REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC

José María Molero GarcíaJosé María Molero García

EPOC. Importancia de las Importancia de las agudizacionesagudizaciones 1,5-2%1,5-2% de las urgencias hospitalarias

13,7% de las infecciones que ingresan Hospitalización

10-40% 10-40% de los episodios 50-60%50-60% de los atendidos en urgencias

ingresan en el hospital 24%24% de los hospitalizados ingresan en UCI

2,5% 2,5% de mortalidad hospitalaria 11% de los casos de EPOC ingresados

3 visitas 3 visitas urgencias/año:5% vuelven antes de 1ª semana

Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: 173-179Donaldson GC. Thorax 2002; 57:847-52. Soler-Cataluña JJ. Thorax

2005;60:925-31

EPOC: etiología de etiología de exacerbacionesexacerbaciones Primarias

Infecciones Respiratorias del árbol traqueobronquial Contaminación ambiental

Secundarias: Hiperreactividad bronquial Empeoramiento de patologías asociadas o nuevas Fracturas costales, traumatismo torácico,

neumotórax Atelectasia Abandono del tratamiento Fármacos: tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, β-

bloqueantes

EPOC. etiología de etiología de exacerbacionesexacerbacionesInfecciones respiratorias:

50% (leve-moderado) 75-80% (graves)

Microbiología: Bacterianas (50-60%50-60%))

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae 40-60%NeumococoNeumococo 20-30% Moraxella catarrhalis Moraxella catarrhalis 5-15%Enterobacterias GRAM (-)Enterobacterias GRAM (-) 3-10%P. aeuroginosa, S. aureusP. aeuroginosa, S. aureus 1-10%

Atípicos (5-20%): Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

Víricas (25-30%25-30%): ): gripe, rhinovirus, parainfluenza, coronavirus, VRS

Coinfecciòn pacientes graves y edad avanzada

5-20%5-20%5-20%5-20%

60-90%60-90%60-90%60-90%

Características

Exacerbación clínicaclínica de

EPOC

Etiología infecciosainfecciosa de la Reagudización

de EPOC

Aparición o aumento de disneadisnea

++ ++

Aumento de la tos

++ ……....

Aumento de la expectoracióexpectoraciónn

++ ++

Aumento de la purulencia

++ ++

EPOC. Criterios clínicos de Criterios clínicos de exacerbacionesexacerbaciones

EPOC. Etiología de Etiología de reagudizacionesreagudizaciones

EPOC. Etiología de reagudizacionesRelación con la función pulmonarRelación con la función pulmonar

LeveLeveFEV 60-80%

ModeradoModeradoFEV 40-60%

SeveroSeveroFEV <40%

NeumococNeumococooH. InfluenzaeBGN

Neumococo

H. InfluenzaeH. InfluenzaeEnterobacterias Enterobacterias comunes comunes (E. coli, Klebsiella pneumoniae)

Neumococo

H. InfluenzaeH. Influenzae

BGN BGN poco poco habitualeshabituales (Pseudomona)(Pseudomona)

NIVEL DE GRAVEDADNIVEL DE GRAVEDAD NIVEL DE GRAVEDADNIVEL DE GRAVEDAD

Eller J. Chest 1998; 113: 1542-48 // Miravitlles M. Chest 1999; 114: 40-6

EPOC: EPOC: Etiología de reagudizaciones.Relación con la COMORBILIDADRelación con la COMORBILIDAD

Aumentan la colonización faríngea por Gram Gram (-)(-)

Aumentan la colonización faríngea por Gram Gram (-)(-)

EPOC. EPOC. Etiología de las exacerbacionesRelación con la progresión de la Relación con la progresión de la EPOCEPOC

Aumenta el riesgo de patógenos poco habituales: P. aeruginosaP. aeruginosa y ocasionalmente enterobacteriasenterobacterias con factores de resistencia añadidos (producción de betalactamasas de (producción de betalactamasas de

espectro extendido)espectro extendido)

Aumenta el riesgo de patógenos poco habituales: P. aeruginosaP. aeruginosa y ocasionalmente enterobacteriasenterobacterias con factores de resistencia añadidos (producción de betalactamasas de (producción de betalactamasas de

espectro extendido)espectro extendido)Ewig S. Clin Pum Med 1999; 6:1-8. Monsó E. Epidemiol Infect 2003; 131: 799-804.

