DIAGNOSTICO

LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN ESPECIAL LOS MEDICOS BUSCAN TENER UN DIAGNOSTICO DEFINITIVO; DEL PORQUE VIENE LA PERSONA, MOTIVO POR EL CUAL PARA ELLO APLICANSERIE DE DIFERENTES PRUEBAS

TAMIZAJE(SCREENING, CRIBAJE, DETECCION SISTEMATICA)PERFIL DEL PACIENTE.Una maestra de secundaria de 54 aos de edad visit a su mdico familiar para una revisin anual. Indic no haber enfermado durante el ao precedente, se senta bien y no manifestaba malestar alguno. Los bochornos que haba experimentado el ao anterior haban desaparecido sin tratamiento.El mdico efectu un examen fsico de mamas, regin plvica (incluyendo frotis para Papanicolau) y recto, ninguno ofreci informacin extraordinaria. Sin embargo, recomend a la paciente someterse a un mamograma, por lo que se la cit para una semana despus.Los resultados del mamograma no fueron normales y el radilogo sugiri una biopsia de mama. El mdico familiar notific a la paciente del mamograma anormal y la envi a consulta con un cirujano, con la indicacin de que el examen fsico de mama era anormal. No, obstante, basndose en la anormalidad mamogrfica el cirujano y el radilogo concordaron que estaba indicada la aspiracin con aguja fina (AAF) bajo indicaciones del radilogo. La valoracin de la muestra AAF por un patlogo revel clulas cancerosas y la paciente se cit para ciruga la semana siguiente.

El concepto de tamizaje se refiere a la evaluacin masiva de sujetos asintomticos respecto de una patologa especfica y antes que ellos consulten espontneamente. Desde un punto de vista terico, esta accin mdica se justifica en cuanto la enfermedad a diagnosticar repercuta significativamente en la vida de quienes la padecen, tenga una prevalencia importante, presente un tratamiento efectivo y cuente con un mtodo de diagnstico eficiente de alta sensibilidad.Se entiende por pruebas de tamizaje aquellos exmenes aplicados con el fin de identificar una poblacin, aparentemente sana, en mayor riesgo de tener una determinada enfermedad, que hasta ese momento no se les ha diagnosticado.

TAMIZAJE(SCREENING, CRIBAJE, DETECCION SISTEMATICA)DEFINICION.Se denomina tamizaje a la actividad sistemtica de pesquisa de alguna caracterstica de exposicin y riesgo en una poblacin , con el objetivo de reducir su presencia a efectos de reducir la propagacin de un dao o enfermedad en una poblacin o para la reduccin del impacto a travs de intervenciones especificas.

Consiste en la aplicacin de procedimientos de seleccin (cuestionarios , examen fsico, test) a poblaciones de individuos aparentemente sanos en escala masiva y en forma rpida con el propsito de identificar aquellos individuos que poseen una alta probabilidad de padecer una determinada enfermedad.

Pone de manifiesto enfermedades o defectos previamente desconocidos.

No generan un diagnstico definitivo

El concepto de tamizaje se refiere a la evaluacin masiva de sujetos asintomticos respecto de una patologa especfica y antes que ellos consulten espontneamente. Desde un punto de vista terico, esta accin mdica se justifica en cuanto la enfermedad a diagnosticar repercuta significativamente en la vida de quienes la padecen, tenga una prevalencia importante, presente un tratamiento efectivo y cuente con un mtodo de diagnstico eficiente de alta sensibilidad.

Se entiende por pruebas de tamizaje aquellos exmenes aplicados con el fin de identificar una poblacin, aparentemente sana, en mayor riesgo de tener una determinada enfermedad, que hasta ese momento no se les ha diagnosticado.

Tamizaje o pesquiza diagnstica: Se refiere a la valoracin del riesgo o susceptibilidad a una enfermedad en sujetos sin la enfermedad o bien la deteccin temprana de la enfermedad, para los que ya la presentan pero que no haban sido as diagnosticados. Para este caso el ejemplo del antgeno prosttico especfico (APE) es uno de los mas adecuados.

Para que una determinada medida preventiva sea denominada como screening debe cumplir con los criterios de Frame y Carlson:que la enfermedad buscada sea una causa comn de morbimortalidad(enfermedad prevalente);que sea detectable en etapa presintomtica;las pruebas diagnsticas deben ser efectivas y eficaces (sensibilidad y especificidad aceptables);el tratamiento temprano debe ser mejor que en la etapa sintomtica;y el dao potencial de la intervencin debe ser menor que en el tratamiento no precoz.Los cribados no disminuyen la incertidumbre clnica, no son inocuos para la salud de la poblacin, y conllevan un coste econmico a considerar

TIPOS DE TAMIZAJE.D. S. MASIVA: Aplicacin de la prueba a toda la poblacin.

