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Tratamiento de las heridasAntisépticos

Cambiando las ideasCoordinador

Luc Téot

Grupo de trabajo

Bruno Coessens

Rose Cooper

Mieke Flour

Luc Gryson

Frédérique Henry

Jean-Marie Lachapelle

Evert Lamme

David J. Leaper

Maarten Lubbers

Antonio Magliaro

Sylvie Meaume

Stan Monstrey

Gérald E. Piérard

Nicolò Scuderi

Rosine Van den Bulck

Frank Vermassen

Jan J. Vranckx

Prólogo

F. Xavier Santos Heredero

Tratamiento de las heridasAntisépticos, cambiando las ideas Tra

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Prof. Dr. Bruno CoessensCirujano plastico y reconstructivoSurgical Centre, Esch sur Alzette, Luxem-burgo

Dr. Rose CooperProfesora titular de Microbiología University of Wales Institute Cardiff, Cardiff (Reino Unido)

Dr. Mieke FlourDermatólogoMiembro del consejo de la ETRS (European Tissue Repair Society) Catholic University of Leuven, Leuven (Bélgica)

Luc Gryson EnfermeroMiembro del consejo de la EWMA (European Wound Management Association) Presidente de CNC (Clinical Nursing Consul-ting), Damme (Bélgica)

Dr. Frédérique HenryDermatólogoDepartmento de Dermatopatología C.H.U. Sart-Tilman, University of Liège, Liège (Bélgica)

Prof. Dr. Jean-Marie LachapelleDepartmento de DermatologíaCatholic University of Louvain, Brussels (Bélgica)

Dr. Evert LammeCientifi co adjunto de Cicatrización de heridas e Ingeniería de tejidosUniversity Medical Center Nijmegen, Nijmegen (The Netherlands)

Prof. Dr. David J. LeaperCirujanoProfesor Emérito de cirugía, University of Newcastle upon Tyne and Visiting Professor, University of Cardiff (Reino Unido)

Dr. Maarten LubbersCirujano intesivistaAcademic Medical Centre, University of Amsterdam, Amsterdam (Holanda)

Dr. Antonio MagliaroDermatólogoUniversity of Pisa, Pisa (Italia)

Dr. Sylvie MeaumeDermatóloga/ GeriatraCharles-Foix Hospital, Ivry-sur-Seine (Francia)

Prof. Dr. Stan MonstreyCirujano plástico y reconstructivoUniversity Hospital of Ghent, Ghent (Belgium)

Prof. Dr. Gérald E. PiérardDermatopatólogoC.H.U. Sart-Tilman, University of Liège, Liège (Bélgica)

Prof. Dr. Nicolò ScuderiCirujano plástico y reconstructivo University “La Sapienza”, Rome (Italia)Miembro del comite CO.R.TE. ( Conferenza Italiana Riparazione Tessuti)

Dr. Luc TéotCirujano plástico y reconstructivoPresidente de SFFPC (Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisations) Lapeyronie Hospital, University of Montpellier,Montpellier (Francia)

Rosine Van den BulckSupervisora de enfermería Association belge d’infi rmières en Stomathérapie, Cicatrisations et PlaiesEdith Cavell Clinic, Brussels (Bélgica)

Prof. Dr. Frank VermassenCirujano vascular y torácicoUniversity Hospital of Ghent, Ghent (Bélgica)

Dr. Jan J. VranckxCirujano plástico y reconstructivoUniversity Hospital Gasthuisberg, Louvain (Bélgica)

BE

T-06

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I-08

Tratamiento de las heridas

Antisépticos Cambiando las ideas

Coordinador

Luc Téot

Grupo de trabajo

Bruno Coessens

Rose Cooper

Mieke Flour

Luc Gryson

Frédérique Henry

Jean-Marie Lachapelle

Evert Lamme

David J. Leaper

Maarten Lubbers

Antonio Magliaro

Sylvie Meaume

Stan Monstrey

Gérald E. Piérard

Nicolò Scuderi

Rosine Van den Bulck

Frank Vermassen

Jan J. Vranckx

Prólogo

F. Xavier Santos Heredero

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación, ya sea almacenada en cualquier sistema o transmitida bajo cualquier forma o por cualquier medio (electrónico, mecánico, fotocopia, grabación u otros) podrá reproducirse sin el consentimiento previo del editor

Imagen de la portada e imágenes entre cada capítulo: Charly Franklin / Getty Images

2008

Índice Introducción histórica ........................................................................................................................................................7Propiedades ideales de los antisépticos .............................................................................................................11

Primera acción de los antisépticos: Destrucción de los microorganismos, espectro anitmicrobiano y resistencias ................................................................................................................................ 12

¿Qué es un antiséptico? .............................................................................................................................................. 13¿Son todos los antisépticos igual de efi caces frente a los microorganismos? .......................................... 13

Segunda acción de los antisépticos: Prevención de la selección de cepas bacterianas resistentes ......................................................................................................................................18

¿Causan los antisépticos la selección de cepas resistentes al igual que los antibióticos? .................... 19¿Qué signifi ca resistencia cruzada entre antibióticos y antisépticos? ......................................................... 20¿Tienen los antibióticos un lugar en el tratamiento de heridas crónicas? ................................................. 20¿Cuándo deberían utilizarse antibióticos sistémicos en el tratamiento de heridas crónicas? ...............21¿Cuál es el papel de las biopelículas en el proceso de cicatrización de heridas? ......................................21¿Son los antisépticos efi caces frente a las biopelículas? ................................................................................. 23

Tercera acción de los antisépticos: Estimulación

de la cicatrización de las heridas ................................................................................................................ 26Las bacterias en la curación de las heridas

¿Cuál es la diferencia entre contaminación e infecciones? ............................................................................ 27¿Qué signifi ca colonización crítica? ....................................................................................................................... 29¿Cómo se defi ne una herida crónica que no cicatriza? .....................................................................................31¿Tienen las bacterias un papel en la cicatrización de las heridas? ................................................................31

Los antisépticos y la cicatrización de heridas

¿Son los antisépticos citotóxicos? .......................................................................................................................... 34¿Estimulan los antisépticos la cicatrización de las heridas? .......................................................................... 35¿Cuándo deben utilizarse los antisépticos en el tratamiento de heridas crónicas? ................................. 37¿Con qué frecuencia deben cambiarse los apósitos cuando se utiliza PVP-I 10%? ................................ 38¿Deben aclararse los antisépticos después de su aplicación? ........................................................................ 38¿Cuánto tiempo deben utilizarse los antisépticos? ........................................................................................... 39

Indicación de antisépticos en el tratamiento de heridas durante el proceso de cicatrización

¿Cuáles son los diferentes colores que puede adquirir una herida? ............................................................. 40¿Qué quiere decir tratamiento del lecho de la herida? ¿Cómo pueden tratarse las heridas? ............... 43¿Cómo se reduce la carga bacteriana? .................................................................................................................. 44¿Cómo se eliminan los tejidos necróticos o fi brosos (y también los detritus y el pus)? ......................... 45Pautas para el desbridamiento quirúrgico antes de la cirugía reconstructiva .......................................... 46¿Cómo debe controlarse el exudado? .................................................................................................................... 46¿Cómo se consigue el cierre óptimo de la herida? ............................................................................................ 48

Cuestiones específi cas sobre los antisépticos ................................................................................................ 56

¿Existe riesgo de alteraciones tiroideas después del uso de antisépticos yodados? ................................ 57¿Existe riesgo de alergias cuando se utilizan antisépticos? ............................................................................ 58¿Es ventajoso el uso combinado de diferentes antisépticos? ......................................................................... 59¿Deben diluirse los antisépticos? .............................................................................................................................61

Conclusión ................................................................................................................................................................................ 65

Bibliografía ............................................................................................................................................................................... 67

PRÓLOGO

Hasta bien entrado el siglo XVIII el tratamiento de las heridas era llevado a cabo no por médicos sino por los llamados barberos. Las técnicas empleadas durante siglos se basaban en el puro empirismo, estaban carentes de cualquier base científi ca y eran transmitidas por vía oral. Más aún, la clase médica despreciaba con su indiferencia las actividades de aquellos profesionales. Muy pocos “sanadores de heridas” tuvieron interés en implicar el conocimiento científi co en sus actividades. A este respecto merece recordar la magnífi ca novela de Noah Gordon, El Médico, en la que se describe cómo uno de esos barberos quiere imbuirse de la ciencia médica de su tiempo e incorporarla a su profesión.

Como muchas realidades presentes el estado actual del cuidado y tratamiento de las heridas presenta unas raíces históricas que tal vez se adentran en la época descrita. Los cirujanos tratan las heridas, las suturan y reparan en su caso. Pero en muchas ocasiones desconocen la profundidad de su fi siopatología, la alteración homeostásica que subyace e incluso las medidas “no quirúrgicas” a aplicar. Por su parte los médicos no cirujanos pueden desconocer las alternativas de tratamiento para el cierre de la herida y con ello pueden proponer medidas terapéuticas contraproducentes para el mismo. Por todo ello creo que no es aventurado afi rmar que en muchas ocasiones hoy en día existe una gravede las dicotomía entre los profesionales médicos implicados en el cuidado y tratamiento de las heridas. A este estado se ha sumado en los últimos años el papel emergente de la Enfermería, responsable al fi n y al cabo de las labores de cuidado de los pacientes con heridas. Existe el peligro de una falta de comunicación médico-enfermera/o por una excesiva segmentación de las tareas de cada profesional.

Todo lo anterior tiene especial importancia en aquellas heridas llamadas crónicas, bien sean de origen metabólico, vascular, infeccioso, postraumático,… En estos casos siempre se imbrica una multitud de factores que hacen de la herida una entidad nosológica compleja y de difícil manejo. En España, a diferencia de otros países de nuestro entorno existe una evidente carencia de equipos multidisciplinarios estables para el cuidado y tratamiento de heridas. En estos equipos deben estar integrados la Enfermería, cirujanos plásticos, vasculares, generales, dermatólogos, microbiólogos, infectólogos, endocrinólogos, …para poder abordar con éxito, consenso y protocolización los graves y difíciles casos que diariamente se presentan.

En el sentido expuesto, el presente libro es un ejemplo de colaboración interdisciplinar de diversos profesionales de la Medicina y la Enfermería. La aportación de los diversos especialistas da directrices muy claras desde los diversos puntos de vista, con lo que el lector puede integrar la multiplicidad de factores fi siopatológicos y terapéuticos. Si algo caracteriza al presente texto es la claridad de sus afi rmaciones. Por ejemplo, se deja claro que toda herida de larga evolución está, al menos contaminada. Por tanto, la medida prioritaria de tratamiento es la eliminación de esa carga bacteriana). Se aclaran conceptos tan debatidos y a veces tan confusos como los de colonización crítica, infección local, infección de la herida, que tienen enorme trascendencia a la hora de plantear el tratamiento. Se debate el tema de los apósitos hidrocoloides y similares, tan extendidos en la actualidad, y se les coloca en su sitio, estableciendo sus indicaciones de modo claro y preciso.