Consenso SEQ, SEPAR, SEMES, SEMG, SEMERGEN y SEMI. 2007

Antibioterapia en 3 meses previos óó ≥ 4 en último año Tratamientos con corticoides orales prolongados ≥ 4 exacerbaciones al año Obstrucción grave (FEV1 < 30%)

EPOC. Factores de riesgo de Factores de riesgo de infección por Pseudomonas infección por Pseudomonas aeruginosaaeruginosa Deterioro IMPORTANTE de la función

pulmonar (VEF1 < 30% de lo esperado) Bronquiectasias Aislamiento de Pseudomonas aeruginosa

en agudización previa Colonización bronquial por Pseudomonas

aeruginosa > 4 ciclos de tratamiento antibiótico

en el último año

EPOC. Tratamiento de las Tratamiento de las agudizacionesagudizaciones

FEV1 < 40%< 40% ≥ ≥ 4 reagudizaciones 4 reagudizaciones al año Edad >70 años>70 años Comorbilidad grave Uso previo de antibiótico antibiótico (15 días) Uso previo de corticoidescorticoides (3 meses) Hospitalización por Hospitalización por exacerbación el año el año

previoprevio Malas condiciones sociales del entorno sociales del entorno

familiar y domiciliariofamiliar y domiciliario

EPOC. Factores de riesgo de Factores de riesgo de fracaso y/o mala evolución de la fracaso y/o mala evolución de la reagudizaciónreagudización

ALAT. Arch Bronconeumología 2004; 40:315-25 Wilson R. Thorax 2006;61:337–42.

Alta tasa de fracaso en tratamiento

ambulatorio:15-15-26%26%

Alta tasa de fracaso en tratamiento

ambulatorio:15-15-26%26%

01020

30405060

7080

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Placebo

Antibiotico

Anthonisen Ann Intern Med 1987;106:196

Tipo 1 disnea volumen del esputo de purulencia del

esputo

Tipo 2 2 de 3 criterios

Tipo 3 1 de 3 criterios

Tipo 1 disnea volumen del esputo de purulencia del

esputo

Tipo 2 2 de 3 criterios

Tipo 3 1 de 3 criterios

Tratamiento: SI SI NO : ≥ 2 criterios clínicos

Éxito %Éxito %

EPOC: Efectividad de los antibióticos en la reagudización

PMN>25 Gram(+) Cultivo(+) >10(7) ufc

Purulento (n=87)

Mucoide (n=34)

Stockley RA et al. Chest 2000;117:1638-1645.

%

EPOC. Importancia de la purulencia del Importancia de la purulencia del esputo en la exacerbación de la EPOCesputo en la exacerbación de la EPOC

FR mala FR mala evolución/fracasoevolución/fracaso

Indicaciones de Indicaciones de antibioterapiaantibioterapia

FEV1 < 40% 4 reagudizaciones al año Edad >70 años Comorbilidad grave Corticoterapia previa (3

meses) Antibioterapia previa (15

días) Hospitalización por

exacerbación el año previo Malas condiciones sociales

del entorno familiar y domiciliario

EPOC leve (FEV1: 60-80%):EPOC leve (FEV1: 60-80%):3 criterios de Anthonisen con/sin

fiebre

EPOC moderado (FEV1: 40-EPOC moderado (FEV1: 40-60%): 60%):

