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Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC en población adulta en Bogotá 2015-

2017

Jairo Alberto Morantes Caballero

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna.

Bogotá, Colombia

2017

II Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC

Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC en población adulta en Bogotá 2015-

2017

Jairo Alberto Morantes Caballero

Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:

Especialista en Medicina Interna

Director (a):

Hugo Alberto Fajardo Rodríguez

Línea de Investigación:

Medicina Interna

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna

Bogotá, Colombia

2017

Contenido III

A mis padres y a mi esposa, Angie Ortiz Rey,

por su ayuda incondicional y ser parte de éste reto

llamado sueño.

A mis docentes, quienes desde la academia

forjaron mi crecimiento profesional y personal.

IV Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC

Agradecimientos

Al hospital Universitario Nacional (HUN), por autorizar la revisión de historias clínicas bajo

los lineamientos del comité de ética médica y brindarnos un excelente sitio de práctica en

donde la academia y la preocupación por el paciente son fundamentales.

Al Doctor Alfredo Saavedra, Neumólogo, por sus recomendaciones y sugerencias que

aportaron en la elaboración y desarrollo del presente trabajo.

A la Secretaria Distrital de Ambiente de Bogotá, quien a través de la Red de monitoreo de

calidad de aire en Bogotá por proveer los registros de Calidad de aire desde las distintas

estaciones de monitoreo.

Resumen y Abstract V

Resumen

INTRODUCCIÓN: La exacerbación de EPOC (EAEPOC) es una de las causas más

frecuentes de admisión hospitalaria generando recurrencia, morbilidad y mortalidad; la

infección es la causa más frecuente, se ha estudiado la polución ambiental mostrando

mayor mortalidad y egreso hospitalario, pero han tenido resultados inconsistentes.

OBJETIVO: Identificar si existe un cambio en el material particulado en días previos al

inicio de síntomas.

METODOLOGÍA: Estudio descriptivo analítico retrospectivo realizado entre 2016-2017 en

un Hospital Universitario, se tomaron registros médicos de pacientes con EAEPOC, se

registraron valores de PM del día de consulta, día de inicio síntomas y hasta tres días

previos y variables de presentación clínica, hallazgos paraclínicos, tratamientos y

desenlaces hospitalarios.

RESULTADOS: Se incluyeron 250 registro médicos, media de edad 77 años, media de

estancia hospitalaria 6.7 días, 26.8% no se identificó exposición, 5% coexistencia con

Asma, 15% SAHOS, 34% HTP, uso de antibiótico del 62%, 14% ingresó a UCI con

Ventilación Mecánica No invasiva en el 68%, mortalidad hospitalaria del 2.4%. Mediana

PM2.5 de 48 horas previas al inicio síntomas 20.1μgr/m3 versus 15 y 16.5 para el día de

síntomas y a tres días previos de inicio síntomas (p<0.001). PM 10 de 46.65 μgr/m3, versus

39 y 35.6 respectivamente (p<0.001). Expectoración OR 4.74, purulencia OR 6.58, dolor

pleurítico OR 3.62, Antibiótico OR 2.87 y Corticoides OR 2.62, todos estadísticamente

significativos.

CONCLUSIONES: Pacientes con EAEPOC presentan una mediana de Material

Particulado estadísticamente significativa superior en las 48 horas previas al inicio

sintomático, además mayor uso de antibiótico y corticoides.

Palabras clave DeCS: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Material

Particulado, Contaminación del Aire.

VI Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC

Abstract

INTRODUCTION: Acute exacerbation of COPD (AECOPD) is among the most frequent

causes of hospital admission causing recurrence, morbidity and mortality; Infection is the

most frequent cause and environmental pollution has been studied showing higher

mortality and hospitalization, but inconsistent results had been found.

OBJECTIVE: To identify if there is a change in the particulate matter in days before the

onset of symptoms.

METHODOLOGY: A retrospective analytical descriptive study was carry out on medical

records of patients with AECOPD from a University Hospital, Particulate Matter (PM)

values of the consultation day, day of onset symptoms and up to three previous days were

recorded moreover clinical presentation, laboratory findings, treatments and hospital

outcomes were recorded.

RESULTS: 250 medical records were included, mean age of 77 years, hospital stay mean

of 6.7 days, 26.8% with no previous exposure was identified, coexistence with Asthma 5%,

Obstructive Sleep Apnea Syndrome 15%, Pulmonary Hypertension 34%, use of antibiotic

62%, ICU admission of 14% with non-invasive mechanical ventilation of 68%, In-hospital

mortality 2.4%. PM 2.5 of 48 hours before onset symptoms median was 20.1μg / m3 versus

15 and 16.5 for the day of symptoms and three days prior to onset symptoms (p <0.001).

PM 10 of 46.65 μg/m 3, versus 39 and 35.6 respectively (p <0.001). Expectoration OR

4.74; Purulence OR 6.58; Pleuritic pain OR 3.62; Antibiotic use OR 2.87 and corticoids use

OR 2.62, all statistically significant.

CONCLUSIONS: Patients with AECOPD have a higher median of particulate matter in 48

hours prior to symptomatic onset, as well as greater use of antibiotics and corticosteroids.

Keywords MeSH: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Particulate Matter; Air

Pollutants.

Contenido VII

Contenido

Pág.

Resumen ......................................................................................................................... V

Lista de figuras .............................................................................................................. IX

Lista de tablas ................................................................................................................ X

Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................. XI

Introducción .................................................................................................................... 1

1. Capítulo: Justificación ............................................................................................. 5

2. Capítulo: Estado del Arte ......................................................................................... 7 2.1 Definición de EPOC y su exacerbación ........................................................... 8

2.1.1 Factores de riesgo para desarrollo de EPOC ...................................... 10 2.1.2 Contaminantes del aire y sus efectos en la salud. ............................... 13 2.1.3 Polución del aire y EPOC .................................................................... 15

3. Capítulo: Objetivos ................................................................................................ 18 3.1 Objetivo General ............................................................................................ 18 3.2 Objetivos Específicos..................................................................................... 18

4. Capítulo: Metodología ............................................................................................ 19 4.1 Pregunta Investigación .................................................................................. 19 4.2 Diseño del Estudio ......................................................................................... 19 4.3 Población ....................................................................................................... 19 4.4 Definiciones Operativas ................................................................................. 20 4.5 Tamaño de muestra ....................................................................................... 20

4.5.1 Tipo de Muestreo ................................................................................ 20 4.5.2 Marco Muestral ................................................................................... 20 4.5.3 Tamaño Muestral ................................................................................ 20

4.6 Fuentes Sesgo .............................................................................................. 21 4.7 Criterios de inclusión ..................................................................................... 22 4.8 Criterios de exclusión..................................................................................... 22 4.9 Variables del estudio y definición de variables ............................................... 22 4.10 Análisis Estadístico ........................................................................................ 28 4.11 Procedimientos y recolección de la información............................................. 29

4.11.1 Fuente del dato ................................................................................... 30 4.11.2 Calidad del dato .................................................................................. 31

4.12 Resultados esperados e impacto esperado ................................................... 31

VIII Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC

4.13 Consideraciones Éticas ................................................................................. 32 4.14 Cronograma de Actividades .......................................................................... 32 4.15 Presupuesto .................................................................................................. 33

5. Capítulo: Resultados ............................................................................................. 34

6. Capítulo: Discusiones ........................................................................................... 49

7. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 54 7.1 Conclusiones ................................................................................................. 54 7.2 Recomendaciones ......................................................................................... 54

A. Anexo: Formato de recolección de datos ............................................................ 57

B. Anexo: Valores de material particulado recomendados ICA .............................. 58

C. Anexo: Mapa subestaciones monitoreo del aire Bogotá .................................... 59

D. Anexo: Histórico registro de pm10 en Bogotá años 2009-2013.......................... 60

Bibliografía .................................................................................................................... 61

Contenido IX

Lista de figuras

Pág.

Figura 2-1. Efecto de polución externa en prevalencia de EPOC .................................. 15

Figura 2-2. Efecto de polución del aire en la admisión hospitalaria ................................ 17

Figura 5-1. Algoritmo de selección de historias incluidas en el estudio. ......................... 34

Figura 5-2. Distribución de los valores PSAP según severidad GOLD ........................... 37

Figura 5-3. Gráfico de Cajas. Valores de Material Particulado registrados en las distintas

estaciones. ..................................................................................................................... 42

Figura 5-4. Gráfico de dispersión, correlación entre PM10 y PM2.5. ............................. 44

Figura 5-5. Mapa Bogotá localización de estaciones y casos. ....................................... 44

Figura 5-6. Gráfico de intervalos para valores promedios de PM2.5 y PM10, según día de

consulta o inicio síntomas. ............................................................................................. 45

Figura 5-7. Gráfico de Barras. Patologías asociadas a EAEPOC en pacientes sin

tratamiento antibiótico. ................................................................................................... 48

Contenido X

Lista de tablas

Pág.

Tabla 4-1. Definición y registro de variable incluidas en el estudio ................................. 22

Tabla 4-2. Cronograma de Actividades ........................................................................... 32

Tabla 4-3. Presupuesto .................................................................................................. 33

Tabla 5-1. Características Clínico-demográficas de los pacientes incluidos en estudio. . 35

Tabla 5-2. Características Clínicas de los pacientes al ingreso ...................................... 38

Tabla 5-3. Hallazgos Paraclínicos al Ingreso .................................................................. 39

Tabla 5-4. Curso y desenlace clínico de los pacientes hospitalizados. ........................... 40

Tabla 5-5. Valores Medidos de PM25 y PM10 según estación ....................................... 43

Tabla 5-6. Valores Exp(B) para regresión multivariada logística para PM2.5 y PM10 ..... 46

.

Contenido XI

Lista de Símbolos y abreviaturas

Símbolos con letras latinas Símbolo Término Unidad SI Definición

μg- mcrgr Microgramos mcgr m3 Metro Cúbico m³

Símbolos con letras griegas Símbolo Término Unidad SI Definición

μ Micro β Beta

Subíndices Subíndice Término

Exp Exponencial

Abreviaturas Abreviatura Término

OMS Organización Mundial de la Salud EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

EAEPOC Exacerbación Aguda de la Enfermedad Pulmonar obstructiva cónica

PM10 Material particulado inferior a 10 micras PM2.5 Material particulado Inferior a 2.5 micras

VEF1 Volumen espiratorio forzado en primer segundo

AVAD Años de Vida Ajustados por Discapacidad

AVP Años de vida Perdidos por Mortalidad Prematura

IC95% Intervalo de confianza del 95%

p Probabilidad que el resultado sea debido al azar

OR Razón de odds (momios).

INTRODUCCIÓN

Según la OMS sobre la carga mundial de morbilidad, la contaminación del aire exterior e

interior provoca unos siete millones de defunciones prematuras. Esto representa

actualmente uno de los mayores riesgos sanitarios mundiales, siendo comparable a los

relacionados con el tabaco(1), y superado únicamente por los riesgos relacionados con la

hipertensión y los trastornos de la nutrición(2). Según estimaciones de 2012, la

contaminación atmosférica en las ciudades y zonas rurales de todo el mundo provoca cada

año 3,7 millones de defunciones prematuras. Genera problemas no solo respiratorios, sino

también vasculares (2) y Osteoporosis(3); la mayoría de las fuentes de contaminación del

aire exterior están más allá del control de las personas, en sectores tales como transporte,

gestión de residuos energéticos, construcción y agricultura.

Por otro lado, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica representa una de las

principales causas de morbimortalidad a nivel mundial con impacto en la carga social y

económica que se encuentran en aumento. Según el último reporte de la Organización

Mundial de la Salud, OMS 2008(4), se estima que en estados Unidos en la actualidad 15

millones de personas y más de 210 millones a nivel global la padecen, así mismo, 3

millones murieron a causa de ésta durante ese año (5). A pesar de los esfuerzos

significativos de salud pública, como la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crónica (GOLD) y los estudios de Carga Global de Enfermedad (GBD),

destinados a tratar, evitar y medir impacto, la mortalidad por esta causa sigue en aumento,

pues para el año 2001 ocupó la quinta causa de muerte entre los países desarrollados con

un 3.8% de ellas (6), y para el año 2030, la OMS estima que la EPOC se convertirá en la

tercera causa de muerte en el mundo(4,7). Tal aumento se debe en parte al incremento en

la exposición a humo de cigarrillo o de combustión de biomasa en interiores.

Así mismo, la exacerbación de la EPOC (EAEPOC) es la causa más frecuente de admisión

hospitalaria médica en el reino unido, con casi 15.9% de las hospitalizaciones médicas,

2 INTRODUCCIÓN

generando un aumento en el costo de sistema de salud, estimándose en £ 800 millones

(US$ 1300 millones)(8–10). Además, es un factor independiente de: a) Recurrencia, el

22% de los pacientes presenta otra exacerbación a los 50 días de haber presentado un

primer episodio(8). b) Progresión de enfermedad, posterior a una exacerbación la función

pulmonar declina aproximadamente un 25% (11). c) Mortalidad, el riesgo de muerte

aumenta 5 veces en el décimo episodio de exacerbación, comparado con el primero(9), e

incluso, podría ser hasta de un 50% en caso de ser admitido a UCI (12).

La EPOC se puede exacerbar por causas infecciosas y No Infecciosas, la mayoría de la

exacerbación infecciosas del EPOC que corresponde a un 30 a 60% dependiendo si la

presentación es leve o severa respectivamente (13), son asociadas a Virus en un 22%

(Rinovirus, Coronavirus, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus y Virus Sincitial Respiratorio)

y Bacterias 70% (Haemophilus influenzae, Moraxella Catarrhalis, Streptococcus

pneumoniae y la Pseudomona auruginosa) (9), todos hacen parte del microbioma de la vía

aerea(14) y el restante 40% no se encuentra asociado a infección, por lo que su papel

como agente primario de exacerbación se encuentra entre dicho. Dentro las etiologías no

infecciosas, se encuentra el tabaquismo, tromboembolismo pulmonar (15) y la polución del

aire, sin embargo, ésta última no se encuentra del todo clara, y los resultados entre distintos

estudios son contradictorios, pues se ha asociado la polución con mayor deterioro del

VEF1 y con número de hospitalización, pero otros estudios no la han evidenciado(16). Por

lo que dentro del estudio de la EPOC como patología crónica, lo episodios de exacerbación

deben ser estudiados sobre todo en su prevención, ya que cuando se presenta no sólo

genera gastos económicos al sistema de salud sino también deterioro del estado del

paciente y riesgo de mortalidad.