Por último, si se considera el universo de las heridas, sobre todo las crónicas, como un campo de conocimiento con entidad propia, debe tener su ámbito de investigación. En este momento ésta va dirigida hacia los factores de crecimiento, recombinantes o no, el control de la carga bacteriana y los procesos de regeneración tisular. En ese equipo multidisciplinar para el cuidado y tratamiento de las heridas debe haber un espacio para la investigación. Pero la investigación sería estéril si no parte de la colaboración de los diversos especialistas que integran el equipo en estrecha colaboración con investigadores básicos, farmacólogos, genetistas, biólogos moleculares, etc. Quizá el gran problema de la investigación médica sea la incomunicación entre clínicos y básicos. Los básicos en ocasiones no saben para qué pueden servir sus investigaciones y hallazgos, y los clínicos desconocen las herramientas de los básicos para resolver sus problemas delante del enfermo.

Ojalá este libro despierte el interés entre los profesionales que tratan heridas para organizar equipos estables multidisciplinarios en sus respectivos centros con el fi n de investigar, cuidar y tratar las heridas.

Fco. Xavier Santos HerederoJefe del Servicio de Cirugía Plástica de los Hospitales Madrid-Montepríncipe y Madrid-Torrelodones.

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Historical introduction

Introducción

histórica

Las heridas han sido siempre un tema de interés que ha desafi ado el ingenio de los profesionales sanitarios. Históricamente, ya en los textos médicos primitivos y en la literatura antigua se pueden encontrar diversas propuestas encaminadas a favorecer una rápida cicatrización de las heridas. Está claro que aunque se conocía bien el hecho de la infección de las heridas, sus causas y tratamientos no se comprendían bien. En el antiguo Egipto se describen instrumentos como raspadores, escalpelos y bacías para recoger el pus de los abscesos. Galeno asociaba la infección con la cicatrización y pedía a los cirujanos que respetaran e incluso favoreciesen la aparición del pus loable. Este concepto erróneo se perpetuó durante muchas generaciones de profesionales cuyos conocimientos sobre la cicatrización de heridas eran notoriamente insufi cientes. No fue hasta fi nales del siglo XVIII que se comprendieron en su totalidad los principios de la asepsia y la higiene. Después de que Pasteur empezara a cultivar estafi lococos de heridas, y que Koch estableciera la Teoría Germinal de la Enfermedad en 1876, los microorganismos fueron aceptados como los agentes causales de las enfermedades infecciosas. Luego los antisépticos fueron considerados una solución potencial para reducir el número de microorganismos en las heridas.

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La primera prueba documental del tratamiento de heridas utilizado por una civilización antigua procede de tablillas de arcilla de Mesopotamia que se cree que tienen 4.500 años de antigüedad. Los primeros tratamientos tópicos para heridas se formularon a partir de materiales minerales, vegetales y animales1. Los antiguos desinfectantes y antisépticos incluían el alquitrán, el vinagre, el vino, el cobre y la plata2. Desde el siglo XVIII, el desarrollo de la industria química ha conducido al descubrimiento de una amplia gama de sustancias químicas de gran valor en el tratamiento y la prevención de la infección de las heridas. La solución de hipoclorito (o Eau de Javel, nombre que recibió de la ciudad cercana a París donde se descubrió en 1744) se vendía originalmente como lejía, pero unos ochenta años más tarde se recomendaba para el tratamiento de heridas malolientes como Eau de Labarraque2. Más tarde, la Solución de Cal de la Universidad de Edimburgo (EUSOL) y la solución de Dakin fueron formulaciones más populares de hipoclorito. La destilación fraccionada del alquitrán de carbón dio lugar a antisépticos y desinfectantes fenólicos, con la introducción del ácido carbólico en la práctica quirúrgica por Joseph Lister en 1867. El yodo fue descubierto por Courtois en 1811, siendo Davies el primero que utilizó un preparado de yoduro para el tratamiento de heridas en 18392. Se utilizó ampliamente en la Guerra Civil Americana. En 1949, la solubilización del yodo con agentes tensoactivos dio lugar a los yodóforos, proporcionando un antiséptico menos doloroso, que se introdujo en la práctica clínica en 1956.

El papel de los antisépticos en el tratamiento de heridas está infl uido por la disponibilidad de productos antimicrobianos efi caces y la experiencia clínica del usuario. El diagnóstico de la infección se basa en la evaluación de una lista de signos clínicos (exudado, pus, olor y color) y síntomas acompañantes (infl amación o hipertermia). Recientemente ha aparecido el concepto de colonización crítica. Procede de clínicos que observaron un estado intermedio entre la colonización y la infección en el que se puede evitar el riesgo elevado de infección inminente con una intervención antimicrobiana tópica, especialmente en las úlceras venosas de las piernas.

Introducción histórica

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Varios estudios han demostrado que el 80% de las úlceras de las piernas estaban contaminadas por bacterias, especialmente Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. En las úlceras por presión, la fl ora suele ser más diversa, con la presencia de S. aureus, Streptococcus, Proteus, E. coli, Pseudomonas, Klebsiella y Citrobacter. En úlceras del pie diabético, suelen hallarse P. aeruginosa y anaerobios. En heridas agudas, y especialmente en las quemaduras, las bacterias que se obtienen con mayor frecuencia son S. aureus y P. aeruginosa.

El grado de colonización microbiana depende también de la fase en que se encuentra el proceso de cicatrización. Suelen encontrarse números mayores de microorganismos durante la fase de desbridamiento que más tarde, durante la fase de granulación. La proliferación microbiana en ocasiones es benefi ciosa para el proceso de cicatrización de la herida, al provocar un aumento del reclutamiento de células. Sin embargo, una colonización microbiana densa suele asociarse con una disminución de la tasa de cicatrización, y se ha demostrado que la aplicación local de antisépticos reduce la carga bacteriana y mejora la cicatrización. En úlceras por presión se ha observado que las toxinas y las enzimas hidrolíticas de Bacteroides fragilis y P. aeruginosa pueden contribuir a proceso necrótico y a la transición hacia la cronicidad. Esta transición depende de la carga microbiana, de la diversidad de las especies, del tamaño y localización de la herida, así como de la resistencia del hospedador. El conocimiento de estas situaciones críticas, en las que existe una contaminación persistente sin signos claros de infección, puede hacer que algunos colegas justifi quen la aplicación empírica de antisépticos en la superfi cie de las heridas.

En la década de los 70, la observación de interacciones celulares con los antisépticos provocó una reacción hostil al uso sistemático de estos agentes. Se apreció una inhibición in vitro de la proliferación de fi broblastos y queratinocitos. Nació un movimiento ecológico, casi político, y muchos profesionales sanitarios siguieron estos nuevos principios. Por otro lado, algunos colegas persistieron vigorosamente con sus intentos de erradicar las bacterias de heridas potencialmente infectadas (como las quemaduras) y se formularon guías de consenso para el uso tópico de antisépticos en las heridas.


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Estas consideraciones todavía son objeto de debate, y la reciente sugerencia de la posible existencia de biopelículas no ha cerrado las discusiones. Otra observación interesante es la presencia de microorganismos situados en la profundidad de las heridas crónicas, en donde se han observado cúmulos de bacterias cerca de pequeñas arteriolas. La noción de “agentes infecciosos ocultos” que no están expuestos a los efectos de las estrategias antimicrobianas que funcionan en la superfi cie de la herida recuerda a lo que los antiguos cirujanos conocían como “la memoria bacteriana de la herida”. Apoya en cierta medida la tradición de que es prudente evitar nuevos accesos quirúrgicos en una herida infectada durante un cierto período de tiempo.


Propiedades ideales de los

antisépticos

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¿Qué es un antiséptico? ................................................................................... p.13

¿Son todos los antisépticos igual de efi caces frente a los microorganismos? .... p.13

Primera acción

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de los antisépticos:Destrucción de los micro organismos, espectro antimicrobiano y resistencias

¿Qué es un antiséptico?

Los antisépticos son agentes que destruyen o inhiben el crecimiento y el desarrollo de microorganismos que hay dentro o sobre los tejidos vivos. Algunos antisépticos son desinfectantes diluidos, pero los desinfectantes se suelen aplicar a superfi cies inertes para limitar potencialmente los microorganismos perjudiciales, como los patógenos o los agentes de la putrefacción. Los desinfectantes poseen una variada actividad frente a especies microbianas y, por tanto, deben seleccionarse adecuadamente teniendo en cuenta los microorganismos contaminantes esperados. A diferencia de los antibióticos, que actúan selectivamente en un lugar diana objetivo, los desinfectantes y los antisépticos tienen múltiples objetivos no específi cos, así como un espectro de actividad más amplio (véase la tabla 1).

¿Son todos los antisépticos igual de efi caces frente a los microorganismos?

La efectividad de los antisépticos sobre los microorganismos se ha estudiado en profundidad. La tabla 1 muestra las diferentes categorías de antisépticos y su efectividad antimicrobiana3-6.

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La tabla 1 se basa en estudios in vitro, y la pregunta que hay que hacerse es ¿son estas actividades antimicrobianas idénticas in vivo (como en las situaciones clínicas)? Para imitar esta situación in vivo, puede añadirse material orgánico (albúmina) al cultivo7 Este estudio demostró que:

Existe una disminución de la actividad antimicrobiana asociada con los diferentes antisépticos.

El PVP-I 10% es el menos inactivado, y tiene la actividad antimicrobiana más fuerte (véase la tabla 2).

Actividad antimicrobiana: XXX = Fuerte, XX = Media, X = Débil, 0 = ausente, ND = No hay datos*CNM = Corynebacteria, Nocardia, Mycobacteria

Tabla 1: Espectro antimicrobiano comparativo de los diferentes grupos antisépticos3-6

Grupo Antiséptico

Bacterias

CNM* Esporas Hongos VirusGram + Gram -

Alcohol XX XX XX 0 XX X

Povidona iodada (PVP-I 10%) XXX XXX XXX XXX XXX XX

Peróxido de Hidrogeno X X 0 0 X ND

Derivados clorados XXX XX XX XX XX XX

Clorhexidina XXX XX 0 0 X X

Compuestos de amonio cuater-narios (p. ej.: cetrimida) XX X 0 0 X X

Hexamidina X X/0 0 0 X ND

Hexetidina X X/0 0 0 X ND

Compuestos de plata X X 0 0 X ND

Fenoles (p.ej.: triclosán) XX XX XX 0 XX ND

Espectro de la actividad antimicrobiana in vitro

Destrucción de los microorganismos, espectro antimicrobiano y resistencias

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La tabla 1 no considera el desarrollo de cepas microbianas resistentes a los antibióticos o a los antisépticos (resistencia adquirida). Por tanto, en esta tabla se aprecia que la clorhexidina tiene actividad frente a las bacterias Gram-positivas, mientras que su efectividad frente a MRSA es de hecho menor debido a la selección de cepas de S. aureus resistentes a la clorhexidina. Por otro lado, todos los estudios comparativos sobre la efectividad de la clorhexidina y la PVP-I 10% en MRSA muestran claramente una superior efectividad de PVP-I 10% en todas las diluciones y tiempos de aplicación7;10-

15.

