(TALLER Dolor Oncológico) · 2018-06-05 · DOLOR IRRUPTIVO • Exacerbación transitoria del...

Hospitalización a Domicilio. Etxeko OspitalizazioaGurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces

6 noviembre 2012

argiñe landamartín santiago

CURSO DE HOSPITALIZACION A DOMICILIOPARA MEDICOS RESIDENTES

Dolor oncológico.Generalidades. Dolores de difícil control


OBJETIVO: Adquirir conocimientos básicos sobre el manejo y tratamiento

del dolor oncológico.

TEMARIO: • 1- Definición y tipos de dolor• 2- Escalera analgésica• 3- Opioides mayores. Rotación de opioides• 4- Fármacos coadyuvantes• 5- Dolores de difícil manejo. Dolor irruptivo, óseo y neuropático

METODO Y MATERIAL DOCENTE:• Dos bloques: - Parte teórica

- Casos clínicos: debate entre los alumnos.

BIBLIGRAFIA RECOMENDADA

Programa


Evaluación del taller18:45-19:00

Caso clínicoRespuestas razonadas del test

BLOQUE PRACTICO17:45-18:45

Dolor irruptivoDolor óseoDolor neuropático

Dolores de difícil control17:15-17:45

DESCANSO17:00-17:15

Definición. Evaluación. Escalera del dolorOpioides mayores. Rotación de opioidesFármacos coadyuvantes

Dolor oncológico16:30-17:00

Test inicial de evaluación de Conocimientos

16:15-16:30

Presentación del curso. Ponentes y asistentesHADObjetivos

16:00-16:15

Cronograma


DOLOR ONCOLÓGICO

• Generalidades• Valoración del dolor• Escalera analgésica• Opiáceos mayores.• Fármacos coadyuvantes.• Rotación de opioides.• Resumen


La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como «una experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una lesión tisular verdadera o potencial».

•Uno de los síntomas más frecuentes en FFV (70-80%).

••80%80% tienen más de una localización dolorosa

•66% por progresión de la propia neoplasia

•33% relación con tratamiento oncológico, debilidad, la patologías coexistentes o intercurrentes.

Consideraciones generales


DOLOR TOTALDOLOR TOTAL

SOCIALES ESPIRITUALES

FÍSICOS EMOCIONALES

INTERVENCIÓN MULTIFACTORIAL

COMUNICACICOMUNICACIÓÓNN


Evaluación del dolor• Inicio y duración• Localización• Características • Intensidad basal• Curso en el tiempo (Episódico-Contínuo)• ¿Qué lo mejora / empeora?• Intensidad en la crisis• Irradiación• Respuesta a tratamientos previos


Dolor neuropático

Dolor incidental

Distrés psicológico

Conducta adictiva

Deterioro cognitivo completo. Delirium. Demencia

Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP)

Dolor incidental


Conducta adictiva

Dolor incidental



Conducta adictiva

Dolor incidental


Dolor neuropático


Conducta adictiva

Dolor incidental


Dolor incidental


Dolor incidental

Conducta adictiva


Dolor incidental


Conducta adictiva


Dolor incidental

Mayor riesgo de mal control del dolor

Escalas Pronósticas


Tratamiento


TratamientoConsideraciones generales

� Abordaje multidimensional del dolor (aspectos psicosociales)

� Identificar y tratar la causa del dolor� Analgesia regular (pauta fija) y ajuste individualizado de

dosis, detallado� Tratar correctamente el dolor irruptivo� Vía oral de elección� Coanalgésicos como norma� Prevención de efectos secundarios de los analgésicos� Según escalera OMS� Revisar regularmente y monitorizar� Simplificar tratamientos


OBSERVACIONCENACOMIDADESAYUNO

HOJA DE TRATAMIENTO


Tratamiento

Control adecuado del dolor entre 45%-100 % de los pacientes oncológicos.


CUARTO ESCALON

TÉCNICAS INVASIVAS:

� Vías alternativas de administración de opioides:•Técnicas anestésicas

•Vía epidural•Vía intratecal

•Vía intravenosa •Vía subcutánea.

