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El patlogo y los modelos de salud emergentes

Maria Conte, MD, FCAP, JD

Presidenta, Academia de Patologa y Medicinade Laboratorio de Puerto Rico

Aunque las pruebas de laboratorio solo represen-tan el 2% del total del costo de los cuidados de salud, estas impactan en cerca del 70% de todas las decisiones mdicas clnicas. El dominio de la patologa y de la medicina de laboratorio es extenso y, a la vez, se trata de una fuente poco explorada en relacin con el valor que aade no solo para obtener el mejor diag-nstico sino tambin el ms adecuado tratamiento del paciente.

Por otra parte, con el cambio de enfoque que proponen los sistemas de salud emergentes, cambio centrado en la atencin de condiciones crnicas tales como el cncer, se hace an ms relevante nuestra contribucin en la prestacin de servicios de salud ya que los patlogos estamos a la vanguardia en el manejo y en el conocimiento de los protocolos cientficos de la medicina molecular o personalizada.

Tambin somos los llamados a determinar la utilidad de las pruebas complejas y costosas. En este contexto, es pertinente sealar que del 30 al 50% de los gastos de salud se pueden categorizar como medicina innecesaria

asociada con una pobre seleccin de las pruebas de la-boratorio y patolgicas. La atencin de esta situacin requiere de fortalecer nuestra relacin simbitica con los mdicos primarios, participando en foros multidisci-plinarios, como por ejemplo juntas de tumores y comits de utilizacin, pero sobre todo identificando y desarro-llando estrategias de valor aadido que resulten en trata-mientos ms apropiados, en menor estada hospitalaria y en diagnsticos tempranos.

En resumen, debemos asumir nuestro compromiso con la calidad y el cuidado del paciente, y servir como agen-tes de cambio ante la aprobacin del Affordable Protection Care Act que define una realidad distinta en la prctica de la profesin.

La Academia de Patologa y Medicina de Laboratorio de Puerto Rico une su voz a los mdicos primarios, a orga-nizaciones de salud, a laboratorios clnicos, hospitales y laboratorios de patologa en su esfuerzo continuo por brindar la medicina de ms alta calidad a quienes son la razn de nuestra lucha, los pacientes, a los cuales servimos con dedicacin y empeo.

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Paradigmas de oncognesis del VPH:Relacin con el cncer de crvix y de cabeza y cuello

Los avances cientficos de la dcada de 1980 de-mostraron el rol que tienen los virus como agen-tes oncognicos. Uno de los descubrimientos de mayor trascendencia es la asociacin del virus de papiloma humano (VPH) como causante del cncer de crvix y las lesiones anogenitales. Veinte aos ms tarde, qued establecida la importancia del VPH en la carcinognesis del carcinoma de cabeza y cuello.

Epidemiologa del VPHExisten cerca de 200 serotipos de VPH, clasificados en alto (ej. 16, 18) y bajo riesgo (ej. 6, 11) en base a los 2 patrones de interaccin del virus con las clulas infec-tadas. El VPH de bajo riesgo interacta con las clulas de manera transitoria, causando lesiones de bajo grado o siendo eliminado sin ser detectado clnicamente. En cambio, el VPH de alto riesgo causa una proliferacin celular que persiste y aumenta el riesgo de una trans-formacin maligna.

El 99% de casos de cncer de crvix se relaciona con el VPH de alto riesgo. Aun as, la mayora de las perso-nas infectadas no progresan a una lesin maligna. Las lesiones anogenitales causadas por el VPH afectan en mayor proporcin a las mujeres.

Histricamente, el uso de tabaco era el mayor factor de riesgo para el cncer de cabeza y cuello. En la actualidad, el VPH de alto riesgo es responsable de la mayora de los tumores en la orofaringe (amgdalas, base de lengua y paladar). Estos pacientes, en su mayora hombres, lo presentan a una edad ms temprana y con menos fac-tores de riesgo.

Diagnstico patolgicoDe acuerdo a las guas ms recientes, el cernimiento* con citologa de crvix (conocido como papanicolaou

Lurmag Orta, MD, FCAP, FASCP

Patloga Anatmica y ClnicaPatologa Oncolgica Quirrgica

San Pablo Pathology GroupSecretaria, Academia de Patologa y

Medicina de Laboratorio

o pap smear) debe realizarse en mujeres mayores de 21 aos. La clasificacin de Bethesda 2001 se utiliza para estratificar las lesiones en grupos de alto y bajo riesgo. Solo aquellas mujeres mayores de 30 aos, o con diag-nstico de clulas atpicas (ASC-US) deben someterse a estudios de VPH. En este estudio se detecta el DNA viral de alto riesgo. Dependiendo del diagnstico y carac-tersticas clnicas, se realiza una colposcopa para poder visualizar la lesin y tomar biopsias dirigidas.

