Status Epiléptico

Dra. Guiliana Córdova

DEFINICION •  1962 X Conferencia Europea en epileptologia

y neurofisiología: Condición caracterizada por convulsión que es tan prolongada o repetitiva que crea una condición epiléptica fija y prolongada.

•  1983 Clasificación Internacional de Crisis Epilépticas: (Gestaut*) Convulsión que dure mas de 30 minutos o convulsiones intermitentes sin recuperación de conciencia entre ellas.

*Adv Neurol 1983; 34: 15-35

DEFINICION

•  1991 Bleck*: Convulsión continua o repetida que dure mas de 20 minutos

Los tiempos están dados por aparición de daño neuronal en modelos animales.

•  1999 Lowenstein y col * *: No debemos esperar 10 minutos o mas antes de iniciar el tratamiento protocolizado de un SE

*Clin Neuropharmacol 1991; 14: 191-8 **Epilepsia 1999; 40: 120-122

•  1998 Treiman* : convulsión mayor de 10 minutos o cuadro con 2 o más convulsiones con recuperación incompleta del nivel de conciencia entre los eventos*

•  Para propósitos prácticos SE debe ser considerado si una convulsión persiste mas de 5 minutos. La mayoría dura menos de 2 minutos

•  SE inminente: 5 o mas min. Gral. 15 o mas focal •  SE establecido: 30 o mas min. de convulsión

continua o intermitente (Wasterlain CG 2006) *NEJM 1998; 339: 792-798

DEFINICION

CLASIFICACION •  1. SE Generalizado

– Convulsivo: GCSE • Tonico-Clonico o Gran Mal • Tonico • Clonico • Mioclonico

– No Convulsivo: GNCSE Incluye el status petit mal. Clinicamente imposible saber si inicio fue generalizado o parcial. Dos escenarios clinicos

• Paciente confuso • Paciente comatoso o soporoso

CLASIFICACION •  2. SE Parcial

– Simple • Somato motor • Afasica

– Compleja Gestaut ademas menciona SE unilateral: solo en niños y lactantes SE erratico: solo en RN

*Adv Neurol 1983; 34: 15-35

Epidemiología •  Incidencia general de SE en población

pediátrica: entre 17 y 23 por 100000 por año* •  Mayor incidencia en lactantes: 51 por 100000

por año** •  La incidencia de NCSE es difícil de identificar. •  Después de cesadas las convulsiones clínicas

de GCSE al menos el 50% aun tiene crisis no convulsivas y el 14% esta es NCSE***

*Epilepsia 2007; 48: 1652-1663 **Lancet 2006;368: 222-9 ***Epilepsia 1998;39: 833-40

ETIOLOGIA – 25% de los pacientes tienen una lesión

aguda neurológica (hemorragia, trauma, infección SNC)

– 25% tienen epilepsia – 25% son desencadenadas por fiebre – 25% causa desconocida

Pediatr Clin North Am 2001 Jun; 48(3): 683-94

•  Exacerbacion de epilepsia pre existente •  Retiro de DAE •  Daño Neurologico agudo •  Enfermedad cerebro vascular: hemorragia, infarto, vasculitis •  Infeccion SNC meningitis, encefalitis absceso •  Trauma craneano •  Hipoxia Anoxia •  Tumores cerebrales •  Desordenes desmielinizantes •  Procedimientos neuroqx supratentoriales •  Injuria sistemica aguda •  Desequilibrio electrolitico •  Hipoglicemia hiperglicemia con hiperosmolaridad •  Deficit vitamina B12 •  Intoxicacion Toxinas Drogas •  Encefalopatia hipertensica •  Hipotension •  Falla hepatica y/o renal •  Enf multisistemica (LES) •  Efecos secundarios de medicamentos •  Relacionado con alcohol •  Sepsis

Mortalidad •  Varía entre un 3-40% de los pacientes* •  Factores asociados**

– Edad •  Menor en niños

– Duración del cuadro: 2,7 (<60 min) 32 (>60) – Coneccion a VM aumenta 3 veces la mortalidad – Enfermedad de base – Complicaciones

•  Neurológicas •  Respiratorias •  Cardiovasculares •  Metabólicas *Neurology 1990; 40 suppl: 9-13

**Neurology 1996;46 :1029-35

Complicaciones neurológicas •  Retraso mental, alteración de la conducta,

déficit focal, epilepsia* – Niños < 1 año: 29% – 1-3 años: 11% – >3 años: 6%

•  Entre 20-40% de los pacientes desarrollo un desorden epiléptico crónico** – Hipótesis seria una esclerosis mesial temporal – Atrofia hipocampal vista por imágenes – Daño cortical focal y difuso