� Técnicas neuroquirúrgicas (bloqueos nerviosos)

Tratamiento


Tratamiento

TERAPIAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS

•Acupuntura

•Reflexología

•Musicoterapia

•Aromaterapia y masaje

•Otros tratamientos: escasa evidencia


TratamientoOPIOIDES DÉBILES (2º escalón)


Tratamiento


Tratamiento

ABSTRAL Comp 100, 200, 300, 400, 600, 800EFFENTORA Comp. 100, 200, 400, 600, 800

PECFENT/INSTANYL Pulv. Nasal 100, 400 / 50, 100, 200

TARGIN (Naloxona) 5/2.5, 10/5, 20/10, 40/20

Ampolla 10mg/ml, 1-2ml


CAUSAS ESPECIFICAS DE DOLOR


Recordar

�Administrar los analgésicos a intervalos fijos, teniendo en cuenta la vida media y duración de sus efectos.

�Los AINEs y opioides débiles, tienen techo analgésico o dosis máxima.

�Si el dolor no se alivia con dosis máximasde analgésicos de un escalón, pasar al siguiente.


TratamientoNormas generales para la administración de opioides

potentes� Indicación: Dolor no aliviado por dosis máximas de

AINE+opioide débil, sustituyendo éste último (nunca asociarlos).

� Comenzar con dosis bajas (10 mg) de Morfina de liberacióninmediata (LI) (comprimidos o solución) cada 4-6 horas.

� Asociar antieméticos y laxantes.

� Evaluar a las 48-72 horas la eficacia analgésica y los efectos secundarios.

� Si el dolor persiste o aumenta, incrementar las dosis el 50%. Seguir aumentando hasta controlar el dolor.

� Dosis de Rescate Morfina (LI) (15-25% de la dosis diaria total) o Fentanilo citrato oral transmucosa (no está clara la dosis a utilizar).


TratamientoNormas generales para la administración de opioides

potentes� Si dolor estable: Pasar a Morfina de liberación controlada

(LC). Dosis total de morfina diaria (incluídas dosis rescate)/2, cada 12h. Los comprimidos no se pueden masticar ni machacar.

� Calcular dosis de rescate (15-25% del total, cada 4-6h).� Si el dolor aumenta o se usan más de 3-4 dosis/día de

rescate, incrementar las dosis � Si dolor estable o intolerancia digestiva, Fentanilo parche cada

72 horas. (Dosis total de morfina /2 = dosis parche fentanilo)� Si intolerancia digestiva y/o dolor intenso no controlado por

otras vías, debe usarse Cloruro mórfico en infusiónsubcutánea continua o intermitente (cada 4 horas).


TratamientoEFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIODES:• Estreñimiento: Prácticamente en todos los casos. Prescribir siempre

un laxante• Náuseas, Vómitos: Al inicio del tratamiento. Suelen ceder en pocos

días. Prescribir antiemético.• Somnolencia, Obnubilación y Confusión: Igual que el anterior• Sudoración, prurito, retención urinaria, Mioclonias

PACIENTES ANCIANOS/IRCDEPRESION RESPIRATORIA


� Principal acción no es analgésica, pero síanalgésicos en algunos tipos de dolor.

� Potencian efecto de los analgésicos: disminuir dosis de opioides, o en cuadros de dolor complejos.

� En dolor neuropático o en las metástasis óseas dolorosas uso obligado.

� Tratamiento de comorbilidad (antidepresivos-depresión o ansiedad asociada al dolor).

Tratamientofármacos coanalgésicos


Tratamientofármacos coanalgésicos


Indicaciones: -Mal control del dolor.-Efectos secundarios/Toxicidad de opioide:

�Mioclonias multifocales�Delirium�Somnolencia persistente.�Diaforesis profusa.�Náuseas/vómitos persistentes.

ROTACIÓN DE OPIOIDES


ROTACIÓN DE OPIOIDES

� CALCULAR DOSIS EQUIANALGÉSICA.

� DISMINUIR 30% DE LA DOSIS

� Pautar opioide de LC, y dosis de rescate con opioide LI (15-25% del total).