Por lo anterior, se realizó el presente estudio con el fin de identificar si existe un cambio en

los niveles de Polución ambiental medido por Material Particulado (PM) en niveles

superiores a los recomendados por OMS(17) previo al inicio de síntomas y el día de

consulta de los paciente con sintomatología respiratoria diagnosticados como

exacerbación EAEPOC y los posibles efectos que genera sobre estancia hospitalaria, uso

de antibiótico, mortalidad entre otros. Para ello, se realizó un estudio observacional

analítico tipo corte transversal en donde seleccionamos paciente hospitalizados en una

Hospital universitario de III nivel de atención con diagnóstico de EPOC y las variables en

cuestión fueron analizadas.

INTRODUCCIÓN 3

Con lo anterior, se quiere generar resultados que favorezcan la implementación de políticas

públicas con el fin de objetivar la mitigación del impacto de la polución en este tipo de

enfermedad, entre las que se encuentre identificación de zonas de mayor polución e

incluso caracterización de EAEPOC, en especial aquellos paciente cuya etiología

sospecha no haya sido infecciosa, que permitan ampliar posibles etiologías relacionadas

con la exacerbación y genere además enfoques clínicos etiológicos que faciliten la atención

integral de los pacientes.

1. Capítulo: Justificación

En cuanto a la asociación entre polución y EPOC, parece haber una clara relación causa

efecto, sin embargo, no parece ser claro entre éste y la exacerbación del EPOC,

pues la evidencia existente es controversial. Estudios realizados en Estados Unidos

y Europa han evidenciado asociación entre la polución ambiental y la exacerbación

del EPOC, sin embargo a nivel local, tales estudios no han sido realizados y los

existentes para el EPOC no han incluido tal exposición ni casos de exacerbación.

Por ejemplo, en Europa, se evaluaron los ingresos hospitalarios por EPOC en seis

ciudades documentando un aumento del riesgo relativo de 1.02 admisiones

debidas a exacerbación por cada incremento en partículas suspendidas de los

últimos 3 días (15). En Estados Unidos, un estudio realizado en 10 ciudades para

1 843 000 participantes mayores de 65 años, observó un aumento entre 1.8% y

3.3% en los ingresos hospitalarios por exacerbación de EPOC por cada 10 ug/m3

de PM10 (16) hallazgo similares a otros estudios (17–19) en donde además se ha

asociados a aumento en la mortalidad (20). Así mismo, para el caso de

Latinoamérica, en Sao Pablo Brasil, se encontraron similares datos a los descritos,

pues un incremento en PM10 y SO2 se asociaron a un aumento del 19% y 16% de

los ingresos por EPOC respectivamente (21).

En Colombia, estudios similares no han sido realizado y el único publicado de gran

envergadura en nuestro fue el estudio PREPOCOL (22), en donde se incluyeron

5539 pacientes, se encontró un prevalencia de 8.9% por diagnóstico espirométrico,

siendo mayor en hombres, mayores de 60 años, con antecedente de tuberculosis,

fumadores, expuestos a humo de leña por más de 10 años y de menor nivel

educativo, pero en éstos estudios, la exacerbación del EPOC no fue incluida y

mucho menos la polución ambiental. El único reporte local existente entre polución

y exacerbación de la EPOC, fue realizado por investigadores de la Universidad de

6 Efecto de la polución ambiental en la Exacerbación Aguda de la EPOC Título de la tesis o trabajo de investigación

Antioquia(1), quien mediante un estudio ecológico documentaron que las personas

expuestas a mayor nivel de contaminación ambiental presentan una mayor

proporción de disfunción pulmonar con un exceso de riesgo del 64% y si además

se exponen al tabaquismo este exceso aumenta al 129%, sin embargo dado el

diseño de estudio ecológica, se debe ahondar más en esta asociación para poder

dilucidar una posible relación causa efecto. Por tal razón, se debe estudiar la

asociación entre polución y exacerbación de EPOC en nuestro medio, con lo que

se podría generar bases científicas para la implementación de políticas en salud

pública que pudiesen impactar positivamente el sistema de salud.

2. Capítulo: Estado del Arte

La EPOC representa una de las principales casusas de morbimortalidad a nivel mundial

con impacto en la carga social y económica que se encuentran en aumento. Según el

último reporte de la Organización Mundial de la Salud, OMS 2008, se estima que en

Estados Unidos hubo 15 millones de personas (3) y más de 210 millones a nivel global la

padecen y 3 millones de personas murieron por causa de ésta (4). A pesar de los esfuerzos

significativos de salud pública, la mortalidad por esta causa persiste en aumento, es así

como en 2001 ocupaba la quinta causa de muerte entre los países desarrollados con 3.8%

del total de las muertes(5), y para el año 2030, la OMS estima que la EPOC se convertirá

en la tercera causa de muerte en el mundo(6)(7), este aumento puede deberse en parte al

incremento en la exposición al humo de cigarrillo o de combustión de biomasa en interiores.

Por otro lado, el impacto económico generado es importante, pues en 2008, los costos de

salud directos en los Estados Unidos relacionados con la EPOC y el asma totalizaron US$

53,7 mil millones; costos indirectos debidos a la pérdida de productividad ascendían a un

adicional de US $14.3 millones (23) reflejando así, no solo el impacto en calidad de vida

sino también en la productividad laboral.(24). Los autores del GBD (25,26), teniendo como

medida de carga de enfermedad los Años de Vida Ajustados pos Discapacidad o AVAD,

siendo ésta la suma de los años perdidos por mortalidad prematura (AVP) y años de vida

vividos con discapacidad o APD, ajustado por la gravedad de discapacidad (27), estimaron

que en el año 1990, esta fue la duodécima causa principal de AVAD perdidos en el mundo,

responsable de 2,1 % y de acuerdo con las proyecciones, para el 2030, está se

incrementará a la séptima causa principal de pérdidas de AVAD.

8 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC

2.1 Definición de EPOC y su exacerbación

La Sociedad Americana del Tórax (ATS del inglés, American Thoracic Society) y la

Sociedad Europea Respiratoria (ERS del inglés, European Respiratory Society) definen la

EPOC, como una enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por la limitación del flujo

aéreo que no es completamente reversible (18). De igual manera, en la Iniciativa Global

para la EPOC, GOLD 2015 (19), coinciden en considerar que es prevenible y tratable, sin

embargo, adiciona la limitación persistente del flujo de aire en la vía aérea, usualmente

progresiva y que está asociada a una respuesta inflamatoria crónica acelerada en la vía

aérea y pulmonar ante partículas nocivas o gases(19). La anterior tiene dos componentes

principales, la enfermedad de pequeñas vías (bronquiolitis obstructiva) y la destrucción del

parénquima pulmonar (Enfisema), cuya contribución en la enfermedad varía de persona a

persona. Y se caracteriza clínicamente por Bronquitis Crónica, definida como la presencia

de tos con producción de esputo durante al menos 3 meses en cada año durante dos años

consecutivos, sin embargo esta puede preceder o presentarse después de la limitación del

flujo aéreo, pudiendo desarrollarla o acelerarla. Para objetivar y mejorar reproducibilidad,

la espirometría es ampliamente usada en la cuantificación del grado de limitación del flujo

de aire y en base a su resultado como diagnóstica la patología y además aporta en

clasificación de severidad(19).

Por otro lado, se considera EAEPOC cuando el curso natural de la enfermedad es

interrumpido por episodios agudos de empeoramiento de síntomas respiratorios que van

más allá de las variaciones día a día y que generan un cambio en la medicación regular

del paciente, GOLD 2015 (8,10,19), ya sea aumento en dosis de inhaladores, uso de

corticoides o antibióticos o que requiera hospitalización o aumento en acceso a los

servicios de salud, sin embargo esto último varía según severidad de síntomas y acceso a

los servicios de salud, entre otros, por lo que no se recomienda su inclusión dentro del

concepto. Lo anterior se acompaña de cambios fisiológicos como caída del VEF1 y del

Pico Flujo, sin embargo estos carecen de importancia clínica en predicción o seguimiento

de la exacerbación(20).

Conclusiones

9

Estos episodios son de importancia dentro del curso de la enfermedad, ya que con lleva a

una mayor progresión de la patología al disminuir aproximadamente un 25% la función

pulmonar (Reducción VEF1 promedio de 40.1ml/año al comparar exacerbador frecuente

con infrecuente), generando así mayor deterioro de salud, morbilidad, admisiones

hospitalarias (11) y mortalidad (9). En cuanto a este último, los pacientes hospitalizados

con exacerbaciones de EPOC son un grupo particularmente vulnerable a presentar

eventos isquémicos, especialmente infarto agudo de miocardio, ya que aproximadamente

1 de cada 12 pacientes cumple criterios para infarto agudo durante la hospitalización por

exacerbación (21), así mismo presentan 2.27 más riesgo de infarto dentro de los primeros

cincos días de la exacerbación (IC 95 %, 1,1-4,7 ; p = 0,03)(11). Adicionalmente, cada

nueva hospitalización por exacerbación grave aumenta el riesgo de una exacerbación

posterior, 22% a 50 días y 30% en las primeras 8 semanas (8) y cada nueva exacerbación

grave aumenta el riesgo de muerte, hasta 5 veces después del décimo episodio en

comparación con una primera hospitalización (9).

El EPOC se puede exacerbar por causas infecciosas y No Infecciosas, la mayoría son

producidas por infecciones Virales, sin embargo, solo se detectan en el 22% de los

episodios, especialmente Rinovirus, pudiéndose identificar hasta en el 60% de los casos

mediante técnica diagnóstica molecular, seguido por Coronavirus, Influenza,

Parainfluenza, Adeovirus y el Virus Sincitial Respiratorio. Clínicamente se puede presentar

con mayor compromiso de vía aérea y sistémica (9). Entre las infecciones bacterianas

frecuentes, están el Haemophilus influenzae, Moraxella Catarrhalis, Streptococcus

pneumoniae y la Pseudomonas auruginosa, colonizadores de la vía respiratoria asilada en

el 48% de los casos de EPOC estable, no siempre son el agente primario de infección,

siendo asilada en el 70% de las exacerbaciones, sino que penetran a capas profundas

debido a la lesión tisular y de las barreras de defensas, generada por una infección viral

previa e incluso lesión por agente no infeccioso. Este segundo grupo de agentes

exacerbadores, es la polución del aire, que pueden ser lesivos por si mismos o mediante

interacción con infecciones virales, viéndose su mayor efecto en áreas urbanas.


2.1.1 Factores de riesgo para desarrollo de EPOC

La EPOC se presenta como resultado de exposiciones acumuladas al factor nocivo durante

décadas y a menudo, su prevalencia está directamente relacionada con la del consumo de

tabaco o la contaminación del aire, ya sea como exposición ocupacional o en otros sitios

cerrados, en donde haya combustión de madera u otras biomasas. Por lo que a grande

rasgo, los factores de riesgo pueden clasificarse como intrínsecos cuando son propios del

paciente o extrínseco como afectación de un agente externo.

2.1.1.1 Factores de riesgo Intrínsecos

A pesar de la importante asocian entre EPOC y tabaquismo(22), esta patología también

se presenta en población no fumadora(23–25). Por lo que se han estudiado factores no

ambientales favorecedores o predisponentes de la enfermedad. Ejemplo de ello se

encuentra en el Género, en el estudio PREPOCOL (22), la prevalencia global de la EPOC

definida por criterios Espirométricos fue mayor en los hombres (13,6 %) que en las mujeres

(6,6 %), sin embargo, tal diferencia no puede ser atribuida al mayor hábito tabáquico en

población masculina, ya que aunque la prevalencia global de tabaquismo activo fue

igualmente mayor en los hombres, 24,4% versus 15,3% en las mujeres, tal diferencia

persistió aún después de haberse ajustado por tabaquismo (OR 1.91, IC 95%= 1.55 –

2.36); Pacientes mayores de 60 años tienen mayor riesgo de presentarla comparada con

los de menor edad aun cuando es ajustada por otras variables, entre ellas tabaquismo,

(OR 3.8, IC95%= 3.01 – 4.72) (22). Alteraciones genéticas asociadas (26,27) como la la

deficiencia de la alfa 1 antitripsina (Importante proteína inhibitoria de las proteasas de

Serina) presente en el 1 – 2% de los individuos (28), Alteración en el gen que codifica para

la metaloproteinasa de matriz 12 o MMP12 (del inglés, matrix metalloproteinase 12) (29),

el receptor alfa nicotínico de la acetilcolina o CHRN3/5 (30) y de los genes que codifican

proteínas de interacción de la vía hedge-hog (31). Otros factores asociados al desarrollo

de EPOC son los gestacionales, perinatales y explosiónales de la infancia ya que éstos se

relacionan con el desarrollo pulmonar y su posible afectación genera disminución de

función pulmonar máxima alcanzada(32). Es así como el metaanálisis realizado por Lawlor

y cols, confirmó una asociación lineal positiva entre peso al nacer y el VEF1 (Volumen

Conclusiones

11

Espiratorio Forzado durante primer segundo) en la adultez, al aumentar 0.048 (IC 95%

0.026 a 0.070) por cada kilogramo de peso al nacer, ajustado por edad, tabaquismo y

altura(33).