D.S. MULTIPLE: Uso de varias pruebas de deteccin en la misma ocasin.

D.S. SIMPLE: Dirigida a localizar casos de una enfermedad.

D.S. DIRIGIDA: Aplicada a grupos con exposiciones especficas

D.S. DE OPORTUNIDAD: Aplicada a pacientes que consultan por otro motivo.

UTILIDADESEs aplicable a poblacin aparentemente sana, la enfermedad si est presente es asintomtica (sub clnica o inaparente).Permite la deteccin y diagnstico temprano, puesto que el tratamiento temprano, tendr un beneficio favorable al curso clnico de la enfermedad.Prueba se clasifica como:- Positiva (se presume segn el test se est enfermo), o - Negativa (se presume segn el test se est sano)

VARIACIONES QUE AFECTAN LAS PRUEBAS DIAGNSTICASVariabilidad de la prueba.Variabilidad de la poblacin sin la enfermedad.Variabilidad de la poblacin con la enfermedad

EVALUACION DE LA VARIABILIDAD DE LA PRUEBA EXACTITUD: Capacidad de producir resultados cercanos a la verdadera medida del fenmeno anatmico, fisiolgico o bioqumico.

REPRODUCTIBILIDAD: Capacidad de producir resultados consistente cuando se realiza en las mismas condiciones.

FACTORES QUE INFLUYENLas condiciones del paciente y del laboratorio.Variabilidad intraobservadorVariabilidad interobservadores.

VALIDEZ DE UNA PRUEBALa EXACTITUD, es una propiedad necesaria de una buena prueba; no obstante por si sola no garantiza que la prueba sea vlida o til para el diagnstico.

Para establecer la utilidad de una prueba necesitamos valorar la capacidad de discriminar entre las persona sanas y enfermas.

Una prueba diagnstico ser vlida si es capaz de medir correctamente el fenmeno que pretende estudiar.

Se requiere de un patrn de referencia o PATRN DE ORO (GOLD STANDARD)

VALIDEZ DE UN METODO DIAGNOSTICOValidez = no tener Errores

Diagnstico verdaderoConstatacin definitiva e irrefutableMejor Test disponible

PRUEBA DE ORO(GOLD STANDARD)Es la prueba o criterio utilizado para definir inequvocamente una enfermedad, Ejm. : biopsia, angiograma, necropsia posterior, etc.

Se reconstruye sobre el supuesto que aplicando esta prueba es posible de tener el 100% de realizar un diagnstico correcto.

Hay que evaluar si es el mejor criterio para definir a las personas con enfermedad

EXACTITUD DEL RESULTADO DE LA PRUEBAAl establecer el diagnstico da lugar mas a una probabilidad de decir lo correcto de la enfermedad.

Para ello es necesario aplicar pruebas para corroborar con el diagnstico real.

Por lo que aplicar la prueba decimos si es positiva o negativa y la enfermedad presente o ausente.

Tambin existe el caso de que la prueba ha conducido a error cuando la enfermedad esta ausente o negativa cuando la enfermedad esta presente (falso negativo).

VALIDEZ DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS La validez de una prueba diagnstica se determina mediante el clculo de:

Sensibilidad.Especificidad.Valor predictivoValor predictivo negativo.

EVALUACION DE TAMIZAJE ENFERMEDAD PRESENTE AUSENTE

( a+c) VP +FN (b+d) FP + VN(a) VERDADERA POSITIVA (VP)(b) FALSA POSITIVA (FP)(c) FALSA NEGATIVA (FN) (d) VERDADERA NEGATIVA (VN)

RESULTADODE LA PRUEBA

POSITIVA

NEGATIVA

En donde:VP = Resultado verdaderamente positivos (resultados positivos en sujetos enfermos)FP = Resultados falsamente positivos (resultados positivos en sujetos sanos)FN = Resultados falsamente negativos (resultados negativos en sujetos enfermos)VN = Resultados verdaderamente negativos (resultados negativos en sujetos sanos)(a+b)VP + FP(c+d)FN + VN

SENSIBILIDADEs la probabilidad de que la prueba resulta positiva si el paciente tiene la condicin de enfermo.