BUPRENORFINA Sublingual 0.4-0.8mg 1.2mg 1.6mg 3.2mg

i.v. 0.3-0.6mg 0.9mg 1.2mg 2.4mg

Td 35 52.5 70 2x70

DIHIDROCODEÍNA Oral 120-240mg 360mg * *

FENTANILO Td 25 50 75 100

MORFINA Oral 60mg 120mg 180mg 240mg

s.c. 30mg 60mg 90mg 120mg

i.v . 20mg 40mg 60mg 80mg

OXICODONA Oral 30mg 60mg 90 120mg

sc. 15-20mg 30-40mg 45-60mg 60-80mg

TRAMADOL Oral 150-300mg 450mg 600mg *

i.v. 100-200mg 300mg 400mg *


• Indicaciones específicas• Alternativa a la morfina en pacientes con

intolerancia oral:� Vómitos intratables� Neoplasias del tracto digestivo� Neoplasias ORL

• Rotación de opioides.• Disminución del nivel de conciencia.• Dolor estabilizado y moderado que no

requiera un alivio rápido.• De elección: Obstrucción intestinal subaguda,

IRenal, Cólico/Obstrucción vía biliar.

Parches transdérmicos Fentanilo


• Dosificación1. No tratados previamente con opioides

– Iniciar con parche de 12,5 - 25 mgr/h2. En tratamiento con morfina

• Calcular dosis equianalgésica (Parche mcg = ½Morfina total diaria).

• Colocar el parche y tomar última dosis de MFN (LC)• En las siguientes 12h mantener MFN (LI) cada 4h.• Después, sólo dosis de rescate (25% del total)• A las 72h sustituir el parche. Si las dosis de rescate

son más de 3 al día incrementar la dosis en 25 mgr/h

Parches transdérmicos fentanilo(Durogesic®, Matrifen®) 12.5 – 25 – 50 –

75 - 100 mgr/h


Alternativas de administración

• VIA TRANSDERMICA– Matrifen/Durogesic®

– Transtec®

• VIA ORAL TRANSMUCOSA– Actiq®

– Abstral ®

– Effentora ®

• VIA INTRANASAL– Pecfent ®

– Instanyl®• VÍA PARENTERAL

– Morfina– Oxynorm ®

– Fentanilo.


IMPORTANTE

• Iniciar tratamiento con opiáceos de liberación rápida. Titular dosis.

• No olvidar dosis de rescate (15-25% de la dosis total).

• Asociar coanalgésicos. • Precaución efectos secundarios

(Laxantes y antieméticos).• No asociar opioides de 2º y 3º escalón.• Evaluar efecto analgésico a las 48-72h.


IMPORTANTE

• Rotación de opioides: dosis equianalgésicas (un 30% más baja).

• Si rotación a parche de fentanilo, cubrir las primeras 12h de analgesia.

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Eskerrik asko .


� Escala Unidimensional (INTENSIDAD):

Escala visual analógica (EVA)

� Escala Multidimensional (Intensidad e impacto psicosocial)

CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR


Clasificación

• Duración: AGUDO/ CRONICO

• Mecanismo fisiopatológico:– NOCICEPTIVO: Somático (Bien localizado, pulsátil, punzante…)

Visceral (Profundo, sordo, difuso…)– NEUROPATICO: Central/Periférico/Simpático (hiperalgesia y

alodinida, descargas, lacinante, quemazón, acorchamiento, presión…)

• Curso:CONTINUO:IRRUPTIVO:

IncidentalEspontáneo/IdiopáticoFinal de dosis


Factores que modifican el umbral del dolor

• DISMINUYEN– Malestar– Insomnio– Fatiga– Ansiedad– Miedo– Enfado– Tristeza– Depresión– Aburrimiento– Introversión– Aislamiento mental

• AUMENTAN– Control de otros síntomas– Sueño– Reposo– Comprensión– Solidaridad– Distracción– Reducir ansiedad– Mejorar estado de ánimo– Analgésicos– Ansiolíticos – Antidepresivos