2 criterios* ++ fiebre óó algún factor de mal a evoluciòn

EPOC grave (FEV1 < 40%): EPOC grave (FEV1 < 40%): 1 criterio de Anthonisen* óó

cualquier otro + + Fiebre óó algún FR de fracaso al tratamiento

EPOC: Indicaciones del tratamiento antimicrobiano

(*) Esputo purulento (*) Esputo purulento (*) Esputo purulento (*) Esputo purulento

EPOC. Indicaciones del tratamiento Indicaciones del tratamiento antimicrobianoantimicrobiano

Manifestaciones Clínicas de infección en EPOC

EPOC leve EPOC moderado EPOC Grave

1.- Aumento disnea2.- de la

expectoración3.- purulencia del

esputo

2 Criterios (*)+

Fiebre o FR1 Criterio (*)

1 Criterio+

Fiebre o FR

(*) Purulencia del esputoFR: Factor de riesgo de

mala evoluciòn o fracaso

Tratamiento antimicrobiano

DefiniciónDefinición CaracterísticasCaracterísticas EtiologíaEtiología ElecciónElección AlternativaAlternativa

EPOC leve o EPOC leve o moderado moderado

(FEV1 >50%)(FEV1 >50%)

< 65 años y sin comorbilidad significativa (DM, cirrosis hepática, insuf. renal crónica o cardiopatia) ni factores de riesgo de mala evolución

H. InfluenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalis

Amoxicilina/clavulAmoxicilina/clavul

ánicoánico 5-7 días

Cefditoreno, Telitromicina,

Moxi/levofloxacino ,

5-7 días

> 65 años, con comorbilidad o factores de riesgo de mala evolución

Igual grupo que anterior

+ + Enterobacteri

as(K.

pneumoniae, E. coli)

Amoxicilina/Amoxicilina/clavulán.coclavulán.co

Moxi/Moxi/levofloxacino levofloxacino (VO, IV) 5-7 días (según ciclo de antibioterapia en 3 meses previos)

Cefditoreno, Telitromicina,

Cefalosporina 3ª IV (cefotaxima,

ceftriaxona)5-7 días

Grave o muy Grave o muy grave sin grave sin riesgo de riesgo de infección por infección por P. P. aeruginosa, aeruginosa,

≤ 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año

Grave o muy Grave o muy grave con grave con riesgo de riesgo de infección por infección por P. aeruginosa P. aeruginosa

> 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año

H. influenzae, S. aureus, enterobacteriasd GRAM(-)

+ P. aeruginosa,

Levofloxacino, ciprofloxacino (IV/VO a dosis altas)

10-14 días

Betalactámicos activos frente a P. aeruginosa

(cefepima, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem)

EPOC. Pautas de tratamiento en reagudizaciones Pautas de tratamiento en reagudizaciones infecciosasinfecciosas

EPOC: dosis de los antimicrobianos dosis de los antimicrobianos recomendados recomendados

ANTIMICROBIANO DOSIS DURACIÓN

Amoxicilina-ácido clavulánico

875-125 mg/8 h 2000-125 mg/12 h

1-2 g/200 mg/6-8 h IV

7-10 días 5 días

7-10 días

Azitromicina 500 mg/24 h 3-5 días

Cefditoreno 200-400 mg/12 h (preferible 400 mg) 5-10 días

Cefepima 2 g/8-12 h IV 10-14 días

Cefotaxima 1-2 g/8 h IV 7-10 días

Ceftriaxona 1-2 g/12-24 h IV 7-10 días

Ceftazidima 2 g/8 h IV 10-14 días

Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h 7-10 días

Imipenem, Meropenem

0,5-1 g/6-8 h IV 10-14 días

Levofloxacino 500 mg/12-24 h VO/IV (según riesgo o no de P. aeruginosa)

5-14 días

Moxifloxacino 400 mg/24 h 5 días

Telitromicina 800 mg/24 h 5 días

Piperacilina -tazobactam

4-0,5 g/6-8 h IV 10-14 días

EPOC reagudizado

Casos clínicos

EPOC reagudizadoCaso 1Caso 1

Varón de 57 años. Ex-fumador: fumador de 30 cigarrillos/día durante

35 años hasta hace un año y medio. Bebedor ocasional.

