedad (falsos negativos), pero ello est en relacin con diferentes factores que oscilan desde la calidad de la muestra, pericia del tecnlogo, la prevalencia de la TB en la zona donde se practique y el tipo morfolgico de la afectacin pulmonar, ya que si existen cavernas la sensibilidad alcanza 80%, con infiltrados alveolares 50 a 60% y con ndulos o masas es menos de 50% (48). Se ha demostrado que debe haber 5.000 a 10.000 BAAR por milmetro de espcimen para dar una baciloscopia positiva (61), en contraste, solo es necesario 10 a 100 organismos para dar un cultivo positivo (62). A pesar de ello, una baciloscopia positiva, debido a su alto poder infeccioso debe ser informada inmediatamente y el paciente colocado en aislamiento (63). Dado que los otros BAAR (micobacterias atpicas y la nocardia) son infrecuentes en nuestro medio, y a una alta prevalencia de TB entre nosotros, una baciloscopia positiva 99% corresponde a M. tuberculosis, y autoriza a cualquier miembro del equipo de salud a iniciar un tratamiento contra la tuberculosis. El cultivo al identificar con certeza M. tuberculosis, se convierte en el gold standard del diagnstico de la enfermedad tuberculosa y, como ya se anot, sirve para los estudios de sensibilidad. Adems, es herramienta valiosa para detectar agrupacin de pacientes con la misma cepa de bacilo (cluster), y en la contaminacin cruzada en laboratorios. Entre nosotros, el medio de cultivo ms usado es el Ogawa Kudoh; en otros pases es el Lowenstein Jensen basado en medios slidos, pero ambos tardan de 3 a 6 semanas en detectar crecimiento bacteriano. Otros medios ms rpidos, de 1 a 3 semanas, como el radiomtrico BACTEC, por su elevado costo en equipo, reactivos y mantenimiento, estn fuera de uso rutinario (64). El cultivo tiene una sensibilidad de 85% y una especificidad de 98%, por tanto, un resultado positivo asegura el diagnstico de TB, con un alto VPP. Adems, su negativizacin despus de un tratamiento asegura la curacin.

Sin embargo, es necesario recordar que el cultivo tiene sus desventajas pues, adems del lento crecimiento, necesita medios ms sofisticados que la baciloscopia y es ms costoso. Por tanto, la indicacin del cultivo depender del nivel de endemia de la zona y de los recursos e infraestructura sanitaria, es decir, a mayor endemia y menores recursos econmicos y sanitarios, menor necesidad del cultivo (65). Idealmente, la baciloscopia y el cultivo son procedimientos complementarios, pero el cultivo es perentorio practicarlo en dos situaciones: a) en pacientes con alta sospecha clnico-radiolgica y con baciloscopias negativas, b) para investigar sensibilidad del bacilo a los medicamentos antituberculosos, en pacientes que no presentan mejora, con persistencia de extendidos positivos a pesar de una quimioterapia aceptable. En los ltimos aos se han desarrollado varias tcnicas de laboratorio en un intento de mejorar y acelerar el diagnstico de la TB. Sin embargo, los elevados costos de dichas tcnicas los hacen impracticables en pases con escasos recursos econmicos e incluso en pases con mayores recursos su uso rutinario no ha desplazado la baciloscopia y el cultivo como mtodo de diagnstico. Los mtodos de cultivo lquidos tienen mayor sensibilidad que los slidos y acortan de dos a tres semanas el diagnstico. Hay pruebas rpidas para averiguar la sensibilidad del bacilo a los medicamentos, pero su elevado costo en equipos, reactivos y mantenimiento no permite su uso rutinario. Mtodos del tipo de sondas de DNA, anticuerpos monoclonales, la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), a pesar de sus altos costos, son avances notables para el diagnstico de la TB. La radiografa del trax es muy sensible ( 90%) en mostrar anormalidades variables en el parnquima pulmonar, desde opacidades alveolares hasta ndulos y atelectasias con prdida de volumen pulmonar, generalmente localizadas hacia la parte superior y posterior de los pulmones. A medida que la enfermedad progresa, aparecen otras alteraciones radiolgicas. La expulsin de material caseoso a travs de un bronquio deja una cavidad dentro de los pulmones, la caverna tuberculosa. Con la siembra hematgena se presentan microndulos diseminados en ambos pulmones. Es necesario resaltar que ninguna de las imgenes mencionadas anteriormente son especficas de TB ( 50%), y enfermedades como las micosis, carcinoma broncognico, sarcoidosis, neumonas bacterianas, etc., pueden presentar signos radiolgicos semejantes. Por lo anterior, debido a su alta sensibilidad, una RX del trax normal descarta prcticamente una TB pulmonar (alto VPN).

44



45

10.2 Tuberculosis extrapulmonar Cuatro circunstancias diferencian la localizacin extrapulmonar, de la tuberculosis pulmonar: Su etiopatogenia y epidemiologa es diferente a la forma pulmonar Es mucho menos frecuente que la forma pulmonar Es ms difcil diagnosticarla que la forma pulmonar No tiene contagiosidad como la forma pulmonar.

La baciloscopia debe ser el primer mtodo a emplear dado su sencillez, rapidez y bajo costo para detectar una micobacteria y, adems, al ofrecer una estimacin cuantitativa del grado de contagiosidad del paciente, aporta un valioso elemento clnico y epidemiolgico.

