El paciente totalmente desdentadoAnatomía protésica y paraprotésica

Anatomía protésica- Osteología- Miología

Zonas de apoyo protésicoPrincipios fundamentales en PTR

Un paciente se considera desdentado o edentado total cuando ha perdido todos sus dientes.

El paciente totalmente desdentado debe ser considerado como un enfermo en el más estricto sentido de la palabra. La edentación constituye una enfermedad lenta, progresiva y crónica que plantea una problemática compleja, y deriva en una serie de alteraciones locales y generales, que van desde la pérdida de la función masticatoria con el subsiguiente deterioro nutricional, las alteraciones en el habla y la afectación de la estética hasta la modificación de los hábitos de conducta y sus repercusiones psíquicas en el ámbito social-laboral.

Por todo ello, en el tratamiento de un paciente totalmente desdentado es un error considerar como objetivo final la construcción de una prótesis compleja. La prótesis no constituye un fin, sino un medio para lograr el objetivo real, que es rehabilitar el complejo estomatognático de un paciente individual. La finalidad de la prótesis completa es realizar una restauración morfofisiológica del paciente edéntulo, permitiendo la recuperación de la estética dentofacial, y de funciones tan importantes como la masticación, la deglución y la fonación.

Osteología mandibularHay una serie de estructuras interesantes:

- Cresta alveolar. Es lo único que nos queda en la cavidad oral que pueda servir de apoyo en los desdentados. Constara del hueso alveolar (soporta las raíces de los dientes, los alveolos), el cual tiende a reabsorberse, lo cual nos lleva a una doble vertiente: aquello que no tiene razón de ser, el organismo tiende a economizar, pero también es cierto que si ponemos cargas sobre este hueso alveolar, este podrá mantener cierta parte de su fisiología. Por lo tanto, cuando se pierden los dientes, se pierde hueso. Se pierde la cresta alveolar y nos queda el hueso basal. Esto es así porque ahora es la cresta alveolar la que sufre las fuerzas ejercidas, etc…. Con el tiempo, tienen tendencia a ir disminuyendo, a irse reabsorbiendo.

- Agujero mentoniano. Es un forámen de la mandíbula en el que tenemos que bloquear para el alveolar anterior, por donde el dentario surge hacia la superficie del hueso. El punto de referencia es entre el primero y el segundo premolar. El proceso de reabsorción puede ser tan acusado que llegue al agujero mentoniano, de modo que cualquier presión que ejerce la prótesis puede apretar sobre el paquete vascular nervioso del mentoniano y va a haber fenómenos de dolor y anestesias.

- Linea oblicua interna. En ella se inserta el milohioideo, en la cara interna de la mandíbula, y constituye el componente más importante del suelo de la boca. Si al realizar la prótesis la hemos extendido en exceso, el paciente cuando tense este músculo hará que se mueva la prótesis, que se desplace. Así que al realizar el tratamiento protético deberemos tener en cuenta también esta línea.

- Torus (excrecencias óseas). Son exostósis óseas que aparecen principalmente por lingual. Pueden llegar a impedir la rehabilitación protésica, así que habrá que valorar si es preciso llevar a cabo una cirugía. Está relacionado en muchas ocasiones con el bruxismo. También se suelen ver con frecuencia en el paladar.

- Apófisis geni. A diferencia de lo que ocurre con la cresta alveolar, las apófisis geni son unas formaciones óseas, origen del músculo geniogloso y genihioideo situadas en la cara interna de la mandíbula a nivel anterior que no se reabsorben, por lo que pueden ocasionar problemas añadidos a la hora de la elaboración de nuestra prótesis. Puede aparecernos en fenómenos muy

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importantes de reabsorción, se palpan debajo de la prótesis. Allí se inserta un músculo, de modo que si apoyamos en el se puede mover la prótesis.

- Almohadilla retromolar (Inserción ligamento pterigomandibular). Es una masa de tejido blando, que determina la terminación distal del borde residual del maxilar inferior. Es muy importante que la prótesis recubra esta zona. Está normalmente por distal de los 8. Implican zonas de bajísima reabsorción. Esto es importante porque si colocamos la prótesis ahí no se va a reabsorber.