BUPRENORFINA Sublingual 0.4-0.8mg 1.2mg 1.6mg 3.2mg

i.v. 0.3-0.6mg 0.9mg 1.2mg 2.4mg

Td 35 52.5 70 2x70

DIHIDROCODEÍNA Oral 120-240mg 360mg * *

FENTANILO Td 25 50 75 100

MORFINA Oral 60mg 120mg 180mg 240mg

s.c. 30mg 60mg 90mg 120mg

i.v . 20mg 40mg 60mg 80mg

OXICODONA Oral 30mg 60mg 90 120mg

sc. 15-20mg 30-40mg 45-60mg 60-80mg

TRAMADOL Oral 150-300mg 450mg 600mg *

i.v. 100-200mg 300mg 400mg *


TALLER TALLER TALLER TALLER

PARA RESIDENTESPARA RESIDENTESPARA RESIDENTESPARA RESIDENTES

MARTIN JOSE SANTIAGO06/11/12


TIPOS DE DOLOR

• DOLOR IRRUPTIVO

• DOLOR ÓSEO ONCOLÓGICO

• DOLOR NEUROPÁTICO


DOLOR IRRUPTIVO

• Exacerbación transitoria del dolor que tiene lugar en un contexto de dolor estable en un paciente tratado con opiáceos de manera crónica.

• Incremento transitorio del dolor hasta una intensidad superior a la de nivel moderado, que aparece sobre un dolor basal de intensidad moderada ó menor que moderada.

• Exacerbación transitoria del dolor experimentado por un paciente que sufre un dolor basal estable y bien controlado


DOLOR IRRUPTIVO

• Exacerbación transitoria de dolor que aparece, ya sea espontaneamente o bien relacionada con un desencadenante concreto, predecible o impredecible, a pesar de un dolor basal estable y bien controlado.


CRITERIOS DIAGNOSTICOS

1- Presencia de dolor basalSe entiende como dolor basal persistente >12 horas al día, durante la semana previa a la evaluación

2- Dolor basal adecuadamente controladoSe entiende cuando no hay dolor o es leve durante >12 horas al día, durante la semana previa a la evaluación

3- Existencia de exacerbaciones transitorias de dolor


El DIO ó BTcP:

-rápida aparición,

-corta duración e

-intensidad severa

Dolor basal o persistente

Dolor continuo

durante el día (>12 horas/día)

que se maneja con medicación pautada

Dolor irruptivo oncológico

Exacerbación transitoria del dolor en

pacientes cuyo dolor basal está

relativamente estable y controlado de

forma adecuada.


ALGORTIMO DIAGNOSTICO


CLASIFICACIÓN

Dolor espontáneoDolor incidental:

* Volitivo* No volitivo* Inducido por procedimientos

Dolor por fallo en las dosis de losanalgésicos


ETIOLOGÍA

• Un efecto directo del cáncer• Un efecto indirecto del cáncer• El tratamiento frente al cáncer• La presencia de alguna enfermedad

concomitante


Caracteristicas

� Intensidad máxima en 3-5 minutos

� Dolor moderado a grave (EVA > 7)

� Corta duración: mediana de 30 minutos (1-240 minutos)

� Localización en cualquier lugar

� Frecuencia de varias veces al día, hasta 4 diarias (1-4).

Objetivo del tratamiento:

� Inicio rápido de la acción

� Eficacia potente

� Duración corta

� Comodidad de uso

� Buen perfil de seguridad

CARACTERISTICAS CLINICAS


DOLOR BASAL VS DOLOR IRRUPTIVO

DOLOR BASAL DOLOR IRRUPTIVO

Duración persistente: > 12 horas última semana

de segundos a horas con duración media 30 min.