Los rganos extrapulmonares se infectan inmediatamente despus de la primoinfeccin, cuando los bacilos al pasar a los ganglios linfticos y a la corriente sangunea pueden localizarse en la parte superior de los pulmones, pleura, meninges, difisis de huesos largos y ganglios, pero, en general, ningn rgano es indemne a esta siembra precoz. Luego, muchos aos despus, esos bacilos contenidos por las defensas intrnsecas del husped, por razones no completamente aclaradas, presentan un proceso de reactivacin en uno o en varios de esos rganos. Las formas extrapulmonares son menos frecuentes que la tuberculosis pulmonar. Representan entre 15 y 20% de todas las formas de TB, y en los pacientes VIH positivos parece que su frecuencia es mayor que en los inmunocompetentes (66). Al ser menos comn y afectar rganos de difcil acceso es menos conocida por los mdicos generales, y por contener menos bacilos su diagnstico es mucho ms difcil. En estos casos, los mtodos de diagnstico en relacin a la sensibilidad y especificidad, sern diferentes en su aplicacin y en su validez. Al estar localizada la TB extrapulmonar en rganos no comunicados con la va area y, por tanto, imposible de aerosolizar bacilos, no conlleva el peligro de contagio a otras personas y, a pesar de producir graves cuadros clnicos al husped, no representan un problema de salud pblica.

En el diagnstico de la tuberculosis extrapulmonar se debe resaltar que se requerir de la toma de muestras de secreciones, lquidos corporales o biopsia de los tejidos, por lo cual se recomienda practicar siempre los estudios histopatolgicos y los cultivos de las biopsias tomadas para asegurar un diagnstico correcto. 10.3 Tuberculosis pleural Es la localizacin extrapulmonar ms frecuente. Afecta la pleura ya sea por una siembra hematgena posprimaria, con activacin inmediata en nios y adolescentes, generalmente asintomtica con desaparicin espontnea algunas veces, o afecta a los adultos por una reactivacin tarda de esos focos, con sntomas variables, desde fiebre, dolor, o un cuadro trpido crnico de astenia, prdida de peso y, en ocasiones disnea dependiendo del tamao del derrame. La contaminacin pleural de un foco pulmonar, generalmente una caverna que se rompe a la pleura provocando una fstula brocopleural, un empiema, ocasiona un cuadro crnico de difcil manejo (67). El diagnstico clnico-radiolgico de un derrame pleural es relativamente fcil, con una sensibilidad mayor de 90%, pero asegurar la etiologa es lo difcil. La forma tuberculosa se caracteriza por un lquido pleural serofibrinoso, exudado con protenas en lquido mayor de 3 g por litro, una relacin de protena lquido/protena sangre superior a 0.5, una dehidrogenasa lctica (LDH) aumentada, superior a 250 unidades, y una relacin LDH en lquido pleural/LDH en sangre superior a 0.6. Al inicio puede observarse un ligero predominio de polinucleares neutrfilos, pero rpidamente se establece un neto predominio linfocitario que puede alcanzar 100%. Todo lo anterior no tiene una especificidad sobresaliente, ya que puede observarse en pleuresa por otras causas (artritis reumatoidea , malignas etctera). Hace ms de quince aos se est usando la determinacin de una enzima proveniente del catabolismo de las purinas, la adenosina deaminasa (ADA), que por su actividad linfocitaria est aumentada en lquidos tuberculosos en cavidades (pleural, pericardio, meninge y peritoneo), y estudios han demostrado una sensibilidad y especificidad mayor de 90% en pases de alta endemia (68). No existe consenso sobre el nivel de unidades que sea ms discriminatorio del ADA, pero la mayora est de acuerdo que por debajo de 30 U. se puedeGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

46


47

descartar la TB pleural, y por encima de 60 U. se confirma la TB en la mayora de los casos (60). Por su caracterstica paucibacilar, comn a todas las TB extrapulmonares, el hallazgo del M. tuberculosis en la pleuresa tuberculosa es raro, 10% en la baciloscopia y en el cultivo oscila de 20 a 40% (69). Sin duda, la biopsia de la pleura con aguja, mtodo moderadamente invasivo, tomando varias muestras, produce una especificidad 80% al demostrar granulomas con necrosis de caseificacin, y si ese espcimen se cultiva para BK, la especificidad supera el 95%. En otras palabras, un derrame pleural, generalmente unilateral, serofibrinoso, exudado linfocitario, ADA significativo, entre nosotros justifica un tratamiento antituberculoso, a pesar de una baciloscopia o cultivo negativo del lquido, mientras se recibe el informe de la biopsia pleural. 10.4 Tuberculosis ganglionar Actualmente, la mayora de las adenitis tuberculosas son manifestaciones de primoinfeccin TB. Cuadro clnico indolente, de evolucin crnica, con adenopatas con frecuencia localizadas en las cadenas lateral y posterior del cuello, con masas que pueden conglomerarse, de aspecto inflamatorio y fstulas que cierran y abren, alternativamente. Cuando los ganglios se localizan internamente, prefieren la regin paratraqueal y mediastinal, en ocasiones comprimiendo y perforando bronquios, en especial el del lbulo medio. Dependiendo de la prevalencia, la lesin ganglionar puede ser manifestacin de micobateria no tuberculosa, sobre todo en pacientes con SIDA (70). Algunos consideran que la TB ganglionar no es una forma localizada sino un compromiso sistmico (71). Recordar que aun bajo manejo especfico, la TB ganglionar puede evolucionar trpidamente y con persistencia de adenopatas postratamiento. Algunas veces, la baciloscopia o cultivo de las secreciones fistulosas pueden evidenciar BAAR y M. tuberculosis, pero el procedimiento diagnstico de eleccin es la biopsia ganglionar que mostrar la lesin granulomatosa, que aunado al cultivo de la biopsia dar una especificidad de 95%.