Osteología maxilar- Agujero palatino anterior. La podemos palpar con la punta de la lengua, justo detrás de los

incisivos superiores. Se llama también papila retroincisal y sale el paquete vasculo-nervioso del maxilar superior en la línea media del paladar duro en la parte anterior.

- Ruguets palatinos. No es hueso, es fibromucosa, muy dura y queratinizada. Son unos repliegues de la fibromucosa que forman surcos en el tercio anterior del paladar. Permiten que la lengua comprima los alimentos para captar los sabores. Tienen algunas terminaciones gustativas, pero esto no justifica que al poner la prótesis, los pacientes pierdan el sabor, porque la mayoría de las terminaciones están en la lengua. Al realizar la prótesis se deben reconstruir esas irregularidades citadas antes, que sirven para comprimir los alimentos. Si copiamos los ruguets en las prótesis corremos el riesgo de que se acumule alimento y otras sustancias.

- Apófisis piramidal del maxilar. Se encuentra a nivel del primer molar superior (vertical). Es una estructura ósea que a veces obliga a cortar la periferia de la prótesis para evitar sobrepresiones. Hay que evitar el recubrimiento de esta zona por la prótesis.

- Tuberosidad retromolar. Punto importante de anclaje, de soporte.se encuentra en la parte posterior de las crestas alveolares posteriores. Debe estar recubierta por la prótesis. Si está demasiado engrosada, habrá que hacer una resección ósea. En ocasiones existen hipertrofias de la mucosa que lo recubre. A veces son tan grandes que no caben los dientes. Son zonas poco reabsorbibles.

- Escotadura pterigomaxilar. Es donde se inserta el ligamento pterigomaxilar. No hay que recubrirla para evitar problemas de úlceras. Constituye el límite posterior exterior de la prótesis.

La pérdida de los dientes produce una progresiva reabsorción ósea, esto es, la pérdida de hueso que soportaba los dientes.

Este fenómeno tiene un patrón diferente según hablemos de maxilar o mandíbula:

- Maxilar (de fuera hacia adentro): la reabsorción se produce a expensas de la lámina externa y hacia el centro del paladar, por lo que el aspecto que da es que el maxilar se contrae. Tiene una reabsorción moderada centrípeta.

- Mandíbula: la pérdida es a partir de la zona lingual de la cresta. La reabsorción va hacia fuera. Da la impresión de que se ensancha, pero no es así. Presenta una reabsorción centrífuga progresiva e importante, dando como resultado una situación de mordida cruzada.

Esto da lugar a una discrepancia de tamaños. Llegaremos a un momento donde el aspecto que da es de una clase III de Angle funcional.

Miología- Orbicular de los labios (frenillos). Esta estructura móvil da muchos problemas a la hora de poner

la prótesis, ya que puede producir úlcera o desplazar la prótesis. Es el músculo que da movilidad a los labios. Si la musculatura está muy hacia vestibular, el orbicular llevará hacia detrás la prótesis. Tiene a nivel medio el frenillo superior e inferior. La tensión de estos frenillos produce, si la prótesis los cubre, el desequilibrio de ésta, por lo que deberá aliviarse esta zona.

- Cigomático. Se inserta en el orbicular. Músculo importante a la hora de la mímica. Se activa con la sonrisa y la risa. Deberemos cuidar su resistencia al tensarse para no crear inestabilidad

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- Buccinador. Músculo potente, ancho que se inserta en el orbicular y que va a constituir la parte interna de la mejilla. Si la inserción anterior está en el fondo de vestíbulo (cara vestibular de la cresta alveolar. Límite de la encía adherida y de la encía libre) y la sobrepasamos, pasamos a la zona de inserción del masetero y se produce desestabilizaciones.

- Masetero. Es uno de los músculos más potentes que se inserta en el borde y con todos los demás músculos constituye la periferia de la prótesis. La diferencia entre la encía adherida y la móvil son estos puntos de inserción. Tiene varias inserciones. Una de ellas va hacia el fondo de vestíbulo y puede desestabilizar la prótesis si invadimos su zona de movimiento.