*Pediatrics 1989: 83: 323-31 **Mayo clin proc 2003;78:508-518

Fisiopatología •  Aumento de los estímulos que producen

convulsiones –  Ingesta inadvertida de “domoic acid” (análogos de

aa exitatorio) produce SE •  Los mecanismos que inhiben o terminan las

convulsiones son ineficientes – Falla la supresión mediada por GABA

•  Neurotransmisores involucrados – Excitatorios: glutamato, aspartato, acetilcolina –  Inhibitorios: ac gamaaminobutirico (GABA),

bloqueo de receptor NMDA (N metil D aspartato)

Fisiopatología • Al prolongarse o repetirse las convulsiones -> Down regulation de receptores GABA los

cuales se internalizan en vesiculas y Aumento expresión de receptores NMDA en

membrana neuronal • A medida que se prolonga el SE se hace mas

resistente a acción de medicamentos que se unen al GABA

Brais res 1998; (1-2): 179-85 Neurology 2005; 65: 1316-8

Complicaciones sistémicas •  Metabólicas

–  Acidosis láctica –  Hipoglicemia –  Hiperkalemia –  Hiponatremia –  Leucocitosis (50-60%) –  Pleocitosis (10-15%)

•  Autonómicas –  Hiperpirexia (28-79%) –  Vómitos –  Incontinencia

•  Renal –  IRA por rabdomiolisis

•  Hipotensión e hipoxia –  Mioglobinuria

•  Cardiaco/respiratorio –  Hipoxia –  Arritmia –  Falla cardiaca –  Neumonía

Am Fam Phis 2003; 68 (3):469-76

Fisiopatología •  Hipoxia

– Es la responsable de la mayoría de las complicaciones del SE

– Múltiples causas • Mala ventilación • Excesiva salivación • Aumento de las secreciones traqueo

bronquiales • Mayor consumo de O2

– Disminución del ATP cerebral – Disminución de la glucosa cerebral – Aumento del ác. láctico y acidosis – Acidosis

• Metabólica: acumulación de ác láctico • Respiratoria: hipoventilación y aumento del CO2

– Hipoxia + acidosis produce alteración de la función ventricular, disminución del GC, hipotensión, daño neurológico 2º

•  Liberación de catecolamina – Aumento de la presión arterial (PA), frecuencia

cardiaca (FC) y presión venosa central (PVC) – Esto produce un aumento del flujo sanguíneo

cerebral (FSC) – Esto compensa el aumento de las demandas

metabólicas del cerebro – Luego disminuye la PA, con una disminución del

FSC (aunque permanece por sobre lo normal, no lo suficiente para mantener una adecuada perfusión cerebral)

•  Glucosa – Durante los primeros minutos se produce

una hiperglicemia debido a la descarga adrenérgica masiva

– Puede permanecer elevada por 15-40 min. – Sin embargo luego se produce hipoglicemia

Tratamiento •  Mantener una adecuada función vital,

evitando posibles complicaciones

•  Terminar la actividad convulsiva segura y rápidamente – Evitando morbilidad asociada al tratamiento

•  Evaluar y tratar alguna causa de base

Estabilización inicial •  ABC •  Antes de parar las convulsiones hay que

proveer una adecuada oxigenación •  Posicionar, prevenir aspiración y daños físicos •  Mantener vía aérea permeable, retirar

cuerpos extraños de la boca, eventual uso de cánulas bucofaríngeas

•  Administrar oxigeno 100% •  Evaluaciones frecuentes de la oxigenación y

ventilación •  Intubación si hay falla respiratoria o si el SE

comienza a ser refractario a la terapia •  Si se requiere el uso de relajantes

neuromusculares, el monitoreo con EEG continuo debe considerarse

•  Obtener una vía venosa segura – Obtener muestras – Pasar medicamentos y volumen

•  Corrección de hipoglicemia •  Fluidos de mantención •  Resucitación con volumen, drogas

vasoactivas, etc. •  Esta etapa inicial de estabilización debiera

estar realizada dentro de los primeros 10 minutos en el servicio de urgencia, junto con iniciarse la terapia anticonvulsivante

•  Determinación de glicemia •  Toma de GSA, ELP, Ca, Mg, hemograma •  Toxicológico, función hepática, cultivos,

niveles plasmáticos de drogas •  Guardar muestras para estudios posteriores

Exámenes Iniciales

Terapia farmacológica •  La mayoría de las convulsiones ceden en los

primeros 2-5 minutos •  Mientras mas tardía la terapia, mas difícil será

el manejo del cuadro •  Debe asumirse status pasados 5-10 min. de

convulsión •  El tiempo de inicio, vía de administración y

dosis adecuada probablemente son mucho mas importante que la elección de la droga en determinar el éxito de la terapia

