Patología Clínica VI

SÍNDROME NEFRÍTICO En Pediatría…

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS“Francisco García Salinas”

Unidad Académica de Medicina Humana y Ciencias de la Salud

“Síndrome Nefrítico en Pediatría”

P R E S E N T A :

•Oscar Raudel Delgadillo Ruvalcaba.

10° “C”

Marzo 05 de 2015.Docente:

• Dra. María Calixta Martínez Vázquez.

Introducción…

SÍNDROME NEFRÍTICO…

• Proceso inflamatorio agudo que afecta predominantemente a los glomérulos, de patogenia inmunológica, inducido por infecciones bacterianas, virus, o como reacción de enfermedades sistémicas.

DEFINICIÓN…

•Presentación brusca de: •Hematuria

•Oliguria

•Proteinuria

•Edemas

Aco

mp

añ

ad

o

de…• Deterioro de la función renal.

• Asociado a hipertensión.

• Expresividad clínica variable.

• Lesión histológica en los glomérulos.

• Manifestaciones precedidas de infección Estreptocóccica del Grupo A.

ETIOLOGÍA…Lesión glomerular debido a una enfermedad renal:

Primaria

Secundaria a infecciones

Afectación por enfermedad sistémica

…Glomerulonefritis Postestreptocóccica…

LESIONES GLOMERULARES AGUDAS…FRECUENTESGlomerulonefritis

postinfecciosa Postestreptocóccica Postinfecciosa no

estreptocócicaPúrpura de Schonlein-HenochNefropatía IgA

MENOS FRECUENTESGlomerulonefritis

membranoproliferativaLESGlomerulonefritis en la sepsis

RARASGranulomatosis de WegenerPoliarteritis nudosaGlomerulonefritis mesangial,

no IgAGlomerulonefritis proliferativa,

segmentaria y focal

OTROS PROCESOSSíndrome Hemolítico urémicoNefritis intersticial

inmunológica

AGENTES ETIOLÓGICOS…• 90% de los casos son secundarios a

infecciones por:

• Streptococcus betahemolítico del grupo A.

• Streptococcus(viridans, pneumoniae, zooepidemicus)

• Staphyloccocus spp

• Salmonella typhi

• Klebsiella spp

• Brucella spp

• Virus de hepatitis B

• Sarampión

• Coxsackie, Influenza,

• VIH

• Epstein-Barr

• Citomegalovirus

• Herpesvirus

• Candida albicans

• Manifestación de afectación renal asociada a enfermedades sistémicas:

• Púrpura de Schönlein-Henoch

• Nefropatía IgA

• Glomerulonefritis membranoproliferativa

• Lupus eritematoso sistémico

• Glomerulonefritis en la sepsis

• Granulomatosis de Wegener

• Poliarteritis nudosa

• Glomerulonefritis mesangial

• Síndrome urémico hemolítico.

EPIDEMIOLOGÍA…

• Relación 2:1 (Hombre: Mujer).

• Edad: 5 a 15 años

• Países Desarrollados: • Faringoamigdalitis:

• Estreptococo del grupo 12, 1, 4, Ti-MI, T14-M0

• Países en Desarrollo:• Lesiones cutáneas:

• Estreptococo del grupo 49, 47,55,57,60, IMP 19

• Probabilidad de lesión renal: 25%

•Cepas nefritógenas:

• Escasa recurrencia de nefritis por el desarrollo de inmunidad.

•Probabilidad baja de nueva infección por una cepa distinta.

PATOGENIA…

• Inflamación Glomerular:

• Inmunocomplejos circulantes formados in situ.