El asma y la hipereactividad bronquial también juegan un papel importante en el desarrollo

de la EPOC, pues distintas cohortes han documentado un riesgo aumentado en 12 veces

de desarrollar EPOC entre los pacientes con asma, así como mayor descenso de VEF1

comparado con población general, además que aproximadamente el 20% de los pacientes

asmáticos desarrolla irreversibilidad de la limitación del flujo postbroncodialatador(34) . De

igual manera, según la Encuesta Europea de Salud Respiratoria, la hiperactividad

bronquial es el segundo factor más frecuente asociado a EPOC con 15% de riesgo

atribuible poblacional, antecedido por el cigarrillo con un 39%(34). Con lo anterior,

recientemente ha surgido la llamada “Hipótesis Holandesa”, en donde el EPOC podría ser

parte del espectro clínico del Asma, y con formar lo llamado Enfermedad Pulmonar

Obstructiva u OLD (del inglés, Obstructive Lung Desease)(34). Lo anterior debido a que a

pesar que histológicamente presentan diferencias, como el infiltrado de predominio

Eosinofilico, Mastocitico y Lifocitico Th1 para el asma y Neutrofilo, Macrófagos y Linfocitos

T citotoxicos para la EPOC, y diferencias terapéuticas como una mejor respuesta a

corticoides inhalados en el asma, también presentan similaridades epidemiológicas como

exposición a alérgenos, polución y humo cigarrillo, clínicas como la tos, disnea e

hiperreactividad bronquial y en alguno individuos el asma progresa a EPOC o puede

incluso presentar una coexistencia de las dos entidades o “Asthma–COPD overlap

syndrome” (ACOS), presente en el 15 al 45% de los pacientes con enfermedad obstructiva

de la vía aérea (35).

2.1.1.2 Factores de riesgo Extrínsecos

Una de los factores asociados al riesgo de presenta EPOC es el Estado socioeconómico,

documentándose una relación inversa entre desarrollar EPOC y éste, encontrándose

menor incidencia de EPOC en el estrato medio y alto comparada con bajo (RR=0.27, IC


95%:0.10-0.73)(36), con similares hallazgos en Colombia (OR=1.49 IC95%: 1.20–

1.84)(22). La plausibilidad bilógica podría darse por exposiciones a contaminantes del aire

interior y exterior, el hacinamiento, la mala nutrición, infecciones u otros factores que se

relacionan con bajo estatus socioeconómico. De igual forma, pacientes con menor nivel

educativo y menores ingresos se relacionaron de forma independiente con un mayor riesgo

de presentar exacerbación de la EPOC (HR=1,5 ; IC 95%: 1.1-2.1, y HR=2,1; IC95%: 1,4

a 3.4, respectivamente) (37).

Otros factores asociados son la bronquitis crónica y las Infecciones. En cuanto a lo primero,

la hipersecreción de moco se asocia reducción del VEF1(38) sobre todo en población

joven con tabaquismo(39). Así mismo, las infecciones por el Virus de Inmunodeficiencia

Humana, VIH, y la tuberculosis han sido asociada a un rápido inicio de enfisema asociado

al tabaquismo(40) y como factor de riesgo para EPOC(41), respectivamente. Así mismo,

en cuanto a este último, cabe anotar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) en

su informe global de control de la Tuberculosis 2009, estimó para el año 2007 en Colombia

la incidencia de esta enfermedad en todas sus formas fue de 35 casos por 100.000

habitantes, por lo que es importante realizar el diagnóstico diferencial con esta patología y

considerarla como posible comorbilidad.

Como último, y de gran importancia, se encuentra la exposición a partículas, en donde se

podrían agrupar dos exposiciones: Polución interna y externa. Dentro de la primera, se

encuentran la generada por el tabaquismo que pude ser exposición activa o pasiva y la

combustión de biomasa como fuente de energía primaria, sobre todo en población rural,

que por lo general implica madera, residuos de comidas o cultivo y estiércol, que emiten

una variedad de toxinas debido a su baja de combustión. Ambos, producen más de 7000

partículas distintas de las cuales al menos 250 han sido demostradas ser nocivas para el

organismo(42) y duplican el riesgo de presentar EPOC(16). En cuanto al tabaquismo, es

el factor más importante asociado al desarrollo de EPOC, con riesgos atribuible reportado

en la literatura de casi el 80%, tal como los reportados por dos cohortes; La primera, en

población sueca con siete años de seguimiento(43) y diagnostico espirométrico de EPOC,

evidenció una fracción de riesgo atribuible poblacional del 76,2%, muy similar a la

reportada por estudio de cohorte en Dinamarca con 74,6% (44). En Colombia, en el estudio

PREPOCOL, la exposición activa por si sola se asoció a un mayor riesgo de presentar

EPOC (OR=2.56; IC95%:1.89-3.46), que es mayor cuando el paciente fuma más de 15

Conclusiones

13

paquetes/años (EPOC con diagnostico espirométrico, OR=20.5; IC95%:16.9-24.6)(22). En

el mismo estudio se muestran resultados similares a otros previamente realizados, en

donde la exposición pasiva también juega un papel fundamental en el desarrollo de EPOC,

pues en esta población los pacientes con EPOC tuvieron 66% más riesgo de ser fumadores

pasivos (IC 95%:1.17 – 2.35), siendo similar a un estudio realizado en China en donde

encontrado una asociación entre el riesgo de presentar EPOC y la exposición pasiva al

tabaquismo en el hogar y el trabajo equivalente a 40 horas por semana durante más de 5

años (OR ajustado= 1,48; IC95 %: 1,18 - 1,85) (45).

La exposición a la combustión de biomasa, se estima que cerca del 50% de la población

mundial tanto rural como urbana la usa como fuente primaria de energía, afectando

principal a las mujeres al aumentar en 1.4 veces más el riesgo de desarrollar EPOC, dado

que se exponen mayor tiempo cocinando en el hogar pobremente ventilado, sobre todo en

países en vía de desarrollo, (OR=2.4 I;C95%:1.47 – 3.93) (42), cuya exposición toma

importancia cuando se presenta por más de 10 años (OR= 1.50; IC 95%: 1.22 -

1.86)(22).Finalmente, en cuanto al segundo grupo, la polución externa, toma importancia

la polución ambiental de origen vehicular e industrial, en donde distintos estudios han

documentado su asociación con desarrollo de EPOC, alteración función pulmonar y mayor

uso de servicios de salud. Sin embargo, antes de explorar los distintos estudios entre

EPOC y su influencia por la polución ambiental, cabe aclarar el concepto de Contaminación

de Aire e Índice de Calidad del Aire, para poder desglosar su significado y lograr el

entendimiento no solo de los distintos componentes que la configuran, sino también de su

medición, fuentes y cómo afectan el sistema respiratorio.

2.1.2 Contaminantes del aire y sus efectos en la salud.

Según la OMS sobre la carga mundial de morbilidad, la contaminación del aire exterior e

interior provoca unos siete millones de defunciones prematuras (17). Esto representa

actualmente uno de los mayores riesgos sanitarios mundiales, comparable a los riesgos


relacionados con el tabaco, y superado únicamente por los riesgos relacionados con la

hipertensión y la nutrición. Por lo anterior, se han estudiado contaminantes del aire,

agrupándose en cuatro elementos principales: Material Particulado (PM) que pueden ser

menor a 10 micrones de diámetro, o menos (≤ PM10) o concentraciones de partículas finas

(PM2,5 o más pequeñas), Ozono (O3), dióxido de nitrógeno (NO2) y dióxido de azufre

(SO2) (17). Las Directrices de la OMS sobre la Calidad del Aire indican que con la

reducción de la contaminación con partículas (PM10) de 70 a 20 microgramos por metro

cúbico es posible reducir en un 15% el número de defunciones relacionadas con la

contaminación del aire(17).

En cuanto al PM, las de 10 micrones de diámetro (PM10) o 2.5 (PM2.5), las primeras se

forman básicamente por medio de procesos mecánicos, como las obras de construcción,

la resuspensión del polvo de los caminos y el viento, mientras que las segundas proceden

sobre todo de fuentes de combustión, principalmente de biomasa. Ambas son perjudiciales

para la salud pues pueden penetrar y alojarse en las vías áreas. Esta partícula

generalmente se notifica como concentraciones medias diarias o anuales de partículas

PM10 por metro cúbico (m3) de aire. Las mediciones sistemáticas de la calidad del aire

describen esas concentraciones de PM expresadas en microgramos μg/m3. Según la

OMS, los valores fijados de su concentración en aire debe ser: PM2.5=<10 μg/m3 de media

anual, <25 μg/m3 de media en 24horas. PM10= <20 μg/m3 de media anual, <50 μg/m3 de

media en 24horas. Exposiciones superiores a los límites establecidos, han evidenciado

modificar la sobrevivida de la población expuesta(46) con un Riesgo Relativo de

mortalidad por cualquier causa de 0.4 a 1,5 % por cada 20 μg /m3 de aumento del PM10

y del 0,6 al 1,2% por cada 10 μg /m3 de aumento en el PM2.5(2). Adicionalmente, en

múltiples estudios realizados se notificaron efectos de mortalidad a corto plazo con PM10

del 0,62% (IC95%= 0.4 – 0.8%) y el 0,46% por cada 10 μg/m3 de aumento en 24 horas(47–

49). Por otro lado se encuentra el ozono (O3), el dióxido de nitrógeno (NO2) y el dióxido

de azufre (SO2) también han sido asociados a efectos en la salud.

.

Conclusiones

15

2.1.3 Polución del aire y EPOC

Las revisiones de la American Thoracic Society (ATS ) 2010 (50)y un informe especial de

Health Effects Institute (HEI) 2010 (51), abordaron el papel de la polución atmosférica en

el desarrollo de la EPOC, sobre todo, los efectos a largo plazo . En la revisión de ATS,

centrada en las causas de la EPOC distintas de tabaquismo activo, concluye que hay

pruebas limitadas/sugerente para un papel de la contaminación del aire ambiente, sin

embargo, existe evidencia de la asociación entre polución externa, polución por tráfico y

efecto adverso en función pulmonar, que como se comentó en el apartado anterior, no solo

se limita al asma y cáncer, sino también a EPOC ya que aumenta su incidencia

aproximadamente 1.5 veces más en las áreas de mayor polución comparada con menor

polución(45,52,53), impactando no significativamente la prevalencia (Ver Figura 1) pero si

la admisión hospitalaria por esta causa (54) y mortalidad en población adulta (16), y

alteración en función pulmonar en población entre 10 y 18 años (55), en donde afecta el

desarrollo pulmonar, sin embargo este no ha sido del todo claro en población adulta,

aunque parece existir diferencias por género, ya que en las mujeres con vivienda cercana

a vías de alto tráfico se han documentado menor VEF1 y Capacidad Vital Forzada(56). Por

lo anterior, se hace necesario el estudio de los distintos elementos de la polución y su

posible afectación pulmonar.

Figura 2-1. Efecto de polución externa en prevalencia de EPOC

Tomado y traducido de Int. J. Environ. Res. Public Health 2014; 11: 11822-11832


2.1.3.1 Material Particulado (PM10 Y PM2.5)

En cuanto a la relación EPOC y PM10, no han se han encontrado resultados consistentes,

por ejemplo, en un estudio de corte transversal, realizado en 4757 mujeres que viven en

la cuenca del Rin-Ruhr de Alemania, se documentó una mayor prevalencia de EPOC

relacionada con PM10 y la exposición relacionada con el tráfico, en donde por cada PM10

mayor de 7 μg/m3 medio a 5 años (rango intercuartil) se asoció con mayor prevalencia de

EPOC con un odds ratio de 1,33 (IC95%: 1,03 a 1,72 y aquellas mujeres que vivían a

menos de 100metros de una vía muy transitada, la prevalencia de EPOC era 1,79 veces

mayor (IC95%: 1,06-3,02) compara con aquellos que vivían a mayor distancia(57), también

afecta el VEF1 con un nivel más bajo y mayor descenso del VEF1 (Aprox. 23.2ml y 5ml/año

respectivamente)(58); y genera morbimortalidad asociada, pues se estima que por cada

10 μg/m3 de aumento en la exposición se presenta un incremento en la mortalidad del

1%(16).

2.1.3.2 Polución Ambiental y Exacerbación de

EPOC

El paciente con EPOC parece presentar un aumento en los episodios de exacerbaciones

y mayor admisión con el incremento de la polución ambiental. Tales hallazgos, descritos

en el estudio APHEA (Air Pollution on Health)(59), evidenció un efecto significativo entre

polución ambiental y numero de admisiones hospitalarias por EPOC, con resultados

similares reportados por Yhang(60)y Geouveina (61). De igual forma, un estudio evaluó la

asociación entre admisiones diaria a urgencias por EPOC en Barcelona, España, durante

1985-1986, encontró que admisiones por EAEPOC aumentaron entre 0,02 y 0,01 por cada

mg de SO2 y de humo negro medido por metro cúbico, respectivamente, y 0,11 por cada

miligramo de CO por cúbico metros(62). Así mismo, un estudio de series de tiempo de la

ciudad de São Paulo en Brasil de 1769 pacientes con EPOC, evidenció un relación entre

PM10 y SO2 con admisiones por EAEPOC tanto en efectos agudos como a largo plazo,

con rango intercuartil para aumentos en su concentración de 28.3 mg / m3 y 7,8 mg / m3,

respectivamente, los cuales fueron asociado con incremento en el número de admisiones

del 19% durante el mismo día mismo día y 16% a 6 días (63). En contra posición a lo

Conclusiones

17

anterior, Stieb y cols, mediante un análisis de series de tiempo llevado a cabo en casi

400.000 visitas a urgencias de 14 hospitales en siete ciudades de Canadá durante la

década del 1990 y principios del 2000, examinaron las asociaciones entre el CO, NO2,

ozono, SO2 y partículas (PM10 y PM2.5), y las visitas para la angina, insuficiencia

cardíaca, arritmias, asma, EPOC e infecciones respiratorias, sin encontrar asociación entre

polución ambiental y número de visitas al departamento de urgencias por EAEPOC (64).