Intensidad leve-moderado intenso

Curso progresión exacerbación

Aparición desarrollo gradual súbito

Descripción sordo, agudo agudo, hiriente, irradiante

Tratamiento opioide de larga duración, a dosis regular(pauta fija)

opioides de acción corta, inicio rápido, administrado según necesidad(demanda)


EVALUACION DEL DOLOR

1- Evaluación del dolor mediante las características del dolor

2- Reevaluación del dolor


ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

1-Modificación del régimen analgésico básico* Incremento analgesia basal* Aumento del nº de analgésicos * Uso de fármacos coadyuvantes a la

analgésia basal2-Uso de analgésicos de manera episódica

* Opiáceos* No opiáceos* Otros medicamentos

3-Tratamiento no farmacológico del dolor


TRATAMIENTO DEL DOLOR ESPONTANEO

1- Modificación del régimen analgésico basal2- Uso de medicamentos frente al dolor irruptivo


TRATAMIENTO DEL DOLOR INCIDENTAL

1- Modificación del régimen analgésico basal2- Uso de medicamentos para el dolor irruptivo


TRATAMIENTO DEL DOLOR POR FALLO DE DOSIS

Modificación del régimen analgésico frente al dolor basal:

- Aumento de la dosis del analgésico- Aumento en la frecuencia de administración


OPIODES LIBERACION RAPIDA


VIAS DE ADMINISTRACION DE LOS OPIODES

• VIA ORAL• VIA SUBCUTANEA• VIA INTRAVENOSA• VIA TRANSMUCOSA ORAL• VIA TRANSMUCOSA NASAL


OPIOIDES Y DOLOR IRRUPTIVO

• Inicio rapido de accion• Potente y duracion de accion corta• Evitar paso hepatico y aumentar

biodisponibilidad• Liposolubilidad• Farmacos lipofilicos


Tratamiento Ideal del Dolor del Cáncer

Sobremedicación

Medicaciónde base

TratamientoIdeal del Dolor Irruptivo

Dolor persistente


SAO=Short Acting Opioids; ROO=Rapid Onset Opioids


Citrato de fentanilo

oral transmucoso

CFOT


Tecnología del Fentanilo Oral Transmucosa

Fisiología de la Mucosa Oral

• Gran área de superficie

• Temperatura uniforme

• Alta permeabilidad

• Bien vascularizada

• Facilita la rápida absorción


FARMACOCINETICA

25% Rápida absorciónTransmucosa Oral

25% Absorción lenta GI

50% Pérdida pormetabolismo o no absorbido

50% Biodisponibilidad Total

Adaptado de Streisand JB, et al. Anesthesiology 1991;75:223-229.


Características del FENTANILO

Opiáceo lipofílico, agonista puro de los receptores µ, 1 00 veces m ás

potente que la morfina 1

- Es el m ás lipofílico de los opiáceos clínicamente disponibl es2

� Muy adecuado para una administración oral transmucosa 2

� Atraviesa rápidamente las barreras celulares, inclui da

hematoencefálica

� Amplia distribución en los tejidos y rápido inicio d e acción 3


Fentanilo Oral Transmucosa(Actiq®)

• BENEFICIOS

– Rapidez de acción– Dosis/efecto controlable– Mejora la seguridad– Fácil de utilizar– No invasivo– Coste/efectivo


Inicio de la Inicio de la Inicio de la Inicio de la dosificiacidosificiacidosificiacidosificiacióóóónnnn con 200 con 200 con 200 con 200 mcgmcgmcgmcg

1. El paciente 1. El paciente 1. El paciente 1. El paciente lolololo consume en 15 minutos. consume en 15 minutos. consume en 15 minutos. consume en 15 minutos.

2. Si la analgesia no es adecuada, el paciente consume una 2. Si la analgesia no es adecuada, el paciente consume una 2. Si la analgesia no es adecuada, el paciente consume una 2. Si la analgesia no es adecuada, el paciente consume una segunda unidad de la misma concentracisegunda unidad de la misma concentracisegunda unidad de la misma concentracisegunda unidad de la misma concentracióóóón.n.n.n.

3. El paciente prueba esta dosis en varios episodios de dolor 3. El paciente prueba esta dosis en varios episodios de dolor 3. El paciente prueba esta dosis en varios episodios de dolor 3. El paciente prueba esta dosis en varios episodios de dolor irruptivoirruptivoirruptivoirruptivo....