• Depósito de inmunocomplejos

• El Ag estreptocóccico se localiza en el glomérulo durante la fase inicial de la enfermedad, 10 a 14 días; después, éstos son atacados por anticuerpos:

…Reacción Inmunitaria…

FORMACIÓN DE DEPÓSITOS DE Inmunocomplejos…

• Couser W.G. JASN (2012);23:381-399

“La concentración de Inmunocomplejos

circulantes no se relaciona con la

severidad de la enfermedad…”

An Pediatr Contin 2010;2(4):216-22

FISIOPATOLOGÍA…• Afectación renal por:• Depósito de inmunocomplejos en el interior del capilar glomerular

IgG y C3• Activación del complemento

• Vía clásica: Complejos inmunes Ag-Ac• Vía alterna: polisacáridos y endotoxinas

Producen anafilotoxinas:• Aumentan la permeabilidad vascular• Factores quimiotácticos: neutrófilos y macrófagos que liberan

sustancias que dañan la membrana basal y las células vasculares

• Liberación de mediadores inflamatorios• Factor de Necrosis Tumoral• IL-1, IL-2

FISIOPATOLOGÍA…• Se acepta que el Síndrome Nefrítico…

• Resulta del depósito de complejos inmunes circulantes

• Teoría de reactividad autoinmune , al encontrarse Ig de 30-40% de los pacientes durante la primera semana

• Participación del complemento existe depósitos de C3

Estreptococos Nefritónegenos

Desencadena respuesta inflamatoria con proliferación celular.

Producen proteínas catiónicas (carga eléctrica) estas se depositan en el glomérulo y dan lugar a la formación de complejos inmunes in situ .

Activan cascada de IL-1,activacion de linfocitos T; y luego por IL-2.

IL-2 se une a su receptor especifico causa proliferación de los linfocitos activados

Depósito de complemento Formación de perforinas

Incrementan la lesión de Membrana Basal

Estas alteraciones reducen el calibre de los capilares glomerulares .

Compensada por un aumento de presión de

ultrafiltración

Disminución de la presión oncotica peritubular

Disminuye la fracción excretada de Na+

Aumenta la reabsorción de Na+ y agua ,

Disminuyen la superficie de filtración y reducción de FG.

Clínica Patogenia

Laboratorio

CUADRO CLÍNICO…

Asintomáticos

Sintomáticos

◦ Síndrome Nefrítico: 40-50% Hematuria

Oliguria

Proteinuria no selectiva

◦Menos del 4% proteinuria en rango nefrótico

Edema: 90%

Hipertensión arterial: 70-80%

Azoemia: <1%

COMPLICACIONES DE LA FASE AGUDA• Insuficiencia cardiaca

• Bradicardia• Ortopnea• Ingurgitación venosa• Galope• Hepatomegalia dolorosa• Congestión circulatoria

• Encefalopatía hipertensiva 3%• Cefalea• Mareos• Dolores abdominales• Vomito• Perdida transitoria de la visión • Hemiparesias• convulsiones

• Insuficiencia renal aguda 0,5%• Oligura extrema

Diagnóstico…

DIAGNÓSTICO…

• Clínico

• Paraclínico

• Orina:

• Hematuria microscópica con hematíes dismórficos, cilindros hialinos, granulosos y hemáticos.

• En orina de 24 h la proteinuria encontrada es de rango nefrítico (<40 mg//h), albuminuria (<1g%) y concentraciones de sodio, bajas (< 20 mEq/L).

• Densidad urinaria >1020.

• Productos de degradación de la fibrina (PDF).

• Sedimento Nefrítico

DIAGNÓSTICO…

• Paraclínico

• Citometría Hemática:

• Descenso de Hb y Hcto (anemia dilucional)

• Transitoria

• Química Sanguínea:

• BUN y Creatinina elevados moderadamente

• Elevación de potasio y fosfatos.

• Descenso de las concentraciones de calcio y albúmina

• Acidosis metabólica

• Serología

• Anticuerpos Antiestreptolisinas O:• Antiestreptolisina O elevados (>333UI Todd en niños y >250 UI Todd en

adultos.• 4-5 años: 120 UI Todd/ml

• 6-9 años: 480 UI Todd/mL

• 10-14 años: 320 UI Todd/mL

• Crioglobulinas séricas e inmunocomplejos circulantes en el 75% de los pacientes en la primera semana.