PVP-I 10% en solución acuosa (Betadine®)

PVP-I 7.5% en solución acuosa (Braunol®)

Digluconato de Clorhexidina 0.05% (Hibidil®)

Sin albúmina

E. coli xxxxx xxxxx xx

P. aeruginosa xxxxx xxxxx xx

MRSA xxxxx xxxx xx

Con 5% albúmina

E. coli xxxxx xxxx x

P. aeruginosa xxx xx xx

MRSA xxxx xxx (x)

xxxxx = excelente; xxxx = muy buena; xxx = buena; xx = sufi ciente ; x = insufi ciente; (x) = insufi ciente / sin efecto

Tabla 2: Comparación de la actividad in vitro de PVP-I 10%, PVP-I 7.5% y clorhexidina 0.05% sobre Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y MRSA con y sin la adición de albúmina al 5% usando un test de suspensión 7.


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Otros comentarios de algunos productos considerados o utilizados como antisépticos:

Ácido acético:

Los datos disponibles16-18 sugieren que el ácido acético es inadecuado como antiséptico para el cuidado de heridas. Su uso, incluso a concentraciones bajas (asociadas con una débil actividad antimicrobiana), induce toxicidad celular19. Hay que decir que todos esos estudios se efectuaron in vitro. Sin embargo, en úlceras de presión muy grandes, el ácido acético puede ser una opción en infecciones por Pseudomonas cuando no hay disponible ninguna otra opción terapéutica195.

Ácido bórico:

El ácido bórico (y sus sales) todavía se usa en algunas clínicas para el tratamiento de úlceras de piernas infectadas por P. aeruginosa u otras bacterias gram negativas, a pesar de la ausencia de datos científi cos. Debido a los efectos tóxicos potenciales (renales y neurológicos en particular) y a la falta de efi cacia basada en la evidencia no se puede recomendar su uso.

Permanganato potásico:

El permanganato potásico se ha utilizado en forma de compresas húmedas (dilución 1/10.000) para reducir la exudación de úlceras de piernas (efecto astringente).

Sus propiedades antisépticas no están claras; además, provoca una fuerte tinción púrpura. Por tanto, actualmente no existe ninguna indicación para su uso20.

Existen otros productos diferentes a los enumerados en esta tabla, pero describirlos todos queda fuera del alcance de esta revisión.


Segunda acción ¿Causan los antisépticos la selección de cepas resistentes al igual

que los antibióticos? ............................................................................................ p.19

¿Qué signifi ca resistencia cruzada entre antibióticos y antisépticos? ................. p.20

¿Tienen los antibióticos un lugar en el tratamiento de heridas crónicas? ........... p.20

¿Cuándo deberían utilizarse antibióticos sistémicos en el

tratamiento de heridas crónicas? ...................................................................... p.21

Cuál es el papel de las biopelículas en el proceso de curación de heridas ......... p.21

¿Son los antisépticos efi caces frente a las biopelículas? .................................... p.23

de los antisépticos:Prevención de la selección de cepas bacterianas resistentes

Cuando se introduce un agente antimicrobiano en la práctica clínica siempre existen especies susceptibles (o sensibles) y algunas especies que no son inhibidas (es decir, poseedoras de resistencia innata). El uso del agente inmediatamente reduce los números de microorganismos sensibles, lo que hace que fl orezcan los microorganismos con resistencia innata. El uso continuado de ese agente siempre provoca la aparición de cepas que originalmente eran sensibles, pero que ahora han adquirido resistencias, aunque el marco temporal no puede predecirse. La resistencia innata a los antibióticos y antisépticos, y la resistencia adquirida a los antibióticos, están bien documentadas.

¿Causan los antisépticos la selección de cepas resistentes al igual que los antibióticos?

Se han referido casos de adquisición de resistencia a los antisépticos. Se han aislado bacterias resistentes a clorhexidina, a compuestos a base de amonio cuaternario y a plata en material clínico3. A pesar del uso extendido del yodo en los hospitales durante más de 150 años y de la PVP-I 10% durante más de 50 años21, sólo se ha observado un caso de resistencia al yodo22, aunque se ha cuestionado la metodología empleada en ese estudio23. Todavía se observa una sensibilidad constante a PVP-I 10% en las bacterias aisladas en heridas quirúrgicas24.

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20

¿Qué signifi ca resistencia cruzada entre antibióticos y antisépticos?

Desde hace tiempo se supone que, puesto que los antibióticos se dirigen a lugares celulares específi cos y los antisépticos afectan a múltiples lugares, las adaptaciones a la resistencia deberían ser diferentes. Esta idea ha sido puesta en duda25, especialmente desde que se ha relacionado la resistencia al triclosán con la resistencia a los antibióticos26. Ni los antibióticos ni los antisépticos causan la resistencia. La resistencia se confi ere por mutación o por adquisición genética. Los determinantes de la resistencia pueden localizarse bien en un cromosoma o en un plásmido. No hay pruebas de que las bacterias resistentes a los antibióticos sean necesariamente resistentes a los antisépticos, o viceversa25. Sin embargo, los plásmidos bacterianos pueden transportar genes que son responsables de la resistencia a los antisépticos, así como a los antibióticos de primera línea (por ejemplo, la amoxicilina), y las bacterias retendrán los plásmidos siempre y cuando el agente antimicrobiano esté presente, ya que estos permiten la supervivencia en presencia de dicho agente (presión de selección). En estafi lococos multirresistentes, el plásmido pSK1 transporta el gen de la resistencia a la clorhexidina junto con los genes de la resistencia a los antibióticos. La supervivencia de estas bacterias está favorecida por la presencia de clorhexidina incluso en ausencia de antibióticos, indicando que hay que evitar el uso indiscriminado de antisépticos21;27. Esto es lo que se denomina resistencia cruzada.

El uso intensivo de la clorhexidina también está implicado en la selección del desarrollo y persistencia de cepas multirresistentes (antibióticos / antisépticos) de S. aureus, así como de otros tipos de bacterias21.

¿Tienen los antibióticos un lugar en el tratamiento de heridas crónicas?

Antiguamente, a pesar de la ausencia de pruebas de efi cacia clínica, el uso extendido y mal considerado de los antibióticos tópicos ha conducido a la selección de cepas resistentes a los antimicrobianos y un aumento del número de los pacientes sensibilizados (dermatitis por contacto). Entre otras, en la literatura se han descrito cepas resistentes a mupirocina28-34, al ácido fusídico35-43, a la bacitracina 44;45 y a la sulfadiacina argéntica46-48.

Prevención de la selección de cepas bacterianas resistentes

21

Un estudio reciente demuestra una asociación entre el uso del ácido fusídico tópico y la resistencia de pacientes individuales. Confi rma la hipótesis de que el aumento observado de la resistencia tiene una relación causal con el aumento del uso del ácido fusídico38.

Actualmente, se reconoce que hay que evitar el uso de antibióticos tópicos en el tratamiento de las heridas. El uso tópico de antibióticos puede provocar reacciones de hipersensibilidad49-52, sobreinfecciones (por bacterias resistentes) y puede seleccionar bacterias resistentes53. La sulfadiacina argéntica se utiliza ampliamente en el tratamiento de quemaduras. Sin embargo, debido al desarrollo de resistencia bacteriana46-48, debe reevaluarse el uso de este antibiótico. El uso de rutina de los antibióticos tópicos en el tratamiento de úlceras infectadas en las piernas no ha sido benefi cioso54. Por el contrario, debe considerarse un tratamiento antibiótico sistémico cuando esté indicado para tratar la infección. Los antisépticos tópicos deben considerarse la alternativa a los antibióticos tópicos en el tratamiento de las heridas.

¿Cuándo deberían utilizarse antibióticos sistémicos en el tratamiento de heridas crónicas?

Los antibióticos deben seleccionarse según las pautas locales y el aspecto clínico. Pueden modifi carse según los resultados de cultivos y pruebas de sensibilidad subsiguientes, sobre todo si la respuesta clínica al tratamiento empírico es mala. El eritema periulceroso, la erisipela, la celulitis, el edema, la supuración, el dolor o la fi ebre pueden considerarse como signos clínicos de infección5;56.

¿Cuál es el papel de las biopelículas en el proceso de curación de heridas?

Algunos microorganismos tienen la capacidad de producir una matriz de polisacáridos y de unirse en forma de biopelículas (véase la fi gura 1) 57-62. En P. aeruginosa, el enzima polifosfato quinasa (PPK) cataliza la síntesis de fosfato inorgánico a partir del ATP y se cree que desempeña un papel importante en el inicio de la formación de la biopelícula al infl uir sobre la motilidad61.


22

La formación de la biopelícula depende de la adherencia microbiana a la superfi cie de contacto, del crecimiento, de la división y de la comunicación entre células mediante señales químicas. Si se supera un umbral crítico de la señal (percepción de quórum) se produce una serie de cambios en la expresión de los genes que coordinan la conducta de la población y promueven la formación de la biopelícula. En ciertas bacterias, también se ha observado que la percepción del quórum controla la expresión de los genes de la virulencia, de modo que a medida que aumenta su número también aumenta aquella62. Dentro de las biopelículas, las células microbianas muestran una menor susceptibilidad a las respuestas inmunológicas defensivas del hospedador a los antibióticos y antisépticos, y una mayor virulencia. Estos factores han involucrado a las biopelículas en infecciones persistentes63.

Las bacterias pueden separarse de la superfi cie de las biopelículas para colonizar otras superfi cies, creando más biopelícula58. Las biopelículas tienden a adherirse a los tejidos dañados60;64 y a los biomateriales (como prótesis y catéteres) 52. También se han observado en tejidos procedentes de infecciones crónicas no relacionadas con dispositivos63.

Figura 1: Esquema del desarrollo de la biopelícula (Fuente: Cooper R., Kingsley A., White R. 2002. Wound Infection and Microbi-ology. Reproducido con permiso de Medical Communications U.K. Ltd.)

Figura 1: Esquema del desarrollo de una biopelícula


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En modelos animales de heridas S. aereus64 y P. aeruginosa se han formado biopelículas65. En el laboratorio P. aruginosa aislados de de un quemadura han formado una biopelicula madura en un periodo de entre 7 y10 horas66. No se comprende muy bien el papel de las biopeliculas en las heridas crónicas, pero se piensa que constituyen un retraso en la cicatrización67

¿Son los antisépticos efectivos frente a las biopelículas?

Las biopelículas son notablemente resistentes a los agentes antimicrobianos68. Existen varios métodos disponibles para evaluar la efectividad de los antisépticos frente a las biopelículas, pero las variables69 más importantes son el tiempo de contacto y el tipo de microorganismo. Se han realizado múltiples estudios sobre la formación de biopelículas en prótesis70-75 y catéteres57;76;77. En la actualidad no se ha informado de la eliminación de las biopelículas en las heridas crónicas, pero se han sugerido algunos tratamientos.

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Time

Via

ble

ce

lls

P. aeruginosa 639

(min)

(Log CFU/ml) (Lo

06050403020100

6

5

4

3

2

1

Time

B. cepacia 512

(min)min)

(Log CFU/ml)

=clorhexidina = Benzalkoniumchloride = Alkyldiaminoethylglycine hydrochloride (AEG) = PVP-I

(Fuente: Kunisada T, Yamada K, Oda S, Hara O. Dermatology 1997;195 Suppl 2:14-8.)