¿¿¿¿Se ha logrado un efecto analgSe ha logrado un efecto analgSe ha logrado un efecto analgSe ha logrado un efecto analgéééésico adecuado con una unidad ?sico adecuado con una unidad ?sico adecuado con una unidad ?sico adecuado con una unidad ?

SSSSíííí

NoNoNoNo

Se ha determinado la Se ha determinado la Se ha determinado la Se ha determinado la dosis eficazdosis eficazdosis eficazdosis eficaz

Aumentar la dosis hasta Aumentar la dosis hasta Aumentar la dosis hasta Aumentar la dosis hasta la siguiente la siguiente la siguiente la siguiente concentraciconcentraciconcentraciconcentracióóóón*n*n*n*


USO CORRECTO DEL

CFOT CON APLICADOR

1.- Colocar la unidad en la boca contra la mejilla y entre ésta y las encias inferiores

2.- Frotar y rotar el chupa-chups por toda la mucosa, tragando lo menos posible y sin masticar

3.- Se debe consumir en unos 15 minutos. Se esperan otros 15 minutos. Si no nota mejoría, se puede tomar un segundo chupa-chups.


CONCLUSIONES

� Problema frecuente en la práctica oncológica asistencial

� Necesidad de TITULACIÓN adecuada en cada paciente

� Fármaco de elección

� Considerar preferencias del paciente

� Considerar la cumplimentación adecuada del rescate

� Considerar morbilidades asociadas

� Tener presente el ahorro en recursos sanitarios

� Debe de adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente

� Evaluación adecuada y minuciosa. Detectar factores de

exacerbación y alivio del dolor

� Necesidad de estudios comparativos: ¿Opioide de elección?


DOLOR OSEO ONCOLOGICO


Dolor óseo oncológicoLas células tumorales pueden alcanzar el hueso demanera secundaria por embolización vasculolinfática o porextensión directa, y ocasionan la destrucción del mismopor varios mecanismos:

- Destrucción directa, por crecimiento local del tumor.

- Activación de los osteoclastos por mediadores humorales liberados por las células tumorales

- Secreción de PTHrP, que estimula los osteoclastos, así como la reabsorción renal del calcio. Está implicada en la hipercalcemiatumoral y en el establecimiento y consolidación de las metástasis óseas.


Dolor óseo oncológico- Los tumores primarios que más metastatizan en hueso en ordendescendente de frecuencia, el pulmón, la mama, la próstata, el riñón yel tiroides. El mieloma múltiple es el tumor primario más frecuente

- La columna vertebral es la localización más frecuentementeimplicada, especialmente en el cuerpo y el pedículo.

- El hueso es la tercera localización metastasica tras pulmón eHígado

- Osteolíticas (mama): fracturas patológicas e hipercalcemia

- Osteoblásticas (próstata)


Dolor óseo oncológicoCLINICA

- Se desencadena por el estímulo de nociceptores a nivel local.

- En contraposición del dolor visceral, se trata de un dolor bien localizado, con escasa respuesta del SNA.

- Se trata de un dolor insidioso, progresivo y constante, que no cede con el reposo y que se exacerba con el descanso nocturno

- Las crisis de dolor incidental están desencadenadas por los movimientos y/o la presión o carga sobre el hueso afectado.

- El dolor referido es poco frecuente, salvo en localizaciones específicas, como la afectación de C2, que puede irradiarse a la región occipital; las metástasis en vértebras lumbares, que pueden manifestarse a nivel de las articulaciones sacroilíacas o a las crestas ilíacas; o las metástasis a nivel de C7-D1, que pueden referirse como una banda interescapular.


Dolor óseo oncológico

DIAGNOSTICO

• GAMMAGRAFIA OSEA

• RMN-TAC



- Tratamiento de tumor (QT, hormonoterapia)

- Analgesia convencional

- Radioterapia

- Fármacos que actúan a nivel de la alteración ósea- Bifosfonatos- Radiofármacos

- Cirugía



TRATAMIENTO:ANALGESIA

- AINE- OPIOIDES DEBILES- OPIOIDES MAYORES- CORTICOIDES


Dolor óseo oncológicoTRATAMIENTO: RADIOTERAPIA

La radioterapia es el método de tratamiento paliativo más utilizado en dolor pormetástasis óseas.