10.5 Tuberculosis genitourinaria En esta localizacin predominan los sntomas locales sobre los sistmicos que son infrecuentes. Disuria, hematuria y el diagnstico descansa en observar frecuentes infecciones urinarias abacterianas, por lo cual debe sospechar y hacer cultivos en orina para el bacilo tuberculoso. Por su presentacin indolente es de diagnstico tardo y por ello puede convertirse en una forma grave de tuberculosis. Las imgenes radiolgicas oscilan En el diagnstico desde alteraciones de los clices renales, caverde la tuberculosis nas en el rin, hasta hidronefrosis, imgenes extrapulmonar se debe sensibles pero inespecficas, lo mismo para la resaltar que se requerir ecografa y la tomografa renal. La baciloscopia de la toma de muestras en orina es poco sensible e inespecfica, por lo de secreciones, lquidos que siempre es necesario solicitar el cultivo en corporales o biopsia de tres muestras seriadas en das diferentes, con una los tejidos. positividad hasta de 80% (60). En 40 a 70% la TB renal se acompaa de alteraciones en la radiografa del trax (72,73). El compromiso genital afecta en el hombre al epiddimo con sus signos locales de hipertrofia dolorosa, y en la mujer los anexos con inflamacin de las trompas, produciendo con frecuancia esterilidad. La biopsia del epiddimo y del endometrio, mostrando la lesin granulomatosa es el mtodo especfico para el diagnstico. 10.6 Tuberculosis osteoarticular Acontece en 0% de las TB extrapulmonares y 50% de ellas en las vrtebras (enfermedad de Pott). Cuando afecta a los jvenes se localiza ms frecuentemente en las primeras vrtebras dorsales, y en los adultos en las ltimas torcicas y primeras lumbares. Las manifestaciones clnicas son locales, con dolor local y limitacin motriz, y el hallazgo radiolgico de una masa periespinal con destruccin del cuerpo vertebral, en un paciente con TB pulmonar, hace el diagnstico de Pott. Dado que la epifisis de los huesos es ms vascularizada en los nios, la TB articular es ms frecuente en ellos y casi el 1% de los nios con TB, desarrollarn un foco seo (74), y cuando se sospecha TB articular con presencia de lquido, la baciloscopia puede ser positivaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

48


49

en 20-30% y el cultivo hasta 60 a 80% (75). La tomografia computarizada (TAC) y la resonancia magntica son ms sensibles que la rx simple para detectar alteraciones vertebrales (76), pero la biopsia sea podra ser necesaria para el diagnstico etiolgico. Muchas veces con la clnica, TAC y resonancia, se inicia tratamiento antituberculoso. 10.7 Tuberculosis del sistema nervioso central Hay dos formas de compromiso tuberculoso del Sistema nervioso central (SNC), la meningitis y el tuberculoma. La forma meningea puede resultar de la siembra postprimaria en las meninges o de una ruptura de un foco cerebral al espacio subaracnoideo. Representa nicamente 5% de las formas extrapulmonares de la TB, y pas de ser patrimonio de los nios a ocurrir frecuentemente en los adultos, en especial en los afectados por el VIH (77). Por lo general el proceso se localiza en la base del cerebro con cefalea, confusin, rigidez de la nuca, compromiso del nervio ptico, convulsiones y coma. El lquido cefalorraquideo (LCR) no es especfico, pero muy sugestivo si es de aspecto claro, alto contenido proteico, baja de glucosa y un neto predominio linfocitario. Infortunadamente, la baciloscopia es positiva en menos del 10% y el cultivo no representa un aumento significativo. La adenosina deaminasa (ADA) tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 80% cuando es superior a nueve unidades en el LCR (68). A pesar que la deteccin de cidos grasos de la micobacteria (cido tuberculoesterico) y la PCR podran tener una sensibilidad y especificidad superior a 90% (78, 79), esas tcnicas, por su complejidad y costo, no pueden emplearse en forma rutinaria. Entre nosotros, 69% de los casos se acompaa de alteraciones radiolgicas pulmonares (80). La clnica de meningitis, un LCR compatible y una ADA aumentada, justifican un tratamiento antituberculoso. El tuberculoma ocurre cuando el tubrculo cerebral se rodea de una cpsula y, por tanto, desarrolla un cuadro clnico de masa ocupando espacio ms que un proceso inflamatorio. A menudo, la nica manifestacin clnica son las convulsiones, aunque algunos solo manifiestan sntomas de aumento de presin endocraneana (81). Pese a que los hallazgos radiolgicos no son especficos para confirmar un diagnstico, y casi siempre ser necesario una biopsia quirrgica, la apariencia de un tuberculoma en un TAC cerebral es