Figura 2: Efecto bactericida de los antisépticos sobre las biopelículas11.


24

En un estudio11 in vitro donde se comparan varios antisépticos, se ha observado que solamente la PVP-I 10% tiene actividad frente a las biopelículas (vease fi g. 2). La posible explicación que se sugiere se basa en el pequeño tamaño del átomo del yodo (principio activo de la PVP-I). Este pequeño tamaño le permite penetrar mediante la oxidación de la membrana polisacárida de la biopelícula.

En otro estudio in vitro69, se determinó la efectividad de cuatro antisépticos (plata coloidal, yodo, clorhexidina e hipoclorito sódico) sobre cuatro biopelículas bacterianas diferentes. El hipoclorito sódico y el yodo fueron más efi caces que la clorhexidina. Después de una hora de incubación, el hipoclorito sódico y el yodo mostraron una efectividad del 100% en todas las biopelículas probadas. Por otra parte, la plata coloidal era por lo general inefi caz. Estos resultados se confi rmaron en otro estudio in vitro78 que comparaba los efectos de varios antisépticos en células plantónicas y células de biopelícula de Burkholderia cepacia, anteriormente conocida como Pseudomonas cepacia. No se obtuvo ningún efecto con gluconato de clorhexidina al 0,1% y 0,2%, ni con cloruro de benzalconio 0,1% frente a células de biopelícula de B. cepacia. El gluconato de clorhexidina al 0,5% y el cloruro de benzalconio al 0,5% fueron apenas efi caces frente a células de biopelícula después de un tiempo de exposición de 60 minutos. Sin embargo, tanto las células plantónicas como las células de biopelícula de B. cepacia fueron erradicadas en 15 segundos con PVP-I 10%, etanol 80% v/v e hipoclorito sódico.

A partir de los trabajos publicados anteriormente, la PVP-I 10% parece ser el agente antimicrobiano más prometedor frente a biopelículas.


xxxxxx26

Tercera acción Las bacterias en la curación de las heridas

¿Cuál es la diferencia entre contaminación e infección? ............................... p. 27

¿Qué signifi ca colonización crítica? ............................................................ p. 29

Cómo se defi ne una herida crónica que no cicatriza? ................................. p. 31

¿Tienen las bacterias un papel en la cicatrización de las heridas? .............. p. 31


¿Son los antisépticos citotóxicos? .............................................................. p. 34

¿Estimulan los antisépticos la cicatrización de las heridas? ......................... p. 35

¿Cuándo deben utilizarse los antisépticos en el tratamiento de

heridas crónicas? ....................................................................................... p. 37

¿Con qué frecuencia deben cambiarse los apósitos cuando

se utiliza PVP-I 10%? ................................................................................. p. 38

¿Deben aclararse los antisépticos después de su aplicación? .................... p. 38

¿Cuánto tiempo deben utilizarse los antisépticos? ...................................... p. 39


¿Cuáles son los diferentes colores que puede adquirir una herida? ............. p. 40

¿Qué quiere decir tratamiento del lecho de la herida?

¿Cómo pueden tratarse las heridas? .......................................................... p. 43

¿Cómo se reduce la carga bacteriana? ...................................................... p. 44

¿Cómo se eliminan los tejidos necróticos o fi brosos

(y también los detritus y el pus)? ................................................................ p. 45

Pautas para el desbridamiento quirúrgico antes de la cirugía reconstructiva . p. 46

¿Cómo debe controlarse el exudado? ....................................................... p. 46

¿Cómo se consigue el cierre óptimo de la herida? ..................................... p. 48

27

Las bacterias en la curación de las heridas

de los antisépticos: Estimulación de la curación de las heridas

¿Cuál es la diferencia entre contaminación e infección?

La infección invasiva puede detectarse clínicamente basándose en los cuatro signos de Celso: calor, rubor, dolor y tumor, y en la pérdida de función (functio laesa), que se añadió más tarde. Muchas de esas heridas pueden ser difíciles de clasifi car. Esto puede representar una colonización crítica (véase más adelante) o una colonización transitoria que no tiene consecuencias clínicas. Una herida puede considerarse infectada cuando la densidad bacteriana de 105 UFC (unidades formadoras de colonias) por gramo de tejido o por cm3 de área de superfi cie de la herida (utilizando el método de cultivo de biopsia) o de 106 UFC por gramo de tejido (utilizando el cultivo de torunda). Un estudio sugiere que una carga bacteriana superior a 105 UFC/g impide la cicatrización de la herida79. Es importante destacar que la presencia de tejido necrótico o de material extraño (incluso injertos cutáneos o piel artifi cial) pueden reducir la cantidad de carga bacteriana, lo que conlleva un retraso de la cicatrización, de 106 UFC/g a menos de 105 UFC/g80. Aparte del número total de bacterias, deben tenerse en cuenta otros factores, como la virulencia de la bacteria y la inmunocompetencia del hospedador55;80.

28

Virulencia de la bacteria:

Ciertas bacterias son más patógenas que otras81. Desde 191982 la capacidad de un número bajo de estreptococos betahemolíticos de causar infecciones en las heridas está ampliamente documentada, y los cirujanos plásticos han reconocido no sólo sus efectos destructivos sobre los injertos cutáneos, sino también la necesidad de utilizar agentes antimicrobianos para su erradicación antes del tratamiento83;84. Más recientemente, se ha relacionado la virulencia del patógeno oportunista P. aeruginosa con el número mediante la detección del quórum o señales químicas autoinductoras62.

Además, hay que prestar atención a las bacterias resistentes (como las MRSA), que tienen un papel importante en la infección cruzada (la contaminación a través del personal médico, de enfermería y otros pacientes).

Inmunocompetencia comprometida del hospedador:

La infección de una herida puede verse infl uida por varios factores locales o sistémicos tales como:

• Défi cit vascular

• Edema

• Diabetes

• Alcoholismo

• Malnutrición

• Tabaquismo

• Inmunosupresión por quimioterapia, radioterapia o heridas extensas

• Fármacos: p.ej., esteroides, AINE, hidroxiurea

• etc.

Aparte del retraso en la cicatrización de la herida, otros signos clínicos y biológicos característicos de infección en una herida crónica son85:

• Eritema extenso

• Edema

• Pus

Estimulación de la curación de las heridas

29

• Aumento de la temperatura cutánea

• Aumento del dolor

• Aumento del exudado

• Alteración del color del exudado

• Olor

• Aspecto friable del lecho de granulación

• Signos sistémicos como pulso elevado, temperatura corporal

elevada o aumento del recuento de neutrófi los.

Estos signos adicionales han sido validados por Gardner y col86.

¿Qué signifi ca colonización crítica?

Recientemente se ha revisado el estado de una herida entre contaminación e infección, incluyéndose la colonización crítica y la infección local como estados intermedios dentro del espectro de rasgos clínicos de deterioro87-90. Todavía no se han alcanzado unas defi niciones consensuadas (véase la tabla 3), pero la colonización crítica parece caracterizarse por un fracaso de la progresión hacia la cicatrización.

Sin embargo, en el momento de la colonización crítica pueden aparecer ciertos signos clínicos sutiles55;56.

• Aumento del dolor, especialmente durante el cambio de apósitos

• Aumento del exudado seroso (incluso antes de que aparezca

purulencia u olor)

• Aumento del tejido de granulación friable

• Alteración del color de ésta última, que se vuelve rojo oscuro mate

• Sobregranulación

• Fracaso o retraso de la cicatrización91

• Aumento de la temperatura local5

Son necesarios estudios clínicos y bacteriológicos complementarios para dar una defi nición exacta de colonización crítica.


30

Tabla 3: Fases del espectro de infección de las heridas.

ContaminaciónEl número de microbios es relativamente bajo (excepto en algunas heridas traumáticas) crecen, se dividen o persisten. No hay signos de infección, y no hay retraso en la cicatriza-ción.

Colonización

Población microbiana equilibrada que persiste a pesar de los mecanismos de defensa del hos-pedador sin inducir el desarrollo de síntomas clínicos o retrasar la cicatrización.

Colonización

critica

Ausencia de signos patentes de infección, pero con signos sutiles como aumento del dolor y exudado, tejido de granulación oscuro o friable y olor. Retraso de la cicatrización.

Infección Focal

Eritema de menos de 2 cm y dolor, con aumento del exudado, cambio de color, tejido de granulación friable y sangrante y olor. Puede haber tejido necrótico o dehiscencia. Retraso de la cicatrización.

Infección

de la herida

Invasión y multiplicación de microorganis-mos en el tejido subyacente del lecho de la herida, que provoca lesiones celulares y la respuesta del hospedador. Los signos clínicos de infección están presentes y se interrumpe el progreso de la cicatrización. Mayor riesgo de infección generalizada (septicemia).


31

¿Cómo se defi ne una herida crónica que no cicatriza?

Una herida que no cicatriza es una herida que no progresa y que no se cierra en el marco temporal esperado, a pesar de recibir el tratamiento óptimo91. Hay que mencionar que ciertos estudios sugieren que una herida que no ha reducido su tamaño en un 30% tras cuatro semanas tiene pocas posibilidades de cicatrizar después de 12 semanas92;93.

¿Tienen las bacterias un papel en la cicatrización de las heridas?

Las biopsias cuantitativas han demostrado que la cicatrización de úlceras no infectadas de los pies (en pacientes diabéticos) está relacionada con la carga bacteriana94. Por ejemplo, una carga bacteriana de 105 ó 106 UFC/g se asocia con una tasa de cicatrización de 0,15 cm por semana, mientras que una carga bacteriana de más de 106 UFC/g se asocia con una tasa de cicatrización de 0,05 cm por semana94. Las heridas alojan comunidades complejas de especies microbianas mixtas que incluyen tanto aerobios como anaerobios95. Las siguientes especies son las que se aíslan con mayor frecuencia en heridas crónicas infectadas: S. aureus, Streptococcus, P. aeruginosa, y anaerobios 96;97. También pueden encontrarse estafi lococos coagulasa-negativos, Enterococcus, las bacterias y las levaduras entéricas.

Un estudio anterior indicó que en heridas crónicas, el aislamiento de S. aureus no modifi caba el proceso de cicatrización, mientras que el aislamiento de bacterias Gram-negativas (Pseudomonas o Proteus) o de Bacteroides se asociaba con necrosis y retraso de la cicatrización98. Sin embargo, estudios más recientes99;100 basados en biopsias de úlceras de las piernas parecen mostrar que incluso en pequeño número (colonización crítica), pueden provocar un retraso de la cicatrización. Aunque P. aeruginosa puede causar daños directos (por la liberación de toxinas), el S. aureus actúa indirectamente causando una reacción infl amatoria que provoca necrosis de los vasos sanguíneos99;100. Se cree que los ambientes húmedos favorecen la colonización de las úlceras en las piernas por P. aeruginosa, mientras que los ambientes secos podrían favorecer la colonización por S. aureus85


32

Recientemente se han llevado a cabo estudios99;100 , basados en biopsias de úlceras de las piernas (que no muestran signos clínicos de infección), para explicar la repercusión de las bacterias en la cicatrización. Hay que distinguir las bacterias de superfi cie de las que se hallan por debajo del lecho de la herida (profundas) 100.Las bacterias superfi ciales o las del exudado no afectan a la cicatrización de las heridas crónicas salvo si son patógenas o si están presentes en gran cantidad100. Sin embargo, las bacterias situadas en profundidad pueden causar una reacción infl amatoria infraclínica (véase la fi gura 3) que provoca una vasculitis necrotizante99;101.