Trabaja como conductor de autocares Diagnosticado de EPOC hace 3 años.

Tratamiento continuado con Bromuro de Ipratropio (2 inh/ 8 horas), Beta 2 a demanda de corta duración y corticoides inhalados de forma ocasional

Situación basal: tos y expectoración crónica habitual. Capacidad funcional: disnea grado I (grandes esfuerzos)

Espirometría basal (6 meses antes): FCV:3520 (75%); FEV1:1820 (65%); FEV1/FCV: 63%

Ha sufrido 2 reagudizaciones el año anterior. No ingresos previos

Antecedentes personales: HTA, hipercolesterolemia

EPOC reagudizadoCaso 1Caso 1

Enfermedad actual: Anamnesis

Tos con aumento de su expectoración, de color amarillento, desde hace 6 días .

Autoescucha de sibilancias Discreto aumento de la disnea (medianos esfuerzos). El paciente ha aumentado la dosis de Beta 2 de corta

acción (hasta 4-5 veces/ día) sin mejoría. Exploración

Buen estado general. No disnea en reposo. Auscultación pulmonar: 18 r.p.m.; algún roncus en ambos

campos pulmonares. Auscultación cardiaca: rítmica, con 84 latidos por minuto. Resto: no hallazgos patológicos

EPOC reagudizadoCaso 1Caso 1

¿Qué cuadro presenta este paciente? Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC

¿Cuál es el agente etiológico más probable? EPOC leve (FEV1:65% ), sin criterios de etiología no habitual: H.

Influenzae, neumococo, M. Catharralis

¿Administraría tratamiento antibiótico? Si: EPOC leve + 3 criterios de Anthonisen

¿Qué antibiótico administraría? Amoxicilina y ácido clavulánico 875-125 mg/8 horas ó 2000/125

mg/12 horas (VO), 7 días ¿Si el paciente fuese alérgico a betalactámicos?:

FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), Telitromicina

EPOC reagudizadoCaso 2Caso 2

Varón de 69 años, presenta en los últimos 3 días aumento de la disnea y tos habitual, acompañado de incremento de su expectoración, de color verdosa y fiebre de 38º C

Autotratamiento con amoxicilina (1 g/8 horas) desde hace 2 días, sin mejorar pero no ha mejorado

Diagnosticado de EPOC moderada desde hace unos 8 años: Tratamiento continuado con salbutamol a demanda y

bromuro de ipratropio inhalado (2 inh/8 horas) 3 a 4 exacerbaciones al año (última, 5 meses antes), sin

ingresos en el último año Basal: disnea de moderados esfuerzos (grado II) Espirometría basal (5 meses antes) con FEV: 53%

Ex-Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios desde los 17 años hasta hace 7 años.

EPOC reagudizadoCaso 2Caso 2

Antecedentes personales: HTA (betabloqueantes, diuréticos) Hipercolesterolemia (atorvastatina) Obesidad (IMC: 38). Ingesta diaria de alcohol de 20 gramos

Exploración física: T 37,9ºC, FR: 23 rpm, FC: 72 lpm, TA: 140/80 AC: normal AP: roncus y sibilantes dispersos.

Resto normal

EPOC reagudizadoCaso 2Caso 2

¿Qué cuadro presenta este paciente? Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC

¿Cuál es el agente etiológico más probable? EPOC moderado (FEV1:53% ), sin criterios de etiología no

habitual: H. Influenzae, neumococo, M. Catharralis ¿Administraría tratamiento antibiótico?

Si. EPOC moderado + 3 criterios de Anthonisen+ fiebre ¿Qué antibiótico administraría?

Suspender el tratamiento con amoxicilina Amoxicilina y ácido clavulánico 875-125 mg/8 horas ó 2000/125

mg/12 horas (VO), 7 días FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días),

¿Si el paciente presentase FEV < 40%?: FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días),