caracterstica, mostrando una masa sin vascularizacin rodeada de edema, y la resonancia magntica parece ser ms sensitiva que el TAC para detectar pequeos tuberculomas (82, 83). 10.8 Tuberculosis abdominal La localizacin abdominal de la tuberculosis afecta con ms frecuencia el peritoneo, pero puede comprometer cualquier otro rgano, generalmente por siembra posprimaria. El 15% tiene TB pulmonar concomitante con manifestaciones sistmicas de fiebre, astenia y prdida de peso (84). El compromiso peritoneal con dolor abdominal crnico, posterior ascitis que puede ser libre o tabicada, con lquido de tipo exudado linfocitario, pero con baja identificacin, no mayor de 3% a la baciloscopia y menor de 30% al cultivo, casi siempre necesitando la laparoscopia con biopsia peritoneal, que mostrar la lesin granulomatosa especfica en 100% (85). El ADA, mayor de 36 U/L puede ser de ayuda como en la pleuresa. La TB gastrointestinal es rara hoy da y, adems de la etiologa posprimaria, puede deberse a deglucin de bacilos en pacientes con tuberculosis pulmonar, o a la ingestin de leche contaminada no pasteurizada, se inocula en el tracto intestinal, siendo el leon terminal el sitio ms frecuente. Sndrome crnico que presenta perodos de diarreas que alternan con constipacin y an obstruccin intestinal, diagnstico que solo puede ser probado por cultivo de micobacteria de un espcimen de biopsia, o por mejora bajo tratamiento especfico (86, 87). La localizacin rectal de la TB con fstulas perineales es una rara entidad (88). 10.9 Pericarditis tuberculosa Es menos de 10% de las formas extrapulmonares y, casi siempre se debe ms a una extensin de focos vecinos (pleurales, pulmonares, ganglionares), que a una siembra posprimaria. Localizacin peligrosa por el compromiso secundario del msculo cardaco; el cuadro clnico con derrame mostrar dolor y disnea y, ocasionalmente, signos de taponamiento cardaco. El ecocardiograma mtodo muy sencillo, no invasivo y altamente sensible para demostrar derrame pericardico (89). Si es posible obtener lquido pericrdico, evidenciar exudado linfocitario y ADA mayor de 96 U/L, con cultivo50Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica


51

positivo en menos de 30% y el diagnstico lo brindar la biopsia con cultivo del pericardio. 10.10 Tuberculosis hematgena La siembra hematgena suele ocurrir temprano en la fase posprimaria, generalmente en infantes (TB primaria masiva progresiva), o en ancianos y adultos debilitados (VIH) por reactivacin de un foco latente en cualquier rgano, que al romperse a un vaso sanguneo sembrar muchos otros, pero especialmente el pulmn en la forma llamada miliar, por el aspecto de mltiples microndulos (millo) que aparecen en la rx del trax, que no es la nica ya que, adems, pueden observarse las formas de grnulos ms grandes, imgenes alveolo-intersticiales, pero que siempre son bilaterales en la radiografa del trax, que es el mtodo ms sensible para detectar la siembra hematgena y en una serie, 90% de los pacientes tuvo el patrn miliar (90). Se sabe que esta forma es ms frecuente de lo informado, porque al evidenciar tuberculosis en un rgano, no hay mayor inters en buscarla en otros, ya que el tratamiento es el mismo. Debido al compromiso multisistmico, las manifestaciones clnicas son proteiformes, dependiendo del rgano ms comprometido y de las condiciones generales del paciente; los sntomas pueden ser larvados con solo fiebre prolongada, o catastrficos con fiebre, disnea, sepsis, meningitis y el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Aunque a partir de la rx del trax se puede sospechar la TB hematgena, siempre debe buscarse el diagnstico definitivo, sea la baciloscopia en el esputo (menor de 30%), el cultivo (2/3 de los casos), o recurriendo a la biopsia demostrando el granuloma con el cultivo para micobacteria, que puede obtenerse del pulmn por fibrobroncoscopia (91, 92), pero tambin de biopsia del hgado y mdula sea ayudado por TAC de alta resolucin (93). Otras formas de TB extrapulmonar, como la heptica, cutnea, ocular, etc., son infrecuentes. 11. Diagnstico de la infeccin tuberculosa11.1 Tuberculina

El nico mtodo conocido y aceptado para el diagnstico de la infeccin tuberculosa es la prueba de la tuberculina (PT), y est basada en el

hecho que la infeccin produce hipersensibilidad retardada, e indica que el sistema T linfocito/macrfago de una persona es capaz de reconocer y ser atrado por el antgeno. Ese reconocimiento (inmunidad mediada por clulas) es el resultado de la exposicin previa del husped al antgeno, usualmente a travs de anteriores infecciones. En consecuencia, en el caso de la prueba cutnea con la tuberculina, una respuesta positiva indica infeccin previa con el bacilo. Sin embargo, esa positividad podra indicar tambin infeccin con micobacterias no tuberculosas o previa vacunacin con bacilo de Calmette-Gurin (BCG) (46 ). El material desarrollado por Koch y llamado tuberculina vieja (OT), fue luego remplazado por uno ms seguro y especfico, el derivado proteico purificado (PPD). Ms adelante, un lote de ese material, fue designado PPD-S y adoptado como referencia internacional, el cual trae 5 unidades (UT) por 0.1 ml. En Colombia, y en la mayor parte del mundo, se usa la tuberculina RT23, con una potencia superior a la PPD-S y trae 2 UT por 0.1 ml, equivalente a las 5 UT de la PPD-S. Despus de ocurrida la infeccin primaria, los linfocitos T derivados de la mdula sea circulan por la sangre por largos perodos de tiempo (meses a aos); una posterior estimulacin con antgenos similares (la tuberculina) produce una reaccin local mediada por esas clulas, y esa reaccin cutnea inflamatoria permite su apreciacin por una induracin eritematosa visible y palpable, acompaada algunas veces de manifestaciones sistmicas como fiebre y adenitis regional. Esa respuesta a la aplicacin de tuberculina comienza entre las 4 a 6 horas, alcanza su cnit a las 48 a 72 horas y puede persistir por varios das.11.2 Indicaciones de la prueba tuberculnica

La prueba con la tuberculina est indicada cuando de su resultado derive una intervencin teraputica o no, que esencialmente son la prevencin de la infeccin en los no infectados (BCG), la prevencin de la enfermedad en los ya infectados (tratamiento de la infeccin latente), y en el diagnstico de los ya enfermos (tratamiento de la TB activa). Por tanto, en todos los casos mencionados en la Tabla 1 est indicada la aplicacin del PPD, adems de los convertores recientes de la tuberculina, y en los sospechosos de TB activa por clnica o radiografa del trax.