•  El médico debe estar familiarizado con varios medicamentos, conocer sus dosis y posibles efectos adversos. Debe estar preparado para manejarlos

•  Vía de administración – Preferir vía endovenosa – La vía IM no es segura (niveles plasmat.) – Vía rectal (DZP, VPA, pentotal) – Nasal – Intraósea

Benzodiazepinas •  Mecanismo: Modulación alostérica de los

receptores tipo A del ac. Aminobutirico. •  Acción rápida •  Fácil administración •  Preferencia como terapia inicial •  Hidroxylado en Higado, metabolito excretado

por riñon. •  Efecto adverso

– Depresión respiratoria, apnea. – Hipotensión

Diazepam Lorazepam Midazolam

Vía de administración

Ev, rectal EV EV, IM, nasal, bucal, rectal

Inicio de Acción Inicio 1 min Inicio 3 min Inicio 1 min

Duración Efecto 20-30 min Efecto por 12-24 hrs Efecto antiepiléptico corto

Dosis 0.3 mg/kg ev 0.5 mg/kg pr

0.1 mg/kg 0.1 mg/kg ev 0.3 mg/kg nasal

Efectos Colaterales

Sedación 20-60% Depresión respiratoria 30% Hipotensión <2%

Idem < Sedación

Idem

Fenitoína •  Acción larga, inicio de acción puede tomar 25

min. o mas desde el inicio de la infusión •  Dosis: 20 mg/kg •  Diluido 10mg/ml, Infusión< 1 mg/kg/min, 50

mg/min en adolescentes •  Poco depresor respiratorio y del SNC •  Efectos adversos derivados principalmente

del solvente: – Hipotensión – Arritmias – Poco frecuentes en niños y menos si pasa lento

Fosfenitoína •  Ester de fosfato soluble en agua •  Rápidamente convertida en Fenitoína •  Administración IM con absorción rápida y

completa •  75 mg fosfenitoína = 50 mg fenitoína •  15-20 mg/kg de equivalentes de fenitoína •  Infusión < 3 mg/kg/min

•  No hay estudios que demuestren su utilidad en niños

•  Efecto similar a la Fenitoína •  Menos flebitis y alteración de partes blandas

•  20 veces más cara. Estudios costo beneficio aun no realizados

Fenobarbital •  Barbiturico Potente •  Más eficaz que Fenitoína sola, pero igual que

dzp + fenitoína. •  Mecanismo aumenta la respuesta de

acoplameinto del GABA •  Vida media larga •  Depresor respiratorio, especialmente al

administrarlo junto con bzp •  Dosis: 20 mg/kg •  Infusión <30 mg/min

Rol del EEG • Muy útil en el diagnostico y terapia*

– Establecer diagnóstico en cuadros menos evidentes (compromiso de conciencia)

– Confirmar el fin del cuadro luego de iniciada la terapia

– Monitorizar la reaparición del status – Monitorizar durante terapia

*Am Fam Phis 2003; 68 (3):469-76

Status epiléptico refractario •  La mayoría de los cuadros son tratados en

forma exitosa con fármacos de primera línea •  Aquel que falla en responder a fármacos de

primera y segunda línea* •  Se considera SER a aquel paciente que

persiste con actividad convulsiva por más de 60 min., pese a dosis adecuadas de fármacos de primera línea**

•  Incidencia en 10 a 70% de niños con SE *Epilepsia 1999: 40 Supp1: S59-63 Crit Care 2002: 6 (2): 137-142 **Pediatr Clin North Am. 2001 Jun;48(3):683-94

Midazolam •  Bzp soluble en agua •  Vida media corta 1.5-3.5 hrs. •  Uso común como hipnótico sedante y agente

anestésico •  Potente efecto antiepiléptico •  Uso iv, intranasal, oral, rectal, im •  Efecto demostrado en varios estudios •  El uso nasal o bucal ha sido demostrado útil y

seguro, pero no se ha evaluado en servicios de urgencia como manejo del SE

•  Bolo 0.15 mg/kg, seguido de 1ug/mg/min. bic •  Aumentar la bic en 1 ug/mg/min. c/15 min. •  Bien tolerado del punto de vista

cardiovascular •  Se produce taquifilaxis, con necesidad de

aumentar las dosis al usar en forma prolongada

•  Dudas: – sirve cuando han fallado dzp o lzp? – Puede asumirse como fármaco de 1ª línea?