Esta vasculitis (véase la fi gura 4) puede causar un retraso de la cicatrización de la herida. Estos estudios 99;100, sugerían que esas bacterias profundas debían ser eliminadas para reducir la infl amación vascular. Las biopsias de úlceras de las piernas mostraban que la PVP-I 10% penetra bajo el lecho ulceroso y destruye a las bacterias que encuentra allí.

A diferencia del yodo, la plata en forma de nanocristales destruye las bacterias superfi ciales, pero no las de las capas profundas del lecho de la herida (datos procedentes de biopsias cuantitativas)103. No se ha demostrado una actividad en las capas más profundas del lecho de la herida con otras formulaciones a base de plata y con otros antisépticos. Los derivados del cloro (como los hipocloritos) y la clorhexidina se unen a la superfi cie de los tejidos de la herida8.


33

Figura 3: Sección histológica que muestra una acumulación de bacterias profundas (bajo el lecho de la úlcera) rodeada por una corona de células infl amatorias.102.(Fuente: Prof. G. E. Piérard)

Figura 4: Sección histológica que muestra la presencia de numerosos neutrófi los infi ltrados en la integridad de los vasos sanguíneos.102. (Fuente: Prof. G. E. Piérard)


34


¿Son los antisépticos citotóxicos?

Está ampliamente aceptado que los antisépticos son citotóxicos. Sin embargo, un análisis de la literatura indica que las pruebas que respaldan este punto de vista derivan en su mayoría de estudios in vitro con fi broblastos o queratinocitos humanos104-107.Puesto que estas células se probaron en condiciones en las que se aislaron de su medio natural, estas observaciones deben trasladarse con cautela a las situaciones clínicas. Estos estudios son esenciales en la evaluación de los antisépticos, preliminarmente en modelos animales108 o en el uso in vivo. El análisis retrospectivo de estudios clínicos indica que la citotoxicidad puede haber sido sobreestimada en algunos casos109. Niedner y col. observaron que los estudios in vivo en seres humanos y animales excluían efectos citotóxicos para PVP-I 10%110.

El hecho de que la PVP-I 10%, contrariamente a la clorhexidina y a la sulfadiacina argéntica, no induzca la destrucción de las células que expresan el factor de coagulación F XIIIa (que facilita la unión de la fi brina al colágeno y la remodelación de la matriz) respalda su falta de citotoxicidad clínica en úlceras de las piernas100. Los datos histológicos100 mostraron que:

• La vascularización era mejor después de la aplicación de PVP-I 10% que después de clorhexidina o sulfadiacina argéntica.

• La clorhexidina y la sulfadiacina argéntica (a diferencia de la PVP-I 10%) causaron una destrucción de las células cutáneas que expresaban el factor F XIIIa, lo cual podría interpretarse como otro signo de citotoxicidad in vitro.

Además, datos recientes muestran una ausencia de efectos perjudiciales de PVP-I 10% en el cartílago, a diferencia de la clorhexidina, que causa condrolisis111-115.


35

¿Estimulan los antisépticos la cicatrización de las heridas?

Varios estudios99;100 en úlceras de piernas no infectadas y desbridadas (heridas rojas con pocos focos de fi brina amarillenta) sugieren que la aplicación de PVP-I 10% (Betadine®) bajo un hidrocoloide puede estimular la cicatrización comparado con el hidrocoloide solo (véase la fi gura 5).

En estos estudios99;10, los datos histológicos existentes para algunas úlceras ofrecían alguna explicación. Las úlceras tratadas con PVP-I 10% (Betadine®) mostraron:

• Una disminución de la agregación de los neutrófi los.

• Una disminución de la infl amación vascular de los capilares (vasculitis) del lecho de la herida. Esto podría explicarse por la disminución de la agregación de los neutrófi los (véanse las fi guras 6 y 7).

0 1 2 3 4 5 6 7 8

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Val

or r

elat

ivo

de la

úlc

era

Hidrocoloide + Betadine®

Hidrocoloïde sin Betadine®

Figura 5: Reducción del área relativa de la úlcera de la pierna durante el tratamiento. En marrón, las úlceras se lavaron con suero fi siológico, y luego se aplicó PVP-I 10% y se cubrieron con un hidrocoloide, seguido de un vendaje compresivo. En azul, el mismo tratamiento aplicado sin el uso de PVP-I 10%. (p<0,001 después de la primera semana de tratamiento)102.


36

Figura 6: Sección histológica de una úlcera de pierna tratada con hidrocoloide solo. Se aprecia una agregación diseminada de neutrófi los en los vasos sanguíneos, así como signos de vasculitis102. (Fuente: Prof. G.E.Piérard)

Figura 7: Sección histológica de una úlcera de pierna tratada con PVP-I 10% cubierta con un hidrocoloide. Se aprecia una disminución de la agregación de los neutrófi los y también una reducción de la vasculitis102.(Fuente: Prof. G.E.Piérard)


37

Un estudio reciente100 comparó el efecto de tres productos antimicrobianos (clorhexidina, PVP-I 10% y sulfadiacina argéntica) en la cicatrización de úlceras de piernas sin signos clínicos de infección. Los resultados demostraron que sólo PVP-I 10% estimulaba la cicatrización.

¿Cuándo deben utilizarse los antisépticos en el tratamiento de heridas crónicas?

Los antisépticos se han utilizado en heridas infectadas y colonizadas críticamente53;91. El suero fi siológico solo se ha empleado tradicionalmente para limpiar heridas, excepto en pacientes inmunocomprometidos y diabéticos, en los que se recomienda usar antisépticos. Sin embargo, puede considerarse el uso de antisépticos en todas las heridas infectadas y colonizadas críticamente, conjuntamente con el desbridamiento adecuado.

Las heridas crónicas infectadas pueden caracterizarse por85:

• Eritema extenso,

• Edema,

• Pus,

• Aumento de la temperatura cutánea,

• Dolor,

• Alteración del color de los exudados,

• Olor,

• Signos sistémicos como pulso elevado, temperatura corporal elevada o aumento del recuento de neutrófi los.

La colonización crítica de heridas crónicas se ha caracterizado por55;56:

• Aumento del dolor, especialmente durante el cambio de apósitos,

• Aumento del exudado seroso (incluso antes de que aparezca más

purulencia u olor),

• Aumento del tejido de granulación friable,

• Alteración del color de ésta última, que se vuelve rojo oscuro,

• Sobregranulación,

• Fracaso o retraso de la cicatrización91

• Aumento temperatura local55


38

Sin embargo, algunas de estas características son controvertidas, y a falta de pruebas

científi cas adecuadas, no todos los profesionales recomiendan el uso de antisépticos

como “cobertura”.

¿Con qué frecuencia deben cambiarse los apósitos cuando se utiliza PVP-I 10%?

La frecuencia de la sustitución de los apósitos depende básicamente de los criterios

clínicos descritos anteriormente. Si la herida está infectada, los apósitos deben cambiarse

una o dos veces al día. En un estudio clínico reciente100 sobre úlceras crónicas de piernas

contaminadas o críticamente colonizadas, se utilizó PVP-I 10% en combinación con

apósitos hidrocoloides. La frecuencia del uso de PVP-I 10% fue la misma que la de los

cambios recomendados para los apósitos coloides.

¿Deben aclararse los antisépticos después de su aplicación?

La necesidad de aclarar el antiséptico después de un cierto período de aplicación (el

período necesario para su acción antimicrobiana) tenía la fi nalidad de evitar:

• La citotoxicidad del antiséptico en los tejidos vivos

• La posible interacción con los apósitos que se aplican más tarde.

Este concepto debe reevaluarse.

Citotoxicidad:

La citotoxicidad del tejido depende del antiséptico utilizado, su concentración

(cantidad), y la formulación y frecuencia utilizadas. Varios artículos que revisaban el uso

de antisépticos en heridas llegaron a la conclusión de que la mayoría de antisépticos

mostraban una citotoxicidad in vitro dependiente de la concentración, hacia las células

cutáneas o los leucocitos, pero también una ausencia de toxicidad in vivo en modelos

animales y humanos en las concentraciones utilizadas en la práctica clínica3;53;109;116-121.

La PVP-I 10%, por ejemplo, no muestra ninguna citotoxicidad in vivo, a diferencia de la

clorhexidina y la sulfadiacina argéntica100.


39

Obviamente, existen diferencias entre antisépticos en la actividad bactericida, la resistencia

y su efecto en la cicatrización de las heridas3;100;110;122 Por ejemplo, los compuestos a base

de yodo son los únicos que mostraron, en estudios controlados en animales y humanos,

una aceleración de la cicatrización de las heridas100;123-125 mientras que para la mayoría de

antisépticos restantes, no existen datos controlados y objetivos3;109. Este efecto positivo

del yodo resultó ser igualmente cierto en ausencia de signos clínicos de infección126, lo que

indica que podría incluso ser benefi cioso dejar la PVP-I en la herida sin aclararla100;127;128.

Interacciones con los apósitos:

A partir de los estudios publicados 99;100 , y de la experiencia clínica con el uso de

combinaciones de antisépticos y apósitos, parecería que no existen datos publicados que

muestren una interacción negativa en el uso combinado, especialmente en el caso de la

PVP-I 10% con sus diferentes tipos de apósito, que comprenden hidrocoloides, alginatos,

hidrogeles y películas de poliuretano. Probablemente no hay ninguna necesidad de aclarar

la PVP-I 10% de la herida después de la aplicación.

¿Cuánto tiempo deben utilizarse los antisépticos?

Cuando se invierten los signos clínicos de infección o de colonización crítica, es lógico

retirar los antisépticos del tratamiento de la herida.


40


¿Cuáles son los diferentes colores que puede adquirir una herida?

En la caracterización de una herida, el color puede ser una indicación útil de la fase de

curación, y usarse para el tratamiento activo.

Negro: (Figura 8)

Estos son tejidos desvitalizados (gangrena) que pueden ser blandos (húmeda) o fi rmes

(seca). Estos tejidos deben eliminarse por desbridamiento.

Verde: (Figura 9)

La herida está infectada por P. aeruginosa.

Amarillo: (Figura 10)

Estos son tejidos dehiscentes. Pueden ser blandos (húmedos) o fi rmes (secos) con

tendencia a separarse. La fi brina debe eliminarse por desbridamiento o mediante el uso

de apósitos autolíticos.

Rojo: (Figura 11)

Este es tejido de granulación, que es fi rme y húmedo. El tejido de granulación puede

volverse más oscuro, más friable y maloliente según el tipo de bacteria presente.

Puede haber sobregranulación. Este tejido debe controlarse, porque puede difi cultar la

reepitelización.

Rosado: (Figura 12)

Este color señala una epitelización satisfactoria.