Es el tratamiento de elección para metástasis óseas dolorosas líticas sin riesgode fractura a corto plazo y se combina con la cirugía cuando la fractura esinminente o ya se ha producido.

Su efecto es la necrosis de las células tumorales que permite la regeneraciónposterior del tejido óseo.

Disminución del dolor, disminución del tamaño del tumor y detención delcrecimiento

Radioterapia multifracción



TRATAMIENTO: OTROS FARMACOS

- RADIOFARMACOS

- Dolor multifocal. Afectacion osea diseminada- Metástasis blásticas- Confirmación por gammagrafia- Toxicidad medular- Samario-153 (Sm) y Estroncio 89




- BIFOSFONATOS

- Tratamiento estándar de la hipercalcemia- Inhiben la resorción ósea reduciendo el

numero y actividad de los osteoclastos

- Disminuyen la frecuencia de fracturas patológicas, la necesidad de RT y compresión medular


BIFOSFONATOS

• INDICACIONES:• Prevención de eventos relacionados con el esqueleto en

pacientes con neoplasias avanzadas con afectación ósea.Fracturas patológicaCompresión medularNecesidad de radiación o cirugía óseaHipercalcemia inducida por tumor

• Tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumor




BIFOSFONATOS 1º GENERACION:- Clodronato- Etidronato

BIFOSFONATOS 2º GENERACION- Pamidronato- Alendronato- Acido Zoledronico



TRATAMIENTO:CIRUGIA

- El abordaje quirúrgico en el contexto de las MTX óseasrequiere de una correcta contextualización de cada casoen concreto, evaluando cuidadosamente el estado generaldel paciente, su pronóstico y el objetivo del tratamiento.

- Está indicado en las fracturas patológicas o inminentes,así como en aquellas lesiones con pobre respuesta a la RTprevia, y el objetivo fundamental de este tratamiento es elcontrol del dolor.


DOLOR NEUROPATICO


DOLOR NEUROPÁTICO

Dolor producido por una disfunción parcial o completa del sistema nervioso periférico o central, en donde se alteran los mecanismos de control y modulación de las vías de transmisión nociceptiva.


DOLOR NEUROPÁTICO

El dolor neuropático oncológico puede estar producido porcompresión o infiltración de estructuras neurales o bien por lostratamientos de radioterapia, quimioterapia y cirugía.

Su incidencia alcanza el 25% de los enfermos oncológicoscon enfermedad avanzada y progresiva.

No existe un estímulo nociceptivo claro, estando el dolorpobremente localizado y siendo de carácter disestésico.

El paciente suele presentar un dolor continuo y quemante,presentando reagudizaciones paroxísticas de dolor generalmenteasociado a disfunción sensitivo-motora de la zona afectada.


SINTOMAS Y SIGNOS EN DOLOR NEUROPATICO

• DISESTESIAS• PARESTESIAS• HIPERESTESIA• ALODINIA• DOLOR ESPONTANEO• DOLOR PROVOCADO POR ESTIMULO


DOLOR NEUROPÁTICO

Tratamiento complejo.Múltiples fármacos y técnicas.Importante la prevención y el tratamientoprecoz.Debe realizarse una exploraciónneurológica sistemática.


TRATAMIENTO DOLOR NEUROPATICO

• TRATAR LA CAUSA PRIMARIA DE NEUROPATIA O QUE PERPETUA EL DOLOR

• LOGRAR ANALGESIA PERMANENTE O ALIVIO TEMPORAL DEL DOLOR

• LOGRAR ANALGESIA COMPLETA O ALIVIO PARCIAL DEL DOLOR


DOLOR NEUROPÁTICO


DOLOR NEUROPÁTICO

- Psicofármacos.Antidepresivos.Neurolépticos.Psicoestimulantes

- Antiepilépticos.

- Corticosteroides


FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS

Antidepresivos tricíclicos.

IMAOS.

Antidepresivos de segunda generación.

Antidepresivos de tercera generación.


ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Imipramina .Clorimipramina .Nortriptilina.Amitriptilina .Desipramina .Doxepina .


ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSINDICACIONES EN DOLOR CRÓNICO

TUMORAL

Dolor por desaferenciación.

Neuropatías tumorales.

Dolor oncológico con depresión reactiva.


ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

- Dosis de inicio de amitriptilina y deimipramina: 10 - 25 mgrs/día.- Aumento progresivo de dosis.- Respuesta terapéutica al cabo de 1- 4semanas.- Gran variabilidad individual.


ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSEFECTOS INDESEABLES MÁS FRECUENTES

Anticolinérgicos:-Sequedad de boca.-Ileo paralitico-Delirio.Hipotensión ortostática.Sedación. Disfunción sexual. Aumento de peso


ANTIDEPRESIVOS DE 3ªGENERACIÓN

Fluoxetina.Sertralina.Paroxetina.Citalopram.Fluvoxamina.

Venlafaxina (inhibidor Serotonina y Noradrenalina).


FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

- Efectivos en el tratamiento del Dolor Neuropático que se acompañe de descargas, paroxismos y crisis lancinantes.

- Poca modificación del dolor continuo.

- Reducen parte de la hiperalgesia o alodinia.

- Agentes únicos o combinados con otros (antidepresivos, analgésicos, opioides).

- Debe individualizarse la dosis.


FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

ANTIEPILÉPTICOS CLÁSICOS

- Carbamazepina.

- Difenilhidantoína.

- Valproato sódico.

- Clonazepam.

ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN

- Gabapentina.

- Lamotrigina.

- Vigabatrina.

- Topiramato.

- Tiagabina.

- Pregabalina


FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN

Mecanismos de acción distintos.Mejor tolerabilidad.Menores interacciones farmacológicas.Posibilidad de asociar distintos fármacos.No deben controlarse niveles plasmáticosFarmacocinética lineal.Ausencia de efectos sobre enzimas hepáticos.Baja unión a proteínas del plasma.Ausencia de efectos colaterales severos. Amplia ventana terapéutica.Mínimas reacciones farmacológicas.


GABAPENTINA

No se metaboliza en el hígado.No induce las enzimas microsómicashepáticas implicadas en el metabolismo deotros fármacos.No inhibe el metabolismo de otros antiepilépticos.Dosis efectiva: 900-3600 mgrs / día / 3 tomas.Inicio dosis: 300-400 mgrs / día / 3 días.Incremento dosis: 300-400 mgrs / día / 3 días.No interrumpir bruscamente su uso.Ajustar dosis en pacientes con alteraciones

renales y/o diálisis y en ancianos.


FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN

PREGABALINA (Lyrica®)

Tiene una farmacocinética previsible, con undosis terapéutica que oscila entre los 300 y 600mg/día.

El perfil de efectos adversos es similar agabapentina (nistagmo a extremos de la miradalateral, incremento de peso, edema periférico,dificultad en concentración y sedación).


FARMACOS PARA DOLOR NEUROPATICO

1. Fuerte nivel de evidencia• Gabapentina, Pregabalina, Antidepresivos Tricíclicos,• Oxicodona, lidocaína en parche• Grado de recomendación A• Niveles de evidencia I y II

2. Nivel de evidencia insuficiente para aceptarlos o rechazarlos• Carbamacepina• Grado de recomendación U • Niveles de evidencia II aislados y IV• Dubinsky RM, et al. N


OTROS FARMACOS


OPIODES Y DOLOR NEUROPATICO

Considerar a los Opiáceos y Tramadol como fármacos de 1ª línea sólo en las siguientes circunstancias:

1. Durante la titulación de los fármacos de 1ª línea, hasta conseguir la dosis eficaz.

2. En la exacerbaciones del dolor de intensidad severa.

3. En el dolor neuropático agudo.

4. En el dolor neuropático asociado a cancer


OPIODES Y DOLOR NEUROPATICO


GRACIAS

ESKERRIK ASKO

(TALLER Dolor Oncológico) · 2018-06-05 · DOLOR IRRUPTIVO • Exacerbación transitoria del...

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