En Colombia, investigadores de la Universidad de Antioquia, mediante un estudio

ecológico, documentaron la posible asociación entre polución ambiental y EPOC, pues, los

pacientes expuestos a áreas de mayor polución presentaron mayor proporción de

disfunción pulmonar, con un exceso del riesgo del 64% (RR: 1.52, IC 95% 1.11 – 2.07),

que aumenta a 129% cuando los sujetos se encuentran expuestos a mayor polución y

tabaquismo(1). Hallazgos similares a los reportados en el metanalisis realizaod por Song

y Cols. en donde se incluyeron 4 estudios de corte transversal, encontrando un OR de 1.11

(IC95%[1.00 – 1.23]) mediante efectos aleatorios, sin embargo con importante

heterogeneidad entre los estudios (I2= 84%)(16). (ver Figura 2-2).

Figura 2-2. Efecto de polución del aire en la admisión hospitalaria

Tomado de Int. J. Environ. Res. Public Health 2014; 11: 11822-11832

Sin embargo, se considera plausible tal asociación dado que el material particulado y

compuestos nitrosos, pueden precipitar la exacerbación mediante la alteración de barrera

inmune de la mucosa respiratoria e interactuar con virus para favorecer la infección y

desencadenar las alteraciones vistas en la exacerbación.


3. Capítulo: Objetivos

3.1 Objetivo General

Evaluar si existe diferencias entre los valores medidos de Material Particulado en los días

previos a hospitalización en población adulta de Bogotá entre 2015-2017 diagnosticados

con EPOC, ingresados al Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN).

3.2 Objetivos Específicos

Caracterizar la población que presenta exacerbación de EPOC, según

etiopatogenia, calificación Anthonisen y Severidad.

Identificar las estaciones meteorológicas con mayor reporte de pacientes

hospitalizados en su área de medición de calidad del aire.

Evaluar si existe asociación entre clasificación Anthonisen y Mediciones de PM10

y 2.5.

Evaluar si existe asociación entre uso de antibiótico, días de estancia hospitalaria,

requerimiento de UCI, mortalidad y Polución ambiental, según PM10, PM2,5.

Proponer mecanismo y formas de prevención.

Generar documento para publicación.

Conclusiones

19

4. Capítulo: Metodología

4.1 Pregunta Investigación

¿Existe diferencia entre las medias de los valores registrados de contaminantes del aire

(PM2.5, PM10) medidos el día de consulta a urgencias y los 4 días previos al inicio de

síntomas en los pacientes adultos con diagnóstico de Exacerbación aguda de EPOC

hospitalizados en el Hospital Universitario Nacional de Colombia entre los años 2016-

2017?

4.2 Diseño del Estudio

Estudio Observacional analítico retrospectivo

4.3 Población

Población referenciada: Adulto con diagnóstico de Exacerbación de EPOC en Bogotá.

Población Blanco: Adulto con diagnóstico de EPOC residente de zona con medición de

calidad del aire.

Población muestra: Pacientes adultos que hayan sido hospitalizados en el Hospital

Universitario Nacional de Colombia por diagnóstico de EPOC exacerbado entre los años

2016-2017, con diagnóstico al egreso hospitalario de Exacerbación Aguda de EPOC y

residente en localidad con medición de calidad de aire, por historia clínica.


4.4 Definiciones Operativas

Exacerbación aguda de EPOC

Episodio agudo de empeoramiento de síntomas respiratorios que van más allá de las

variaciones día a día y que generan un cambio en la medicación regular del paciente, ya

sea aumento en dosis de inhaladores, uso de corticoides o antibióticos o que requiera

hospitalización o aumento en acceso a los servicios de salud.

Polución Ambiental

Polución ambiental es el aumento en los valores de PM2.5, PM10, superiores a los

clasificados como “BUENO” según índice de calidad de aire.

4.5 Tamaño de muestra

4.5.1 Tipo de Muestreo

Muestreo no probabilístico por conveniencia, para análisis multivariado por regresión

lineal.

4.5.2 Marco Muestral

Registros informáticos de la consulta de las historias clínicas con diagnóstico inicial

código CIE10 con inicio en letra “J” que corresponde a alteraciones respiratorias.

Ejemplo: J00x-J99x.

4.5.3 Tamaño Muestral

Se calculó tamaño de muestra para contraste de hipótesis de diferencias de medias de

muestras independientes con varianza similar, con el fin de detectar diferencias de medias

entre niveles de PM2.5 y PM10 de 0,2 μg/m3/24hrs con desviación estándar de 0,5

μg/m3/24hrs, para razón de 1, con un poder del 80% y confianza del 95%, calculada

mediante el software Epidat (Versión 4.1, Oct 2014, OPS-OMS), siendo de 200 historias

clínicas. A ello se le tuvo en cuenta que adicionalmente cumpliera el condicionante para

correr una regresión logística en donde se incluyeran diez muestras por cada variable

incluida en el modelo. Como las variables incluidas en el modelo son 12, correspondientes

a PM10, PM2.5, medidos del momento de inicio de síntomas, 4 días previos y el día de

consulta, se debía incluir como mínimo 120 historias clínicas. Es así, como el tamaño de

Conclusiones

21

muestra calculado inicial se mantuvo y se adicionó un 20% de pérdidas estimadas por

datos faltantes, totalizando así 240 Historias clínicas a incluir en el análisis final.

4.6 Fuentes Sesgo

Sesgo de selección: Se registraron los valores de PM25 y PM10, se seleccionó como

exposición todo valor por encima del recomendado de la OMS mediante registro

automático en software SPSS, por lo que se evitó el sesgo de selección. Por otro lado,

dentro de las estimaciones y conclusiones se debe tener en cuenta que por ser una

institución de remisión sin ingreso de paciente por urgencias o consulta prioritaria, la

población incluida puede ya ingresar con tratamiento previo.

Sesgo de Información: Para el control de los errores que se introducen durante la

medición de la exposición una tercera persona registró los valores de PM10 y PM25

arrojados en el aplicativo de Monitoreo de Calidad del Aire. Por otro lado, por ser un estudio

retrospectivo se encuentran dificultades en el diligenciamiento de la historia clínica, para

ello, se revisó la historia clínica completa con respuestas de interconsulta y notas de

enfermería con el fin de corroborar información ingresada en la historia de ingreso.

Sesgo de Memoria: Por ser un estudio retrospectivo, se presenta el sesgo de memoria,

para controlarlo, los casos en que los paciente no recordaban fecha exacta de inicio de

síntomas cuando esta era superior a 15 días se realizó comunicación personal o vía

telefónica con familiar cercano que pudiese brindar una fecha más exacta o en caso

contrario se registraban en semanas.

Dato faltante: No se incluyeron las historias clínicas con datos faltantes de importancia

para el objetivo primario y secundario, tales como días de inicio de síntoma, síntomas,

entre otros, de igual forma, fueron revisadas los distintos registros de historia clínica como

historia de ingreso, evolución y respuestas a interconsulta con el fin de registrar datos

faltantes y cada una de ellas.

Sesgos de confusión: Para controlar este sesgo se realizó análisis multivariado o

estratificado de la variables en estudio, principalmente la asociación con uso de

antibiótico, pues esta depende de la consideración inicial del tipo de exacerbación, por lo

que se incluyeron en el modelos los criterios Anthonisen, entre otros.


4.7 Criterios de inclusión

Paciente mayor de 18 años.

Paciente con Diagnóstico Espirométrico de EPOC o nuevo diagnosticado durante

estancia hospitalaria.

Paciente que consulte por sintomatología respiratoria o la presente durante

estancia hospitalaria.

Síntomas que sugieran Exacerbación Aguda de EPOC.

Procedente de localidad con área de influencia de estación meteorológica.

4.8 Criterios de exclusión

Paciente con otras patologías respiratorias diferente a EPOC.

Sintomatología explicada por otra patología.

Datos referentes a diagnóstico o tratamiento Incompletos.

Estación meteorológica sin medición de PM10 ni 2.5.

4.9 Variables del estudio y definición de variables

Las variables incluidas y registradas pueden ser vistas en la siguiente tabla:

Tabla 4-1. Definición y registro de variable incluidas en el estudio

Variable Nombre Escala de Medición

Unidad de Medición

Observaciones

Variables de caracterización Sociodemográfica

No. No. Formulario Cuantitativa Discreta Número secuencial de diligenciamiento formulario

RegisDate Fecha de Registro Cualitativa Nominal Fecha del día de diligenciamiento y toma de datos

ID Identificación Cualitativa Nominal Número de identificación o Historia clínica

AGE Edad Cuantitativa Discreta Edad en año cumplidos a la fecha de consulta

Sex Sexo Cualitativa

Nominal 0=Mujer 1=Hombre 2=Otro

Sexo con el cual se identificó paciente

Conclusiones

23

Admon_Salud Administradora de salud

Cualitativa Nominal Aseguradora a la cual se encuentra afiliada

ESE Estrato Socioeconómico

Cualitativa Categórica Estrato socieconómico resgistrado del lugar de residencia

Dirección Dirección Residencia

Cualitativa Nominal Lugar de residencia del paciente en el momento de inicio síntomas.

Variables de Caracterización del Cuadro Clínico

DATE_CON Fecha de consulta Cualitativa Nominal Fecha en formato DD/MM/AAAA, del día que consulta a urgencias por primera vez

DATE_0 Fecha de inicio de síntomas

Cualitativa Nominal Fecha en formato DD/MM/AAAA, del primer día de síntomas referido por paciente

Fiebre Fiebre cualitativa

Nominal 0=NO 1=SI

Presentó temperatura superior a 38°C

Tos Tos Cualitativa

Nominal 0=NO 1=SI

Presenta tos al ingreso

Expectoración Expectoración

Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Presentó expectoración

Volumen Volumen

Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Aumentó volumen de expectoración

Purulencia Purulencía

Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Aumentó purulencia de esputo

Disnea Disnea

Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Presentó aumento de disnea

mMRC Severidad disnea Cualitativa

Categórica 0=0 1=I 2=II 3=III 4=IV

0: Disnea solo ante actividad física muy intensa. 1: Disnea al andar muy rápido o al subir una cuesta poco pronunciada. 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, en llano o tener que parar para descansar al andar en llano al propio paso 3: Disnea que le obliga a parar para descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano. 4: Disnea que impide salir de casa o que aparece con actividades como vestirse o peinarse

Anthonisen Clasificación Anthonishen

Cuntitativa

Discreta 0=No 1=I 2=II 3=III

I=Presencia de tres criterios II=Presencia de dos criterios III=Presencia de tres criterios.

Dolor Pleurítico Dolor pleurítico Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Presenta dolor torácico a la inspiración profunda?

Conciencia Alteración estado conciencia

Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Presentó alteración estado de conciencia?

Variables de Antecedentes

DX_Espir Diagnóstico Espirométrico

Cualitativa Nominal

No=0 SI=0

Tiene diagnóstico previo realizado mediante espirometría?

Asma Asma Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI


ICC Falla cardiaca Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Tiene antecedente de asma

EPIC Enfermedad intersticial

Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Tiene anecedente de enfermedad intersticial pulmonar

ECV Enfermedad cerebrovascular

Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Antecedente de enfermedad cardiovascular

DM Diabetes mellitus Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Antecedente de diabetes mellitus

Insulinoterapia Uso de insulina Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Uso de insulina para diabetes

ERC Enfermedad renal crónica

Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Antecedente de enfermedad renal crónica

Dialisis Diálisis Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Se encuentra en diálisis

TB Tuberculosis Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Antecedente de tuberculosis pulmonar

HIV Infección VIH Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Antecedente de infección por virus de inmunodeficiencia humana

Tabaquismo Tabaquismo previo Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Tabaquismo actual o previo

Alcohol Consumo de alcohol Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Consumo de alcohol previo o actual

HX_Previ Hospitalización previa

Cualitativa nominal

Nominal 0=NO 1=SI

Tiene hospitalización en último año por EPOC

DATE_Hosp Fecha de hospitalización previa

Cualitativa Nominal Mes de hospitalización previa

Estanc_date Día de hosp previa Cuantitativa Discreta Días desde ultima hospitalización hasta fecha de consulta

Variable de Hallazgos Clínicos ingreso

FC Frecuencia cardiaca Cuantitativa Continua Valor de frecuencia cardiaca al ingreso

FR Frecuencia respiratoria

Cuantitativa Continua Valor de frecuencia respiratoria al ingreso

TAS Presión arterial sistólica

Cuantitativa Continua Valor de presión arterial sistólica al ingreso

TAD Presión arterial diastólica

Cuantitativa Continua Valor de presión arterial diastólica al ingreso

SAT Saturación de oxigeno

Cuantitativa Continua Saturación de oxigeno

Dificultad_respi Signos de dificultad respriatoria

Cualitativa Nominal 0=NO 1=SI

Presentó signos de dificultad respiratoria al ingreso

Pulmonar Normal

Examen pulmonar normal

Cualitativa Nominal 0=NO 1=SI

Examen pulmonar al ingreso normal

Conclusiones

25

Sibilancias Sibilancias Cualitativa Nominal 0=NO 1=SI

Presentó sibilancias al ingreso

Roncus Roncus Cualitativa Nominal 0=NO 1=SI

Presentó roncus al ingreso

Estertores Estertores Cualitativa Nominal 0=NO 1=SI

Presentó estertores al ingreso

pH pH Cuantitativa Continua Valor pH en gases arteriales al ingreso

pCO2 pCO2 Cuantitativa Continua Valor presión parcial de CO2 en gases arteriales al ingreso

HCO3 HCO3 Cuantitativa Continua Valor bicarbonato en gases arteriales al ingreso

EB EB Cuantitativa Continua Valor base exceso en gases arteriales al ingreso

pO2 pO2 Cuantitativa Continua Valor presión parcial de O2 en gases arteriales al ingreso

PAFI PAFI Cuantitativa Continua Relación Presión parcial de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno en gases a ingreso.