41

Figura 8: Herida negra

Figura 9: Herida verde


42

Figura 10: Herida amarilla

Figura 11: Herida roja Figura 12: Herida rosa


43

¿Qué quiere decir tratamiento del lecho de la herida?¿Cómo pueden tratarse las heridas?

El tratamiento de las heridas se divide esquemáticamente en dos fases:

1. Tratamiento del lecho de la herida

2. Estimulación de la cicatrización de la herida.

Los datos siguientes proceden de diferentes artículos85;128-138. La estimulación de la

cicatrización de la herida puede conseguirse únicamente después de haber tratado el

lecho de la herida. En otras palabras, el tratamiento no será efi caz si el lecho de la herida

no está “en buenas condiciones” (sin fi brina, sin infección, sin necrosis, etc.). Los cultivos

de queratinocitos son frágiles, pero los injertos agarran solamente después de haber

preparado óptimamente el lecho de la herida139-141. Un estudio reciente señala que los

injertos de queratinocitos tienen más éxito cuando la carga bacteriana en las úlceras

venosas de las piernas es baja142. En este estudio las úlceras de las piernas se dividieron en

dos partes antes de aplicar el injerto de queratinocitos:

• Una parte de la úlcera se limpiaba con PVP-I 10% (Betadine®).

• La otra parte no recibía ningún antiséptico

El injerto de queratinocitos solamente se agarraba con éxito al lugar de la úlcera que se

había limpiado con PVP-I 10% (Betadine®) y se reducían los recuentos de bacterias.


44

En una situación ideal la herida debe:

• Estar libre de infección

• Estar totalmente desbridada de tejido gangrenoso o necrótico

• Tener un lecho bien vascularizado

• Tener un exudado controlado.

Por tanto, el tratamiento local de las heridas incluye:

• La reducción de la carga bacteriana

• La eliminación de la necrosis o la fi brina (desbridamiento)

• La reducción del exceso de exudado

• La restauración o la corrección de la disfunción tisular o celular (p.ej.,

compresión, niveles de glucosa, etc.)

• La restauración del equilibrio bioquímico entre la degradación y la formación

de tejido

El objetivo fi nal de cada profesional que trata una herida es garantizar la formación de un

buen tejido de granulación para facilitar el cierre de la herida, ya sea naturalmente con la

ayuda de apósitos, o con la ayuda de procedimientos de injerto. En los siguientes párrafos

se comentan algunos de estos aspectos del tratamiento de las heridas.

¿Cómo se reduce la carga bacteriana?

Se ha demostrado una correlación entre la reducción de la carga bacteriana y una mayor

tasa de cicatrización de heridas143, y se ha sugerido una relación causal. Las pruebas

de la efi cacia de los agentes antimicrobianos tópicos en el tratamiento de heridas son

confusas144.


45

Los apósitos impregnados con povidona yodada o plata pueden ser útiles para controlar

la carga bacteriana de la piel y la superfi cie de la herida. A diferencia de la plata

nanocristalina103, el yodo (en forma de PVP-I 10%) también permite controlar la carga

bacteriana de las capas más profundas de la herida99;100.

La PVP-I 10% también puede tener un papel en el control de la infección reduciendo el

número de bacterias patógenas capaces de causar una infección cruzada53. La PVP-I 10%

ha demostrado ser la mejor elección en esta indicación, porque no selecciona las cepas

de bacterias resistentes y porque ha demostrado su efi cacia frente a MRSA, a diferencia

de la clorhexidina y la cetrimida, por ejemplo7;10-15, o de los antibióticos tópicos (véase la

página 20).

¿Cómo se eliminan los tejidos necróticos o fi brosos (y también los residuos y el pus)?

El desbridamiento es una parte esencial del tratamiento agudo y crónico de las heridas.

En las heridas crónicas, es preciso desbridar regularmente para reducir la carga necrótica.

El desbridamiento también reduce la carga bacteriana.

El desbridamiento quirúrgico riguroso es la forma más rápida y efi caz de eliminar los

restos y el tejido necrótico137. Antes de efectuar un desbridamiento, y también después,

hay que lavar las heridas. En esta fase, el uso de antisépticos también está justifi cado

debido al riesgo de contaminación.

El desbridamiento quirúrgico se suele efectuar por las siguientes razones145:

• Grandes áreas de necrosis o gangrena,

• Amplios tejidos infectados asociados,

• Huesos o tendones infectados o desvitalizados que hay que eliminar.

El desbridamiento quirúrgico amplio debe efectuarlo un profesional con experiencia.


46

El desbridamiento enzimático, el cierre asistido por vacío (CAV) y el desbridamiento

autolítico mediante el uso de un apósito (alginato, hidrogel e hidrofi bra, básicamente)

puede utilizarse como adyuvante del desbridamiento quirúrgico55.

El mecanismo de desbridamiento incluye la irrigación de la herida y técnicas de remolino.

Pueden utilizarse corrientes de agua de alta o baja presión para eliminar bacterias,

partículas de material y restos necróticos de las heridas, pero esta técnica podría, en

teoría, empujar más a las bacterias hacia los tejidos blandos137.

Pautas para el desbridamiento quirúrgico antes de la cirugía

reconstructiva.

Existen todavía opiniones divergentes sobre el momento del desbridamiento y la

reconstrucción. Algunos son partidarios de un desbridamiento “de masa con forma de

tumor” y cubrimiento inmediato con colgajo, mientras que otros prefi eren esperar a que

la herida muestre un buen tejido de granulación antes de proceder con la reconstrucción.

El primer enfoque no sólo es económicamente sólido, puesto que acorta la estancia

hospitalaria, sino que también tiene el objeto de reducir la colonización bacteriana con

el cubrimiento inmediato con colgajo. Sin embargo, existe el riesgo de colocar un colgajo

sobre tejido “no sano” que favorecería el progreso de la infección crónica, y fi nalmente,

el fallo y la pérdida del colgajo. La reconstrucción inmediata después del desbridamiento

es preferible en los pacientes con heridas relativamente limpias. Las heridas más extensas

y sucias se benefi cian más de un enfoque en fases. En este caso, la herida puede cubrirse

durante el tiempo que hay entre el desbridamiento y la reconstrucción con un gel de

PVP-I 10% cubierto con una gasa para reducir el riesgo de colonización bacteriana y para

preparar el lecho de la herida para el cubrimiento con el colgajo.

¿Cómo debe controlarse el exudado?128;131

El fl uido de las heridas, o exudado, puede tener efectos perjudiciales sobre la

cicatrización, sobre todo en heridas crónicas. Este fl uido contiene, además de

bacterias y sus metabolitos tóxicos, niveles excesivos de citoquinas preinfl amatorias,

proteinasas metálicas y séricas de la matriz y proteínas modifi cadas por los radicales


47

libres129;146-153. Estos mediadores no solo prolongan la fase infl amatoria en la que se

suspenden las heridas crónicas, sino que conducen a una maceración del borde de la

herida y a daños en el tejido del lecho, interfi riendo con la reepitelización de la herida.

Un ejemplo que demuestra la importante de la eliminación del exudado es un estudio que

evaluaba el uso de piel artifi cial en úlceras de las piernas 154. En este estudio, se utilizaron

dos técnicas para el tratamiento del lecho de la herida para controlar el exudado:

desbridamiento quirúrgico seguido de aplicación local de antiséptico, o bien aplicación de

un preparado yodado de liberación sostenida cubierto de una gasa no adhesiva. Cuando

el exudado disminuyó, se aplicaron los sustitutos de la piel. Los resultados obtenidos con

ambas técnicas eran similares, y la eliminación del exudado resultó ser el principal factor

del éxito de este tratamiento.

El exudado puede eliminarse (o reducirse signifi cativamente) de dos maneras:

• Directamente: vendajes compresivos, apósitos absorbentes, sistema de presión

negativa (CAV).

• Indirectamente: tratando las causas del mismo. Si el exudado está causado

por bacterias (la mayoría de los casos) deberán utilizarse los antisépticos

adecuados para reducir la carga bacteriana.

Es improbable que un método directo para controlar el exudado en las úlceras venosas

de las piernas (p.ej. mediante vendajes absorbentes) sea efi caz, por si solo, si la causa

subyacente del exudado no se ha tratado131.


48

¿Cómo se consigue el cierre óptimo de la herida?

El cierre de la herida puede conseguirse con métodos diferentes, que incluyen el uso

adyuvante de povidona yodada55;148:

• Uso de injertos o colgajos,

• El uso de apósitos “activos”,

• Uso de factores de la cicatrización de las heridas (por ejemplo, citoquinas,

factores de crecimiento),

• El uso de equivalentes de la piel obtenidos por bioingeniería,

• La creación de un ambiente húmedo (mediante hidrocoloides u otros apósitos

modernos).

Colgajos

Eos principios que guían la elección de un colgajo en la reconstrucción de heridas

crónicas son:

• Tejido bien vascularizado,

• Relleno de los espacios muertos,

• Mínimas complicaciones en el sitio donante,

• Reavance del colgajo posible en caso de recurrencia.

En el pasado reciente se consideraron los colgajos musculares y mus-

culocutáneos como la indicación óptima para la reconstrucción de úlceras

de presión y otras heridas crónicas infectadas. Se ha demostrado que la

adición del tejido muscular a un colgajo es útil para controlar la infección.

Sin embargo, también se obtienen resultados clínicamente buenos con colga-

jos fasciocutáneos. Sin tener que sacrifi car el tejido muscular, tienen menos com-

plicaciones en el sitio donante. El uso de un tipo de colgajo u otro varía según las

preferencias individuales. Los resultados parecen ser similares en términos de cica-

trización de la herida, siempre y cuando sean efectuados por equipos con experiencia.

La pauta postoperatoria inmediata es de importancia capital para la tasa de éxito inme-


49

diato. Dos pasos resultan determinantes: uno es un drenaje adecuado durante dos o tres

semanas, y el otro es el uso de camas con circulación de aire y con pérdida baja de aire

para evitar una presión excesiva sobre el propio colgajo y otras zonas sensibles.

La recurrencia puede ser de hasta un tercio independientemente del tipo de colgajo

utilizado para cubrir la herida. Se han publicado cifras bajas de recurrencia tras seleccionar

adecuadamente a los pacientes y utilizando un abordaje en equipo entre cirujanos y

medicina de rehabilitación. Este abordaje en equipo es determinante con fi nes educativos

y de rehabilitación del paciente. Sin embargo, la selección del paciente es un tema más

delicado. Como se ha demostrado que los pacientes con mal cumplimiento tienen una

alta tasa de recurrencias, no se refl eja de forma individual que un paciente particular

tenga una mejor vida después del tratamiento quirúrgico.