Proporcin de verdaderos positivos (VP).

Proporcin de los pacientes con la enfermedad que tienen resultado positivo de la enfermedad.

Pruebas con alta sensibilidad tienen pocos falsos positivos.

CALCULO DE SENSIBILIDAD

N personas enf. que son clasificadas como positivas a la prueba S = -------------------------------------------------------- x 100 N Total de enfermos VP S = ------------------ x 100 VP + FN

ENFERMOSPRUEBA +a (VP)PRUEBA -c (FN)TOTAL a + c

ESPECIFICIDADEs la probabilidad de que la prueba resulte negativa si el paciente no tiene la enfermedad.

Proporcin de verdaderos negativos (VN).

Proporcin de pacientes sin la enfermedad que tienen resultado negativo de la prueba.

Pruebas con alta especificidad tienen pocos falsos positivos

N de personas sanas clasificadas como negativas a la prueba Especif = ------------------------------------------------- x 100 N total de personas sanas

(d) VN Especif.= --------------------------- x 100 (b+d) FP + VN

CALCULO DEESPECIFICIDAD

SANOSPRUEBA +(b) FALSA POSITIVA (FP)PRUEBA -VERDADERA NEGATIVA (VN)TOTAL (b+d) FP + VN

VALOR PREDICTIVO (VP)Cuando se aplica a una prueba determinada a una poblacin, es de mucho inters para todos el de conocer cuantos de todos los resultados que aparecen como positivos son verdaderamente enfermos; por lo que el resultado de esta pregunta se conoce como VALOR PREDICTIVO .

Esta forma de calcular el VP es aplicable nicamente cuando aplicamos la prueba a la totalidad de una poblacin dada.

VALOR PREDICTIVO NEGATIVOProbabilidad de no tener la enfermedad si la prueba fue negativa.

Proporcin de VN respecto al total de pruebas negativas.

Responde a: Si el resultado de una prueba es negativa Qu probabilidad tiene el paciente de no sufrir la enfermedad.

N de personas negativas a la prueba, clasificadas como sanas VPN = ------------------------------------------------------- x 100 N total de personas negativas a la prueba

(c) VNVPN.= ---------------------------- x 100 (c+d) FN + VN

CALCULO DE VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

SANOSTOTAL

PRUEBA NEGATIVA(c) FALSA NEGATIVA (FN)VERDADERA NEGATIVA (VN)(c+d)FN + VN

VALOR PREDICTIVO POSITIVOProbabilidad de tener la enfermedad si la prueba fue positiva

Proporcin de VP respecto al total de pruebas positivas.

Responde a: Si el resultado de una prueba es positiva Qu probabilidad tiene el paciente de sufrir la enfermedad?

N de personas positivas a la prueba, clasificadas como sanas VPP = ---------------------------------------------------------- x 100 N total de personas positivas a la prueba

(a) VPVPP.= ---------------------------- x 100 (a+b) VP + FP

CALCULO DE VALOR PREDICTIVO POSITIVO

ENFERMOSSANOSTOTALPRUEBA POSITIVA(a) VERDADERA POSITIVA (VP)(b) FALSA POSITIVA (FP)(a+b)VP + FP

CALCULO DEL VPP UTILIZANDO EL TEOREMA DE BAYESVALOR PREDICTIVO POSITIVO:Es la proporcin de positivos que corresponden a casos reales, sobre el total de sujetos calificados como positivos para la prueba. Es la probabilidad de que un individuo o segmento de la poblacin estudiada realmente tenga la enfermedad AVPP = A + B

( S ) ( P )VPP = ( S ) ( P ) + ( 1 E) (1 - P)

CALCULO DEL VALOR PREDICTIVO NEGATIVO UTILIZANDO EL TEOREMA DE BAYES.VALOR PREDICTIVO NEGATIVO:

Es la proporcin de negativos que corresponden a sanos, sobre el total de sujetos calificados como negativos para la prueba.

Es la probabilidad de que un individuo o segmento de la poblacin estudiada no tenga la enfermedad DVPN = D + C

(E) ( 1 P )VPN = ( E ) ( 1 - P) + ( 1 S) (P)

CRITERIOS PARA INSTAURAR UN PROGRAMA DE TAMIZAJEENFERMEDAD:Grave.Alta prevalencia de estadios preclnicos.Historia natural conocida.Periodo largo entre los primeros signos y la enfermedad manifiesta.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:Instalaciones adecuadasTratamiento efectivo, aceptable y seguro.