HB HB Cuantitativa Continua Valor Hemoglobina al ingreso

Hto Hto Cuantitativa Continua Valor hematocrito al ingreso

Leucos Leucos Cuantitativa Continua Valor leucocitos al ingreso

PMN# PMN absoluto Cuantitativa Continua Recuento absoluto de neutrófilos al ingreso

Linf# Linf absoluto Cuantitativa Continua Recuento absoluto de linfocitos al ingreso

Plaq# Plaq absoluto Cuantitativa Continua Recuento de plaquetas al ingreso

BUN BUN Cuantitativa Continua Valor de nitrógeno ureico en sangre al ingreso

Creat Creat Cuantitativa Continua Valor de creatinina en sangre al ingreso

PCR PCR Cuantitativa Continua Valor de Proteína C reactiva al ingreso

Cultivo_sec Cultivo Cualitativa Nominal 0=NO 1=SI

Se realizó cultivo de secreción al paciente

Cultivo_HEM Hemocultivo Cualitativa Nominal 0=NO 1=SI

Se realizó cultivo de sangre periferica al paciente

Aislamiento Aislamiento Cualitativa Nominal 0=NO

Se realizó aislamiento microbiológico del paciente


1=SI

Microorganismo Microorganismo Cualitativa Nominal Microorganismo aislado en cultivos

BAPS65 BAP

Probabilidad de precisar Ventilación Mecánica en las próximas 48 horas

Probabilidad de Fallecimiento o Ventilación Mecánica en la evolución

Variables de Conducta

Hospitalizó Hospitalización Cualitativa Nominal 0=NO 1=SI

La conducta tomada fue hospitalizar?

Días_Estan Días estancias Cuantitativa Discreta Días de estancia hospitalaria

UCI Estancia en UCI Cualitativa Nominal 0=NO 1=SI

Paciente fue ingresado a Unidad de cuidados intensivos

Días_UCI Días de estancia UCI

Cuantitativa Discreta Días de estancia en Unidad de Cuidados Intensivos

Ventilatorio Soporte ventilatorio Cualitativa

Nominal 0=NO 1=VMNI

2=VMI

Requirió soporte ventilatorio Invasivo (VMI) o No invasivo (VMNI).

Vasoactivo Soporte vasoactivo Cualitativa Nominal 0=NO 1=SI

Requirió Soporte vasoactivo noradrenalina, vasopresina o dopamina

Ionotropico Soporte ionotropico Cualitativa Nominal 0=NO 1=SI

Requirió Dobutamina

Corticoides Corticoides Cualitativa Nominal 0=NO 1=SI

Se usó corticoides sistémico durante estancia

Antibiotico Uso Antibiótico Cualitativa Nominal 0=NO 1=SI

Se indicó antibiótico durante estancia

Cual-AB Tipo antibiótico Cuantitativa Nominal Que antibiótico se usó durante estancia

Cond_Egreso Condición de egreso Cualitativa

Nominal

0=Vivo

1=Muerto

Condición al momento del egreso

Variable de Medición de Exposición

PM2.5_0 Valor PM2.5 Cuantitativa Continua Valor registrado en la página del día de la consulta

PM2.5_1 Valor PM2.5 día Síntomas

Cuantitativa Continua Valor registrado en la página del día de inicio de síntomas

PM2.5_2 Valor PM2.5 día 2 Cuantitativa Continua Valor registrado en la página del día anterior a inicio síntoma

Conclusiones

27

PM2.5_3 Valor PM2.5 día 3 antes de síntomas

Cuantitativa Continua Valor registrado en la página del día dos previo al inicio síntomas

PM10_0 Valor PM10 Cuantitativa Continua Valor registrado en la página del día de la consulta

PM10_1 Valor PM10 día Síntomas


PM10_2 Valor PM10 día 2 Cuantitativa Continua Valor registrado en la página del día anterior a inicio síntoma

PM10_3 Valor PM10 día 3 antes de síntomas


Ozono_0 Valor Ozono Cuantitativa Continua Valor registrado en la página del día de la consulta

Ozono_1 Valor Ozono día Síntomas


Ozono_2 Valor Ozono día 2 Cuantitativa Continua Valor registrado en la página del día anterior a inicio síntoma

Ozono_3 Valor Ozono día 3 antes de síntomas


NO2_0 Valor NO2 Cuantitativa Continua Valor registrado en la página del día de la consulta

NO2_1 Valor NO2 día Síntomas


NO2_2 Valor NO2 día 2 Cuantitativa Continua Valor registrado en la página del día anterior al inicio síntoma

NO2_3 Valor NO2 día 3 antes de síntomas


SO2_0 Valor SO2 Cuantitativa Continua Valor registrado en la página del día de la consulta

SO2_1 Valor SO2 día Síntomas


SO2_2 Valor SO2 día 2 Cuantitativa Continua Valor registrado en la página del día anterior al inicio síntoma

SO2_3 Valor SO2 día 3 antes de síntomas


CO_0 Valor CO2 Cuantitativa Continua Valor registrado en la página del día de la consulta

CO_1 Valor CO2 día Síntomas


CO_2 Valor CO2 día 2 Cuantitativa Continua Valor registrado en la página del día anterior al inicio síntoma


CO_3 Valor CO2 día 3 antes de síntomas


4.10 Análisis Estadístico

El análisis de los datos se dividió en tres fases, una inicial en donde se realizó análisis

univariado caracterizando la exacerbación del EPOC según variables de persona, tiempo

y lugar, describiendo la variables según si estás son cualitativas o cuantitativas, las

primeras se analizaron en proporciones con intervalos de confianza del 95% y las

segundas según medidas de tendencia central y dispersión según si son de distribución

normal o no normal definida mediante test de normalidad Shapiro-Wilk significancia 0.05.

Posteriormente, Análisis bivariado, en donde se hizo análisis estadístico Polución

ambiental y número de admisiones, severidad de EPOC y clasificación Anthonisen, edad

y sexo, mortalidad, estancia, uso de antibiótico, necesidad de UCI aceptando con

diferencia significativa aquella con probabilidad menor al 0.05, con selección de variables

que fuesen significativas mediante estadístico de Wald.

Para el objetivo primario, se realizó inicialmente estadístico de prueba de normalidad a los

distintos valores de medias de 24 horas de Material Particulado, que por tener una

distribución no normal se analizaron mediante diferencia de mediana con el estadístico de

Krukal Wallis con significancia 0.05. Para determinar los objetivos secundarios en

búsqueda de la asociación entre variables cualitativas (Anthonisen, uso de antibiótico e

ingreso a UCI) y niveles de PM10 y 2.5 registrados del momento de inicio de síntomas,

tres días previos y de consulta y total acumulado en 4 días, se realizó mediante análisis

multivariado de regresión Logística, en donde se obtendrá un modelo estadístico

incluyendo variables que evidencian significancia estadística definida por el estadístico de

Wald con un error alfa de 0.05. Todo lo anterior, teniendo en cuenta que el modelo cumpla

con criterios de validez.

Conclusiones

29

Finalmente, Se realizó una evaluación cualitativa y cuantitativa de la información obtenida

de análisis realizados con posterior discusión de los hallazgos obtenidos. Todas las

gráficas fueron obtenidas mediante el software GraphPad Prism (GraphPad Prism version

7.00 for Windows, GraphPad Software, La Jolla California USA, www.graphpad.com)

mediante licencia GPS-1030895-EFOT-DAF4F.

4.11 Procedimientos y recolección de la información

Una vez obtenida la autorización de los directivos de la institución se procedió ingresar al

sistema y revisar las registros de historias clínicas de los distintos ingresos diarios de los

últimos 2 años, o más según se logre alcanzar el tamaño muestral adecuado, se revisaron

las historias clínicas filtradas según diagnóstico de egreso en donde se incluyan los código

CIE10 descritos previamente, así mismo, se revisaron las historias de los pacientes

hospitalizados que cumplan con los criterios de inclusión y se obtuvieron sus historias

clínica una vez fueron egresado de la institución, lo anterior con el fin de determinar

desenlace final, y se incluyeron en el estudio los registros de pacientes que cumplan con

los criterios de selección y se descartaron aquello con criterios de exclusión. Una vez

cumplían los criterios para el análisis final, una tercera persona previo entrenamiento

registró los valores de PM2.5, PM10, ozono, CO, SO2 y NO2 referentes al día de consulta

al servicio médico y los 4 días previos al inicio de síntomas, teniendo en cuenta para el día

de consulta la fecha de ingreso hospitalario y de síntomas como el día referido de tiempo

de duración de enfermedad actual.

Por otro lado, se registraron en un mapa diseñado en el Software Epi Info™ For Windows

(Versión 7.2. de Junio 27 desarrollado por Centers for Disease Control and Prevention

(CDC) 2016), la dirección de residencia del paciente reportada en la historia clínica y las

http://www.graphpad.com/


estaciones meteorológicas de la Red de Monitoreo de Calidad del Aire de Bogotá

(RMCAB), se ubicará dirección del paciente y la estación meteorológica que se encuentre

en la localidad y/o más cerca al punto de residencia. Una vez obtenidas las fechas y la

estación meteorológica, se ingresaron al aplicativo de la RMCAB de la página

http://ambientebogota.gov.co/red-de-calidad-delaire, ubicado en la dirección IP

(http://201.245.192.252:81/), se registraron las fecha y los días correspondientes, la

estación de interés para cada caso en particular (Ver anexo A) y se seleccionaran las

casillas correspondientes de mediciones de calidad de aire entre las que se encuentra

PM10 y 2.5, el aplicativo arrojará los datos en tabla de Excel y estos fueron tabulados a la

base de datos teniendo en cuenta los valores recomendados según ICA (Ver Anexo B).

Estos datos se tabularon y analizaron mediante el Software IBM SPSS statistict Versión

22.0.0 32 bit acorde a lo descrito en el plan de análisis.

4.11.1 Fuente del dato

Para Colombia, el Observatorio ambiental de Bogotá, ajusta los valores y los categoriza

según riesgo para la salud, estos pueden ser vistos en el Anexo No. 2. Estos elementos

son registrados a través de subestaciones ubicados en distintas zonas dentro de una

ciudad, que para el caso de Bogotá cuenta con la RMCAB, que permite recolectar

información sobre la concentración de contaminantes de origen antropogénico, natural y

el comportamiento de las variables meteorológicas que regulan la distribución de los

mismos en la atmósfera bogotana. La RMCAB está conformada por 13 estaciones fijas de

monitoreo y una estación móvil (Ver anexo C), ubicadas en diferentes sitios de la ciudad,

dotadas con equipos de última tecnología que permiten realizar un monitoreo continuo de

las concentraciones de material articulado (PM10, PM2.5), de gases contaminantes (SO2,

NO2, CO, O3) y de las variables meteorológicas de precipitación, velocidad y dirección del

viento, temperatura, radiación solar, humedad relativa y presión barométrica, en donde la

secretaria distrital ya tiene el registro histórico de los valores por cada estación (Ver anexo

D).

Conclusiones

31

Por otro lado, todas las historias clínicas son registradas en el sistema del Hospital

Universitario Nacional de Colombia en donde se incluyen datos de identificación, la historia

clínica y registro de laboratorios, a estas se puede acceder mediante filtro por códigos

CIE10 ya sea como diagnóstico de ingreso o egreso, para nuestro caso tendremos en

cuenta los dos para evitar no inclusión de pacientes, y se revisarán todas las historias con

el fin de extraer los datos.

4.11.2 Calidad del dato

Dos observadores independientes registraran los distintos datos de cada historia, al

finalizar cada revisión de caso se confirmarán los datos entre los observadores y aquellos

fuesen discordante, se confirmaran mediante una nueva revisión a la historia clínica. Así

mismo, para el registro de los valores de polución, se incluyó una persona previamente

entrenada para que registré los datos arrojados por el aplicativo con el fin de evitar

cualquier sesgo en el registro de datos, se le indicarán los filtros correspondientes y las

estaciones a registrar.

A continuación se describen las distintas variables que se registraran con sus definiciones

operativas y niveles de medición (ver Tabla 4-1) los cuales será registrados en el formato

de recolección de datos (Ver Anexo A).

4.12 Resultados esperados e impacto esperado

Dada la importante morbilidad y mortalidad de la EPOC, derivada del episodio de

exacerbación aguda, la información obtenida servirá no solo para generar una publicación

médica, sino también para generar información que sirva de guía para políticas de salud


publicas dirigida a población en riesgo y quienes ya presenten EPOC, ya sea desde

generación de políticas públicas con el fin de mitigar tales efectos, como preparación del

sistema de atención de emergencias en momentos con mayor índice de polución.

4.13 Consideraciones Éticas

Según lineamientos de la resolución 8430 de 1993, por la cual se establecen las normas

científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, el presente estudio

queda enmarcado dentro de “Investigación sin riesgo” para investigación en seres

humanos, ya que emplea técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos

y no se realizará ninguna intervención o modificación intencionada de las variables

biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio,

sólo se revisaran las historias clínicas digitales, previa autorización del comité institucional,

y se mantendrá la confidencialidad de lo ahí registrado, el uso de la información será

destinará únicamente para fines científicos y académicos. Así mismo, declaramos que no

existe conflicto de interés y los costos del presente trabajo, serán asumidos por los autores.

4.14 Cronograma de Actividades

Tabla 4-2. Cronograma de Actividades

ACTIVIDADES MESES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Preparación de la propuesta

Revisión bibliográfica

Presentación del Proyecto

Recolección de Informaicón

Reuniones del grupo de

investigación

Reuniones con tutor proyecto

Análisis de la información

obtenida

Informe final

Conclusiones

33

4.15 Presupuesto

Tabla 4-3. Presupuesto

PRESUPUESTO

ACTIVIDAD/OBJETO VALOR UNIDAD CANTIDAD TOTAL

COPIAS 50 300 15000

PAGO ARTICULOS 25000 5 125000

ARTICULOS PAPELERIA 50000 1 50000

REUNIONES PERIODICAS 30000 18 360000

HONORARIOS DIRECTOR 60000 /hr 54 3240000

LICENCIA SOFTWARE

GRAPHPAD PRISM

(MENSUAL)

US 20 /MES 2 120000

TOTAL 3910000


5. Capítulo: Resultados

Se revisaron 1549 historias clínicas de pacientes ingresados por el servicio de medicina

interna, que una vez incluidas según criterios descritos y haberse aplicado los criterios de

exclusión, 250 historias clínicas fueron analizadas finalmente (ver Figura 6-1).