Injertos

Los injertos cutáneos pueden efectuarse utilizando diferentes tipos de material: aloinjertos

procedentes del banco de tejidos, o injertos autólogos de piel (espesor parcial, expandidos

o no, espesor completo, pinch graft). Los injertos de piel de espesor parcial se suelen

obtener de una zona donante específi ca: el cuero cabelludo es un buen ejemplo. Esta

técnica permite esconder la cicatriz, que procede de la zona cosechada, dentro del pelo

tras su recrecimiento. Después del rasurado y de inyectar un líquido inerte (agua estéril)

entre la gálea y la región subcutánea, se obtiene un pequeño fragmento de piel utilizando

un dermatomo (2/10 a 4/10 de mm). Cuando esta zona no puede utilizarse como sitio

donante, pueden usarse los muslos, las piernas, el abdomen y el tórax. Este injerto puede

usarse con o sin expansión cutánea (x1,5, x2, x4) según los requisitos de la zona receptora

y la superfi cie de las zonas donantes disponibles. Para superfi cies pequeñas, especialmente

en niños o mujeres (en las que es deseable un mejor resultado cosmético), se adapta un

injerto cutáneo de espesor parcial procedente del cráneo. Cuando se trata de superfi cies

muy grandes, la “técnica del sándwich”, que combina seis autoinjertos multiplicados por

dos aloinjertos, pueden dar resultados satisfactorios en términos del agarre del injerto.

Las complicaciones son la hemorragia perioperatoria, la retracción secundaria, debida a la

delgadez del injerto cutáneo y al bajo porcentaje de dermis que contiene.


50

El injerto cutáneo de espesor completo puede obtenerse en zonas seleccionadas en las

que se puede conseguir piel completa, p.ej. los pliegues anteriores de la ingle, el bajo

abdomen, los fl ancos u otras zonas de fl exión. La cantidad de piel es limitada. Este tipo

de injerto cutáneo, menos proclive a la retracción secundaria, se recomienda cuando se

injertan en pequeñas zonas situadas en zonas mecánicamente exigentes, como los pies

y las manos.

Factores de cicatrización:

1. Factores de crecimiento148:

• Atraen diversos tipos de células a la herida.

• Estimulan la proliferación celular.

• Promueven la angiogénesis.

• Regulan la síntesis y la degradación de la matriz extracelular.

Sin embargo, debe haber un buen equilibrio entre todos estos mecanismos. Hasta la fecha,

se han aplicado tópicamente varios factores de crecimiento a las heridas crónicas, con

resultados variables130;148;155-15. El factor de crecimiento de origen plaquetario (PDGF-BB,

Regranex®) fue aprobado en 1997 para su uso en úlceras de pie diabético no infectadas.

Actualmente, el factor de crecimiento de los queratinocitos 2 (FGF-10, Repifermin®), un

lisado de queratinocitos de prepucio cultivados que contiene factores de crecimiento

(Lyphoderm®) para úlceras venosas, y el factor de estimulante de los granulocitos de

colonias de macrófagos (GM-CSF) en úlceras diabéticas infectadas y úlceras venosas,

siguen en fase de investigación. Dentro de la misma categoría se pueden considerar los

concentrados de factor de crecimiento derivado de plaquetas autólogas. Las plaquetas

aisladas de la sangre del paciente se lisan y los factores de crecimiento liberados se llevan

a la herida en suero coagulado (SmartPReP2, AutoloGel) 159-162. Otro desarrollo interesante

es la posibilidad de introducir ADN en las heridas para codifi car el gen del PDGF-BB

utilizando una matriz colágena (matriz activada por genes (MAG)). Las células de la herida

incorporan el ADN y empiezan a sintetizar transitoriamente el factor de crecimiento por

sí mismas163. Actualmente se está llevando a cabo una investigación prometedora para


51

analizar el papel de la transferencia in vivo de factores de crecimiento directamente en

heridas con una pistola de genes o técnicas de microsiembra, y tecnologías de transferencia

génica in vivo en la que se transforman genéticamente cultivos celulares autólogos

para sobreexpresar los factores de crecimiento de elección en las heridas después del

transplante celular196-197.

Se reconoce generalmente que el potencial de los factores de crecimiento en las heridas

crónicas aumentaría signifi cativamente si se pudiesen identifi car los requisitos individuales

de cada paciente. En el futuro, los factores de crecimiento podrían administrarse

secuencialmente, en combinación o a intervalos temporales, para proporcionar las señales

estimuladoras adecuadas para diferentes células de heridas y en el momento adecuado

durante las diferentes fases de la curación.

Sin embargo, los resultados clínicos de la aplicación tópica de factores de crecimiento

en heridas crónicas no han sido tan espectaculares como se esperaba148. El tiempo de

semivida corto así como las altas concentraciones de proteinasas presentes en las heridas

crónicas limita la efectividad de la terapia protéica con factor de crecimiento. Por tanto,

los procedimientos de transferencia génica para aportar ADN a las células que rodean la

herida representan un abordaje más prometedor. Otros abordajes destacados deberían

concentrarse en el bloqueo de las proteinasas mediante, por ejemplo, tecnologías de

terapia génica.

2. Yodo:

El efecto del yodo se ha analizado en varios estudios. Los resultados parecen mostrar un

efecto estimulante de la cicatrización del yodo, incluso en heridas sin signos clínicos de

infección97;98. Este efecto se debe principalmente a la activación de los macrófagos con la

liberación de TNF-a y a la disminución de la vasculitis99;100;127.


52

Apósitos activos

En línea con la introducción de nuevos productos de bioingeniería en el mercado de la

curación de heridas, los apósitos se reformulan, y se presentan nuevos apósitos como

productos de atención avanzada que ofrecen la estimulación activa de la cicatrización de

las heridas129;130;132;133;136;147. Estos apósitos pueden dividirse bien por su capacidad de liberar

agentes antisépticos o moléculas bioactivas, liberados después de humedecer el apósito, o

por la acción de las proteasas presentes en el exudado. Los antisépticos liberados incluyen

plata, yodo, biguanidas (clorhexidina), bisfenoles (triclosán) y miel. Ejemplos de apósitos

que liberan moléculas bioactivas son los apósitos reformulados que contienen colágeno,

dextranos, ácido hialurónico, o los nuevos formados por una membrana submucosa de

intestino delgado porcino (Oasis, PuraPly) o colágenos porcinos preparados especialmente

en polímero de hidratos de carbono (E-matrix). Estos últimos también se posicionan en

el mercado como matrices para regeneración cutánea igual que otros dos productos,

AlloDerm e Integra. AlloDerm es piel de cadáver acelular e Integra es un andamiaje

colágeno entrecruzado liofi lizado. Ambos se utilizan con más frecuencia en quemados

y cirugía reconstructiva. Promogran es una almohadilla amorfa estéril compuesta de

colágeno y celulosa regenerada oxidada (CRO). El dispositivo forma un gel por contacto

con los exudados de heridas198;199.

Equivalentes cutáneos obtenidos por bioingeniería

Hace más de 25 años, los autoinjertos epidérmicos cultivados se utilizaron por primera

vez en pacientes quemados164 y diez años después se comercializaron como el primer

tratamiento autólogo a base de células. Este logro estimuló el desarrollo de diferentes

equivalentes de la piel para utilizarlos en heridas crónicas y quemados6;130;148;165;166. Hoy

día, muchos de estos productos han obtenido la aprobación de las autoridades o están

en proceso de conseguirla. Algunos de estos productos contienen células epidérmicas

alogénicas y autólogas o fi broblastos en un componente dérmico. A pesar del gran

potencial de estos productos, problemas relacionados con las regulaciones y el reembolso

limitan todavía su uso amplio.


53

Ambiente húmedo 167;168

La piel intacta es sólo parcialmente permeable, para retener la concentración de agua

en los tejidos subyacentes. El estrato córneo intacto actúa como una barrera fi siológica,

y la reserva de agua está primariamente unida a moléculas de la matriz extracelular,

como los glicosaminglicanos y el ácido hialurónico. Las heridas y úlceras que dañan la piel

interrumpen esta homeostasis fi siológica normal de la humedad. La evaporación conduce

a una pérdida de hidratación de los tejidos si no se equilibra con mecanismos de reposición:

humedad capturada por los componentes de la matriz y extravasación, que está aumentada

por la reacción infl amatoria frente a la herida. A fi nales de los años 70 y principios de los

años 80 se desarrollaron apósitos que no sólo favorecían la cicatrización húmeda de las

heridas, sino que su tasa controlada de transmisión de humedad y vapor también evitaba

la maceración, creando así un ambiente húmedo equilibrado. Estos modernos apósitos

de heridas compensan las funciones esenciales que son efectuadas normalmente por la

piel indemne. Un ambiente fi siológicamente húmedo para la herida favorece el proceso

de cicatrización y proporciona el microclima ideal de muchos procesos que tienen lugar.

En estudios con animales se ha demostrado que las heridas húmedas contienen casi

el doble de macrófagos que las secas, signifi cativamente menos células infl amatorias

y más células proliferativas. Por el contrario, en las heridas secas permanecía un gran

número de células infl amatorias y la epitelización se retrasaba169. Estudios posteriores

en seres humanos confi rmaron que un ambiente húmedo puede acelerar la respuesta

infl amatoria, conduciendo a una proliferación celular y cicatrización más rápida de heridas

dermatológicas profundas. En exudados de heridas cubiertas con apósitos oclusivos y

semioclusivos se describió un mayor número de células fagocíticas viables, como los

neutrófi los y los macrófagos170. En heridas húmedas ocluidas existe un aumento tanto de

la epitelización como de la síntesis de colágeno171. Hay que mencionar que estos vendajes

oclusivos no han mostrado efectos tan espectaculares en estudios clínicos en pacientes

con heridas crónicas148. En estudios experimentales estandarizados con animales, así como

en ensayos clínicos se ha demostrado que un ambiente de heridas húmedo favorece la

reparación de las mismas estimulando las rutas aurocrina y paracrina de los factores

de crecimiento secretados200;201. En fl uidos de heridas recogidos en apósitos oclusivos, se

detectaron enzimas proteolíticas, metaloproteinasas y factores de crecimiento, tanto en


54

la superfi cie celular como en tejidos más profundos. En heridas expuestas al aire, sólo

aparecen en los tejidos más profundos172 y en menores concentraciones. Estas sustancias

facilitan un proceso de cicatrización óptimo y efi caz al degradar el coágulo de fi brina

y la escara. Las heridas que están maceradas por un exudado excesivo frecuentemente

tienen una cicatrización retardada. El problema no es tan solo la cantidad de exudado,

sino también la presencia en el fl uido de la herida de gran cantidad de proteasas que no

están equilibradas por sus inhibidores naturales.

Los apósitos oclusivos también ofrecen un ambiente pobre en oxígeno, que infl uye

positivamente en la formación de tejido de granulación estimulando la angiogénesis, ya

que los nuevos capilares crecen hacia la región de baja presión de oxígeno. El tejido de

granulación contiene más componentes moleculares y absorbentes de la humedad que el

tejido cicatricial maduro, y puede tratar una cantidad mayor de agua que la piel normal.

Habitualmente el exudado disminuye en esta fase de la cicatrización. La epitelización

progresiva proporciona una barrera cutánea renovada. El tejido muerto y las costras

deben ser eliminadas cuando representan un impedimento físico para la reepitelización

o el cierre de la herida. El tratamiento de las heridas, por tanto, debe atender al equilibrio

óptimo entre una humedad sufi ciente para permitir una cicatrización adecuada y evitar

los extremos, la deshidratación y la maceración.

Finalmente, es interesante destacar que la aplicación de PVP-I 10% bajo un hidrocoloide

permite un aumento signifi cativo del proceso de cicatrización de úlceras de piernas,

incluso cuando no hay signos clínicos de infección99;100.


