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GUÍA DE TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA EXACERBACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC

Comisión de Infecciones. Complejo Hospitalario de Jaén

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EXACERBACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC

A. Vílchez Parras, C. García Redecillas, A. Arroyo Nieto y G. Pérez Chica.

Comisión de Infecciones. Complejo Hospitalario de Jaén. Junio 2017

1.-DEFINICIÓN

La agudización o exacerbación de la EPOC se define como un episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la EPOC y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son el empeoramiento de la disnea, la tos, el incremento del volumen y/o los cambios en el color del esputo.¹·²

Muchos de estos episodios se observan agrupados en racimos, por lo que debemos distinguir entre: ¹·³

– Fracaso terapéutico: empeoramiento de síntomas durante la propia agudización y que requiere un tratamiento adicional. La recuperación media después de sufrir una agudización es de aproximadamente 2 semanas.

– Recaída: empeoramiento de síntomas entre la finalización del tratamiento de la agudización y las 4 semanas posteriores.

– Recurrencia: los síntomas reaparecen en un plazo inferior a un año desde la agudización precedente.

2.- DIAGNÓSTICO:

Paso 1: Para establecer la sospecha clínica de agudización de EPOC (AEPOC) es necesario que estén presentes los siguientes criterios¹·²:

• Diagnóstico previo de EPOC¹³: pacientes >35 años, fumadores o exfumadores de >10 paquetes/año que presenten síntomas respiratorios crónicos y además expresen una limitación al flujo aéreo en la espirometría (FEV1/FVC postbroncodilatador < 0,70).

• Empeoramiento mantenido de síntomas respiratorios¹·²: aumento de la disnea habitual, la cantidad de expectoración y/o la purulencia del esputo (criterios de Anthonisen⁴). Esta etiología es más probable cuando se observan dos o más de estos síntomas y, especialmente, cuando está presente la expectoración purulenta. ²·⁴

Tabla 1.- Criterios de Anthonisen de sospecha clínica de agudización. Tomada de referencia nº4.



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• No haber recibido tratamiento para otra agudización en las últimas cuatro semanas²·³.

Se confirmará el diagnóstico de agudización de la EPOC, en los casos donde además de cumplir los tres criterios previos, se haya descartado otras causas secundarias de disnea¹.

Tabla 2.- Diagnóstico diferencial de AEPOC. Tomada de referencia nº 1

Paso 2: Valorar la gravedad de la agudización²·³.

Tras establecer el diagnóstico de agudización de la EPOC, se debe describir la gravedad del episodio. Es importante, considerar que los criterios de agudización grave o muy grave identifican riesgo de muerte, mientras que los criterios que se utilizan para identificar la agudización moderada están relacionados con el riesgo de fracaso terapéutico.

Tabla nº 3.- Criterios de gravedad de la agudización de la EPOC. Tomada de referencia nº1.



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Tabla nº 4. : Pruebas para el diagnóstico y clasificación de la agudización. Tomada de referencia nº5.

Existe una gran actividad de investigación sobre biomarcadores de infección bacteriana en las agudizaciones de EPOC.¹²

Los estudios con la proteína C reactiva han demostrado resultados contradictorios, ya que aparece elevada tanto en infecciones víricas como bacterianas, así como en otro tipo de patologías no infecciosas, por lo que no se recomienda su uso. ²

En un metaanálisis reciente se sugiere que la procalcitonina podría ser de utilidad para disminuir la prescripción de antibióticos, sin que afecte perjudicialmente a la tasa de fracasos terapéuticos, la duración de hospitalización, la recurrencia o la mortalidad.¹²

Paso 3: Diagnóstico etiológico¹³·⁵

El diagnóstico bacteriológico no se considera necesario en el caso de exacerbaciones en pacientes con EPOC leve (FEV1 >80% del valor de referencia), pero debe tomarse una muestra para tinción de Gram y cultivo en aquellos sujetos que requieran ingreso hospitalario y en todos los pacientes con EPOC moderado (FEV1 50-80%), grave (FEV1 30-50%) o muy grave (FEV1 <30%)*, así como en aquellos que presenten frecuentes agudizaciones, necesidad de ventilación asistida o ante un fracaso antibiótico. Sin embargo, en la mayoría de los casos la aproximación diagnóstica será clínica.