Figura 5-1. Algoritmo de selección de historias incluidas en el estudio.

Entre los pacientes incluidos la edad promedio fue de 77 años y siendo la mayoría mujeres

(58.8%), con una estancia hospitalaria promedio de 6.7 días (Ver Tabla 5-1). Dentro de los

antecedentes en su mayoría los paciente con EPOC clasificada como GOLD D con

diagnóstico espirométrico previo en el 72% de ellos y el restante porcentaje con diagnostico

intrainstitucional por espirometría o por hallazgos imagenológicos-clínicos, siendo el 36.4%

ya oxigeno requirente al ingreso, así mismo, el 5% cursaron con “Overlap Asma-EPOC”,

siendo en igual proporción con paciente con compromiso intersticial difuso, en donde

principal mente se asoció a Enfermedad Pulmonar Difusa (n=5, 2%), Silicosis (n=3, 1.2%),

Conclusiones

35

Pulmón Reumatoide y Fibrosis idiopática (n=2, 0.8%, cada uno) y Finalmente

Esclerodermia, Antracosis y Sarcoidosis con un 0.4% cada uno. Así mismo, el 15% de los

pacientes presentaban diagnóstico previo de Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño.

Por otro lado, un tercio de los pacientes con EPOC cursan con Hipertensión Pulmonar

siendo la PSAP en promedio de 57mmHg medido por Ecocardiografía Transtorácica, con

mayor frecuencia estadísticamente significativa en el grupo de pacientes con EPOC 34%

de los pacientes con clasificación GOLD D comparada con GOLD A y B de 4 y 3%

respectivamente (Chi-cuadrado, p=0.043), encontrándose mediana de PSAP

significativamente mayor en los pacientes GOLD D comparada con los otros (K-W,

p=0.023)(Figura 5-2); y Compromiso cardiaco derecho fue documentado en el 15% de los

pacientes (Ver Tabla 5-1). Por otro lado, el aproximadamente un 15% de los pacientes

presentaron fibrilación auricular.

Tabla 5-1. Características Clínico-demográficas de los pacientes incluidos en estudio.

CARACTERÍSTICA FRECUEN

CIA PROPORCIÓN

(%) MEDIA DS IC95%

EDAD (AÑOS) 77,4 10,8 [76,1 - 78,8]

DÍAS SÍNTOMAS (DÍAS) 7,8 6,1 [7,09 - 8,62]

ESTANCIA HOSPITALARIA (DÍAS)

6,7 4,07 [6,23 - 7,25]

FEMENINO 147 58.8 [52,8 - 64,9]

SEVERIDAD DE EPOC

GOLD A 17 6.8

GOLD B 21 8.4

GOLD C 56 22.4

GOLD D 90 36.0

ASMA 13 5.2 [3,0 - 8,7]

ENF. INTERSTICIAL 13 5.2 [3,0 - 8,7]

FALLA CARDIACA 63 25.2 [20,3 - 31,0]

COR PULMONALE 39 15.0

HTP 87 34.8

PSAP (MMHG) 57,7 15,1 [54,0 - 61,52]

GOLD A 6 8

GOLD B 4 8.4

GOLD C 19 22.4 me:52 RI: 15 Min: 40 Máx:69

GOLD D 38 34.8 me: 59 RI: 19 Min: 39

Máx:110


SAOS 37 14.8 [10,9 - 19,8]

FIBRILACIÓN AURICULAR 37 14.8 [10,9 - 19,8]

TUBERCULOSIS 8 3.2 [1,6 - 6,2]

HIPERTENSIÓN 155 62.0 [56,0 - 68,0]

DIABETES MELLITUS 46 18.4 [14,1 - 23,7]

INSULINA 25 54.3

ENF CEREBROVASCULAR 17 6.8 [4,3 - 10,6]

ENF. RENAL CRÓNICA 17 6.8 [4,3 - 10,6]

TRR 5 29.0

TABAQUISMO 120 48.0 [42,0 - 54,3]

EXPOSICIÓN A BIOMASA 78 31.20 [25,8 - 37,3]

NO EXPOSCION DOCUMENTADA 67 26.80 [21,7 - 32,7]

HOSPITALIZACIÓN ULTIMO AÑO 11 4.40

Tabla de características clínico demográficas de los pacientes al ingreso de

hospitalización y que fueron incluidos en el estudio. Se presentan frecuencias con

proporciones e intervalos de confianzas para las proporciones. HTP= Hipertensión

Pulmonar, PSAP=presión sistólica de arteria pulmonar medida ecocardiográficamente.

SAOS= Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño. TRR=Terapia de Reemplazo renal.

En cuanto exposición, 5 de cada 10 pacientes presentaban tabaquismo con una mediana

de 30 paquetes/años, con rango entre 1 y 140 paquetes años. Así mismo, la exposición a

humo de leña estuvo presente en 3 de cada 10 pacientes, por lo que finalmente 26% de

ellos no se identificó un antecedente exposicional (Ver Tabla 5-1).

Conclusiones

37

Figura 5-2. Distribución de los valores PSAP según severidad GOLD

Se representan la distribución de las medianas d valores de Presión Sistólica de la

Arteria Pulmonar (PSAP) según severidad de la EPOC clasificada por GOLD, se muestra

valores p para el estadístico Kruskal Wallis (K-W).

En cuanto a la presentación clínica, el síntoma más frecuente fue el aumento de disnea

con un 95% de las presentaciones iniciales, seguido por cambio en la expectoración en

casi un 90% de ellos y tos o fiebre, siendo ésta última la de menor frecuencia con un 42%

de los casos, el compromiso neurológico se presentó en al 10% de los pacientes; por lo

anterior la mayoría de los pacientes fueron clasificados inicialmente como Anthonisen I

(41%); y el 20% de los pacientes ingresados se diagnosticó radiológica y clínicamente

neumonía con aislamiento microbiológico solicitado en el 2% de los pacientes (Tabla 5-2).


Tabla 5-2. Características Clínicas de los pacientes al ingreso

CARACTERISTICA FRECUENCIA(N) PROPORCIÓN (%)

IC95%

SINTOMAS

FIEBRE 105 42 [36,2 - 48,3]

TOS 215 85 [81,5 - 90,0]

EXPECTORACIÓN 174 89,6 [63,9 - 75,2]

DISNEA 238 95,2 [92,2 - 97,5]

ANTHONISEN

I 103 41,2 [35,4 - 47,5]

II 78 31,2 [25,8 - 37,3]

III 69 27,6 [22,5 - 33,5]

DOLOR PLEURITICO

39 15,6 [11,6 - 20,6]

ALT ESTADO CONCIENCIA

27 10,8 [7,5 - 15,3]

ALT PULMONAR 188 75,2 [69,8 - 80,4]

ESTERTORES 120 48 [42,0 - 54,3]

RONCUS 116 46,4 [40,4 - 52,7]

SIBILANCIAS 113 45,2 [39,3 - 51,5]

BAP65

1 130 52,0 [46,0 - 58,3]

2 57 22,8 [18,1 - 28,5]

3 44 17,6 [13,4 - 22,8]

4 7 2,8 [1,3 - 5,6]

NEUMONIA 52 20,8 [16,3 - 26,3]

MICROBIOLÓGICO 6 2,4

EXAMEN FÍSICO Media DS IC95%

PAS 132 16,2 [117 - 147]

PAD 79 12,2 [67,8 - 90,4]

FC 78 21,99 [58,2 - 98,9]

FR 23,7 7,49 [16,7 - 30,6]

SAT 92,9 1,9 [91,0 - 94,7]

Tabla de características clínicas al ingreso de hospitalización, en proporciones para

categóricas y con medidas de dispersión y tendencia central en las continuas. PAS:

Presión arterial sistólica. PAD: Presión arterial Diastólica. FC: Frecuencia Cardiaca, FR:

Frecuencia Respiratoria, SAT: Saturación de oxígeno. DS: Desviación estándar.

Conclusiones

39

En cuanto valores de gasometría referenciados para Bogotá con altitud de 2600msnm, en

promedio los paciente presentaron acidosis respiratoria (Media PCO2 37.5mmhg) con

alcalosis metabólica crónica (Media 27.3m Eq/Lt) con trastorno leve de la oxigenación

según índice de Kirby (Media relación Presión parcial de oxígeno y Fracción inspirada de

Oxigeno en 238), siendo leve en el 65% de los casos, moderada en el 35% y severa en el

1% de los pacientes ingresados a pisos con diagnóstico de EPOC exacerbado y se les

realizaron gasometría inicial. Así mismo, el 20.8% (52 pacientes) presentaron anemia

según criterio OMS (65), el 7.2% (18 pacientes) Poliglobulia y en el 67.2% (168 pacientes)

no se encontró alteración en el hemograma inicial en cuanto a valores de Hemoglobina

hematocrito, Leucocitos se presentó en el 34.5% (87pacientes) y Leucopenia en sólo un

paciente y positividad de PCR (>15mg/dl) en 25% de los pacientes al ingreso (Tabla 5-3).

Tabla 5-3. Hallazgos Paraclínicos al Ingreso

PARACLINICO MEDIA DS IC95% SIG S-W

pH 7,38 0,18 [7,21 - 7,55] 0,050

pCO2 (mmHg) 37,5 12,4 [26,0 - 49,0] 0,740

HCO3 (mEq/Lt) 27,3 11,4 [16,7 - 37,8] 0,056

pO2 (mmHg) 66,3 11,3 [55,8 - 76,8] 0,597

PAFI 238 53,4 [188-287] 0,465

Hemoglobina (gr/dL) 13,9 3,06 [11,09 - 16,7] 0,256

Hematocrito (%) 43 8,4 [35,2 - 50,8] 0,094

Leucocitos (Cel/mm3) 10499 6502 [4485 - 16512] 0,124

Neutrófilos (Cel/mm3) me 5120 RI 11.3 min:24,3 Max:14,01 0,026

Linfocitos (Cel/mm3) 1652 1066 [666 - 2638] 0,654

Plaquetas (103/μL) 253 101 [158 - 347] 0,424

BUN (mg/dL) 15,6 6,3 [9,7 -21,5] 0,644

Creatinina (mg/dL) 0,83 0,19 [0,66 - 1,01] 0,921

PCR (mg/dL) me 10 RI 62 Min:5 Max:93 0,033

Se registran los valores de laboratorio al ingreso de hospitalización con sus respectivas medidas de tendencia centra y de dispersión con intervalos de confianza del 95% y test

de normalidad Shapiro-Wilk (S-W). PH=pondus hydrogenii, PCO2 (MMHG): presión parcial de Dióxido de carbono, HCO3 (MEQ/LT)=Concentracion de bicarbonato, PO2 (MMHG): Presión parcial de oxígeno. Relación Presión parcial de oxígeno y fracción inspirada de oxigeno (PAFI), BUN (MG/DL): Concentración de Nitrogeno ureico en

sangre, PCR (MG/DL): Niveles séricos de Proteína C Reactiva.


Por otro lado, el 14% de los paciente requirieron ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos,

con mediana de estancia de 4 días, inicio de soporte ventilatorio en el 62% de ellos,

predominantemente Ventilación Mecánica No invasiva en el 68% y uso de vasoactivo en

un tercio de los pacientes. Se usó antibiótico en el 62% de los pacientes

predominantemente Betalactámicos, siendo con mayor frecuencia Ampicilina/Sulbactam

en casi 60% de los pacientes, seguido por Piperacilina/Tazobactam (22%) y en menor

frecuencia Macrolidos y Quinolonas (ver tabla 5-4). Entre los pacientes con antibiótico la

combinación con otro fármaco se dio en el 36.8% de los paciente siendo el uso

concomitante con Macrólidos el de mayor frecuencia con 93% de los casos y oseltamivir

en el 3.3% en el menor de los casos, con cambio de antibiótico inicial en el 13.7% de los

casos y uso de corticoides en la mitad de los casos; pacientes que ingresaron sin uso

previo de oxigeno domiciliario, el 40% se les indicó esta terapia al egreso hospitalario y la

mortalidad intrahospitalaria registrada en los pacientes con diagnóstico de EAEPOC en

hospitalización de Medicina Interna fue de 2.4%.

Tabla 5-4. Curso y desenlace clínico de los pacientes hospitalizados.

MANEJO Y CURSO Frecuencia (n) Proporción (%)

Unidad Críticos 35 14.0

Soporte Requerido

Ventilatorio 22 62.8

O VMI 12 54.5

O VMNI 15 68.1

Vasoactivo 7 31.8

O Noradrenalina 6 85.0

O Dopamina 1 14.2

Antibiótico 160 64.0

O Ampicilina/sulbactam 95 59.4

O Pipe/tazo 35 21.9

O Doxiciclina 17 10.6

O Claritromicina 4 2.5

O Carbapenemico 3 1.9

O Ceftriazona 2 1.3

O Amoxicilina 2 1.3

O Cefepime 1 0.6

O Moxifloxacino 1 0.6

Combinación 59 36.8

O Claritromicina 55 93.2

O Doxiciclina 2 3.3

O Oseltamivir 2 3.3

Conclusiones

41

Cambio 22 13.7

O Doxiciclina 10 45.4

O Pipe/tazo 7 31.8

O Meropenem 2 9

Inhaloterapia

Beta-agonista 171 68.4

O Salbutamol 150 87.7

O Salmeterol 12 7.0

O Formoterol 7 4.0

O Fenoterol 1 0.5

O Indacaterol 1 0.5

Anticolinérgico 223 89.2

O B. Ipratropio 203 91.0

O Tiotropio 20 8.9

Corticoide 121 48.4

O Intravenoso 66 54.5

O Oral 102 84.2

Oxígeno nuevo 46 39.7

Mortalidad 6 2.4

Tabla con proporciones de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos recibidos por

las pacientes durante su estancia en el Hospital así como sus desenlaces. VMI:

Ventilación mecánica invasiva. VMNI: Ventilación mecánica no inasiva. Pipe/tazo:

Piperacilina / Tazobactam.