- Milohioideo. al realizar el movimiento de deglución, va a tensar el suelo de la boca y todo lo que sea invadir esa zona de movimiento va a desequilibrar también la prótesis.

Zonas de recubrimiento protésicoZonas de apoyo. Las podemos considerar aquellas donde vamos a colocar la prótesis. Hay de tres categorías:

- Primarias. Son las más importantes. Son las zonas que mejor van a aguantar y las que menos van a reabsorber. En la arcada superior se encuentran en la bóveda palatina y las tuberosidades del maxilar. En la arcada inferior constituyen el trígono retromolar y toda la zona vestibular donde se inserta el masetero y el buccinador. También se considera la zona sublingual, aunque no es una zona de apoyo, pero es crucial a la hora de la retención de la prótesis.

- Secundarias. Son las correspondientes en la cresta alveolar de premolares y molares. En la

arcada inferior lo mismo, exceptuando la zona vestibular de la inserción del masetero. Pueden ser retocadas con cuidado.

- Terciarias. Tienen menor importancia. En la arcada superior es la cresta alveolar aproximadamente de canino a canino, y en la arcada anterior lo mismo. Pueden ser retocadas sin ningún problema.

Las zonas primarias son las más importantes, por tanto hay que reproducirlas perfectamente con las impresiones. Está prohibido retocarlas, ya que se puede desajustar la prótesis. Las zonas secundarias se pueden retocar si necesario. En las zonas terciarias también, ya que no son importantes a la hora de apoyo de la prótesis.

Zonas de especial cuidado

- Zona sublingual: la prótesis se adapta perfectamente a esta zona que va de canino a canino mandibular por la parte lingual, pero tenemos un problema: el frenillo lingual. Al tensarlo, si la prótesis no está bien colocada, se eleva (falta estabilidad).

- Zona del postdam: línea de Kantarovich. Es la franja que separa el paladar duro del blando. Marca la inserción del periestafilino externo. Hasta ahí debe llegar el límite posterior de la prótesis. Si la prótesis está por detrás de esta zona, se podrán producir ulceraciones y náuseas. En cambio, si está situada por delante, la prótesis pierde retención.

Principios fundamentales de la prótesis total removibleExisten distintos tipos de fuerzas que pueden actuar sobre las prótesis como consecuencia del desarrollo de las funciones orales de los pacientes.

Las fuerzas de tracción son cargas verticales que actúan en sentido opuesto al de inserción de las prótesis. Las fuerzas compresivas son cargas verticales que actúan en el sentido de inserción de la prótesis. Las fuerzas horizontales son cargas complejas de cuya descomposición vectorial se obtienen los componentes de fuerza anteriormente descritos. Las prótesis completas, gracias a su diseño, deben ser capaces de contrarrestar o anular todas las cargas que actúen sobre ellas. Hoy se puede considerar que la biomecánica de las prótesis consiste en su funcionamiento basado en tres principios: retención, soporte y estabilidad.

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- Retención - Extrusión. Es la capacidad de nuestra prótesis a resistir las fuerzas de extrusión, o dicho de otra forma, las fuerzas que tienden a desalojar la prótesis de su emplazamiento. Vamos a conseguir la retención mediante las propiedades de la adhesión que se producen entre una placa y la fibromucosa en existencia de una lámina de líquido.

- Soporte (apoyo) - Enclavamiento. Es la capacidad de sustentación de la prótesis sobre unos tejidos, fibromucosa en mejor o peor estado, sobre hueso reabsorbido que va a evitar el enclavamiento. Vamos a aplicar normas de física elemental: si P=F/S, si aumentamos S, disminuiremos la P. Por tanto, debemos hacer una superficie de apoyo lo más amplia posible, hasta el límite de sellado que te da las inserciones.