Pentobarbital •  Barbitúrico de acción corta •  Metabolito de tipental •  Rápido inicio de acción •  5-15 mg/kg bolo y luego 0.5-5.0 mg/kg/h bic •  Efectivo en terminar las convulsiones y en

lograr un patrón de estallido supresión en el EEG (eficacia 74 a 100%)

•  Causa hipotensión, depresión miocárdica, bajo GC

•  Potente depresor respiratorio

Propofol •  Agente anestésico intravenoso, no barbitúrico,

altamente efectivo •  Inducción rápida y mantención de la anestesia •  Anestésico, hipnótico, sedante y anticonvulsivante •  Utilidad de mostrada en reporte de casos y estudios

pequeños. Cuestionado el uso iv continuo en niños •  Inicio rápido y vida media corta •  1-3 mg/kg en bolo •  2-10 mg/kg/h •  Cese de la actividad convulsiva ocurre a los

segundos de iniciado

•  Dos estudios han mostrado mayor mortalidad, respecto a grupos de referencia

•  Se ha reportado casos de muerte en niños (rabdomiolisis e hipoxia)

•  Efectos adversos – Bradicardia – Apnea – Hipotensión (menos que con pentobarbital) – Hipertrigliceridemia (uso prolongado) – Convulsiones – acidosis

Ketamina •  Es un Antagonista del receptor NMDA de

glutamato •  Efectivo en etapas tardías del RSE • Acción de inicio lento a las 24 – 48 hrs • Metabolizada en hígado por enzimas p450 • Aun no es claro si puede usarse en forma

segura Estudios recientes indican que no elevaría PIC. Mas bien asociada a mejor perfusión cerebral

Anesth Analg 2005; 101: 524-34

Acido Valproico • Anticonvulsivante de amplio espectro,

modula canales de Na y Ca , Inhibidor del ac. Aminobutirico

•  Seguridad de inyeccion rapida en niños no esta probada

• Altamente efectivo en RSE (78 a 100) • Accion rapida (6 a 30 min) • No efectos adversos •  Bolo de 20 a 30 si continua infusion 5mgkh

Epilepsia 2003; 44: 724-26

Topiramato • Muchos mecanismos de acción: Bloquea

canales sensibles a voltaje de Na y Ca. Aumento de actividad del GABA por interacción con receptor A y modulación del glutamato

•  Solo disponibilidad por vía enteral •  Estudios indican que su acción serviría para

pacientes con SE ya en coma.

Epilepsia 2006; 47: 1070-1

Levetiracetam • Múltiples modos de acción. Canales de Ca,

receptores de glutamato y modulación de GABA.

• Disponibilidad ev pero su uso aun no aprobado por FDA

• No metabolización hepática •  Serviría al darse en etapas iniciales y mas en

NCSE •  Es lento 48 a 72 hrs.

J Child Neurol 2007; 22: 639-41

Piridoxina •  Convulsiones dependientes de piridoxina, es

uan rara condicion autosomica recesiva. •  Las convulsiones son refractarias a otras

DAE •  Existen algunos reportes de control de RSE

con piridoxina

Otras Terapias • Dieta Ketogenica •  Corticoides, ACTH y plasmaferesis • Hipotermia •  Terapia de electroshock •  Cirugía

*Ref Mayo clin proc 2003;78:508-518

Lorazepam diazepam

Completar o iniciar Lorazepam Diazepam

Fenitoina o fosfenitoina 20 mg/kg

Fenobarbital 20mg/kg

Tratamiento de SER UCI

Tratamiento de SE

Prehospital 0 – 10 min

UCI

Hospital

UCI

10 – 20 min

20 – 30 min

60 – 90 min

Midazolam Infusión continua

12

3

Barbitúricos Otros Propofol

Definición •  Convulsión suficientemente larga o que se

repite con una frecuencia que no permite la recuperación entre las crisis*

•  Actividad convulsiva continua de mas de 30 minutos de duración o dos o mas convulsiones en un periodo de tiempo sin recuperación del nivel de conciencia entre los eventos**

*Epilepsia 1981; 22: 489-501 **JAMA 1993;270: 854-9

Clasificación •  Status epiléptico convulsivo generalizado

– Actividad tónico-clónico generalizada – Completa pérdida de conciencia –  Incontinencia

•  Status epiléptico no convulsivo – Generalizado

•  Ausencia – Focal

•  SE parcial compleja

– Otros •  Agitación, confusión, nistagmo, alteración conductual