Valores PM2.5 y 10 registrados

De las 13 estaciones registradas en la Red de monitoreo de Calidad del Aire de Bogotá,

el 30% no registraban valores de PM2.5 y PM10, de las restante nueve estaciones que si

registraron estos valores, la de mayor frecuencia “Las Ferias” con el 25% de los pacientes,

seguido por pacientes con residencia cercana a “Puente Aranda” 14.8% y “Usaquén” con

aproximadamente 13% de los pacientes procedentes de ésta área; el área de registro de

la Estación “Carvajal” es de donde menos paciente registró su residencia siendo del 3%.

El 11.6% de los datos no fueron registrados en las distintas estaciones estación. En cuanto

a valores de Material Partículado, la mediana de PM2.5 en veinticuatro horas registrada


fue de 16.4 μg/m3 con rango de 0.9 a 49.3 μg/m3, con un 30% de los valores por encima

del límite definido por la OMS de 25 μg/m3 para veinticuatro horas. Encontrándose valores

mayores estadísticamente significativos en las estaciones de “Kennedy” y “Carvajal”, con

valores menos en “Usaquén” y “Las Ferias” (K-W, p<0.001). (Ver Figura 5-2 a). Para

PM10, la mediana fue de 37.7 μg/m3 con rango de 6.7 a 103 μg/m3, registrándose de igual

forma valores significativamente superiores en las estaciones de “Kennedy” y “Carvajal”,

con valores menores en “Guaymaral” y “Las Ferias” (K-W, p<0.001), y registros superiores

a los recomendados por las OMS en el 32.3% de los casos. (Ver Figura 5-2 b). De igual

forma, las medias de material particulado de 2.5 y 10 micras son mayores en las estaciones

de Carvajal y Kennedy e incluso son superiores a las recomendadas por las OMS,

encontrándose que en el 95% de las veces se registraron valores entre [18,89 - 21,96

μg/m3] y [47,02 - 53,31 μg/m3] en Carvajal y [12,84 - 14,97 μg/m3] y [35,60 - 39,72 μg/m3]

en Kennedy, respectivamente (Ver Tabla 5-5). Comportamiento similar al histórico (Ver

Anexo D).

Figura 5-3. Gráfico de Cajas. Valores de Material Particulado registrados en las distintas estaciones.

Se registran los valores de media en 24 horas de PM2.5 (a) y PM10 (b) con sus

medianas y rangos de cada estación, en orden alfabético, línea punteada límite permitido

por OMS. Estadístico Kruskall Wallis (K-W) para diferencias de medianas entre

estaciones, valor significancia estadística p <0.05)

Conclusiones

43

Tabla 5-5. Valores Medidos de PM25 y PM10 según estación

ESTACIÓN Frecuencia

(n) Proporción

(%)

PM25 (μg/m3, media de 24 horas)

PM10 (μg/m3, media de 24 horas)

Media IC95% Media IC95%

LAS FERIAS 63 25,2 15,45 [14,53 - 16,37] 35,31 [33,53 - 37,09]

PUENTE ARANDA 37 14,8 20,42 [18,89 - 21,96] 50,17 [47,02 - 53,31]

USAQUEN 32 12,8 13,9 [12,84 - 14,97] 37,66 [35,60 - 39,72]

KENNEDY 28 11,2 29,13 [27,78 - 30,47] 55,06 [52,36 - 57,75]

SIMON BOLIVAR 25 10,0 20,26 [18,66 - 21,85] 37,77 [35,12 - 40,42]

SAN CRISTOBAL 23 9,2 10,21 [9,22 - 11,21] 26,08 [24,27 - 27,90]

GUAYMARAL 17 6,8 14,42 [13,76 - 17,09] 31,09 [27,62 - 34,57]

SUBA 17 6,8 18,34 [16,55 - 20,13] 53,79 [49,31 - 58,27]

CARVAJAL 8 3,2 24,44 [21,04 - 27,84] 63,21 [54,69 - 71,72]

Tabla de Valores de medias de PM2.5 y PM10 registradas de 24 horas según cada

estación de RMCAB, con frecuencia y proporciones de casos registrados de cada una.

Además se identificó que los valores de PM10 y 2.5 presentan una correlación directa

positiva del 83%, por lo tanto, la variabilidad de uno se asocia con aumento del otro,

posiblemente por fuentes comunes producción (Figura 5-4). En cuanto a la distribución de

caso según su residencia se puede observar casos de todas las localidades de Bogotá,

sin embargo, una mayor densidad de casos en los alrededores de las vías Avenida Boyacá,

Av. Suba, Autopistas NQS y uno foco el zona norte de Bogotá y por el contrario, una menor

presencia de casos registrados en zonas como Usaquén (Figura 5-5).


Figura 5-4. Gráfico de dispersión, correlación entre PM10 y PM2.5.

Se muestran los valores de medias registradas de 24 horas para material particulado 2.5

y 10 micras, con coeficiente de correlación mediante Estadístico de Pearson (r).

Figura 5-5. Mapa Bogotá localización de estaciones y casos.

Mapa de Bogotá en donde se ubican las estaciones (Triángulos) y los casos (Puntos

rojos), representando en zona roja donde se observa mayor densidad de casos

comparada con zonas verde en donde no se presentan casos.

Conclusiones

45

Para el objetivo primario, se calcularon las medianas de cada día previo al inicio de

síntomas encontrándose que el 50% de los valores promedio diario de PM2.5 a dos días

previo de inicio síntomas fue de 20.1 μgr/m3, comparada con 15 y 16.5 para el día de

síntomas y a tres días previos de inicio síntomas, diferencias que fueron estadísticamente

significativas. Para el caso del material particulado 10, en el segundo día previo al inicio

de síntomas el 50% de sus valores de PM10 promedio día fue de 46.65 μgr/m3, comparada

con 39 y 35.6 para el tercer día e inicio de síntomas, al igual que para PM2.5, diferencias

estadísticamente significativas. Por lo que se pudo observar un aumento de los valores

significativamente estadísticos en el segundo día previo al inicio de síntomas para PM2.5

y PM10 (ver Figura 5-6). No se encontró asociación estadísticamente significativa entre

valores de PM2.5 (IC95% [-0.018 – 0.024], p=0.78), PM10 (IC95% [-0.008 – 0.016], p=0.49)

e ingreso Hospitalarios.

Figura 5-6. Gráfico de intervalos para valores promedios de PM2.5 y PM10, según día de consulta o inicio síntomas.

Se representan las medias con su intervalo de confianza para valores de medias de

24horas de PM2.5 y PM10, según el día de consulta, día de inicio de síntomas (DíaSx),

el día previo al inicio de síntomas (Día1), dos días previos (Día2) y a tres días previos de

inicio de síntomas (Día3). Línea punteada: Límite superior de valores PM2.5 recomedado

por OMS. Estadístico Kruskal Wallis (K-W), para diferencias de medianas. Valor p

significativo <0.05.


Los paciente con Anthonisen I o II, presentaron 1,4 más veces valores de PM2.5 superior

a los recomendados por la OMS durante el día de inicio de síntomas (OR 2.45; IC95%

[1.13 - 5.31] p=0.19), no se encontró significativa con las proporciones de PM2.5 mayor a

25mcgr/m3 en día de consulta o días 1 y 2 previo al inicio de síntomas. En cuanto a valores

PM 2.5, los niveles superiores a 25mcgr/m3 durante el día de inicio a los síntomas, se

asociaron mayor probabilidad de consultar con expectoración, purulencia y dolor pleurítico,

en 33%, tres y cinco veces más que los pacientes sin exposición superior al recomendado,

lo que a su vez se asoció a mayor uso de antibiótico, corticoide y ser ingresado a UCI,

quienes presentaron dos, tres y seis veces las probabilidad de estar expuesto a limites

superiores a los recomendados OMS (Tabla 5-6).

En cuanto a valores para el día de consulta no se encontró asociaciones estadísticamente

significativa entre la exposición a niveles elevados de pPM2.5 y síntomas, tratamiento o

desenlaces. Por el contrario, y de manera interesante, los paciente que presentaron fiebre

hubo menos probabilidad de haber estado expuestos a niveles de pM2.5 elevados en los

3 días previos al inicio de síntomas (OR 0.49; IC95% [0.26 – 0.89], p=0.02). Por otro lado,

Pacientes clasificados como Anthonisen III, presentan mayor probabilidad de estar

asociado a valores de PM10 superiores a 50mcgr/m3 (OMS) 1.3 veces más que los

clasificados como Anthonisen I o II (Exp(B)2.3; IC95% [1.08 – 4.89]), y de manera contraria,

pacientes en quienes se inició Ventilación mecánica no invasiva tienen menor probabilidad

a estar expuesto a niveles superiores de PM10 durante el día de consulta (Tabla 5-6). De

igual forma, en el análisis multivariado, se encontró que paciente en quienes se iniciaron

corticoides o quienes se les dio egreso con orden nueva de oxigenoterapia, se asociaron

a niveles de Anthonisen I y II (OR 3.33; IC95% [1.81 – 6.30]) y (OR 2.24; IC95% [1.20 –

4.17]) respectivamente. Las comorbilidades asociadas en pacientes que no se inició

antibiótico se describen en la Tabla 5-7.

Tabla 5-6. Valores Exp(B) para regresión multivariada logística para PM2.5 y PM10

Día de Consulta Día de Inicio Síntomas

p Exp(B)

95% C.I. para EXP(B) p Exp(B)

95% C.I. para EXP(B)

Inferior Superior Inferior Superior

PM2.5

Fiebre 0,559 1,24 0,60 2,58 0,789 0,89 0,39 2,05

Tos 0,206 2,13 0,66 6,90 0,661 1,33 0,37 4,72

Conclusiones

47

Expectoración 0,256 1,59 0,71 3,56 0,046* 4,74 1,02 21,90

Purulencia 0,742 0,89 0,44 1,79 0,022* 6,58 2,51 17,20

Dolor Pleurítico 0,767 0,86 0,32 2,33 0,016* 3,62 1,27 10,37

Neumonía 0,747 1,15 0,50 2,65 0,692 1,21 0,47 3,10

Antibiótico 0,443 1,34 0,63 2,83 0,022* 2,87 1,17 7,07

Corticoides 0,057 0,49 0,23 1,02 0,035* 2,62 1,07 6,44

UCI 0,144 0,45 0,16 1,31 0,041* 7,34 1,08 49,70

Ventilatorio 0,139 0,32 0,07 1,45 0,059 3,62 0,95 13,80

Vasoactivo 0,474 2,00 0,30 13,29 0,354 2,62 0,34 19,99

Oxigenoterapia 0,408 1,35 0,66 2,77 0,467 1,36 0,59 3,12

Muerte 0,608 1,79 0,19 16,55 0,879 1,22 0,09 16,11

PM10

Fiebre 0,137 1,59 0,86 2,94 0,456 0,77 0,38 1,542

Tos 0,420 1,43 0,60 3,41 0,687 1,22 0,46 3,213

Expectoración 0,116 1,71 0,88 3,34 0,389 1,40 0,65 3,014

Purulencia 0,187 1,50 0,82 2,73 0,961 0,98 0,49 1,953

Dolor Pleurítico 0,815 0,91 0,39 2,08 0,317 0,59 0,21 1,668

Neumonía 0,844 1,08 0,52 2,21 0,955 0,98 0,43 2,235

Antibiótico 0,140 0,63 0,34 1,16 0,151 1,73 0,82 3,644

Corticoides 0,151 0,64 0,35 1,17 0,076 1,89 0,94 3,826

Ventilatorio 0,040* 0,24 0,06 0,94 0,232 1,94 0,65 5,742

Vasoactivo 0,954 1,05 0,19 5,76 0,219 3,13 0,51 19,295

Oxígenoterapia 0,233 1,45 0,79 2,67 0,113 1,84 0,87 3,919

Muerte 0,987 0,98 0,14 6,72 0,217 3,48 0,48 25,100

*Valores que mostraron significancia estadística mediante Estadístico Wald con

significancia estadística p<0-05.

Valores de OR (Exp(B)) para análisis multivariado logístico incluyendo la exposición a

valores superiores de PM2.5 y PM10 para los días de consulta y el día de inicio de

síntomas, no se registran los días uno, dos y tres previos por no significativos en ellos.


Figura 5-7. Gráfico de Barras. Patologías asociadas a EAEPOC en pacientes sin

tratamiento antibiótico.

Se representas el de mayor a menor número de casos por cada patología asociada a

exacerbación de EPOC en quienes no se inició antibioticoterápia y se consideró posible

etiología exacerbadora. FA: Fibrilación auricular; EPIC: Enfermedad intersticial difusa

crónica; ACV: Evento Cerebrovascular; TB: Tuberculosis; TEP: Tromboembolismo

Pulmonar; FX: Fractura, Neo: Neoplasia Pulmonar.

Conclusiones

49

6. Capítulo: Discusiones

El papel de polución ambiental en la exacerbación de la EPOC no es del todo claro, en los

últimos años un número creciente de estudios han sido publicados destinados a

evaluar el impacto de la exposición a PM 2.5 y PM10 en la Exacerbación de la

EPOC, con resultados importantes en cuanto a deterioro del VEF1 (1.49lt ± 0.60

comparada con expuestos de 0.85lt ± 0.40, p>0.001)(66) y mortalidad (HR 1.06,

IC95% [1.00-1.12])(67), sin embargo, para el aumento de ingreso hospitalario ha

tenido resultados no tan consistente que han llevado a realización de metanálisis

para mejorar el problema de poder entre los distintos estudios, encontrado un

aumento en los ingresos diarios por esta causa (16,42); en el presente estudio no

se encontró significancia estadística entre los niveles de PM2.5 o PM10 e ingreso

hospitalario, pues el tamaño muestral es marcadamente inferior que los estudios

con participación de diferentes ciudades publicados previamente, sin embargo, a

diferencia de los anteriores, el objetivo principal de éste estudio fue determinar si

existe un cambio en los niveles previos de PM2.5 o PM10 que pudiesen generar

inicio de sintomatología, siendo este aspecto previamente no estudiado, y cuyo

hallazgo fue positivo, evidenciando que los pacientes que consultan por

sintomatología respiratoria y que son hospitalizado con diagnóstico final de

exacerbación aguda de EPOC presentan un cambio en los niveles de PM2.5 y

PM10 en las cuarenta y ocho horas previa al inicio de síntomas, sugiriendo un

posible rol en la patogénesis de la exacerbación de la EPOC, sin embargo, por el


diseño de estudio sólo se pueden generar hipótesis que deberían ser corroboradas

con mejores diseños como estudios de cohorte prospectivas.