52



53

Deben tenerse en cuenta algunos hechos derivados de estudios epidemiolgicos y clnicos, como son los falsos negativos, ya sea asociados con la misma tuberculina (prdida de poder por mal almacenamiento, contaminacin), con el mtodo de administracin (inyeccin subcutnea), con su lectura (falta de experiencia del lector, sesgo y error de registro), a estados mrbidos de la persona estudiada (enfermedades virales, vacunacin reciente, desnutricin, consumo de inmunosupresores, alteracin del estado inmune en ancianos, La TB gastrointestinal es leucmicos, sarcoidosis, superinfeccin tubercurara hoy en da y, adems losa y SIDA) (51, 52). de la etiologa En relacin con el sndrome de inmunodepostprimaria, puede ficiencia adquirida, algunos opinan que solo debe deberse a deglucin de considerarse prevencin con una PPD significabacilos en pacientes con tiva 5 mm y otros, invocando la alta prevalentuberculosis pulmonar, o a cia de enfermedad TB en esos pacientes, la ingestin de leche consideran que un tratamiento preventivo est contaminada no indicado, sea cual sea el resultado de la PPD (48). pasteurizada, se inculca en el tracto intestinal, siendo No hay ningn mtodo que permita distinel leon terminal el sitio guir una reaccin tuberculnica producida por ms frecuente. una previa vacunacin por BCG de aquellas causadas por infeccin TB. Sin embargo, en adultos en estudio de posible TB, una reaccin a una reciente tuberculina de 10 mm, debe ser considerada y evaluada como una infeccin TB reciente y no por causa de vacunacin BCG en la infancia (53).11.3 Aplicacin y lectura

El mtodo de Mantoux es el recomendado y aceptado universalmente, y consiste en la aplicacin intradrmica de 0.1 ml de PPD RT23 en la cara anterior del antebrazo. La inyeccin debe ser hecha con una jeringa de tuberculina desechable, exactamente por debajo de la piel, con el bisel hacia arriba y con el eje longitudinal de la aguja lo ms paralelo posible al antebrazo. Ello debe producir una discreta y plida elevacin de la piel de 6 a 10 mm de dimetro. La aplicacin de la tuberculina por multipuntura debe ser desaconsejada, ya que la cantidad de tuberculina aplicada por esa tcnica no puede controlarse con seguridad (47).

El resultado de la aplicacin del PPD se debe leer a las 48 72 horas despus de la inyeccin, determinando la ausencia o presencia de induracin de preferencia por palpacin, y midindola en milmetros transversalmente a lo largo del axis. El eritema sin induracin no tiene valor. El resultado de la aplicacin nunca debe ser informado positivo o negativo, y lo correcto es proporcionar todos los detalles en un informe como aplicacin 2 U de PPD RT23 intradrmicamente con una induracin de... milmetros a las 72 horas(48).11.4 Interpretacin de la tuberculina

Para interpretar el resultado de la prueba tuberculnica se deben tener en cuenta varias consideraciones: A quin se aplica (inmunocompetentes? inmunodeprimidos?); en qu zona geogrfica (alta prevalencia de TB? baja prevalencia?); para qu se aplica (para diagnstico de TB? para tratamiento de la infeccin latente?). Es deseable como prueba medida en milmetros, que halla un punto de corte (cut-off point) que separe los verdaderos infectados de los no infectados, pero eso no ha sido fcil con la PPD. Al tomar como punto de referencia 5 mm de induracin, cuanto ms se acerque a esa cifra aumentar su sensibilidad para detectar los infectados pero perder especificidad al detectar ms falsos positivos. Lo contrario tambin es cierto. Si el punto de referencia es 10 mm de induracin, cuanto ms aumente de esa cifra se incrementar su especificidad para detectar los verdaderamente infectados, pero perder sensibilidad al aumentar los falsos negativos (48, 49). Por lo anterior, y teniendo en cuenta el valor predictivo positivo (VPP) de una prueba como la tuberculina, el cual es la probabilidad de que una persona que la presente positiva tenga realmente la infeccin tuberculosa, aplicada a las consideraciones enunciadas al comienzo, se puede decir en trminos generales que, el punto de corte para los inmunodeprimidos debe estar ms cerca de los 5 mm que para los inmunocompetentes, lo mismo para zonas de alta prevalencia de TB y, tambin, cuando la finalidad sea tratar la infeccin latente tuberculosa a individuos en situaciones de alto riesgo de progresar a enfermedad tuberculosa (50). Mientras no se tengan cifras vlidas, es recomendable seguir las indicaciones de la American Thoracic Society (51):

54



55

Indicaciones de la American Thoracic SocietyInduracin > 5 mmInfectados de VIH. Contactos recientes de tuberculosos infectantes. Personas con radiografa del trax sospechosa de TB Antigua. Inmunosuprimidos e ingesta crnica de esteroides.

Tabla 2

>10 mmProvenientes de alta prevalencia sin otros factores de riesgo. Trabajadores de la salud. Poblacin carcelaria, drogadictos, silicticos, gastrectomizados, diabticos, insuficiencia renal, leucemias, linfomas, Ca. cabeza y cuello, desnutridos. Infantes y adolescentes expuestos a adultos de alto riesgo.