* Los valores de FEV1 se refieren al FEV1 post broncodilatador

Las causas de agudización más frecuentes de AEPOC son:

• INFECCIONES del árbol traqueobronquial (50-75%), se enumeran en la tabla nº5:



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Tabla nº5: Causas de Agudización Infecciosa de la EPOC. Tomada de referencia nº1.

• ETIOLOGÍA DESCONOCIDA: hasta en un tercio de los casos la causa no llega a ser identificada.

3.- TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA EXACERBACIÓN AGUDA DE EPOC

El papel de los antibióticos en el tratamiento de las reagudizaciones de la EPOC no está exento de controversias, ya que la etiología no siempre es infecciosa o puede ser vírica, mientras que en la EPOC no es infrecuente (25% de los pacientes) la presencia de bacterias en el esputo durante las fases estables. Sin embargo, la concentración de bacterias puede elevarse durante la exacerbación, lo que señala una alteración en la relación entre el huésped y el patógeno.

• Se recomienda utilizar antibióticos durante una agudización siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, como expresión indirecta de posible infección bacteriana (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).

• En la agudización moderada o grave, también estará indicado cuando, en ausencia de purulencia, exista incremento de la disnea y del volumen del esputo (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).

• En las agudizaciones muy graves, cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria, la cobertura antibiótica es obligada, ya que ha demostrado reducir la incidencia de neumonía secundaria y también reducir de forma significativa la mortalidad (evidencia baja, recomendación fuerte a favor).²³

Los patógenos que deberán cubrirse en un tratamiento empírico varían según los siguientes factores¹³:

• La gravedad de la agudización • El riesgo de la presencia de Ps. Aeruginosa:

• Tratamiento reciente con betalactámicos • Exacerbación intrahospitalaria • ≥ 4 ciclos de antibiótico el último año • Tratamiento crónico con corticoides orales • Bronquiectasias • FEV1 post broncodilatador < 30% ref.



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La selección del antibiótico se basará en los criterios habituales de toda política antibiótica: espectro antibacteriano lo más específico posible para los patógenos más probables, experiencia de uso acumulada con cada molécula, coste y reserva de nuevos antibióticos para limitar la aparición de resistencias. Debe insistirse especialmente en este último aspecto, dado que la colonización bacteriana del árbol bronquial no es infrecuente en la EPOC incluso en fase estable, por lo que la antibioterapia debe concebirse como una forma de ayudar al huésped a superar un aumento transitorio en la carga de bacterias, más que a garantizar una erradicación total del patógeno, que sólo resultaría transitoria. Insistir pues en elegir un nuevo antibiótico de amplio espectro con intención erradicadora favorecería la expansión de cepas resistentes sin haberse demostrado que beneficie al paciente.

Algortimo nº 1. Tomado de referencia nº 1.

Tabla nº 6. Tratamiento empírico de las exacerbaciones infecciosas de la EPOC. Tomada de referencia nº6.

De los antibióticos disponibles, amoxicilina es capaz de cubrir adecuadamente el neumococo (incluyendo las cepas sensibles, intermedias y muchas de las resistentes a penicilina) en el tejido pulmonar, donde la penetración de los betalactámicos es



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óptima. La asociación de clavulánico añadiría eficacia frente a las cepas de H. influenzae productoras de betalactamasas y frente a Enterobacterias.

Entre las cefalosporinas orales, el incremento en la resistencia del H. influenzae y neumococo ante cefuroxima axetilo impide que se pueda recomendar como de elección, mientras que el cefditoren es la cefalosporina oral más activa in vitro frente a H. Influenzae y neumococo, similar a las cefalosporinas parenterales de tercera generación (ceftriaxona y cefotaxima)

Las fluorquinolonas (moxifloxacino y levofloxacino) tienen una actividad excelente, frente a H. Influenzae y neumococo, alcanzando elevadas concentraciones en las secreciones bronquiales, lo que le convierte posiblemente en los antibióticos más eficaces en el tratamiento de las AEPOC graves o muy graves. Aunque las nuevas fluorquinolonas permiten cubrir casi todos los patógenos posiblemente implicados y tienen la ventaja de administrarse una vez al día, una política de antibióticos racional debe reservar el uso de los nuevos antimicrobianos de amplio espectro para aquellas condiciones en las que no existan otras opciones con menor impacto ecológico (alergia, intolerancia o falta de respuesta a betalactámicos). La quinolona más activa frente a Ps. aeruginosa es el ciprofloxacino, pero su efectividad frente al neumococo es menor que la de levofloxacino.