Cuestionesespecífi cas sobre

los antisépticos

xxxxxx56

¿Existe riesgo de alteraciones tiroideas después del uso

de antisépticos yodados? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 57

¿Existe riesgo de alergias cuando se utilizan antisépticos? . . . . . . . . . . . . . . . p. 58

¿Es ventajoso el uso combinado de diferentes antisépticos? ............ p. 59

¿Deben diluirse los antisépticos? ...................................................... p. 61

Cuestiones específi cas

57

sobre los antisépticos

¿Existe riesgo de alteraciones tiroideas después del uso de antisépticos yodados?

En circunstancias normales, la glándula tiroides posee mecanismos autorreguladores

intrínsecos para adaptarse al exceso de yodo en la sangre, protegiendo de este modo

a la tiroides de los efectos inhibidores del exceso de yodo intratiroideo en la síntesis

de hormonas tiroideas173. El exceso de yodo tiroideo inhibe la oxidación del yoduro, un

primer paso esencial previo a la yodación de la tirosina y a la síntesis subsiguiente de

las hormonas tiroideas, la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) 173. Afortunadamente,

esta inhibición aguda de la síntesis hormonal (el efecto agudo de Wolff-Chaikoff) es

transitoria, con una duración aproximada de 48 horas, y a continuación la tiroides

continua con la tasa normal de síntesis hormonal y preserva el estado eutiroideo 173. Esta

adaptación para escapar del efecto agudo de Wolff-Chaikoff se debe más probablemente

a una disminución del transporte activo del exceso de yoduro plasmático hacia la tiroides,

protegiendo así a la glándula de los efectos adversos del exceso de yoduro de la síntesis

de hormonas tiroideas 173. El exceso de yodo se elimina por la orina. El aumento de yodo

en la sangre viene seguido de un aumento del yodo en la orina, lo que indica la ausencia

de almacenamiento del yodo o de sobreabsorción en la glándula tiroides.

58

sin embargo, se han referido algunos casos aislados de problemas tiroideos después de la aplicación de productos a base de yodo, aunque sin signos claros de relación causa-efecto. El análisis de los estudios recientes174, 175 indica que el uso prolongado e intensivo de productos a base de povidona yodada no provoca problemas en

pacientes eutiroideos; se ha demostrado que el uso de PVP-I en enjuagues bucales (dos

veces al día durante seis meses) no causa ningún cambio en la función tiroidea174.

El uso de un gel de PVP-I 10% en quemaduras que cubren alrededor del 50% del cuerpo

muestra variaciones de las hormonas tiroideas que son idénticas a las de los pacientes

tratados con los productos no yodados175. Un estudio más reciente mostró que la

irrigación mediastínica en recién nacidos no conduce a cambios de la función tiroidea176.

Otro estudio (que comparaba concretamente el uso de PVP-I 10% con clorhexidina)

confi rma que el uso de productos yodados en pacientes eutiroideos no altera la función

tiroidea177. Sin embargo, los productos a base de yodo no deben usarse de forma intensa

o prolongada en pacientes con trastornos tiroideos o en mujeres embarazadas.

¿Existe riesgo de alergias cuando se utilizan antisépticos?

La alergia a los antisépticos es por lo general baja comparada con la alergia a la mayoría

de antibióticos tópicos.

Existe un consenso general respecto a que la dermatitis alérgica por contacto causada

por la povidona yodada (PVP-I) es un acontecimiento raro, a la vista de su amplio uso178-

180. Cuando ésta ocurre, está relacionada con el yodo o con el nonoxinol 9, presente

en algunas formulaciones. Los resultados de pruebas de contacto con PVP-I (10%

en vaselina, es decir, 1% sin yodo) considerados positivos en la literatura, pueden ser

falsos positivos, debidos al efecto irritante de la PVP-I bajo oclusión. En un estudio

reciente181, 500 pacientes consecutivos fueron sometidas a pruebas de contacto. En 14

hubo resultados positivos para PVP-I. En un segundo paso, los pacientes positivos se

estudiaron de diferente manera. Se aplicó una solución dermatológica de PVP-I dos veces

al día (sin oclusión) en la cara palmar del antebrazo (5 x 5 cm) durante siete días, es

decir, 14 aplicaciones abiertas (prueba de aplicación abierta repetida o prueba AARP)

182. La prueba, que semeja el uso normal, puede considerarse una prueba de control.

Cuestiones específicas sobre los antisépticos

59

En el día 7, dos pacientes dieron resultado positivo, con 12 negativos. Esto realmente

signifi ca que sólo dos (de 500) eran alérgicos a la PVP-I 10% (prevalencia: 0,4%).

Hay que destacar que no existe ninguna relación entre la dermatitis alérgica por contacto

causada por el yodo y las reacciones anafi lactoides de los compuestos de contraste a base

de yodo (iónico o no iónico) utilizados en radiología. En este último caso, la reacción está

relacionada con la propia molécula de contraste180.

La alergia a la clorhexidina es rara, aunque su potencial sensibilizante podría estar

subestimado183. Se han notifi cado sesenta casos de anafi laxis después del uso de

clorhexidina en catéteres venosos centrales184.

Las reacciones precoces de hipersensibilidad / hipersensibilización a la clorhexidina son

más frecuentes que las de la povidona yodada185.

¿Es ventajoso el uso combinado de diferentes antisépticos?

No existe ninguna ventaja con el uso combinado de diferentes antisépticos. Por el

contrario, debe desalentarse por las posibles interacciones entre las diversas moléculas,

que pueden producir:

• Una disminución de la actividad antiséptica.

• Irritación

• Efectos secundarios (por ejemplo, formación de manchas negras con la

combinación de plata y yodo).

Como regla general, durante un tratamiento deben usarse las mismas familias de

antisépticos. Sin embargo, existen algunas asociaciones de antisépticos, como la de

clorhexidina y los compuestos de amonio cuaternario (Hac®, Biseptine®)186;187.

La tabla 4 resume las incompatibilidades entre los principales antisépticos188.


60

Tabla 4: Incompatibilidades entre los principales antisépticos.188

g Antiséptico g Incompatibilidades g Efectos adversos

1) Yodo Clorhexidina, compuestos de amonio cuaternario, mercuriales, algunos derivados fenólicos, hipo-sulfatos, tioglicolato

Disminución de la actividad

Causticidad

2) Cloro Derivados aniónicos, derivados catiónicos, materiales orgánicos, hiposulfi tos, tioglicolato

Disminución de la actividad

1) Compuestos de amonio cuaternario

Cloro y yodo, mercuriales, plata, ácidos, ácidos colorantes, fenoles, materiales orgánicos, proteínas, aguas duras, jabones (aniones ten-soactivos), compuestos no iónicos

Neutralización

2) Surfactantes aniónicos

Cloro y yodo, compuestos de amonio cuaternario

Neutralización más o menos completa

Clorhexidina Cloro y yodo, ciertos derivados fenólicos, aldehídos, mercuriales, plata, cinc y cobre, ácidos, ácidos colorantes, jabones (aniones tensoactivos), materiales orgáni-cos, compuestos no iónicos muy entrados

Neutralización más o menos completa

Alergias (incluidas la urticaria por contacto, la dermatitis por contacto, raramente anafi laxis

Fenoles Tensoactivos catiónicos,cloro y yodo Neutralización más o menos

completa

Hexamidina Materiales orgánicos Neutralización más o menos completa

1)Peróxido de hidrógeno2) Permanganato

potásico3) Peróxido de Cinc

Materiales orgánicos Solución inestable


61

¿Deben diluirse los antisépticos?

Siempre deben seguirse las recomendaciones de los fabricantes.

La dilución de un antiséptico puede conducir a:

• Pérdida de efectividad: la concentración del antiséptico puede ser inferior

a su CIM (concentración inhibidora mínima).

• Inactivación total o parcial por el material orgánico: siembre debe tenerse

en cuenta que los datos in vitro no pueden extrapolarse a una situación

clínica.

• Selección de cepas bacterianas resistentes: en efecto, el antiséptico puede

no matar la bacteria (concentración inferior a la CIM) y puede crear las

condiciones necesarias para la selección.

Generalmente, la PVP-I 10% no debe diluirse más de 10 veces. Se puede diluir para lavar

una herida125;189-191 o para irrigación intermitente o continua192.


Conclusión

65

Conclusión

El uso de antisépticos en el tratamiento de heridas, especialmente las de tipo crónico está

registrado desde hace milenios. En los últimos 100 años ha habido cierta confusión sobre

la distinción entre antisépticos y desinfectantes, debiendo reservarse estos últimos para

la esterilización de lavabos y biberones e instrumental médico. La povidona yodada es un

ejemplo de antiséptico que ha hallado un amplio uso en la práctica clínica, con un nivel

de toxicidad relativamente bajo, pero con cualidades sobresalientes como antimicrobiano

tópico. Ha mantenido su actividad frente a microorganismos como los MRSA y, a diferencia

de otros antisépticos, no ha habido, o no se han confi rmado, casos de resistencia. Las

soluciones de hipocloritos son ejemplos de desinfectantes y tienen pocas indicaciones

para su uso en el tratamiento de heridas. Alexander Fleming, ni más ni menos, declaró en

una conferencia Hunteriana, y más tarde publicó 193, que los antisépticos sólo benefi ciaban

a las heridas infecciosas si estimulaban o al menos conservaban los mecanismos de

defensa naturales. También era de la opinión de que en la evaluación de un antiséptico

era importante estudiar sus efectos sobre los tejidos así como en bacterias.

El papel de los microorganismos en la patogenia de las heridas no se ha dilucidado por

completo. La infección interrumpe el proceso de cicatrización y exige una intervención

antimicrobiana inmediata, pero la repercusión de la fl ora colonizadora es más sutil, y las

estrategias terapéuticas son menos defi nitivas. Una revisión sistemática de los agentes

antimicrobianos tópicos que se han empleado en el tratamiento de heridas crónicas194

demostró lo inadecuado de los ensayos clínicos publicados y concluyó que eran necesarios

más estudios para establecer la efectividad clínica y el coste de tales agentes. Las

66

propiedades antimicrobianas y tóxicas de los antisépticos se han investigado en pruebas

in vitro, pero su citotoxicidad con las líneas celulares ha limitado su aplicación clínica,

especialmente en aquellos antimicrobianos que podrían defi nirse como desinfectantes.

Una revisión de los datos clínicos10 sugirió que los antisépticos podrían no ser tan

citotóxicos in vivo como los modelos animales y los estudios en líneas celulares habían

sugerido. El uso juicioso de los antisépticos en el tratamiento y la prevención de infección

de heridas localizadas o de la colonización crítica, podría reducir el uso de antibióticos, y

mejorar las tasas de cicatrización al disminuir la carga bacteriana.

El yodo, con su amplio espectro de actividad, la ausencia de especies resistentes al mismo

y la relativa ausencia clínica de toxicidad tisular, parece ser un candidato ideal para el

tratamiento clínico de heridas abiertas que curan por segunda intención, en las que se

mantiene un ambiente húmedo y se efectúa un desbridamiento adecuado.

67

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