>15 mmSin factores de riesgo

12. Tratamiento de la tuberculosisDespus de los estudios llevados a cabo en Madras en 1956, sobre la seguridad de los tratamientos antituberculosos ambulatorios, quedaron atrs los conceptos arcaicos sobre el manejo de la TB, que servan solamente para prolongar la incapacidad fsica y mental del paciente y para aumentar los costos del tratamiento. Hoy en da el tratamiento de la TB se resume en una sola palabra: quimioterapia. En la actualidad, se dispone de un variado nmero de medicamentos, entre ellos, los ms potentes y conocidos internacionalmente por sus siglas: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), estreptomicina (S) y etambutol (E). El poder de la quimioterapia es tal que, asumiendo que los bacilos sean sensibles a los medicamentos, su administracin correcta por un tiempo prudencial, curar 100% de las veces todos los casos de tuberculosis. Por tanto, a todo nuevo caso de TB se le puede garantizar la curacin total, y los programas de salud locales son los responsables ltimos del xito, al asegurar un apropiado servicio de diagnstico y tratamiento. Antes de entrar en los aspectos especficos del tratamiento de la TB, debemos conocer y definir el glosario en relacin con el tema. Caso nuevo: paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso o solo lo recibi por menos de cuatro semanas. Cura: caso con baciloscopia inicial positiva que termin el tratamiento y tuvo baciloscopias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una

de ellas al concluir el tratamiento. El tratamiento concluye al cumplir el nmero de dosis establecidas. Recada: paciente previamente tratado para tuberculosis quien ha sido declarado curado o con tratamiento completo y es diagnosticado como tuberculosis bacteriolgicamente positivo (baciloscopia o cultivo). Fracaso: se considera fracaso a todo paciente con baciloscopia de esputo positiva al quinto mes o ms durante el tratamiento. Se debe sospechar el fracaso cuando la baciloscopia sigue siendo positiva al cuarto mes, caso en el cual se solicitar baciloscopia al quinto mes; si sta es positiva se deber realizar cultivo y pruebas de sensibilidad de la muestra que no logra negativizar su cultivo de esputo, al completar correctamente todas las dosis del esquema de tratamiento ordenado. Abandono: todo paciente que complete treinta o ms das sin ingerir los medicamentos, en cualquier esquema de tratamiento, y en cualquier fase del mismo, aun cuando la unidad de salud no haya perdido contacto con el paciente. Transferido: paciente diagnosticado, y por motivos diferentes fue remitido a otra instituEl poder de la cin, cuyo resultado final del tratamiento no se quimioterapia es tal conoce. que, asumiendo que los Fallecido: paciente que falleci por cualquier bacilos sean sensibles a causa durante el tratamiento. los medicamentos, su administracin correcta Caso crnico: paciente que sigue presentando por un tiempo o vuelve a presentar baciloscopia positiva, tras prudencial, curar 100% haber terminado un esquema de retratamiento de las veces todos los supervisado. casos de tuberculosis. Contacto: toda persona que comparta el mismo hbitat con un paciente tuberculoso y, por tanto, amerita descartarle infeccin o enfermedad tuberculosa. 12.1 Principios frmaco-biolgicos del tratamiento Todas las formas de TB se pueden curar, si se conocen y respetan cuatro condiciones esenciales que deben tener los tratamientos: ser asociados, prolongados, supervisados y facilitados.Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

56


57

La moderna quimioterapia comenz con el descubrimiento de la estreptomicina por Waksman en 1944, y al comenzar a usarla se evidenciaron dos sorprendentes observaciones: primero, los pacientes presentaron una rpida y dramtica mejora de sus sntomas, de las lesiones radiolgicas y negativizacin de las baciloscopias y cultivos. Segundo, despus de esa mejora, sigui una recada de un gran porcentaje causada por bacilos resistentes (94). Muy pronto, evidencias experimentales demostraron que en toda poblacin tuberculosa, hay una pequea proporcin de organismos que por mutaciones al azar presenta una resistencia natural a los frmacos, que est en funcin del nmero inicial de la poblacin bacilar, el tipo de medicamento administrado y la concentracin de ste. Al administrar un solo medicamento se seleccionan las cepas mutantes naturales resistentes para ese frmaco, que no volver a ser til para el paciente, ya que la resistencia en tuberculosis, por ser cromosmica, es definitiva e irreversible. El nmero aproximado de bacilos resistentes naturales a un solo medicamento se ha considerado as: 1 en 106 para la H; 1 en 108 para la R; 1 en 106 para la S; 1 en 105 para la E y 1 en 102 para la Z (48). Por tanto, la posibilidad de que un organismo sea resistente natural a dos de las principales frmacos dados simultneamente estara en el orden de 106 x 108 = a 1 en 1014, y a tres medicamentos estara en 106 x 108 x 106 = 1 en 1020, y as sucesivamente para cuatro medicamentos, lo que sera imposible para una poblacin bacilar. Esas observaciones concluyeron en el concepto fundamental que, para todo paciente con TB activa el tratamiento medicamentoso debe ser asociado, y tambin que nunca se debe aadir un solo medicamento a un esquema que ha fracasado. Se ha teorizado, basados en lo que se conoce de la biologa del bacilo tuberculoso, que existen tres subpoblaciones del mismo dentro del husped, con variaciones en la velocidad de sus multiplicaciones, y que son interferidas en formas diferentes por los distintos frmacos (95): a) las de crecimiento continuo, localizadas en las paredes de las cavernas, en contacto con el medio ambiente, que son las causales de las baciloscopias positivas y trasmiten la enfermedad, las cuales son destruidas (actividad bactericida) muy rpidamente por la H, y en menor velocidad por la R y S, disminuyendo en forma veloz la infecciosidad, b) una poblacin en medio cido al interior de los macrfagos, los bacilos persistentes, causantes de las recadas y sobre los cuales acta eficazmente la Z, (actividad esterilizante) y c) poblacin peque-