En cuanto a los macrólidos, las resistencias actuales del neumococo (cercanas al 20-25%) limitan su uso a situaciones en las que no se pueda elegir otra alternativa .El potencial efecto antiinflamatorio de los macrólidos puede estar implicado en el beneficio in vivo de estos pacientes con AEPOC leve-moderada.

Tabla nº7. Dosis recomendada, vía de administración y duración de los principales antibióticos.



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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

• Broncodilatadores. Los agonistas B2inhalados de acción corta, con o sin anticolinérgicos de acción corta, son los broncodilatadores iniciales recomendados para tratar las exacerbaciones². No hay diferencias significativas en el FEV1cuando se usan inhaladores dosificadores (ID) (con o sin cámara de inhalación) o nebulizadores para administrar el fármaco², si bien estos últimos son más fáciles de utilizar por los pacientes más graves. No se recomiendan las metilxantinas intravenosas por sus efectos secundarios².

Anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 0,12 mg cada 4-6 horas) y/o agonista beta-2 de acción corta (salbutamol hasta 0,6 mg o terbutalina hasta 1,0 mg, cada 4-6 horas)

• Glucocorticoides. Los glucocorticoides sistémicos en las exacerbaciones de la EPOC acortan el tiempo de recuperación y mejoran el FEV1. También mejoran la oxigenación³, reducen el riesgo de recidiva precoz y fracaso del tratamiento², y disminuyen la duración de la hospitalización². Se recomienda una dosis de 40 mg de prednisona al día durante 5 días². El tratamiento con prednisona oral es igual de eficaz que la administración intravenosa². Los glucocorticoides son menos eficaces para tratarlas exacerbaciones en los pacientes con un recuento menor de eosinófilos en sangre².

4.- CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:

Más del 80% de las exacerbaciones se tratan en régimen ambulatorio con broncodilatadores, corticosteroides y antibióticos¹.



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Algoritmo nº2. Tomado de referencia nº6.

Los pacientes que cumplan criterios de código I (amenaza vital) deberán ser trasladados al box de críticos para el inicio inmediato del tratamiento. En los casos donde no se produce una adecuada respuesta y en todos aquellos que cumplan criterios específicos deberán ser trasladados a una unidad de cuidados críticos³:

Tabla nº8 . Criterios de ingreso hospitalario. Tomada de referencia nº1

Tabla nº 9. Indicaciones y contraindicaciones de VMNI en AEPOC. Tomada de referencia nº1.

Tabla nº 10. Criterios de ingreso en UCI. Modificada de referencia nº1.

Alta domiciliaria: Los pacientes que respondan favorablemente al tratamiento y cumplan los criterios de derivación domiciliaria podrán ser dados de alta. En este



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momento será muy importante adecuar el tratamiento de base, para reducir fracasos terapéuticos, recaídas o recurrencias. Asimismo se deberá realizar un control clínico por parte de atención primaria en un plazo de 72 horas³.

En todos aquellos pacientes que no dispongan de espirometría previa, se etiquetará el caso como “Posible EPOC”. Se deberá realizar una espirometría de confirmación en fase de estabilidad (4 semanas tras finalizar el tratamiento de la agudización)³.

5.- BIBLIOGRAFÍA:

1. Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Arch Bronconeumol. 2017; 53(Supl 1): 2-64.

2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. [consultado 1 Junio 2017] Disponible en: http://goldcopd.org.

3. J. J. Soler-Cataluña et al. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC). Diagnóstico y tratamiento hospitalario de la agudización. Emergencias 2013; 25: 301-317.

4. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196-204.

5. F.L. Márquez Pérez, M.J. Antona Rodríguez, A.M. Pérez Fernández, G. García de Vinuesa. EPOC. Tratamiento de las exacerbaciones. En: Soto Campos JG, ed. Manual de diagnóstico y terapéutica en Neumología, 2ª. ed. Madrid: Ergon; 2010. p. 333-343.

6. F. Casas Maldonado et al. Documento de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Andalucía. Rev Esp Patol Torac 2017; 29 (2) Suplemento 2: 5-24

7. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo; 2012. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2011/6

http://goldcopd.org/

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