Clasificacin Bethesda 2001 (modificada) Anomalas de clulas epiteliales: escamosas

o Clulas escamosas atpicas (ASC) De significado indeterminado (ASC-US) No puede descartar HSIL (ASC-H)

o Lesin epitelial escamosa de bajo grado (LSIL)o Lesin intraepitelial escamosa de alto grado(HSIL)o Carcinoma de clulas escamosas

Clasificacin proyecto LAST (para crvix) Displasia leve = LSIL - CIN 1 Displasia moderada = HGSIL CIN 2 Displasia severa = HGSIL CIN 3

*CIN = Neoplasia intraepitelial cervical

La nueva terminologa para lesiones precancerosas se estableci en la conferencia de consenso LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology Standarization Project) para establecer una nomenclatura ms uniforme y re-producible. Esta clasifica las lesiones en alto y bajo grado, de manera similar a la clasificacin de Bethesda 2001, de manera que los resultados se puedan comparar y las lesiones se puedan estratificar en grupos de diferente comportamiento biolgico y manejo clnico.

El p16 es un marcador subrogado (surrogate marker) para el VPH, ya que refleja la activacin de las oncoprotenas virales E6/E7, relacionadas con la proliferacin del virus.

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Esta prueba se realiza mediante un estudio de immunohis-toqumica en los bloques de parafina. Se ha demostrado la utilidad de este marcador para distinguir las lesiones de alto grado de las lesiones reactivas benignas, ya que p16 est presente en el 99% de los casos de CIN-3, pero solo en el 5% de los casos de CIN-1. En casos selectos donde la citologa es de alto grado pero no se encuentra una lesin histolgica, se puede realizar el p16 para una evaluacin ms completa.

En cuanto a las lesiones de orofaringe, se siguen clasifi-cando las lesiones precancerosas en displasia escamosa de bajo, moderado y alto grado (mild / moderate / severe dysplasia). El tipo de cncer ms comn en lesiones VPH-positivas es el carcinoma escamoso de tipo basaloide (squamous cell carcinoma of basaloid type). En biopsias positivas para carcinoma se recomienda la prueba de p16 para estratificar a estos pacientes. En casos de duda, se puede realizar una prueba de VPH DNA. Hoy en da no se recomienda el cernimiento de VPH DNA en muestras de la cavidad oral, ya que no se conoce la rele-vancia, si alguna, de un resultado positivo.

Implicancias clnicasEn mujeres mayores de 30 aos con estudio de VPH positivo, se recomienda una colposcopa, ya que tienen un mayor riesgo de tener una lesin precancerosa, an con una citologa negativa.

En el caso del cncer de cabeza y cuello, se ha demostrado que los tumores VPH-positivos responden mejor al trata-miento, con una mejor sobrevida y menos recurrencias en comparacin con los VPH-negativos. En el pasado, los pacientes se presentaban con un estadio avanzado y, por lo tanto, se preferan la radiacin y la quimiote-rapia a las resecciones quirrgicas radicales. Ya que los tumores VPH-positivos se presentan como lesiones ms pequeas, en pacientes ms saludables y con mejor pro-nstico, la ciruga ha retomado su papel en el manejo clnico. La ciruga robtica es mnimamente invasiva y se utiliza para las resecciones transorales de estos tumores, a fin de evitar las complicaciones a largo plazo que afectan la calidad de vida del paciente. Una ventaja de la ciruga es poder definir un estadio patolgico, incluyendo extensin del tumor, nmero de ndulos linfticos con metstasis, extensin extracapsular y eva-luacin de mrgenes de reseccin. Un estudio reciente

demostr que el estadio basado en el reporte de patolo-ga es diferente al estadio clnico en el 40% de los casos, evitando en un 24% de los pacientes el uso de terapia adyuvante. Con esta informacin se puede planear una terapia individualizada y, as, minimizar la morbilidad asociada a la terapia adyuvante.

Prevencin A solo una dcada de la aprobacin de la vacuna para el VPH, se ha demostrado que es del 90-98% eficaz en la prevencin de infeccin de VPH de alto riesgo en la crvix, reduciendo a su vez la incidencia de cncer y las lesiones precancerosas. La aprobacin de la vacuna te-travalente para ambos gneros supone la posibilidad de la prevencin de otros tumores relacionados al VPH, como los de cabeza y cuello. Por lo tanto, es importante promover la vacunacin en ambos gneros.

ComentarioEstudios indican que todava existen muchas dudas, tanto en los pacientes como en los proveedores de salud, sobre las formas de transmisin del VPH y las repercu-siones de un diagnstico positivo. Es importante tener claro este aspecto psicosocial para proveer el mejor cuidado a nuestros pacientes.

Referencias1. Darragah, TM, et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology

Standarization Project for HPV-associated lesions. Arch Pathol Lab Med. 2012. 136(10): 1266-97.

2. DSouza, G and Dempsey, A. The role of HPV in head and neck cancer and review of the HPV vaccine