Adicional al efecto sobre inicio de síntomas, también se encontró una asociación con

aumento en la expectoración, purulencia e incluso dolor referido como pleurítico

al ingreso, lo que conlleva a mayor probabilidad de ser clasificado como Anthonisen

I y II y por ende mayor uso de antibióticos, siendo del 70% entre los pacientes

expuestos a PM2.5 superiores a 25mcgr/m3 comparado con 60% de uso de

antibiótico en los no expuestos (p=0.016). Es de anotar que en general, el uso de

antibiótico fue del 64%, proporción que es cercana a cuando se usan

recomendaciones GOLD del 61.4%, y de manera importante, inferior a la reportada

por estudios previos que va desde 74.8 al 86%, aunque en estos se incluyó la

consolidación pulmonar radiológica como indicación de antibiótico(68). Además, la

proporción de no respuesta en los pacientes con antibiótico iniciado fue del 7.5%,

que ameritó cambio en el esquema terapéutico inicial. Así mismo, el hallazgo de

neumonía en los pacientes que ingresan por exacerbación de EPOC del 20.8% es

de interés ya que la coexistencia entre exacerbación de la EPOC y Neumonía se

asocia a mayor uso de recursos en salud, debido a mayor estancia hospitalaria,

ingreso a UCI y mayor realización de procedimientos intrahospitalarios, tal

asociación ha sido descrita en el 36.1% de los pacientes con un primer episodio de

exacerbación y 25.6% de las subsecuentes hospitalizaciones, aumentando incluso

el riesgo de mortalidad intrahospitalaria (HR ajustado 1.20, IC95%[1.17–1.24]) (69).

La asociación entre PM, sintomatología e inicio de antibiótico podría deberse a que el PM,

que ingresa al pulmón mediante el flujo de aire (Impactación), gravedad

(sedimentación) y movimiento del gas al azar, es aclarado mediante el surfactante

y la actividad fagocita de los macrófagos, que ante el aumento en la concentración

de PM se satura, inhibiendo la fagocitosis y generando un aumento en radicales

libres con posterior lesión del epitelio bronquial, aumento de respuesta inflamatoria

y producción de Factor Necrosis Tumoral alfa e Interleuicina-1, que perpetúan la

inflamación y afecta el movimiento mucociliar, lo que sumado a una respuesta

fagocita disminuida favorece la infección viral y bacteriana(70). Por otra parte, se

encontró que la exposición a valores superiores de 25mcgr/m3 de PM2.5 al tener

mayor probabilidad de ser clasificado como Anthonisen I o II, aumenta también la

Conclusiones

51

probabilidad de tener corticoides como tratamiento, pues existe una interacción

entre las tres variables.

Por otro lado, de los pacientes hospitalizados por EAEPOC, el 16% requirieron ingreso a

Unidad de Cuidados Intensivos, de los cuales aproximadamente el 70% de los se

les inició Ventilación mecánica Invasiva, hallazgos similares a los reportados por la

literatura siendo del 26 y 74% respectivamente(71), aunque superior a la registrada

en un reciente estudio la cual fue de 3.6% (71). La mediana de estancia de 4 días,

menor que la reportada en estudios previos de 6 y 8 días (72,73). En cuanto la

polución ambiental, pacientes ingresados a UCI presentaron mayor probabilidad de

tener exposición a valores elevados de PM2.5 comparado con aquellos que no

ingresaron a UCI, sin embargo no se encontró mayor requerimiento de soporte

ventilatorio o vasoactivo en estos pacientes, y de manera interesante, se encontró

que PM10 actúa como factor protector de inicio de ventilación mecánica no

Invasiva, que pudo deberse por un numero bajo de eventos que generó un intervalo

de confianza amplio o por sintomatología consultan más temprano, asociación que

por diseño de estudio no se pudo evaluar. La mortalidad intrahospitalaria por

exacerbación de EPOC reportada en la literatura se encuentra entre 7.5 y

11%(71,74), en el presente estudio esta fue menor, siendo del 2.4%, que podría

deber a mayor severidad del cuadro clínico en esas poblaciones, pues presentan

de paciente clasificados como GOLD IV y uso de ventilación mecánica, además por

una mayor población que consultó por primer episodio de exacerbación, lo que

disminuye probabilidad de mortalidad en el presente estudio.

Otro de los hallazgos importante de éste estudio es la identificación Frecuencia de

Hipertensión Arterial del 62% en pacientes con EPOC, siendo ésta mayor que en

población general para Colombia del 22.8%(75), que puede deberse a edad de los

pacientes del presente estudio o una posible asociación causal que amerita un

estudio adicional. Así mismo, en el estudio se pudo observar que la exacerbación

aguda en pacientes que no se consideró causa infecciosa prevalece los eventos

cardiovasculares y tromboembolicos como posibles eventos desencadenadores,


siendo del 4%, sin embargo, teniendo en cuenta todos los pacientes fue del 6%,

inferior a la documentada previamente en la Universidad Nacional de

aproximadamente el 21.9% de los pacientes con exacerbación de EPOC (76),

además, cursando con fibrilación auricular la cual ha sido asociada con mortalidad

a 1 y 5 años(77) . Así mismo, dado que el 7% (n=17) de los pacientes fueron

sintomáticos respiratorio y Colombia es considerada endémico de Tuberculosis,

cobra relevancia el estudio de tuberculosis en este grupo paciente, pues en el

estudio se documentó en aproximadamente el 4% de los pacientes, asociación que

llama la atención ya que la Tuberculosis no solo puede ser exacerbador de EPOC,

sino que además, paciente con EPOC presenta mayor prevalencia de EPOC

comparada con población normal, 30.7% versus 13.9, respectivamente(76); con

mecanismos patogénicos no similares a los pacientes con exposición a

tabaquismo(76). En ese orden de ideas, el estudio de tuberculosis no sólo debe

realizar por el hecho de ser “Sintomático Respiratorio”, sino que pensando en esta

asociación se recomienda indagar de manera activa. Otra posible etiología

asociada a exacerbación son las enfermedades intersticiales y vasculares

pulmonares, en especial, la Enfermedad Intersticial Difusa, Silicosis y

Esclerodermia, así como la Hipertensión Pulmonar, la cual se presenta en el 35%

de los casos (78), hallazgo similar en el presente estudio, y que además se puede

observar en mayor frecuencia y severidad en pacientes con mayor severidad de

EPOC. Una última asociación documentada en el estudio, es la posible frecuencia

de pacientes con trauma previo como fractura de cadera e inicio de exacerbación

de la EPOC, relación que amerita un estudio a posteriori.

El problema de la exacerbación radica en que a mayor exacerbación mayor deterioro de

capacidad funcional vital y mayor riesgo de exacerbación con aumento de

mortalidad (79)y que genera un aumento de costo directo e indirecto, por lo que las

medidas a prevenirla debería ser parte no sólo del profesional de salud sino también

de entes gubernamentales. En cuanto a la polución ambiental en Bogotá, las

concentraciones de material particulado tienden a encontrarse por encima de límite

establecido por la OMS, estando en el 30% de los casos por encima de éstos límites

tanto para PM2.5 como para PM10, registros que son similares a los registrados en

el estudio realizado por la Universidad Nacional de Colombia diez años atrás de

40% (80), y además, no se registran aproximadamente el 10% de los datos en las

Conclusiones

53

distintas estaciones de la red de monitoreo de calidad de aire en Bogotá. Por lo que

se deben generar políticas con mayor envergadura, empezando desde mayor

exigencia en los límites de niveles permitidos de Material Particulado, pues a pesar

que la OMS recomienda rangos como PM2.5 (Media de 24 horas inferior a

25mcgr/m3) y PM10 (Media de 24 horas inferior a 50 mcgr/m3), para mediante

resolución 0610 de 2010, se estos valores a recomendaciones más flexibles como

50 y 100, respectivamente.

Finalmente, las debilidades del estudio son las propias de los trabajos retrospectivos, en

donde el sesgo de memoria podría afectar las fechas de inicio de síntomas sobre todo los

pacientes con sintomatología prolongada, así mismo, dado que el registro de datos por

parte de profesional médico en la historia clínica no fue realizado para el estudio pudo

haberse registrado fechas inexactas o direcciones de residencia transitorias, sin embargo

teniendo en cuenta el posible error se ajustó el tamaño muestral, además, por ser una

institución de referencia los pacientes ingresados ya habían sido tratados previamente en

un centro de urgencias y remitidos posteriormente, lo que modifica el examen físico al

ingreso del servicio y variables de laboratorio al ingreso, por lo que éstos no se incluyeron

en análisis más allá del meramente descriptivo. Para finalizar, no se realizó estudio

microbiológico en todos los casos con el fin de discernir entre exacerbación infecciosa o

no infecciosa, se tomó en cuenta el criterio médico, por lo que los hallazgos aquí descritos

sólo sirven para generar hipótesis y no expresan una real relación causa efecto. Por otra

mano, las fortalezas del estudio es el direccionamiento hacía un ámbito más clínico el

impacto de la polución ambiental, más allá de ingresos hospitalarios o mortalidad, pudiendo

explicar a groso modo un posible efecto clínico en especial su asociación con mayor uso

de antibióticos, aspecto importante en el uso racional de antibióticos; adicionalmente; se

muestra un posible cambio en los niveles de contaminantes externos previo al cuadro

sintomático, hallazgo no descrito previamente en la literatura.


7. Conclusiones y recomendaciones

7.1 Conclusiones

En pacientes adultos con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ingresados a

hospitalización por sintomatología respiratoria y que son finalmente diagnosticados como

exacerbación aguda de EPOC, presentan una mediana de PM2.5 y PM10

estadísticamente significativa superior en las 48 horas previas al inicio sintomático, además

el aumento en purulencia y dolor torácico, presentaron asociación a niveles de PM2.5 y

PM10 superiores a recomendados por la OMS, de igual manera para Anthonisen diferente

a III y Uso de Antibiótico. En la ciudad de Bogotá los registros de PM2.5 y PM10 se

encuentran en casi un tercio de las veces por encima de las recomendaciones

internacionales y existen zonas en con mayor proporción de casos registrado de

exacerbación de EPOC y corresponden a zonas cercanas a autopistas y en zona norte.

Las estaciones con mayores niveles de material particulado registrado son Kennedy y

Carvajal.

7.2 Recomendaciones

Se deben realizar estudios prospectivo destinado a caracterizar mejor la asociación entre

polución ambiental y efecto en los pacientes con EPOC exacerbado, ya sea desde

sintomatología, estancia hospitalaria y uso de antibiótico hasta morbilidad y mortalidad

asociada, y se espera que con este hallazgo se incentive la búsqueda de políticas

Conclusiones

55

destinadas a mitigar el efecto de polución ambiental con el fin de disminuir exacerbaciones

futuras y con ello mayor uso de recursos en salud.

Finalmente, se debe optimizar la red de monitoreo de calidad del aire de Bogotá, ya que

las estaciones no registran constantemente los niveles de material particulado y no todas

las estaciones registran el material particulado, y se deben generar políticas de salud no

solo destinadas al fortalecimiento de la red sino además a disminuir los niveles de

contaminantes ya que se registran en el 30% niveles superiores a los recomendados

internacionalmente.

A. Anexo: Formato de recolección de datos

58 Título de la tesis o trabajo de investigación

B. Anexo: Valores de material particulado recomendados ICA

(1) Para O3 se calculará el índice usando promedios de 8 horas y de 1 hora. (2) Para NO2 se tendrán en cuenta valores únicamente por encima de 200 teniendo en cuenta que han sido tomado de valores y parámetros EPA. (3) Valores de concentraciones de 8 horas de ozono no definen valores más altos de ICA (w301). Los valores de ICA de 301 o mayores serán calculados con concentraciones de 1 hora de ozono. (4) Los números entre paréntesis se asocian valores de 1 hora que se utilizarán en esta categoría sólo si se superponen

ICA CLASIFI

CACIÓN O3 8h ppm

O3 1h

Ppm

(1)

PM10

24h

μg/m3

PM2.5

24h

μg/m3

CO

8h

ppm

SO2

24h

ppm

NO2

1h

ppm

0 –

50 Buena < 0,059 < 54 < 15,4 < 4,4

<

0,034 (2)

51 -

100

Moderad

a 0,06 - 0,075 55 - 154

15,5 -

40,4

4,5 -

9,4

0,035 -

0,144 (2)

101

–

150

Dañina

en

sensibles

0,076 - 0,095 0,125 -

0,164

155 -

254

40,5 -

65,4

9,5 -

12,4

0,145 -

0,224 (2)

151

–

200

Dañina a

la salud 0,096 - 0,115

0,165 -

0,204

255 -

354

65,5 -

150,4

12,5 -

15,4

0,225 -

0,304 (2)

201

-

300

Muy

Dañina

0,116 - 0,374

(0,155 - 0,404)

(4)

0,205 -

0,404

355 -

424

150,5 -

250,4

15,5 -

30,4

0,305 -

0,604

0,65 -

1,24

301-

400 Peligrosa (3)

0,405 -

0,504

425 -

504

250,5 -

350,4

30,5 -

40,4

0,605 -

0,804

1,25 -

1,64

Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 59

C. Anexo: Mapa subestaciones monitoreo del aire Bogotá


D. Anexo: Histórico registro de pm10 en Bogotá años 2009-2013

.

Bibliografía

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