PRUEBA DIAGNOSTICA:Sensible y especfica.Sencilla y barata.Segura y aceptable.Fiable.

Valor Global del Test: Indica la proporcin de resultados validos entre la totalidad de pruebas efectuadas. Todos ellos son exmenes masivos o de determinados grupos poblacionales en riesgo que se realizan con la finalidad de detectar enfermedades o administrar tratamiento clnicos o profilcticos en forma oportuna

CALCULO DEL VALOR GLOBAL DEL TEST:

( a+c) VP + FN VG = -------------------------------------------- X 100F (a+b+c+d) VP + FP + FN + VN

ENFERMOSSANOSTOTALPRUEBA POSITIVA(a) VERDADERA POSITIVA (VP)(b) FALSA POSITIVA (FP)(a+b)VP + FP

PRUEBA NEGATIVA(c) FALSA NEGATIVA (FN)VERDADERA NEGATIVA (VN)(c+d)FN + VN

PROPIEDADESLa sensibilidad y la especificidad son intrnsecas a la prueba.No dependen de la probabilidad pre prueba o prevalencia de la enfermedad.La Sensibilidad considera la validez de la prueba entre los enfermos y la especificidad entre los sanos.Los valores predictivos tienen utilidad post prueba.Su validez est limitada porque dependen de la prevalencia:- Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, el VPP es bajo.- Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, el VPN es alto

VALORES PREDICTIVOS Y LA PREVALENCIA

PREVALENCIA1 %10%50%90%VPP7.547.588.998.6VPN99.897.681.833.3

CUANDO ELIGIR UNA PRUEBA ALTA SENSIBILIDADEn trminos generales una prueba muy sensible se elige cuando la enfermedad en que se aplica es grave pero curable o cuando un resultado falso positivo no supone para el individuo ningn perjuicio psicolgico ni econmico.

CUANDO ELIGIR UNA PRUEBA ALTA ESPECIFICIDADEn trminos generales una prueba muy ESPECIFICA se elige cuando la enfermedad en que se aplica es grave y practicamente incurable, o cuando interesa descartar la enfermedad o un resultado falso positivo supone para el individuo un perjuicio econmicoo psicolgico grave..

RECORDAR QUE:La Sensibilidad y la Especificidad varan con la gravedad de la enfermedad; de forma que la sensibilidad aumenta y la especificidad disminuyen cuanto ms grave estn los sujetos que se estudian y cuantos ms estrictos son los criterios de definicin de la enfermedad que se utilizan

RECORDAR QUE:A MAYOR SENSIBILIDAD: - Mejor VPN - Es decir; hay ms seguridad de que no exista la enfermedad cuando el resultado de una prueba es negativoA MAYOR ESPECIFICIDAD: - Mejor VPP- Es decir; hay ms seguridad de la existencia de la enfermedad cuando el resultado de una prueba es positiva

DETERMINANTES DE LA PRUEBASCuando la prueba diagnstica es muy sensible, mejor ser su valor predictivo Negativo (se descarta la enfermedad).

Cuando ms especfica es la prueba, mejor ser su valor predictivo positivo, por lo que seguro se estar que la prueba positiva confirma el diagnstico y se comprueba el diagnstico investigado.

Los valores predictivos estn muy relacionados con la prevalencia de la enfermedad.

PROBABILIDAD DE CNCER MAMARIO (PORCENTAJE)

DESPUES DEMAMOGRAMA POSITIVO

ANTES DELDESPUES DELMAMOGRAMA RESULTADO AAF POSITIVO

0 13 20 60 64 80 100 0.3

DOSAJE DE GLUCOSA PARA DIAGNSTICO DE DIABETESTEST DEGLUCOSA120 MGDIABETES

Test de glucosaSujetosDiabticosSujetosSanosTOTALSI (+) 20 30 50

NO ( - ) 10 70 80TOTAL 30 100 130

DOSAJE DE GLUCOSA PARA DIAGNOSTICO DE DIABETESTEST DEGLUCOSA120 MGDIABETES

SanosEnfermosTOTALSI (+) a VP b FP a+b

NO ( - ) c FN d VN c+dTOTAL a+c b+d a+b+c+d

ResultadosSensibilidad: = %Especificidad: = %VPP: = %VPN: = %TG o P: = %

La pruebas especificas son tiles para confirmar un diagnstico.

Una prueba muy especfica rara vez es positiva si no existe la enfermedad.

La prueba especfica es mas til cuando el resultado de la prueba es positiva