a, incluida en el caseum slido a pH neutro, con crecimiento espordico y, por tanto, la R administrada durante todo el tratamiento, cubriendo esos crecimientos casuales, la elimina. Por ltimo, hay una poblacin sin actividad metablica, durmiente totalmente, y al parecer solo las defensas propias del husped pueden controlarla (96). Como se observa, es necesario un tiempo suficiente de administracin de diferentes frmacos para poder destruir todas esas poblaciones bacilares. Hubo un tiempo en que era necesario mantener tratamientos con isoniacida, estreptomicina y cido paramino saliclico (PAS) hasta por 24 meses; posteriormente, con el advenimiento de la rifampicina y la pirazinamida esas terapias se acortaron hasta 18, 12 y 9 meses y, en la actualidad hasta seis meses con los esquemas modernos, y esto se ha considerado tratamiento acortado. Sin embargo, ningn esquema de tratamiento para TB es adecuado si tiene tasas de recadas mayores de 4%, y eso es lo mximo que hemos conseguido con la terapia de seis meses que, sin duda, sigue siendo un tratamiento prolongado. Numerosos estudios han resaltado que menos de la mitad de los pacientes en un tratamiento mdico mostraron adherencia a la prescripcin, cualquiera que sea la enfermedad para la cual fueron prescritos. Para la TB la adherencia podra ser an ms baja. En un seguimiento de trescientos consecutivos pacientes dados de alta del New York City hospital, con diagnstico de TB activa, solamente 11% se adhirieron al tratamiento prescrito para autoadministracin (97). Las consecuencias de abandono al tratamiento de la TB son varias. Primero, el paciente tendr poca oportunidad de curar. Segundo, el paciente permanecer infeccioso y podr transmitir la enfermedad a otras personas vulnerables, y tercero, lo ms importante, llevar al desarrollo de TB multirresistente. Desdichadamente es difcil predecir con certeza cules pacientes no sern adherentes con la terapia (98). Desde los tempranos das de la quimioterapia se reconoci esa dificultad, y eso est relacionado con dos razones: primero, los efectos colaterales indeseables de los medicamentos son comunes, y segundo, como ya se coment, los pacientes bajo tratamiento experimentan una rpida mejora de sus sntomas y, por tanto, desconocen la importancia de continuar tomando la medicacin. Entonces, fue evidente la necesidad para pacientes con TB, sobre todo pulmonar infectante, instituir medidas que aseguraran la terminacin delGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

58


59

tratamiento, bajo la consideracin que cortar la cadena de transmisin de la tuberculosis es un imperativo de la salud pblica y, en consecuencia, los tratamientos deben ser supervisados. La estrategia, promulgada por la OMS y conocida universalmente como (Directly Observed Therapy) tratamiento directamente supervisado, se ha extendido y es obligatoria en la mayor parte del mundo y, esencialmente consiste en que los pacientes deben recibir los medicamentos antituberculosos, en cualquier La moderna quimioterapia sitio (centros de salud, lugar de trabajo y aun en comenz con el casa) bajo la observacin de una persona que descubrimiento de la asegure su ingesta. Cada DOT debe ser diseado estreptomicina por de tal manera que se ajuste al lugar de aplicaWaksman en 1944, y al cin y a la situacin y necesidad individual de comenzar a usarla se cada paciente, y no a un diseo rgido que lo evidenciaron dos obligue a acudir todos los das al centro de sasorprendentes lud, algunas veces lejano. Por eso, y siendo flexiobservaciones: primero, los ble en ciertas circunstancias, un familiar, un pacientes presentaron una conviviente, un vecino debidamente capacitado rpida y dramtica mejora por el programa, pueden ser los encargados del de sus sntomas, de las DOT, y tambin de recoger semanalmente los melesiones radiolgicas y dicamentos y responder ante el programa. negativizacin de lasDOT

A pesar de que no existen estudios controlabaciloscopias y cultivos. dos y aleatorizados del DOT, metanlisis y estudios observacionales han demostrado netamente sus beneficios, identificando tempranamente las no adherencias, los efectos adversos de los frmacos y la mala evolucin clnica (99, 100, 101). Por tanto, usando el DOT, por lo menos 90% de los pacientes pueden ser tratados de una manera humana, hasta completar la terapia. Sin embargo, persiste un grupo de pacientes recalcitrantes para quienes son necesarias medidas coercitivas, como detencin carcelaria, la cual ha sido aprobada en ms de cuarenta Estados en la Unin Americana. La facilitacin del tratamiento debe brindrsele a todo paciente con TB activa y consiste esencialmente, en proporcionar medidas que alivien la carga de tomar mltiples medicamentos por largo tiempo, e incluye: Terapia intermitente: los trabajos de Madras probaron que no era necesario un nivel continuo de inhibicin bacteriana de isoniacida en el suero de los