- Estabilidad - Oclusión/habilidad. Es la propiedad que tienen las prótesis para conservar su posición de reposo o de volver a ella después de haber realizado movimientos funcionales, es decir, es la capacidad de dichas prótesis de oponerse a las fuerzas horizontales, de cizallamiento y rotación. A veces el paciente se queja de que la prótesis superior tiende a aflojarse al sonreír o durante otras formas de expresión facial. Este problema surge cuando el frenillo vestibular lateral, que se desplaza hacia atrás durante la función, tropieza con un borde demasiado grueso de la prótesis superior en la zona de la escotadura vestibular. Además, es conveniente que los ángulos distales de la base protética sean finos para que el desplazamiento de la apófisis coronoides no interfiera con la estabilidad de la prótesis. Desde el punto de vista anatómico, y debido al patrón de reabsorción ósea, ambos maxilares se separan progresivamente en la zona anterior, de modo que el maxilar superior se vuelve bucalmente cada vez más pequeño. En prótesis completa, la relación intermaxilar es favorable para la disposición normal de los molares cuando la línea de unión entre la línea media de la mandíbula y la del maxilar superior forma un ángulo mayor de 80º respecto al plano oclusal. Un ángulo menor de 80º con relación al plano de oclusión exige un montaje de dientes en mordida cruzada o en posición de borde a borde, lo que origina problemas de espacio lingual o de estabilidad masticatoria de las prótesis. Por otra parte, en contra de lo que se pensaba, se ha observado que la actividad de la lengua durante el habla parece contribuir más a la estabilización de las prótesis que a su desplazamiento, sabiendo que los movimientos verticales que acompañan a la fonación son significativamente más numerosos en sentido de inserción que en sentido opuesto o de desinserción. En un dentado, el espacio neutro es aquel en el que están situados los dientes y donde se neutralizan las fuerzas de la musculatura lingual y yugal. Puesto

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Es la propiedad que tienen las prótesis para que no se produzca su extrusión y, por tanto, su desestabilización en el sentido vertical de inserción, es decir, es la capacidad de dichas prótesis a oponerse a las fuerzas de tracción. Es factible que los músculos de la cavidad bucal actúen aumentando la retención y con ello también la estabilidad de las prótesis. El bucinador, el orbicular de los labios y los músculos linguales son claves en este aspecto. A medida que cambian la forma y tamaño de los tejidos de soporte protético (o apoyo basal) se tornan más importantes las fuerzas musculares fisiológicas en la retención de las prótesis. Además, con frecuencia, las prótesis tienen un efecto psicológico negativo sobre el paciente y los influjos nerviosos que se producen afectan a la secreción salival y, subsiguientemente, también a la retención. Eventualmente el paciente adquiere la habilidad de retener sus dentaduras mediante sus músculos bucales. Puede ser:

- Activa: son los fenómenos de adhesión que se establecen entre la prótesis: la saliva y la mucosa. Participa la presión atmosférica. También es un fenómeno activo la actuación de algunos músculos, como la lengua, que ayudan a mantener la prótesis en su sitio.

- Pasiva: se puede hacer para eliminar cosas que entorpecen la retención activa (elimina frenillos, torus,…). Además de la educación muscular del paciente.

El soporte es la propiedad que tienen las prótesis para que no se produzca su impactación sobre las estructuras de apoyo (fibromucosa y hueso subyacentes (reborde alveolar residual), es decir, es la capacidad de dichas prótesis de oponerse a las fuerzas de compresión (intrusión y enclavamiento). La zona de soporte protésico (o apoyo basal) se va reduciendo a medida que se reabsorbe el reborde residual. Cuando se emplean prótesis desajustadas durante largos periodos de tiempo, el borde residual puede reabsorberse gravemente. Si las crestas están muy reabsorbidas, el área que soporta la prótesis se reduce y la mucosa que la rodea disminuye el grosor y la elasticidad. La consecuencia es que el borde residual es incapaz de soportar adecuadamente la carga oclusal. Mediante un rebase a tiempo se puede conseguir una mejora en el soporte, la estabilidad oclusal y la eficacia masticatoria. El propio paciente puede presentar habilidad para eliminar los elementos de desequilibrio.

que en un edéntulo la lengua invade dicho espacio y la musculatura orbículo-buccinatoria se torna más fláccida, a la hora de seleccionar y montar los dientes deben tenerse en cuenta la magnitud y localización del espacio neutro, ya que es el lugar donde irán ubicados idealmente los dientes de la prótesis.

Se utiliza el patrón de la prótesis balanceada bilateral.

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