• Anti DNasa B:100 U

• Antiestreptoquinasa

• Antihialuronidasa

• Complemento sérico: • Disminuido C3 (<0.80g/L), C1, C5, properdina y complemento hemolítico al

50% (vía alternativa) .

• C4 normal (0.15-0.47g/L).

• Serología• VSG (aumentada): >50mm/hora

• PCR (aumentada): >30mcg/L

• FNTα (aumentado): >30pg/mL

• Alteración de los tiempos de coagulación.

• Elevación de IgG e IgM en el 80% de los casos: >200UI->180UI

• Títulos elevados de Factor Reumatoide en el 50%.

• Otros • Otros

• Rx de tórax

• Electrocardiograma

• Biopsia renal

CRITERIOS PARA CONFIRMAR ETIOLOGÍA ESTREPTOCÓCICA…

• Para confirmar la etiología postestreptocócica es preciso que se cumplan al menos 2 de los siguientes hallazgos:

• Aislar el germen en la faringe o piel.

• Demostrar elevación transitoria de Anticuerpos Antiestreptolisina O.

• Antidesoxirribonucleasa B (que es positiva cuando el foco es cutáneo).

• Antihialuronidasa o antiestreptocinasa.

– NOTA: [El descenso de C3 es transitorio, sus cifras vuelven a la normalidad en unas 8 semanas]

OTROS ESTUDIOS…

• Otros estudios serológicos de ayuda para establecer un diagnóstico diferencial serían:• Anticuerpos antinucleares

• Anticuerpos anti-ADN (lupus)

• Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (vasculitis)

• Anticuerpos antimembrana basal glomerular (Síndrome de Goodpasture).

INDICACIONES DE BIOPSIA…

Presentación atípica.

Menores de 2 años o mayores de 12 años.

Hematuria coincidente con la infección sin periodo de latencia.

Síntomas más allá de los márgenes.

Disminución de la función renal por más de 3 meses

Duda diagnóstica. Síndrome de enfermedad sistémica. Ausencia de intervalo libre de infección.

Anuria prolongada mas de 5 días. Deterioro progresivo de la función

renal sin comienzo agudo. Insuficiencia renal al mes. No mejoría del C3 en 4 semanas. Reaparición de síndrome o solo de

la hematuria macroscópica. Proteinuria a los 6 meses Persistencia de alteraciones del

sedimento al año. Síndrome nefrótico a los 20 días.

• Bibliografía…

• Fernández Maseda MA, Romero Sala FJ. “Glomerulonefritis Aguda Postinfecciosa” Protoc diagn ter pediatr. 2014;(1):303-14.

• Annelies E. Berden, Franco Ferrario, et.al., “Histopathologic Classification of ANCA-Associated Glomerulonephritis” Journal of the American Society of Nephrology. 2010; (21): 1628-1636

• William G. Couser. “Basic and Traslational Concepts of Inmune Mediated Glomerular Diseases” Journal of the American Society of Nephrology. 2012; (23): 381-399. Doi: 10.1681/ASN: 2011030304

• Mur O, De la Mata G. et.al., “Síndrome Nefrítico” Anual de Pediatría Contínua. 2010; 2(4):216-22.

• Pérez B.C, Ramos M. “Glomerulonefritis Aguda Post Estreptocócica” Revista de Posgrado VIa Cátedra de Medicina. 2009 (135): 6-11

Sitios WEB:

• http://jasn.asnjournals.org/content/21/10/1628.full.pdf

• http://jasn.asnjournals.org/content/23/3/381.full.pdf

• http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/19_glomerulonefritis_aguda.pdf

• http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=80000068&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=51&ty=112&accion=L&origen=apccontinuada&web=www.apcontinuada.com&lan=es&fichero=v2n4a68pdf001.pdf

GRACIAS