pacientes, para obtener un xito teraputico, y que una terapia bisemanal supervisada en pacientes ambulatorios, fue ms efectiva que la misma terapia diaria autoadministrada (102). Adems, hace mucho tiempo se sabe que una sola dosis de H inhibe el crecimiento del bacilo hasta por cuatro das, dando por resultado que administrar dos dosis semanales es igual a una dosis diaria, y solo es necesario aumentar la dosis de H en la toma bisemanal. Hoy en da se acostumbra en esquemas intermitentes, iniciar con tres o cuatro frmacos bactericidas diariamente y despus de un tiempo continuar con medicamentos bactericidas dos o tres veces por semana, hasta finalizar el tratamiento. Las ventajas son evidentes: a) tienen igual efectividad teraputica que los esquemas diarios, b) tienen mucho mejor control, ya que ellos son enteramente supervisados, y c) hay notoria disminucin de los efectos secundarios de los frmacos, ya que a pesar de que la dosis individual de H en el esquema intermitente es un poco ms alta, la cantidad total en la semana es ms baja que en el rgimen diario. Es de anotar que si se usa la rifampicina en forma intermitente, no es necesario aumentar su dosis, ya que ella inhibe el crecimiento bacteriano hasta por ocho das (103, 104). Tratamiento de dos fases: como se ha anotado anteriormente, al inicio del tratamiento existe la ms alta poblacin bacilar y, por tanto, es necesario emplear los ms potentes, el mayor nmero y la ms frecuente administracin de medicamentos para destruir esa poblacin y de esa manera negativizar el paciente y cortar la cadena de transmisin. La poblacin restante est constituida por los bacilos persistentes, en menor cantidad y menor tasa de crecimiento, y ellos pueden controlarse con menor nmero de frmacos y menor frecuencia de administracin, pero, debido a su lento crecimiento, por un tiempo ms prolongado. Varios estudios demostraron que, por ejemplo, dos meses iniciales de tratamiento intensivo y diario, era tal su impacto sobre la poblacin en multiplicacin activa, que eran suficientes dos frmacos en la segunda fase, en forma intermitente, para curar todos los casos (105, 106). Dosis fijas de frmacos en una sola presentacin: se acepta que la principal causa de resistencia a los medicamentos en la TB, es el abandono de la ingesta de ellos durante el tratamiento (resistencia secundaria), y lo ms frecuente es el abandono de unos frmacos en los tratamientos autoadministrados por capricho o por efectos secundarios, y continuar la ingesta de otros causando la

60



61

aparicin de cepas resistentes a los abandonados pero, sobre todo, a los pocos que se continan tomando en forma de monoterapia. Por ello, desde hace muchos aos se ha intentado combinar la mayor parte de los medicamentos en una sola presentacin, ya que o se toman todos o no se toma ninguno, evitando la aparicin de resistencia, facilitando el tratamiento y la supervisin (107, 108). La combinacin de los dos ms bactericidas, la H y R ya son de uso comn, y la biodisponibilidad de esa asociacin est fuera de discusin, y lo mismo sucede para la triple asociacin de H+R+Z (Rifater), no disponible an en nuestro pas, y ya se est ensayando la cudruple asociacin de H+R+Z+E.12.2 Frmacos antituberculosos

El armamentario medicamentoso para tratar la TB es amplio, con frmacos de primera lnea que son los ms potentes y de menor toxicidad, y los de segunda lnea, menos bactericidas y con mayores efectos secundarios. Los primeros son: Isoniacida (H), es el frmaco antituberculoso por excelencia. Acta en todas las formas de la enfermedad y es el ms eficaz contra los bacilos en multiplicacin activa. Se absorbe por va oral y alcanza altas concentraciones en las cavernas, caseum pulmonar y tambin en el lquido cefalorraquideo. Su eficaz accin bactericida radica en bloquear la sntesis del cido miclico, constituyente primario de la membrana del bacilo. Su dosis calculada es de 5 mg/kg para adulto y de 10 a 15 mg/kg para nios, con una dosis diaria suficiente de 300 mg. Sus efectos adversos oscilan desde la polineuritis por interaccin con la vitamina B6, principalmente en ancianos, diabticos y alcohlicos, y que se debe prevenir asociando 50 a100 mg diarios de piridoxina al tratamiento de la TB, hasta la hepatitis, menos frecuente pero ms peligrosa, con aumento de las transaminasas y que en casos excepcionales obliga a suspender la medicacin en forma transitoria, la mayora de la veces. Rifampicina (R), agente bactericida. Su notable accin se manifiesta por la rapidez con que acta sobre los bacilos, y ello explica su eficacia contra los bacilos persistentes de crecimiento espordico y, tambin, contra los bacilos en multiplicacin activa, pero en menor capacidad que la H. Al inactivar polimerasa ARN, inhibe la sntesis de ADN micobacteriano.

La dosis recomendada por va oral es de 10 mg/kg para adulto, con dosis total de 600 mg diarios. Su manifestacin txica ms frecuente es la hepatitis, principalmente por colangitis e ictericia precoz con aumento de la bilirrubina, y tambin con aumento de transaminasas. Otros cuadros clnicos con prpuras trombocitopnicas y un sndrome tipo viral (flu like syndrome) son menos frecuentes. Tambin su accin se altera cuando se administra simultneamente con ciertos antirretrovirales en pacientes con VIH. Pirazinamida (Z), bactericida. Por actuar eficazmente en medio cido, ejerce accin esterilizante sobre los bacilos intracelulares. Interfiere con el metabolismo de la nicotinamida y se transforma en el hgado en una sustancia activa, el cido pirazinoico. Se emplea en dosis de 30 mg/kg con una dosis diaria en adulto de 1500 mg. Produce ocasional hepatitis en la dosis recomendada, y artralgias por aumento del cido rico. Estreptomicina (S), primer bactericida empleado contra la TB en la dcada del 40. Por ser de aplicacin inyectable y con ms frecuente resistencia primaria, ha disminuido su uso en condiciones operativas. Como aminogl

Tb Tratamiento Guias Mps06

Documents

Transcript of Tb Tratamiento Guias Mps06